最新临床药物治疗学第十章心血管系统疾病的药物治疗
2019主管药师 专业实践能力 临床药物治疗学——心血管系统常见病的药物治疗
临床药物治疗学——心血管系统常见病的药物治疗一、原发性高血压二、冠状动脉粥样硬化性心脏病三、血脂异常和高脂蛋白血症四、心力衰竭五、心律失常一、原发性高血压（一）高血压的定义：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和／或舒张压≥90mmHg。
※高血压的分类1.按血压水平分类注：①以正常血压（120～80）为基础，高压加20，低压加10为一档，临界值归于高一级。
②若患者收缩压和舒张压分属不同级别时，就高不就低！2.按心血管风险分层表4-2-19影响高血压患者心血管预后的重要因素（二）高血压的一般治疗原则1.高血压治疗的基本原则是：定期测量血压；规范治疗，改善依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期、平稳、有效地控制血压。
2.治疗高血压的主要目的是：——最大程度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险。
光降压是不够滴!应在治疗高血压的同时，干预所有其他的可逆性心血管危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病等），及同时存在的各种临床情况。
3.非药物治疗（生活方式干预）：1）减少钠盐摄入；2）控制体重；3）不吸烟；4）限制饮酒；5）体育运动；6）减轻精神压力，保持心理平衡。
（三）高血压的药物治疗原则1.降压目的和平稳达标1）降压治疗的目的：通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症发生；有效控制高血压的疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。
2）降压治疗的目标：一般情况：140／90mmHg以下；高风险患者：130／80mmHg；老年人：收缩压150mmHg以下。
3）降压达标的方式：大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内（而非数天）将血压逐渐降至目标水平。
年轻、病程较短的高血压患者，降压速度可快一点；但老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度则应慢一点。
4）降压药物治疗的时机：高危、很高危或3级高血压患者，应立即开始降压药物治疗。
临床药理——心血管药物治疗
体内过程及影响因素 口服生物利用度为60％-90％。口服1h产生效应 ,可 透过胎盘。大多数噻嗪类作用持续时间为12h。
临床应用与评价
1. 用于高血压治疗，尤其是伴有心力衰竭的高血 压患者。通常小剂量氢氯噻嗪（6.25-12.5mg/d） 即可获得满意降压作用。
2. 2. 长期单独应用，应与保钾药合用。
精品课件
不良反应
1. 电解质紊乱：低血钾、低血镁、低氯碱血症。 2. 潴留现象：高尿酸血症、高钙血症。 3. 代谢性变化：高血糖、高脂血症。 4. 高敏反应：皮疹、光敏性、发热等。 5. 其他：可增高血尿素氮，加重肾功能不良。
药物剂量与用法
多与其他降压药合用，12.5-50mg/d，1-2次口服。小于 25mg/d，对糖耐量与血脂代谢影响较小。
精品课件
吲达帕胺(寿比山,纳催离)
温和、护心、不影响脂代谢
利尿剂使用注意事项
➢ 临床治疗高血压以噻嗪类利尿药为主，但长期应用易
➢ 利尿剂尤其对老年人、肥胖的高血压患者 效果更加明显。
精品课件
（一）、噻嗪类（thiazides）
降压机制:
• 1、初期（2~3 w），排钠利尿，血容量↓，心输出量 ↓，Bp↓. 2、长期 ①血管平滑肌细胞内Na+含量减少， 通过Na+- Ca2+， 细胞内[Ca2+]↓ ②血管平滑肌对NA等缩血管物质敏感性降低。 ③诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽，前列腺素等。
• 英国皇家医学院一位院士在一份报告中说，目前 全世界大约有５０％的高血压病人没有诊断出来， 已经被确诊的高血压患者中有半数未接受治疗， 而在接受治疗者中，血压真正得到有效控制的也 仅占半数。我国更低，高血压的控制率还不足５ ％。
专题15 心血管系统疾病的临床用药
心血管系统疾病的临床用药第1节抗高血压药的临床应用一、概述高血压病是世界各国最常见的心血管疾病，尤其在中老年人群。
高血压可分为原发性及继发性两大类：90％以上高血压患者原因不明，称为原发性高血压；部分高血压是肾或内分泌疾病的一种症状，称为症状性高血压或继发性高血压。
高血压主要并发症是心、脑、肾的损害。
流行病学调查表明，血压越高，发生心、脑、肾并发症越多。
许多大规模临床试验显示，合理应用抗高血压药，使血压持续地维持于正常血压状态，可降低脑卒中、心力衰竭和肾衰竭的发生率及病死率。
目前，我国采用国际上统一的标准，即在未服抗高血压药的情况下，成人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≤90mmHg即诊断为高血压。
根据血压增高的水平，可进一步分为高血压第1、2、3级，见表1。
