第四章 治疗心血管系统疾病的中西药物相互作用

第四章治疗心血管系统疾病的中西药物相互作用第一节概述心血管系统疾病是多发病，病情多为严重，合理使用中西药物可提高疗效、减少不良反应；如合用不当亦可引起严重后果。

强心苷是作用于循环系统药物中重要的药物，由于病人对强心苷的个体差异较大，故在用量方面要因人而异，且需在用药期间严密观察病情变化，灵活调整剂量。

尤其值得注意的是强心苷与含强心苷中药合用，可产生协同或相加作用，易引起中毒反应。

例如地高辛（digoxin）与含蟾酥的六神丸合用，可引起频发性室性早搏。

因此，了解和掌握中西药物合用的有益或不良相互作用有着重要的临床意义。

配伍不当、降效增毒强心苷类药物（如洋地黄毒苷、地高辛、西地兰等）若与含鞣质的中药地榆、五倍子、儿茶、石榴皮、虎杖等同服，鞣质可与强心苷结合产生沉淀，降低后者生物利用度。

煅烧成炭的中药蒲黄、槐花、茜草、侧柏叶、血余炭等，若与强心苷同服，因炭制剂能吸附强心苷，亦降低其生物利用度。

凡含强心苷中药（夹竹桃、羊角拗、罗布麻、万年青、福寿草、铃兰、香加皮等）、蟾酥及含蟾酥中成药与强心苷类药物并用，可相互增强作用和产生洋地黄中毒。

中药麻黄是辛温解表、止咳平喘的良药，其主要成分麻黄碱具有升压作用，能拮抗降压药物的作用，特别是对胍乙啶降压作用的拮抗更加明显。

服用抗高血压药物帕吉宁（优降宁）期间不宜进食富含酪胺的食物如乳酪、酵母、啤酒、红葡萄酒、鸡肝、白扁豆、香蕉等，以免引起强烈的升压反应。

第二节中西药物不良相互作用一、治疗充血性心力衰竭的药物洋地黄毒苷与福寿草[临床]患者因室上性心动过速而用洋地黄毒苷治疗，并加用福寿草片，以冀增强疗效，结果引起强心苷中毒。

[机制]福寿草、夹竹桃、罗布麻、万年青等中药及其制剂均含强心苷，若与洋地黄毒苷合用，强心苷总剂量无形增加，可相互增强作用和产生洋地黄毒苷中毒[125]，易出现心脏期外收缩、严重心律不齐、甚至心室纤颤等中毒反应。

[处置]凡含强心苷类中药，一般不宜与强心苷并用，必要时只能减量，同时应加强临床观察，对洋地黄化的病人尤当慎重，以免导致强心苷中毒。

地高辛与小青龙汤[临床]某男（65岁）因咳嗽、咳痰、喘气9天入院。

经查体、实验检查及心电图示：窦性心动过速，电轴右偏，肺型P波，右室肥大。

入院诊断：慢支（喘息型），阻塞性肺气肿，肺心病（急性加重期），心功能III级。

予西药抗炎、化痰止咳、平喘、间断利尿及配合中药小青龙汤加减治疗。

一周后咳喘明显缓解，双下肢仍浮肿，活动后稍感心慌、气急，加服地高辛1次0.25mg，一日1次，4天后出现心悸，心率93次/分，律不齐，早搏19次/分。

心电图提示：频发室性早搏。

经静推利多卡因，停用地高辛后，早搏消失。

一月后，小青龙汤与地高辛再次合用，又出现类似情况，停用小青龙汤，只服地高辛，早搏未再出现[126]。

[机制]小青龙汤为治疗咳喘的常用方剂，其主药之一是麻黄，麻黄含主要成分为麻黄碱，具有兴奋心脏α受体和β受体的作用，能兴奋心肌，加强心肌收缩力。

地高辛主要治疗充血性心力衰竭，很容易与小青龙汤配伍应用。

当两者联用时，小青龙汤的主药（君药）麻黄既可增强地高辛的强心作用，又能加强地高辛对心脏的毒性作用，从而导致室性早搏。

[处置] 应告诫使用洋地黄类强心苷的病人，忌同服含麻黄的中药制剂、中成药或汤剂。

地高辛与六神丸[临床]一女性患者，患风湿性心脏病15年，因房颤，长期应用地高辛维持；又因颈部疖肿而服六神丸，每次10粒，共30粒，出现频发性室性早搏[127]。

[机制] 中成药六神丸（谢观《中国医学大辞典》载雷允上氏方）系由牛黄、麝香、冰片、蟾酥、珍珠、雄黄等6味功效卓著的药物组成。

其中蟾酥为蟾蜍科动物中华大蟾蜍Bufo gargarizans Cantor或黑眶蟾蜍Bufo melanoseictus Schneider的皮肤腺及耳后腺分泌的白色浆液干燥物。

