放射治疗正常组织耐受量限值
第三课 放射治疗质控
放射治疗质控---临床部分(3DCRT和IMRT)苏州市立医院东区苏州市肿瘤诊疗中心放疗科史建平整理根据ICRU29、50、62、71、83号报告和相关循证医学以及科室运行目前存在的问题，特制定本院放射治疗质控规范（临床部分---3DCRT,IMRT），并随着设备的引进和新技术的开展，逐步会推出临床质控、放射物理质控、放疗技术质控等新的规范，使精确放疗、临床治疗效果得到有效保障和提高。
一：基本评价指标规范：*PTV评价指标：D近似最小剂量=D98%D95%D50%（中位剂量）D近似最大值=D2%D median*OAR和PRV的剂量体积评价1：并行器官推荐: D mean V D 需勾画整个器官2: 串行器官推荐: V max D2%科室制定相应的勾画标准3：串并不明器官推荐: D2% D mean V D*需要科研或者特殊的病例观察指标TCPNTCPEUD(等效均匀剂量)CI*各种体积的定义GTV 肿瘤区CTV 临床靶区PTV 计划靶区OAR S 危及器官PRV 计划危及器官靶区ITV 内靶区TV 治疗区RVR 其他危及体积二：靶区命名规范1：GTV应标明影像手段和放疗剂量T: 肿瘤原发灶, N 淋巴结转移灶例如：GTV-T(Clin,60GY) GTV-T(MRT-T2, 50GY)GTV-N(CT,45GY) GTV-N(PEG-PET,30GY)*鼻咽部用：GTV-NX(* , *)2：CTV和PTV应标明放疗剂量，但不需标明影像手段三：剂量医嘱的规范医生医嘱：提出PTV的D50%处方剂量和特殊的OAR（危及器官）和PRV （计划危及器官靶区）剂量约束的要求★RTOG 0615晶体的剂量限制为最高剂量≤25Gy，RTOG 0225中规定晶体的受量尽可能低，而国内情况，晶体的限量多为最高剂量≤9Gy。
★其他头颈部肿瘤的肿瘤的PRV约束条件参照鼻咽癌（2）胸、腹、盆腔等肿瘤的精确放疗靶区评价和PRV约束条件1、靶区评价：★至少95%PTV满足PTV-D50%（中位剂量或处方剂量）★靶体积内的剂量均匀度95-105%的等剂量线范围内，★PTV的剂量范围在：93-107%PTV 接受<93%的处方剂量的体积<3%PTV 接受>110%的处方剂量的体积<20%★PTV外不出现>110%的处方剂量★出现>TD5/5剂量限值需进行备案登记，由物理师、责任医师和各医疗组长共同讨论并告知决定，杜绝发生>TD50/5事件。
正常组织的耐受剂量
正常组织的耐受剂量（一）常规标准治疗条件下人体正常组织耐受剂量常规放射治疗中正常组织的耐受量一般可参考表1。
表中TD5/5为最小耐受剂量，指在标准治疗条件下，治疗后5年内小于或等于5％的病例发生严重并发症的剂量。
TD50/5为最大耐受剂量，指在标准治疗条件下，治疗后5年，50％的病例发生严重并发症的剂量。
此处标准治疗条件是指从超高压治疗（1～6MeV）,1000cGy/周，每天1次，治疗5次，休息2天。
整个治疗根据总剂量在2～8周内完成（表1）。
表1 放射耐受量（cGy）器官损伤1％～5％25%~30%照射面积或长度（TD5/5）(TD50/5)皮肤口腔粘膜食管胃小肠结肠直肠唾液腺肝脏肾脏膀胱输尿管睾丸卵巢子宫阴道乳腺儿童成人肺毛细血管心脏骨及软骨儿童成人脑溃疡，严重纤维化溃疡，粘膜发炎食管炎，溃疡，狭窄溃疡，穿孔，出血溃疡，穿孔，出血溃疡，狭窄溃疡，狭窄口腔干燥急性、慢性肝炎肝功能衰竭、腹水急、慢性肾炎挛缩狭窄永久不育永久不育坏死，穿孔溃疡，瘘管不发育萎缩，坏死急、慢性肺炎扩张，硬化心包炎，全心炎生长受阻，侏儒坏死，骨折硬化梗死，坏死梗死，坏死5 5006 0006 0004 5005 0004 5006 0005 0002 5001 5003 5002 0001 5006 0007 500100200～300>10 0009 0001 000>5 0003 0001 5005 000~6 0004 5001 0006 0006 0007 0007 0007 5007 5005 5006 5006 5008 0007 0004 0002 0004 5002 5002 0008 00010 000400625~1 200>20 000>10 0001 500>10 0003 5002 5007 000~10 0005 5003 00010 0007 0008 000100cm250cm275cm2100cm2100cm2100cm2100cm250cm2全肝全肝条状照射全肝全肾全肾条状照射整个膀胱5～10cm整个睾丸（5cGy/天，散射）整个卵巢整个子宫全部全乳全乳100cm2全肺60％整块骨或10cm2整个骨或10cm2全脑25％续表（二） 局部照射的正常组织耐受量（供常规分次治疗参考）1. 照射1 000～2 000cGy 剂量范围：一些对放射线最敏感的组织受到影响。
常见组织、器官的物理剂量限值
Sharam MS, et al Neurosurgery 63:728–733, 2008
照射体积与治疗 剂量具有同样重 要的作用，尤其 是对于SRS/SRT 而言，脑干单次 12 Gy 即使照射 体积只有0.1 cm3 也会出现临床与 MRI的变化。