表1血压水平定义和分类（《中国高血压防治指南》2005年修订版）类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120 <80正常高值120～139 80～89高血压：≥140 ≥901级高血压（轻度）140～159 90～992级高血压（中度）160～179 100～1093级高血压（重度）≥180 ≥110 单纯收缩期高血压≥140 <90注：当收缩压和舒张压分属于不同的分级时，以较高的级别作为标准。
（一）抗高血压药物的分类高血压的病理生理过程涉及多个环节的调节和影响，主要受交感神经系统、肾素-血管紧张素和血容量的调节。
抗高血压药是通过作用于这些系统中一个或多个环节而达到降低血压的目的。
抗高血压药物根据其作用部位及作用机制，分类如下：(1）影响血管紧张素Ⅱ形成和作用药1）血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利、雷米普利等。
2）血管紧张素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦、缬沙坦等。
(2）钙通道阻滞药：硝苯地平、氨氯地平、尼群地平、尼莫地平等。
(3）交感神经阻断药1）中枢性抗高血压药：可乐定、α-甲基多巴。
2）神经节阻断药：美卡拉明、樟磺咪芬。
临床药理——心血管药物治疗ppt课件
硝苯地平 nifedipine 【作用特点】
1 降压程度与原血压高度呈正相关, 对正常血 压者无明显降压效果；
2 口服吸收良好，起效快： 舌下含服1-5min 起效:治疗变异性心绞痛、 高血压危象； 口服30-60分起效:治疗轻，中度高血压；
3 可引起反射性心率↑血浆肾素活性↑ —合用受体阻断剂。
影响交感神经系统及醛固酮的分泌而发生间接作用。
初期降压
2、ACEI也抑制局部RAAS，使局部生成的ATⅡ减少。
长期降压
3、减少缓激肽的降解 。
临床应用与评价
对决大多数轻、中度高血压有效，特别对正常肾素型及高肾素型高血压 疗效更佳。
32
降压优点：
1. 降压作用强且迅速，适用于各型高血压。 2.降压谱较广，除降低肾素型高血压及原发性醛固酮增多症外，
8
高血压：
成人血压>=140/90mmHg 按照病因分类： 病因
原发性 95% 继发性 5%
包括肾脏疾病、内分泌疾病、神经系统疾病等
按血压高度及靶器官损害程度： 1、2、3级
9
发病机制
1、交感神经功能亢进 2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统 3、肾脏潴留过多钠盐 4、血管重建 5、内皮细胞功能受损 6、胰岛素抵抗
4
流行病学调查
高血压病是世界各国最常见的心血管疾病 • 据全国卫生部门统计资料显示，我国现有高血压病
患者已超过１亿人，每年新增３００万人以上。 • 现有脑卒中患者５００余万，每年新发病１５０万
人，死亡２０万人，其中７６％的人有高血压病史。 • 冠心病患者约有１０００万，６５％有高血压病史。
5
• 15岁以上人群高血压患病率约为14%，比三十年前 增加了一倍。心脑血管病发病和死亡呈现年轻化趋 势，30岁左右发生心肌梗死和脑卒中的已屡见不鲜。
《临床药理学与治疗学》教学大纲
《临床药理学与治疗学》教学大纲一、前言临床药理学以人体为对象,研究药物与机体的相互作用。
药物治疗学则针对疾病的病因和临床进展过程，选择和使用药物，对病人实施个体化治疗。
临床药理学与治疗学的有机结合，在药学和医学之间起到桥梁作用，是一门广泛交叉的综合性学科。
通过研究药物与人体之间相互作用的规律，运用药理学、基础医学、临床医学等领域的基础知识，指导新药的临床研究和疾病临床治疗实践中的合理用药。
因此在临床医师的连续教育中开展临床药理学与治疗学培训，具有十分重要的意义。
本大纲采纳浙江大学出版社出版，周红宇，陈醒言主编的《临床药理学与治疗学》作为教科书。
全书共18章，总论部分8章，要紧介绍与临床药理学及药物治疗有关的差不多概念，差不多理论。
包括新药临床研究，临床药代动力学与给药方案，药物不良反应与药源性疾病，药物相互作用，专门人群的临床用药，疾病对临床用药的阻碍等。
各论部分10章，按系统编排，以疾病为纲，着重介绍应如何按照疾病的病理机制和药物的药理学特点正确地选择和使用药物。
各章节后面附有练习摸索题。
全部课程内容划分为把握、熟悉和了解三个层次要求。
面授学时数为48学时。
二、学时分配章节内容时数第一章临床药理学的概论 1第二章新药研究及新药临床试验设计 3第三章临床药物动力学与给药方案 4第四章药物不良反应与药源性疾病 2第五章药物相互作用 2第六章专门人群的临床用药 2第七章疾病对临床用药的阻碍 2第八章药物滥用 2第九章精神与神经疾病的药物治疗 6第十章心血管系统疾病的药物治疗 4第十四章肾上腺皮质激素的临床应用 2第十五章内分泌系统疾病的药物治疗 2第十六章抗菌药物的临床应用 2第十七章恶性肿瘤的药物治疗 2第十八章中毒及其挽救 2合计38三、教学内容及要求第一章绪论【目的要求】1. 把握临床药理学、药物治疗学的概念。
2．熟悉临床药理学的研究内容和学科任务，熟悉临床药理学和药理学、药物治疗学的关系。
3.了解临床药理学的进展概况。
《心血管药物治疗课件》
3 心肌梗死
一种导致心脏组织受损的严重疾病。症状包 括胸痛、呼吸急促和恶心等。
4 心力衰竭
心脏无法将足够的氧气输送到身体其他部位。 可能导致疲劳、心跳过快和呼吸困难。
常用心血管药物分类及作用机制
1
ACE抑制剂
可降低血压、保护心脏不受损伤，用于
Beta受体阻滞剂
