颅内出血治疗脑水肿药物
颅内出血紧急处理预案
一、预案背景颅内出血是指血液进入颅腔，导致脑组织受损的一种严重疾病。
由于其发病急、病情危重，对患者的生命安全构成极大威胁。
为提高颅内出血的救治成功率，降低死亡率，特制定本预案。
二、预案目标1. 确保患者得到及时、有效的救治；2. 提高颅内出血救治成功率；3. 降低死亡率。
三、预案组织架构1. 预案实施领导小组：负责组织、协调、指挥预案实施；2. 临床救治小组：负责患者的诊断、治疗、护理等工作；3. 医疗保障小组：负责医疗设备的保障、药品的供应等工作；4. 护理保障小组：负责患者的护理、心理支持等工作；5. 教育培训小组：负责预案相关知识的培训、宣传等工作。
四、预案内容（一）预警与报告1. 发现疑似颅内出血患者时，立即启动预案；2. 及时向预案实施领导小组报告，确保患者得到及时救治；3. 对患者进行初步评估，判断病情严重程度，做好记录。
（二）现场急救1. 确保患者呼吸道通畅，必要时进行气管插管；2. 对患者进行生命体征监测，包括血压、心率、呼吸、体温等；3. 对患者进行头部降温，降低脑代谢，减轻脑水肿；4. 根据患者病情，给予相应的药物治疗，如脱水剂、止血剂等；5. 对患者进行心理支持，减轻患者及家属的焦虑情绪。
（三）转运与送达1. 选择合适的转运方式，确保患者安全、舒适；2. 与医疗机构保持沟通，确保患者及时送达；3. 在转运过程中，持续监测患者生命体征，必要时进行抢救。
（四）入院后救治1. 对患者进行全面检查，包括颅脑CT、MRI等；2. 根据检查结果，制定个体化治疗方案；3. 进行手术或非手术治疗，如颅内血肿清除术、脱水治疗等；4. 加强护理，包括基础护理、心理护理等；5. 对患者进行康复训练，提高生活质量。
（五）预案实施与评估1. 定期组织预案培训和演练，提高医护人员应对能力；2. 对预案实施过程进行评估，总结经验教训，不断优化预案；3. 加强与相关部门的沟通与协作，提高救治效率。
五、预案保障措施1. 医疗设备保障：确保医院具备先进的医疗设备，如CT、MRI、监护仪等；2. 药品供应保障：确保医院药品充足，满足救治需求；3. 人员培训保障：定期对医护人员进行预案相关知识和技能培训；4. 财务保障：确保预案实施所需经费充足。
大面积脑梗降颅压高渗盐水适应证、使用浓度、配置方法、给药方式、存在风险和不良反应、输注事项及要点总结
高渗盐水适应证、使用浓度、配置方法、给药方式、存在风险和不良反应、输注高渗盐水注意事项及要点总结高渗盐水适应证高渗盐水使用浓度、配置方法、给药方式1）高渗盐水的使用浓度：推荐应用3%的高渗盐水来治疗颅内高压或脑水肿。
3% 高渗盐水的配置方法为按此比例类推计算后配置：100 mL0.9% 氯化钠注射液 + 30 mL 10% 浓氯化钠注射液，如果要用更多剂量，可以按此比例类推计算后配置。
2）高渗盐水给药方式：①对于有 ICP 监测的患者，可根据 ICP 数值临时弹丸式推注高渗盐水；②对于无 ICP 监测的患者，可依据影像学及临床表现按时给予高渗盐水；③高渗盐水可以单独使用，也可与其他降颅压药物联合或交替使用。
高渗盐水使用后存在风险和不良反应1）应用高渗盐水治疗脑水肿和（或）颅内高压合并低钠血症的患者时，血钠速度上升过快时存在导致桥脑中央髓鞘溶解风险。
疾病具体典型表现为假性球麻痹、中枢性四肢瘫和意识障碍。
一旦发生脱髓鞘，应立即停止输注高渗盐水。
2）高渗盐水可导致溶血性贫血及凝血功能异常，需监测血常规及凝血功能。
尤其对于颅内出血或缺血性卒中出血转化的患者特别需要注意，当高渗盐水浓度超过 7% 时发生溶血的红细胞比例则开始显著升高。
提示在输注高渗盐水时应严密观察溶血程度，一旦出现溶血或凝血功能障碍及时停药。
3）应用高渗盐水存在引起高钠血症、低钾血症、高氯血症的风险，需监测电解质，进行对症治疗。
应用高渗盐水脱水仍然需要临床医师监测电解质。