剂量--体积效应
观测终点：new symptoms with suggestive radiologic findings。 常规分次总剂量是72Gy 和90Gy 时，生物有效剂量 (BED,α/β 值=3) 分别为120Gy 和150Gy ，损伤的发生率分别是5%和10% 。 每天两次的超分次治疗使得BED在>80Gy时损伤就非常明显。对 于单次 >2.5Gy大分次治疗，发生率与程度难以预测。
在肺、纵隔淋巴结和乳房受照射的病人中，有临床症状的放射
性肺炎(symptomatic pneumonitis)发生率分别为5–50%、
5–10%和1–5%。80%的RP发生在放疗后8个月之内。
晚期毒性评介推荐用LENT-SOMA标准
新的推荐剂量－体积数据
3D-CRT治疗、常规分次、全肺、症状性肺炎
• 1. 放射治疗中正常组织／器官物 理剂量限值相关研究的介绍。
• 2. 几种重要组织、器官物理剂量 ／受照射体积／损伤效应的资料 汇总。
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(1). The WHO Handbook for Reporting Results of Cancer Treatment (1979) (2). Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) by NCI (1988) (3). Acute & Late Radiation Morbidity Scoring System by EORTC/RTOG (1983-1992) (4). LENT SOMA Scales by EORTC/RTOG (1995)
放疗防护
电离辐射防护的关键
（3）辐射源的控制：对辐射源的控制是电离辐射防护的关 键环节。要控制辐射源的质和量。辐射源的活度、能量和 毒性要进行很好的选择，在不影响效果的前提下，尽量减 少不必要的辐射源。近距离开放源的防护对工作人员来说 更重要。从事开放源的操作，不仅对周围人员产生外照射 ，还将构成一种潜在的内照射危害（放射性物质通过呼吸 道、消化道等进入体内）。为加强开放源操作的管理，在 我国的《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》中根据所 使用的核素放射性活度和放射性核素的毒性将开放性放射 工作单位分为一、二、三类，并把放射性工作单位内部的 场所划分为甲、乙、丙三级。而在建筑设备、环境布局、 屏蔽隔离等方面施加不同的防护。
——浅谈放射治疗防护 ——浅谈放射治疗的职业防护
黄裕芳
职业防护 放疗防护
一、放射治疗防护的概述
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
•（一）、放射治疗的职业危害:主要指引起放射损伤，即一定量的
电离辐射作用于人体后，人体所引起的病理反应。 •（二）、放射治疗防护的目的：防止非治疗性的照射，对接触放 射线的放射工作人员将照射量减少到安全照射量之下。
•（三）、正常安全照射剂量范围：
1、职业性放疗人员全身、晶状体、红骨髓、性腺的照射剂量最大为 5rem、其他器官15rem 2、在工作场所相邻及附近地区工作人员和居民，每年放射限制剂量是 全身、晶状体、红骨髓、性腺的照射剂量最大为0.5rem、其他器官1.5rem 。 3、避免任何情况的暴射。
•（四）、放射损伤的分类 1、全身损伤和局部损伤 2、急性效应和远期效应
2012-6-9
外照射防护：
时间防护、距离防护、和屏蔽防护
• （1）时间防护：就是缩短受照时间。外照射的 受照剂量与受照事件成正比，受照时间越长，所受剂量 越大。因此在不影响工作的原则下应尽量减少工作人员 的受照时间。这就要求工作人员时要有周密的计划，熟 练的操作技术，尽量减少与辐射源的接触时间。如果有 必要，事先应进行空白操作。如果场所剂量较强，一时 又不能用某种方法降低，则可以采用几个人轮流操作， 以减少每个人的受照时间。
正常组织耐受量
● 急性放射损伤:发生于治疗完成后1-2月内;（3月内）● 晚期放射损伤:发生于治疗完成后≥6-9月;（≥3月）● 中期放射损伤:发生于治疗完成后2-6月,并可持续数月,如放射性肺炎（可能自限性，也可能进展为纤维化）、L ’Hermitte ’s syndrome （自限性）一． 中枢神经系统及周围神经系统 1、脊髓a 照射长度10cm ，5/5TD =45Gy ，损伤表现为梗阻、坏死。
过去认为45Gy/4.5-5周是脊髓的放射耐受量，现认为50Gy/25次/5周是安全的。
（出于安全考虑）脊髓受量不应超过40Gy ，脊髓每次受量不应超过2Gy ，（1.8-2.0Gy ）。
b 照射长度5cm ，5/5TD =50Gy ，照射长度10cm ，5/5TD =50Gy ，照射长度20cm ，5/5TD =47Gy ，损伤表现为骨髓炎坏死。
c 颈段脊髓的耐受剂量是40~44Gy/20~22DAY 。
如果单次剂量增加，耐受剂量降低。
胸段脊髓的放射敏感性较低，但耐受剂量限值仍应遵循上面的要求。