2
治疗高血压和心力衰竭。
减轻心脏负担，使心脏不需要那么多氧
动态心身放松
通过冥想、瑜伽或其他身体运 动来减轻压力。
药物治疗
如有需要请使用医生开的抗高 血压药物。
抗心绞痛药物介绍
1
钙通道阻滞剂
2
降低心脏的收缩能力，减轻心绞痛症状。
3
阿司匹林
4
通过抑制血小板聚集，减少血栓形成， 有助于预防心绞痛。
硝酸甘油
扩张血管，降低心脏耗氧量，减轻心绞 痛症状。
贝他受体拮抗剂
心血管药物治疗课件
欢迎来到心血管药物治疗课件。本课程将介绍心血管疾病的常见治疗方法。 您将学习到关于心血管药物分类、作用机制和用途的全面知识。
心血管疾病简介及临床表现
1 高血压
最常见的心血管问题之一，可导致中风和心 脏病。症状包括头疼、头晕和视力模糊。
2 心律不齐
这是一种心脏跳动速度过快或过慢的情况。 这可能导致胸痛、疲劳和心悸等症状。
通过减少心脏收缩次数，减轻心脏负担， 降低心绞痛风险。
心肌梗死治疗药物推荐
肝素
防止血栓，减轻心肌损伤。
ACE 抑制剂
保护心脏功能，减少再次发作。
β 受体阻滞剂
减轻心脏负担，降低死亡率。
预防二次心 肌梗死。
血脂调节药物与治疗方案
运动
进行适度的体育锻炼，有助于降 低血脂水平。
药综第十章心血管系统常见疾病习题解析
第十章心血管系统常见疾病本章内容一、高血压二、冠状动脉粥样硬化性心脏病三、血脂异常四、心力衰竭五、心房颤动六、深静脉血栓形成最佳选择题非杓型高血压病人给药时间应为A.睡前给药B.一日三餐后给药C.早晚给药D.清晨给药E.清晨给药，下午补服短效药物『正确答案』A“一峰一谷”杓型/深杓型病人宜清晨给药。
非杓型为少部分人，宜睡前给药；临床实践表明，睡前给培哚普利，降压效果好，且可能转变为杓型。
血压“双峰一谷”反杓型，除清晨给药外，下午补服短效药物。
治疗老年高血压的目标是将血压降低至A.收缩压<150mmHg或更低些B.<130/80mmHgC.<140/90mmHgD.<150/90mmHgE.<125/75mmHg『正确答案』D『答案解析』对于老年高血压患者，建议控制在＜150/90 mmHg；老年收缩期高血压患者，收缩压控制于150 mmHg以下，如果能够耐受可降至140mmHg以下。
高血压合并消化性溃疡者不宜用A.甲基多巴B.酚妥拉明C.硝苯地平D.利血平E.依那普利『正确答案』D下列药物属于通过阻断α1和β受体而发挥抗高血压作用的是A.硝苯地平B.卡托普利C.拉贝洛尔D.哌唑嗪E.普萘洛尔『正确答案』C患者女，68岁，既往有高血压，双侧肾动脉狭窄，因水肿复诊，体检和实验室检查，血压172/96mmHg，尿蛋白大于2g/24h （正常值﹤150mg/24h），血尿酸416μmol/L（正常值180～440μmol/L），血钾6.1mmol/L（正常值3.5～5.5mmol/L），在已经服用氨氯地平的基础上，应考虑联合应用下列哪种药品A.螺内酯B.呋塞米C.卡托普利D.依那普利E.拉西地平『正确答案』B男，72岁。
高血压病3年，血压165/95mmHg，伴2型糖尿病。
应首选降压药为A.β-受体阻滞剂B.心痛定C.利尿剂D.ACEI类E.利血平『正确答案』D『答案解析』ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病、肾病的进展，可作为首选。
临床药物治疗学—心血管系统常见病的药物治疗知识点总结
临床药物治疗学—心血管系统常见病的药物治疗知识点总结要点1原发性高血压2冠状动脉粥样硬化性心脏病3血脂异常和高脂蛋白血症4 心力衰竭5 心律失常一、原发性高血压1.高血压的定义和分类（1）高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。
（2）高血压的分类与分层：根据《中国高血压防治指南（第3版）》（2010年修订版）可将高血压按照血压水平和心血管风险进行分层。
1）按血压水平分类：（见下表）血压水平分类和定义分类收缩压（mmHg）舒张（mmHg）正常血压＜120 和＜80正常高值120-139 和（或）80-89高血压≥140 和（或）≥901级高血压（轻度）140-159 和（或）90-992级高血压（中度）160-179 和（或）100-1093级高血压（重度）≥180 和（或）≥110单纯收缩期高血压≥140 和＜902）按心血管风险分层：心血管风险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病，分为低危、中危、高危和很高危四个层次。
3级高血压伴1项及以上危险因素；合并糖尿病；临床心、脑血管病或慢性肾脏疾病等并发症，属于心血管风险很高危患者（见下表）。
高血压患者心血管风险水平分层其他危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压2级高血压3级高血压无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危◆将糖耐量受损和（或）空腹血糖异常列为影响分层的心血管危险因素；◆将判定腹型肥胖的腰围标准改为：男性≥90cm，女性≥85cm；◆将估算的肾小球滤过率降低（eGFR）＜60ml/（min·1.73m2）、颈-股动脉脉搏波速度＞12m/s和踝/臂血压指数＜0.9等列为影响分层的靶器官损害指标。
2.高血压的一般治疗原则（1）高血压治疗的基本原则：◆定期测量血压；◆规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；◆坚持长期平稳有效地控制血压。