高钠血症：发生高钠血症时，可给予口服或鼻饲白开水；低钾血症：若伴有低钾血症时则应同时补钾，可通过口服或静脉补充钾离子纠正低钾血症，补钾速度一般应慢于10～20 mmol/h，且同时需监测尿量；高氯血症：血氯的正常浓度为 95～105 mmol/L，当其浓度超过105 mmol/L 时则为高氯血症，在采用高渗盐水降低 ICP 时，血氯应低于 115 mmol/L，而使用醋酸钠混合在高渗盐水中代替高渗盐水单独治疗，可能会避免高氯酸血症的发生。
颅内血肿的临床表现、检查、治疗和预防
颅内血肿的临床表现、检查、治疗和预防A、概述：建议就诊于神经外科。
颅内血肿是脑损伤中最常见最严重的继发性病变。
当脑损伤后颅内出血聚集在颅腔的一定部位而且达到相当的体积后，造成颅内压增高，脑组织受压而引起相应的临床症状，称为颅内血肿。
发生率约占闭合性颅脑损伤的10％和重型颅脑损伤的40％～50％。
外伤性颅内血肿形成后，其严重性在于可引起颅内压增高而导致脑疝；早期及时处理，可在很大程度上改善预后。
B、临床表现：（一）、硬脑膜外血肿1．外伤史颅盖部，特别是颞部的直接暴力伤，局部有伤痕或头皮血肿，颅骨x线摄片发现骨折线跨过脑膜中动脉沟；或后枕部受伤，有软组织肿胀、皮下淤血，颅骨x线撮片发现骨折线跨过横窦；皆应高度重视有硬脑膜外血肿可能。
2．意识障碍血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致，通常在伤后数小时至1～2天内发生。
由于还受到原发性脑损伤的影响，因此，意识障碍的类型可有三种：①当原发性脑损伤很轻（脑震荡或轻度脑挫裂），最初的昏迷时间很短，而血肿的形成又不是太迅速时，则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间，大多为数小时或稍长，超过24小时者甚少，称为“中间清醒期”；②如果原发性脑损伤较重或血肿形成较迅速，则见不到中间清醒期，可有“意识好转期”，未及清醒却又加重，也可表现为持续进行性加重的意识障碍；③少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生，早期无意识障碍，只在血肿引起脑疝时才出现意识障碍。
大多数伤员在进入脑疝昏迷之前，已先有头痛、呕吐、烦躁不安或淡漠、嗜睡、定向不准、遗尿等表现，此时已足以提示脑疝发生。
3．瞳孔改变小脑幕切迹疝早期患侧动眼神经因牵址受到刺激，患侧瞳孔可先缩小，对光反应迟钝；随着动眼神经和中脑受压，该侧瞳孔旋即表现进行性扩大、对光反应消失、睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大。
应区别于单纯前颅窝骨折所致的原发性动眼神经损伤，其瞳孔散大在受伤当时已出现，无进行性恶化表现。
视神经受损的瞳孔散大，有间接对光反应存在。
脑出血的超早期止血与早期抗凝血酶治疗
脑出血的超早期止血与早期抗凝血酶治疗关键词：脑出血治疗止血抗凝血酶超早期止血治疗以往一般认为脑出血(ich)患者颅内出血在几分钟内停止，患者第1天内的病情加重主要是血肿周围水肿和占位效应所致的观点。
但近年来，很多学者观察到ich患者早期(特别在24小时内)常有血肿扩大，qureshit等认为，血肿持续扩大是ich最初3小时内神经功能恶化的主要原因，血肿的体积是判断ich预后的主要因素之一。
葛峻岭等荟萃1990～1998年国外4组文献报道：ich患者起病0～3小时、3～6小时、6～24小时进行ct检查，发现血肿扩大者分别占18％～38％(平均24％，144/599)、8％～16％(平均11％，15/142)、2％～10％(平均5％，9/175)，血肿分别扩大81％、16％和7％，而24小时后血肿扩大非常罕见。
6小时内进行脑血管造影可见30％～46％的患者存在对比剂外漏，不少学者推测实际发生率更高。
亦有学者发现2周内出现原位血肿扩大者并不少见，如沈奕研究认为高血压性脑出血24小时后仍有17％发生继续出血。
超早期(3～4小时内)止血有可能改善预后，增加血肿清除术的安全性。
因此如同脑梗死的溶栓治疗一样，ich止血应争分夺秒，应在出血后6小时内，最好3小时内止血。
出血后6～24小时的患者如果存在血肿继续增大以及继续出血的危险因素，也宜止血治疗。
但24小时后止血一般无意义。
同时要积极处理引起血肿扩大的易患因素(如调控血压、血糖等)。