蟾酥成分复杂，主要成分为蟾毒素（bufotoxin）和蟾毒配基（bufogenin），它们都具有蟾甾双烯内酯型强心苷元结构。

蟾毒配基有20多种。

根据配基不同将蟾毒素类归纳为13类。

国外从中国蟾酥中分得微量夹竹桃苷元（oleandri genin）、洋地黄毒苷元（digitoxigenin）、杠柳苷元（periplogenin）和羊角拗苷元（sarmentogenin）等心甾烯内酯类化合物，后三者甾体母核分别与华蟾毒它灵（cinobufotalin）和南美蟾毒精（marinobufagin）一致[128]。

动物实验和临床实践均证明蟾酥、蟾毒素及蟾毒配基有强心作用，其作用的性质与洋地黄相似，但强心作用较弱，且易引起窦性心动过缓（心率多在40次/分左右），束枝传导阻滞、房室传导阻滞，室性早搏等，甚至出现心室纤颤。

与地高辛等洋地黄类合用时强心苷的毒性增强，故易引起中毒反应。

[处置] 应告诫使用洋地黄类强心苷的病人，忌同服含蟾酥的中成药或蟾酥制剂，此病例可改用其它清热解毒中成药。

地高辛与人参[临床]病者患肺原性心脏病，伴有心衰，已用地高辛维持量。

又因食少倦怠，自服红参煎剂。

两药合用，易出现洋地黄类强心苷中毒症状。

机制] 人参性味甘微苦温。

功能大补元气，强心固脱、安神生津。

其蒸熟后晒干或烘干者称“红参”。

人参的部分分子结构类似洋地黄糖苷。

实验证明，红参醇提液和水浸液，具有与一般强心苷极为相似的强心作用，使离体蛙心收缩加强，最后停止于收缩期；对在体犬、兔、猫心，可使收缩加强，心率减慢。

其强心作用，主要是直接兴奋心肌所致。

人参煎剂对体外动物心肌细胞膜Na+、K+-ATP酶活性具有抑制作用。

基于上述，人参与地高辛合用，相互增强作用，易发生地高辛中毒反应。

[处置]应告诫病人在接受洋地黄类药物治疗期间，不得擅自加服人参及其制剂（如人参精等）。

地高辛与甘草[临床] 病者患充血性心力衰竭，应用地高辛维持量，又因胃溃疡加服甘草浸膏（1次15ml，一日3次；或甘草粉1次10g，一日3次。

据称甘草粉疗效优于浸膏。

复方甘草片1次3片，一日3次）。

两药合用1~4周，易出现地高辛中毒反应。

[机制]中药甘草主要成分为甘草甜素（约占6~14%），经水解后可得甘草次酸，其化学结构与皮质酮类似，具有去氧皮质酮样作用。

因此，大量服用甘草（30g~100g/日）或小量长期口服甘草（粉或煎剂）、甘草浸膏及其制剂（甘草甜素546mg /日）时，约有20%的病人可能出现水肿、四肢无力、痉挛麻木、头晕、头痛、血压升高、低血钾等[130]。

由于这些症状与醛固酮增多症症状相似，停服甘草后症状缓解，故谓之甘草诱导的假醛固酮增多症。

又如新西兰曾有14人，每日服甘草100g~200g（相当于甘草次酸0.7g~1.4g），1~4周后，发现血钾浓度急剧下降，血浆中的结晶凝乳酶活性明显减弱，其中4人患低血钾症，尿中醛固酮浓度也明显下降。

据日本报道，有的患者口服芍药甘草汤（含甘草9g）可发生暂时性浮肿与四肢麻木[131]。

由于甘草及其制剂使体内钾离子减少（药源性低血钾），使心脏对强心苷的敏感性增强，易诱发强心苷中毒。

[处置]应告诫病人接受洋地黄类强心苷治疗期间，不宜与大剂量甘草（煎剂、粉、浸膏等）或小量甘草长期合用。

因甘草在中医临床上广泛用作调和药，所以，更应注意上述相互作用。

地高辛与华山参片[临床、机制与处置]地高辛与丙胺太林（普鲁本辛）合用，因后者抑制胃肠蠕动，使地高辛缓释片在胃肠道有足够时间停留而增加吸收率，但对地高辛水溶液或易溶制剂并无明显影响。