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第一节 原发性高血压
（Hypertension）
2
•基因为源头
➢
环 境 因 素 始 终 相 伴
9
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发病机制
➢ 交感神经活性亢进：CNS功能改变，交感神经 系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高， CO↑， 阻力小动脉和小静脉收缩增强→BP↑
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血压测量是最基本诊断方法， 操作必须正确
18
鉴别诊断：继发性高血压
➢ 定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升 高
➢ 主要病因
肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤 内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多
症、皮质醇增多症 心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎 颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染 其他：妊高征、药物（糖皮质激素）
临床药师注意点：ACEI或ARB在在低血容 量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功 能恶化
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➢并发糖尿病：
积极控糖、降压 方案： ACEI或ARB、长效CCB和小剂
量利尿剂 ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病
肾病的进展，改善血糖控制
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第二节 冠状动脉粥样硬 化性心脏病
（Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）
头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压 水平正相关
可出现视力模糊、鼻出血等较重症状 约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发
现
14
(二)体征：
➢ 血压：↑
随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动
➢ 听诊：可有主动脉瓣区第二心音亢进
15
(三)、主要合并症：
1. 脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔 隙性脑梗塞、一过性脑缺血发作（TIA）
➢ 起效缓慢，6～8周达最大作用 ➢ 作用持久而平稳，持续时间能达到24
小时以上 ➢ 方案：低盐饮食或与利尿剂联合使用
能明显增强疗效 ➢ 临床药师注意点：治疗对象和禁忌与
ACEI相同，不引起刺激性干咳
26
5.钙离子通道阻滞剂（CCB）
➢ 分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类 ➢ 起效快，作用强 ➢ 剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小 ➢ 方案：与其他类型降压药物联合治疗能明显增
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存在并发症和合并症时的降压治疗
➢ 并发心力衰竭：
小剂量开始 无症状心力衰竭者应选择β受体阻滞剂和
ACEI 方案：症状明显的心力衰竭应采用ACEI或
ARB、利尿剂和β受体阻滞剂联合治疗
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➢并发慢性肾功能衰竭：
方案：积极降压，常需要3种或3种以 上降压药物联合使用
ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能 恶化
➢ 肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)激活： 血管紧张素II为最重要的效应物质，作用于 AT1受体
使小动脉收缩 刺激醛固酮↑→肾脏潴留过多水钠→血容量
↑→BP↑ 刺激去甲肾上腺素分泌
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发病机制
➢ 血管重建 ➢ 内皮细胞功能受损 ➢ 胰岛素抵抗
12
13
临床表现
(一)症状:
➢ 大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性 临床表现
24
3.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