理想的止血药应具备以下条件：能增强凝血功能正常患者的止血功能；在内皮细胞破裂或血管损害的局部起作用；具有抗纤溶作用；起效快，半衰期短，无全身不良反应。
可选的药物有：6－氨基己酸、止血芳酸、抑肽酶、立止血和重组活化ⅶ因子(rfvka)等。
活化ⅶ因子(fⅶa)是止血的天然起始因子，主要在损伤的血管和内皮细胞局部起作用，起效快，半衰期短(2.5小时)，无论对凝血功能异常或正常者rfⅶa都有促进受损血管止血作用。
骨科常见药物
【禁忌】 患有严重消化性溃疡、严重血液性疾病，心肝肾功能严重异常、严重高血压、有阿 司匹林哮 喘史的患者禁用。 【药物相互作用】 本品与第三代喹诺酮类抗生素如诺氟沙星、洛美沙星和依诺沙星等合用可能引起痉挛，另外本 品与阿司匹林、双香豆素及普萘洛尔也存在相互作用，合用时注意调整剂量。 【注意事项】 1.避免与其它非甾体抗炎药，包括选择性COX-2抑制剂合并用药。 2.根据控制症状的需要，在最短治疗时间内使用最低有效剂量，可以使不良反应降到最低。 3.在使用所有非甾体抗炎药治疗过程中的任何时候，都可能出现胃肠道出血、溃疡和穿孔的不 良反应，既往有胃肠道病史（溃疡性水肠炎，克隆氏病）的患者应谨慎使用非甾体抗炎药，当 患者服用该药发生胃肠道出血或溃疡时，应停药。
【药物过量】 目前尚无帕瑞昔布过量的报道。一旦发生药物过量，应予对症处理以及支持治疗。血液透 析无 法从体内清除伐地昔布。由于伐地昔布的高血浆蛋白的结合率，利尿与碱化尿液的方法也无助于 药物排除。 【不良反应】 血液和淋巴系统异常：常见术后贫血； 代谢和营养异常：常见低钾血症。 精神异常：常见焦虑，失眠。 神经系统异常：常见感觉减退； 血管异常：常见高血压，低血压； 呼吸、胸及胸腔纵隔异常：常见呼吸功能不全、咽炎。 全身及注射部位：常见外周水肿。 常规检查：常见肌酐升高；
【孕妇及哺乳期妇女用药】
(1)本药可通过胎盘屏障．孕妇尤其是妊娠前3个月应尽量避免应用。对妊娠高血压综合征无预 防作用。
(2)本药可经乳汁分泌，哺乳期妇女应慎用。 【儿童用药】 本药在新生儿的半衰期明显延长，故新生儿用药间隔应延长。
【老人用药】
老年人应用本药时发生低血压、电解质紊乱，血栓形成和肾功能损害的机会增多。
【不良反应】 在本品的临床试验中，没有观察到发生率大于10%的不良反应。常见药物不良 反应(发生率大于1%)有：上腹不适、大便潜血、丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高。少见药物不良 反应(发生率0.1%~1%)有：腹痛、便秘、消化道溃疡、恶心、呕吐、胃灼伤感、慢性浅表性 胃炎、剑突下阵发疼痛、胃糜烂灶、胃底/胃体出血点、皮疹、浮肿、胸闷、心悸、镜下血 尿、血清尿素氮(BUN)升高、白细胞下降、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)升高、尿蛋白阳性、 尿糖阳性、尿红细胞阳性。
神经内科常用药及注意事项
神经内科常用药物种类、用途及注意事项一、脱水药和利尿药1、20%甘露醇250ml/ 袋 125-250ml/ 次作用与用途：能迅速提高血浆渗透压，把组织中、脑脊液和房水中过多的水吸至血液而起脱水作用。
能降低颅内压治疗脑水肿，降低眼内压而治疗青光眼。
注意事项：(1)静脉滴注前应仔细检查药物有无结晶，尤其在低温下。
如有结晶应加温溶解后使用。
(2)静脉滴注时滴速宜快，〉120滴/分，但老年人及心功能不良者宜适当放慢滴速。
( 3)静脉滴注时严防药液外渗，以免引起疼痛甚至组织坏死。
( 4)长期大量用药者，易引起肾功能损害，应定期监测肾功。
2、速尿20mg/2ml 20-40mg/次作用与用途：能抑制髓袢升支粗段对Cl-的主动再吸收和Na+的被动再吸收，Na+、 Cl -和水的排出增加而利尿。
能治疗水肿、防治肾衰、排除毒物、治疗高血压。
注意事项：( 1)长期用药易致水、电解质平衡紊乱，导致低钾、低钠、低氯性碱中毒，因此应定期监测血生化，及时对症治疗。
( 2)禁与氨基甙类抗生素合用，以免加重耳毒性，导致耳鸣、听力下降甚至耳聋。