其它抗胆碱药物，如颠茄生物碱类、东莨菪碱等亦被认为与地高辛缓释片能发生相互作用[1]。

同理，中成药华山参片的主要成分为莨菪碱、东莨菪碱、阿托品等，服后亦能抑制胃肠蠕动，使胃排空延缓，增加地高辛缓释片吸收率，使血药浓度增高，对已洋地黄化的病人易引起中毒。

因此，凡含阿托品类生物碱的中药及其复方制剂、中成药均不宜与地高辛缓释片同时应用，对已洋地黄化的病人忌用。

地高辛与胃宁散[临床]病者充血性心力衰竭，服地高辛维持量，由于对胃有刺激，加用胃宁散。

两药合用，可使地高辛疗效降低。

[机制]体内外研究表明：抗酸药影响地高辛吸收。

用鼠肠作为药物相互作用的动物模型研究证明：地高辛的吸收能被碱性三硅酸镁降低99.5%；粉状碳酸镁使其降低15.2%；氢氧化铝凝胶使其降低11.4% [133]。

中成药胃宁散由麦芽、龙胆、三硅酸镁、碳酸氢钠、颠茄流浸膏、薄荷脑组成，故与地高辛同服，可降低其吸收，从而影响疗效。

再则，洋地黄类药物安全范围小，治疗量接近中毒量，当未达到洋地黄化量而增加剂量时，一旦停用胃宁散即可引起洋地黄中毒危险。

[处置]地高辛的血药浓度只在狭窄的浓度范围内有效，任何影响其生物利用度的因素都对用地高辛治疗已控制的病人不利。

因此，地高辛不宜与含三硅酸镁（胃宁散、复方猴头冲剂）、含碳酸镁（陈香露白露片、复方陈香胃片、活胃胶囊）、含氢氧化铝凝胶（正胃片、胃乐胶囊、胃痛宁片）的中成药同服。

若必须服上述中成药，则两种药应分开服，间隔时间尽可能长些。

二、抗心律失常药奎尼丁与洋金花酊[临床] 实验证明奎尼丁有明显地抗胆碱作用，阻抑迷走神经或乙酰胆碱的效应。

若患者心律失常服用奎尼丁治疗；又因慢性气管炎而加服洋金花酊，则两者的抗胆碱作用相加，易发生不良反应。

[机制] 洋金花酊[134]系由单味中药洋金花加乙醇制成。

洋金花为茄科植物白花曼陀罗Datura metel L. 的干燥花，主要成分为东莨菪碱（scopolamine）、莨菪碱（hyoscyamine）与阿托品（atropine）等生物碱。

其有抗胆碱作用、阻断迷走神经的效应。

当与奎尼丁并用，有相加的迷走神经阻断效应[135]。

[处置]奎尼丁不宜与抗胆碱单味中药或中成药并用。

如确需合用时，处方者一定要慎重，以免并发症的发生。

奎尼丁与胃乐胶囊[临床] 病者原有胃病，近因心律不齐服奎尼丁后，胃病加剧而并服胃乐胶囊。

两药合用，奎尼丁疗效降低。

[机制]胃乐胶囊由白及、薄荷油、橙皮酊、颠茄流浸膏、甘草提取物、木香、氢氧化铝、碳酸钙、氧化镁组成，功能行气止痛，收敛生肌，促进溃疡愈合。

与奎尼丁同服，会影响其疗效。

因有人给实验狗服单剂量氢氧化铝、氧化镁，以考察其对治疗指数较窄的抗心律失常药奎尼丁生物利用度的影响。

同服氢氧化铝，可显著降低奎尼丁生物利用度的影响。

同服氢氧化铝，可显著降低奎尼丁的峰浓度（P<0.05），并使浓度-时间曲线下面积有一定程度的减小。

同服氧化镁，亦显著降低奎尼丁的峰浓度，使浓度-时间曲线下面积减小。

二者均有显著性差异。

氢氧化铝、氧化镁降低奎尼丁的生物利用度，主要是通过吸附、延迟胃排空速度及对通过肠粘膜扩散速率的影响所致[Remon P．et al．Arzneim-Forsh Drug Res，1983，33（1）：117]。

[处置]奎尼丁不宜与含氢氧化铝（如正胃片、胃乐胶囊、胃痛宁片、复方陈香胃片、神曲胃痛胶囊）或含氧化镁（如陈香露白露片、复方田七胃痛胶囊）的中成药同服。