The spinal cord dose was limited to 45Gy. 照射总剂量45Gy/22～25次，每次分割剂量1.8～2.04Gy 时，脊髓病变的发生率为0.2％。
当总剂量降低到40Gy 时并未降低其发生率。
但总剂量为57～61Gy 常规分割照射时可导致5年内5％的脊髓病变发生率，总剂量提高到68～73Gy 时，5年发生率提高到50%。
目前几乎还没有对脊髓的剂量超过50Gy 临床资料报道。
对儿童来说，脊髓的耐受量更低，大约为30～35Gy 。
2、脑放射性脑病分为早期急性反应、早期迟发性反应、晚期迟发性反应三个阶段:1．早期急性反应：通常发生在放疗后头几天，出现头痛、发热、嗜睡和原有的局部症状加重2．早期迟发性反应：依据脑的放射部位不同，产生相应的临床症状，表现为头痛、嗜睡，可伴有原有疾病病情恶化，一般能自行恢复，非致死性。
放射治疗时间、剂量分割方式(1)
4．保护肿瘤周围重要器官免受或少受照射，至少不能使 它们接受超过其允许耐受剂量范围的照射，避免产生放射 损伤。
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二、放射治疗计划中常用的概念
国际放射单位与测量委员会(ICRU)对光子束治疗的处方、记录和报 告规范做了详细的规定，并对三维治疗计划和放射肿瘤学适形放射治 疗技术临床应用的一些基本概念提出了具体规定。
GTV和CTV属于临床解剖学概念，能否正确定义GTV和 CTV依赖于影像学知识，肿瘤病理解剖学知识和临床经验。 它是根据患者的肿瘤分布情况、肿瘤生物学行为在静态影 像(如CT、MR、PET等)上确定的，没有考虑到器官的运 动并与所采用的放射治疗方式无关。
CTV=GTV+1.0cm
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(八)剂量一体积直方图(DVH)
DVH是用于定量描述所定义的体积(如PTV、PORV)内吸 收剂量的三维分布信息。直方图的横轴为吸收剂量，可为 百分剂量或绝对剂量；纵轴为体积，可为百分体积或绝对 体积。DVH的一个重要功能是帮助分析一个治疗计划是否 达到临床治疗的要求，即确定你所关心的结构有多少体积 受到多大剂量的照射；另一个功能是进行治疗计划的比较 和优选，可同时对比两个计划中PTV和PORV所受照射剂 量，在PTV的照射剂量分布相似情况下，选择PORV受到 照射剂量较小的计划。
这种分割方式适用于头颈部的鳞状细胞癌、肺非小细胞癌 等。
超分割放疗能减轻晚反应组织的损伤，大分割放疗相反。 加速放疗则加重急性反应。
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第八节
放射治疗实施过程
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一、临床剂量学原则
《放射性体内治疗药物临床评价技术指导原则》
20232目录一、前言 (1)二、适用范围 (2)三、放射性治疗药物的特点 (2)(一)作用机制 (2)(二)不同放射源的药物作用特点 (3)(三)剂量组成 (5)1、质量剂量 (5)2、辐射剂量学 (6)3、器官耐受剂量限值 (7)(四)安全性特征 (8)(五)辐射防护措施 (9)(六)诊断和治疗的一体化研发 (9)(七)研究中替代显像剂的使用 (10)四、临床试验的设计考虑 (11)(一)首次人体研究(First in Human，FIH) (11)1、研究人群 (11)2、FIH 剂量选择 (11)3、剂量限制性毒性和总体安全性特征 (12)(二)剂量探索研究 (13)1、II 期推荐剂量(Recommended Phase II Dose，RP2D) 的确定 (13)2、给药周期的探索和确定 (14)3、再治疗 (14)(三)关键研究 (14)(四)辐射剂量学 (15)1、方法学 (15)2、辐射剂量学方法的关键指导文件 (16)(五)临床药理学 (17)1、药效学研究 (18)2、药代动力学研究 (18)3、血液和尿液采集和检测的方法学考量 (20)(六)安全性 (22)1、药理学和安全性 (22)2、急性放射毒性 (22)3、特定器官的迟发性毒性 (22)(七)避孕考虑 (23)五、其他应特别关注的问题 (24)(一)辐射防护 (24)1、受试者的辐射安全 (24)2、医护人员的辐射安全 (25)3、环境的辐射安全 (26)(二)跨学科合作及人员培训 (27)(三)联合用药开发的考虑 (29)附：术语表 (30)参考文献 (34)放射性治疗药物是将具有细胞毒性水平的放射性核素选择性地输送到病变部位，利用放射性核素的衰变特征释放射线或粒子对病变细胞产生杀伤作用，从而达到治疗目的的一类药物。
根据给药途径不同可分为系统给药和局部给药，系统给药包括口服或静脉给予的同位素药物(例如碘[131 I]化钠、氯化镭[223Ra]等) ，和放射性配体药物 (例如 lutetium Lu 177 dotatate、lutetium Lu 177 vipivotide tetraxetan 等)；局部给药包括植入放射性粒子(例如碘[125 I]密封籽源) 和放射性栓塞微球(例如钇[90Y]微球) 等。