注：在临床中，甘露醇与速尿常反复交替使用，以增强其疗效。
如：甘露醇 bid (8-8) +速尿 bid(2-2)甘露醇 q8h(8-4-12 ) +速尿 bid(12-8)3、甘瑞宁 250ml/瓶4、布瑞得、洛缓 250ml/瓶均为脱水药，与甘露醇相比作用缓慢持久，对肾脏损伤小。
5、七叶皂苷钠规格： 5mg 10mg 15mg作用与用途：用于脑水肿、创伤或手术所致肿胀、也用于回流障碍性疾病。
促使机体提高ACTH和可的松血浆浓度。
能促进血管壁增加 PGF2勺分泌，能清除机体内自由基，从而起到抗炎、抗渗出、提高静脉张力，加快静脉回流，改善血液循环和微循环，并有保护血管壁的作用注意事项：注射时宜选用较粗静脉，切勿漏出血管外，如出现红、肿，用 25% 普鲁卡因封闭或热敷二、促脑代谢药及营养神经药1、胞磷胆碱 0.25/2ml 作用与用途：促进大脑功能恢复和苏醒，增加脑血流量，改善脑循环，治疗脑梗塞。
特殊药物的安全使用
特殊药物的安全使用一、血管扩张剂：硝酸甘油，硝普钠，硝酸异山梨酯片，酚妥拉明等。
1、硝酸甘油 5mg/支—主要是扩张静脉，减轻心衰及呼吸困难的症状。
用于心绞痛时可降低心肌耗氧量，扩张冠脉，降低左室充盈压，保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤。
用法：例如心绞痛病人予5%GS250+硝酸甘油10mg静脉滴注，视血压调整，血压高的病人可以4-6 gtt/min<10ug/min>开始，使用后15-30分钟复测血压，如果血压下降不明显，病人仍诉呼吸困难，胸痛，可以加2-4 gtt/min,30分钟复测血压1次，以血压稳定，病人症状缓解为准调整好滴速，当血压下降至100-90/60时，应及时报告医生停用。
不良反应：因血管扩张引起暂时性面颊部皮肤潮红，搏动性头痛，大量可出现直立性低血压及晕厥，剂量过大可使血压过度下降。
2、硝普钠 50mg/支—静脉给药后2-5分钟见效，适用于迅速降低血压和急性肺水肿，高血压危象、顽固性高血压的病人。
用法：以5%GS溶解，缓慢静滴，根据临床症状与血压调整药量，滴速不超过3ug/min,因该药对光敏感，滴注时应用黑纸包裹，且药液应新鲜配制，每6小时更换1次。
也可以按医嘱予输液泵注射。
3、酚妥拉明 10mg/支—主要是扩张血管，降压，心脏兴奋，改善循环的作用。
用于高血压危象病人，能使肾上腺嗜咯细胞瘤所致的高血压下降。
可与多巴胺，呋塞米合用，形成利尿合剂，用于心衰及急，慢性肾功能不全的治疗。
用法：高血压降压—可用酚妥拉明5mg稀释静脉注射，15分钟测血压1次，一般可迅速降压，也可予5%GS250ml+酚妥拉明10mg静脉滴注，开始以8-10gtt/min<0.1-1mg/min>滴入，视血压调整，每30分钟测1次血压，以血压下降到正常稳定为准。
二、非甙类正性肌力药：多巴胺，多巴酚丁胺，间羟胺、aＢ受体激动药，米力农。
1、多巴胺20mg/支—大剂量升压，加强心肌舒收缩力，增加心输出量，多用于急性心衰，作用于肾脏，可以舒张肾血管，增加肾血流量，用于各种休克，与利尿药合用于急性肾衰，也可用于急性心衰。
神经内科常用药及注意事项
神经内科常用药物种类、用途及注意事项一、脱水药和利尿药1、20%甘露醇 250ml/袋 125-250ml/次作用与用途：能迅速提高血浆渗透压，把组织中、脑脊液和房水中过多的水吸至血液而起脱水作用。
能降低颅内压治疗脑水肿，降低眼内压而治疗青光眼。
注意事项：（1）静脉滴注前应仔细检查药物有无结晶，尤其在低温下。
如有结晶应加温溶解后使用。
（2）静脉滴注时滴速宜快，＞120滴/分，但老年人及心功能不良者宜适当放慢滴速。
（3）静脉滴注时严防药液外渗，以免引起疼痛甚至组织坏死。
（4）长期大量用药者，易引起肾功能损害，应定期监测肾功。
2、速尿 20mg/2ml 20-40mg/次作用与用途：能抑制髓袢升支粗段对Cl-的主动再吸收和Na+的被动再吸收，Na+、Cl-和水的排出增加而利尿。
能治疗水肿、防治肾衰、排除毒物、治疗高血压。