➢ 起效缓慢，3～4周达最大作用 ➢ 方案：限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可
使起效更迅速和作用增强 ➢ 特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、
糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者 ➢ 临床药师注意点：不良反应：刺激性干咳
和血管性水肿
25
4.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）
1.利尿剂： ➢ 包括噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂和醛固
酮受体拮抗剂四类，临床药师注意点：
噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响 血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛 风患者禁用
保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾 功能不全者禁用
袢利尿剂主要用于肾功能不全时
➢ 适用于轻、中度高血压 ➢ 属于基础用药，能增强其他降压药物的疗效
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病因及发病机制
➢ 多因素共同作用
➢ 危险因素（risk factor）：
血脂异常
吸烟
高血压
糖尿病
体力活动减少
遗传因素
年龄
性别
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发病机制
➢ 脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化 修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮 细胞裂隙→中膜→降解→释出各种脂 质，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质→泡 沫细胞，刺激纤维组织增生，共同构 成粥样斑块
19
药物治疗
➢ 药物治疗起效的基础：改善生活方式
减轻体重 减少钠盐摄入 补充钙和钾盐 减少脂肪摄入 限制饮酒 增加运动
20
（一）药物治疗原则
低剂量开始，保证疗效，逐步加量 保持24小时血压稳定，防止靶器官损害
• Qd用药→24h效果
联合用药
21
目前常用的降压药物：
22
（二）、药物作用和机制
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冠心病（coronary heart disease）
定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔阻塞，
导致心肌缺血、缺氧而引起的心肌 病，它和冠状动脉功能性改变（痉 挛）一起，统称为冠状动脉性心脏 病（coronary heart disease）， 简称冠心病，亦称缺血性心脏病 （ischemic heart disease）
23
2.β受体阻滞剂
➢ 包括选择性（β1）、非选择性（β1与 β2）和兼有α受体阻滞三类
➢ 适用于各种不同严重程度高血压，尤其 是心率较快的中、青年患者或合并心绞 痛患者
➢ 临床药师注意点：
急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦 综合征、房室传导阻滞和外周血管病
强降压作用 ➢ 临床药师注意点：开始治疗阶段可反射性使交
感神经系统活性增强，尤其是短效制剂，可引 起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿
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存在并发症和合并症时的降压治疗
➢ 并发脑血管病：
要求降压缓慢、平稳 可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂 单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合用药
➢ 并发冠心病：宜选用β受体阻滞剂、ACEI和 长效钙拮抗剂 尽可能选用长效制剂
2. 冠心病、心力衰竭 3. 慢性肾功能衰竭 4. 眼底动脉病变
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实验室检查
➢ 常规检查： 尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘
油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、 肾功能、血尿酸和心电图、眼底检查、超 声心动图等 ➢ 特殊检查：
24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、 心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹 性功能测定、血浆肾素活性等