常见组织、器官的物理剂量限值
食管 CTCAE 3.0 版
消化道
分级
不良反应
1
无症状，经病理、影像或内镜发现
2
吞咽困难，主要进软食、半流或流质，静脉补
液小于24小时
3
吞咽困难，需鼻饲或TPN
剂量-体积参考限值
• 对于乳腺癌患者，建议在不影响靶区范围的情况下最大 可能的降低心脏受照射的体积；
• NTCP≥5%可能会抵消/消除放射治疗所获得的生存期 获益；
• V25Gy值<10%（分次剂量2Gy）放疗后15年内的心脏死 亡可能性小于1%；
• HD照射全心剂量限制在30Gy是可接受 ，但联合化疗时 则应将全心剂量限制在~15Gy；
定义食管-体积面临的问题
• 成人食管长度约25-30cm；
• 整个食管的长度上至环状软骨，下至胃食管连接部； • 在计划CT扫描时需包括一部分颈部和上腹部；
• 一些研究没有包括颈部食管，导致食管绝对体积小了 20%；
• 食管周长由于受吞咽活动的影响在CT图像上有明显差 异，因此，传统的DVHs可能并不能准确反映部分的剂 量体积；
RIHD类型
症状
体征
辅助检查
ห้องสมุดไป่ตู้
心包炎
疲劳、劳力性呼吸 腹水、外周水肿、高血压、心 心电图、胸部X线检查、 困难、胸痛、紫绀 包摩擦音、心脏杂音、静脉曲 心脏超声
张、脉搏紊乱、Kussmaul’s征
心肌病变
疲劳、咳嗽、劳力 高血压、短促呼吸、肺部啰音、心 电 图 、 心 脏 超 声 、 放
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What are the recommended dose constraints for the following organs and clinical scenarios?
ORGAN
CONSTRAINTS
CNS (1.8–2.0 Gy/fx)Spinal cord
m ax 50 Gy (full cord cross-section); tolerance increases by 25% 6 mos after 1st course (for re-irradiation) (QUANTEC)
Brain m ax 72 Gy (partial brain); avoid
Ͼ2 Gy/fx or hyperfractionation (QUANTEC)
Chiasm/optic nerves max 55 Gy (QUANTEC)Brainstem E ntire brainstem Ͻ54 Gy , V59 Gy
Ͻ1–10 cc (QUANTEC)
Eyes (globe) M ean Ͻ35 Gy (RTOG 0225), max 54 Gy
(RTOG 0615)
Lens max 7 Gy (RTOG 0539) Retina max 50 Gy (RTOG 0539)Lacrimal Gland max 40 Gy (Parsons)Inner ear/cochlea m ean Յ45 Gy (consider constraining to
Յ35 Gy with concurrent cisplatin) (QUANTEC)
Pituitary gland m ax 45 Gy (for panhypopituitarism,
lower for GH deficiency) (Emami)
Cauda equina M ax 60 Gy (Emami)CNS (single fraction)Spinal cord
m ax 13 Gy (if 3 fxs, max 20 Gy ) (QUANTEC)
APPENDIX
Normal Tissue Constraint
Guidelines
The radiation dose constraints below are meant to serve as a guide only and may not be
applicable to all clinical scenarios. Most doses are derived from randomized studies or consensus guidelines and we have attempted to provide the sources for these recommendations. Please refer to the individual pediatric chapters for dose constraints in the pediatric population as these can vary greatly from protocol to protocol and tend to be particularly site- and age-dependent.
Appendix Normal Tissue Constraint Guidelines
Appendix Normal Tissue Constraint Guidelines
Appendix Normal Tissue Constraint Guidelines。