注意事项：（1）长期用药易致水、电解质平衡紊乱，导致低钾、低钠、低氯性碱中毒，因此应定期监测血生化，及时对症治疗。
（2）禁与氨基甙类抗生素合用，以免加重耳毒性，导致耳鸣、听力下降甚至耳聋。
注：在临床中，甘露醇与速尿常反复交替使用，以增强其疗效。
如：甘露醇bid（8-8）+速尿bid（2-2）甘露醇q8h（8-4-12）+速尿bid（12-8）3、甘瑞宁 250ml/瓶4、布瑞得、洛缓 250ml/瓶均为脱水药，与甘露醇相比作用缓慢持久，对肾脏损伤小。
5、七叶皂苷钠规格：5mg 10mg 15mg作用与用途：用于脑水肿、创伤或手术所致肿胀、也用于回流障碍性疾病。
促使机体提高ACTH和可的松血浆浓度。
能促进血管壁增加PGF2的分泌，能清除机体内自由基，从而起到抗炎、抗渗出、提高静脉张力，加快静脉回流，改善血液循环和微循环，并有保护血管壁的作用注意事项：注射时宜选用较粗静脉，切勿漏出血管外，如出现红、肿，用25%普鲁卡因封闭或热敷二、促脑代谢药及营养神经药1、胞磷胆碱 0.25/2ml作用与用途：促进大脑功能恢复和苏醒，增加脑血流量，改善脑循环，治疗脑梗塞。
脑水肿
药物治疗－甘露醇
为渗透性脱水剂，其5.07%水溶液与血液等渗，临床使用20% 为高渗液。
经肾小球过滤，几乎不被肾小管再吸收，通过高渗作用，使水 和电解质经肾脏排出，达到脱水及利尿效果。
不透过血脑屏障和血眼屏障，静注后，由于血浆渗透压升高， 使组织细胞内水分向血浆转移，从而减少脑脊液和房水，降低 颅内压及眼内压。
•主要操作：牵拉、分离 •导致水肿的主要因素：
−脑组织损伤 −动脉损伤阻断、痉挛脑缺血 脑水肿 −静脉损伤回流障碍脑水肿
•体位 •体温 •呼吸道 •输液量（正常脑灌注压）
1，颅内压监测
2，药物治疗 •20％甘露醇
•激素：大剂量甲强 龙优于小剂量地塞 米松
3，外科处置 •脑室穿刺（外引流） •脑室－腹腔分流术
应，最常见症状为头痛和呕吐 与原发病的性质、部位、发生发展速度及并发症等因素
有关
影像学表现：
CT: 典型的白质低密度信号 – 含水量增加
CT值的估算 典型的“指状”低密度信号 （结核性脑脓肿？） 脑内血肿周围的水肿可同时见于皮层和白质
典型的“指状水肿”
肿瘤水肿
脑出血吸收后，局部 脑水肿与脑积水共存
• 利尿性脱水：速尿 • 注意事项
• 水电解质紊乱 • 严重休克 • 心肾功能障碍
• 激素类： –地塞米松，甲强龙等 –注意事项 –高血糖 –应激性溃疡 –感染
过度换气
手术： –侧脑室穿刺 –颞肌下减压 –脑脊液分流术
瘤周水肿两种主要类型
细胞内（细胞毒性）脑水肿
缺血等 相对比较缓慢
细胞外（血管源性）脑水肿
• 不良反应：
–大量、急速输入时可产生乳酸中毒。
–偶见尿潜血反应、血色素尿、血尿。
新生儿为何会出现颅内出血小宝宝颅内出血妈妈紧张不已让我来为你解释颅内出血的原因症状和治疗方法
新生儿为何会出现颅内出血小宝宝颅内出血妈妈紧张不已让我来为你解释颅内出血的原因症状和治疗方法新生儿为何会出现颅内出血？当婴儿刚来到这个世界时，他们的身体发育尚未完全成熟。
尤其是在大脑和头部方面，宝宝们的颅骨和血管系统都还不够强壮。
因此，颅内出血就成为一种较常见的新生儿健康问题。
颅内出血是指婴儿头部内部的血管发生破裂或损伤，导致血液进入脑组织或颅内空腔的过程。
这种情况可能在婴儿出生后的几小时内发生，但也有可能在第一周内出现。
以下是一些常见的颅内出血原因：1. 分娩过程中的损伤：当宝宝在出生过程中经历压力和努力时，他们的头部可能受到撞击或创伤。
这可能导致颅内出血，尤其是在使用产钳或产钳牵引的情况下。
2. 先天性异常：有些宝宝在出生时就存在颅内出血的风险。
这可以是由先天性血管异常、颅骨畸形或血液凝固紊乱引起的。
3. 早产儿和低体重儿：早产儿和低体重儿出现颅内出血的几率更高。
这是因为他们的血管系统和组织更加脆弱，容易受到损伤。
颅内出血的症状当宝宝出现颅内出血时，症状可能因个体差异而有所不同。
以下是一些常见的颅内出血症状：1. 头部肿胀或变形：当颅内出血发生时，头部可能会出现异常肿胀或形状改变。
这是由于大量血液渗出到头部组织中所致。
2. 异常的哭声或表情：新生儿通常通过哭声和表情来表示不适或疼痛。
当宝宝出现颅内出血时，他们可能会发出异常的哭声，表情痛苦或困惑。
3. 注意力不集中或疲倦：颅内出血可能会对婴儿的大脑功能产生不利影响，导致他们变得不安宁、疲倦或难以集中注意力。
4. 呕吐或食欲不振：某些宝宝在出现颅内出血时可能会出现呕吐或食欲不振的症状。
这是由于颅内压力增加导致胃肠道的不适所致。
5. 抽搐或癫痫：颅内出血可能引起宝宝的脑神经异常放电，导致他们出现抽搐或癫痫发作。
颅内出血的治疗方法一旦孩子被确诊为颅内出血，医生会针对病情严重程度和出血部位采取适当的治疗方法。
以下是一些常见的治疗方式：1. 保守治疗：对于轻度或早期阶段的颅内出血，医生通常会选择保守治疗方法。
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⑵颅内压反跳明显：当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低 从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高。 ⑶颅内再出血加重：以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40 分钟，随着血凝块的出现而停止；但随着影象学的不断发展和 CT、MRI应用于临 床后发现，大约有 38%的脑出血患者的血肿在发病后 24 小时内，尤其是在 6 小时 内继续扩大其扩大范围是约为33%。除了与机体本身的因素外，主要与不恰当的 使用甘露醇有关。甘露醇造成再出血的主要原因为①甘露醇使血肿外的脑组织脱 水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，从而使早期 血肿扩大；②另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血 容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血。
呋塞米
抑制髓袢升支Na+-K+-Cl-的交换,增加钠和游离水的排出;还可减少脑脊液(CSF)生 成、提高血浆渗透压,对脑积水和脑水肿的治疗有益。呋塞米常作为脑水肿治疗的 辅助或联合用药,很少单独使用。呋塞米的利尿作用迅速强烈、起效快,初始剂量为 10~20 mg,静脉推注,作用持续时间为2 h。肾功能不全时需要较大剂量。长期或大 剂量应用时,易出现电解质紊乱,高尿酸血症、高血糖症等。甘露醇和呋塞米联合用 药可减少用量,减少肾功能损害和电解质紊乱。
滴速问题
滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越好。然而要注意患者 的基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，滴速过快可能导致致 命疾病的发生。短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全;过多的利尿可导致有 效血容量不足，可引起血粘稠度增高，会引起急性心肌梗死、脑梗塞。过快的滴 速可能对肾功能有损伤作用。一般要求在20min内滴完。要根据每个患者的不同 情况而定。
LOREM IPSUM DOLOR
甘露醇的降颅压作用，不仅是单纯的利尿，而且主要在于造成血液渗透压增高， 使脑组织的水分吸入血液，从而减轻脑水肿、降低颅内压。 一般在静脉注射后20分钟内起作用，2-3小时降压作用达到高峰，可维持4-6 小时。常用剂量为0.25-0.5克/kg.次
LOREM IPSUM DOLOR
LOREM IPSUM DOLOR
(4)临床症状较轻，病人神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底检查未见视乳头水肿 者，尤其是腔隙性脑梗死或小灶脑梗死可暂不用脱水剂。 (5)脱水剂一般应用5～7天。但若合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、 中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应用时间可适当延长。 应用脱水剂的过程中，既要注意是否已达到了脱水的目的，又要预防过度脱 水所造成的不良反应，如血容量不足，低血压，电解质紊乱及肾功能损害等
但多年的临床实践证明，甘露醇除了能引起低钾，诱发或加重心衰，血尿、肾功不全、肾 功衰竭及过敏反应外还具有下列并发症：
LOREM IPSUM DOLOR
⑴使脑水肿加重：甘露醇脱水降颅压有赖于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常 脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏， 甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快， 程度加重。对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增强，甘露醇分子易由血 管内进入缺血区细胞间隙，同时由于甘露醇不能够被代谢，过多的积聚导致逆向 渗透，从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实5次以前有降低脑压，减轻脑 水肿作用。5-7次后水肿反而加重。
2有人主张使用小剂量甘露醇 (0.2～0.5g/kg) 。认为小剂量甘露醇降低颅内压作用 与大剂量相似, 且可避免严重脱水、渗透失衡以及在大剂量时发生甘露醇外渗。临床观察均发现 采用0.5g/kg 的小剂量甘露醇治疗急性脑血管病 ,疗效与大剂量相仿 , 且无毒副作用 发生。采用首剂甘露醇 0.75g/kg, 以后每 2 小时给 0.25g/kg 或直到血浆渗透压超过 310mOsm/L, 这种有规律和频繁使用甘露醇 ,颅内压变化较平稳。目前多数学者认 为,急性脑血管疾病患者往往合并心肾功能的损害,大剂量甘露醇使肾血管收缩增加 心肾负担。小剂量甘露醇扩容,利尿,扩张肾血管,对肾脏有保护作用,且小剂量甘露 醇降颅压作用与大剂量相似,因此小剂量甘露醇治疗急性脑血管疾病是安全有效的
高渗盐水
产生渗透性梯度,使脑组织中的水移入至血中。与甘露醇相比,高渗盐水可能在几个 方面更适合降低脑水肿:(1)氯化钠可以完全被完整的血脑屏障清除,当血脑屏障完 整时,钠几乎不能通过(系数接近1); (2)高渗盐水可以扩张血管容量,提高平均动脉压, 改善脑灌注压; (3)高渗盐水还有调节炎症反应、神经兴奋和改善血氧等非渗透性 作用[9]。关于脑外伤的小规模随机对照研究证实,高渗盐水降低颅内压作用比甘露 醇更有效。2%或3%盐水静脉输注每小时1~2 mL/kg。23· 4%盐水静脉注射用于脑 疝和顽固性颅压增高。高渗盐水的峰作用出现在用药后15 min。治疗脑水肿时,血 钠目标值在145 ~155 mmol/L,如果临床需要,血钠可定在150~160mmol/L。
渗透脱水疗法
甘露醇
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20%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量为163是尿素的三倍，PH值为5-7。为高渗 透压性脱水剂，无毒性，作用稳定。 甘露醇静脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高主要分布在细胞外液，仅有一 小部分（约为总量的3%）在肝脏内转化为糖元，绝大部分（97%）经肾小球迅速 滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收；同时它能扩张肾小动脉，增加 肾血流量，从而产生利尿作用。所以甘露醇对机体的血糖干扰不大对患有糖尿病 的患者仍可应用。
由于血浆渗透压迅速提高形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊 液中移向血循环，由肾脏排出。使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降 低颅内压目的。甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊 液容量减少而降低颅内压。此外，甘露醇还是一种较强的自由基清除剂，能较快 清除自由基连锁反应中毒性强、作用广泛的中介基团羟自由基，防止半暗区组织 不可逆性损伤而减轻神经功能损害，降低血液粘稠度，改善循环，故近年已将甘 露醇作为神经保护剂用于临床
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对于脑出血：这个时间窗应是指从血管破裂出血开始到形成凝血栓子不再出血为 止。在这段时间内应用甘露醇是危险的。因为高渗的甘露醇会逸漏至血肿内，血 肿内渗透压随之增高，加剧血肿扩大，对脑细胞损害加重，并有可能酿成恶果。 一ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ6h后使用，但不能一概而论，要根据具体情况。只要有活动性颅内出血，甘 露醇应用就是禁忌。
甘露醇的应用原则：
(1)根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。并密切观察颅 内压的动态变化，调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。 (2)有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予20%甘露 醇125毫升，静脉滴注，q4-6h，并观察病情和意识障碍的动态改变，注意用药后 症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间。 (3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去 大脑强直样反应时，为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。除应给予20%甘露 醇250毫升静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，并应加用速尿40mg,并可短期内加 用地塞米松10～20毫克静脉滴注，每日1～2次，以上两药可同时或交替应用。
用量问题
甘露醇作为降颅压药应用于临床由来已久,但对其用药剂量尚有争论,目前有以下几 种观点: 1使用甘露醇主张大剂量1.0g/kg。Wise等曾认为大剂量1.0g/kg为有效剂量,有 效时间为 4 ～ 6 小时。犬实验 , 通过监测颅内压发现甘露醇降颅内压最佳剂量亦为 1.0g/kg,但有效时间90～120分钟。他们认为对重症颅内压升高的患者,如需要迅速 有效地降低颅内压时,甘露醇剂量以1.0g/kg为宜,用药时间应在120分钟内重复给药。 但也有人认为,甘露醇的剂量最大只能达每6小时1g/kg,没有必要再加大剂量或缩短 用药间隔,超过此剂量不能增加脱水作用,而只能增加副作用。
使用多长时间
一般7±3天，个别严重者14±3天
甘露醇的反跳机理及防范措施
甘露醇的半衰期为 (1.23±0.22)h, 分布容积 (Vd) 为 426.79ml, 药物动力学特性表现 在体内消除快,分布不很广泛。研究表明,脑脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的 排出慢,甘露醇可以透过血脑屏障,并在脑脊液中滞留,当血中甘露醇浓度降低时,脑 脊液中甘露醇仍保持较高浓度,形成新的渗透梯度,从而引起脑压反跳。反跳时间多 在给药后1小时。进一步的研究发现,高剂量组(760mg/kg)用药1～1.5小时后出现 不同程度的反跳现象 , 测脑脊液中甘露醇浓度 (0.91±0.64)mmol/L; 而低剂量组 (400mg/kg)无反跳现象,脑脊液中甘露醇浓度较低为(0.65±0.53)mmol/L,且脑压下 降百分率优于高剂量组。颅内高压患者静注甘露醇降脑压时,剂量以400mg/kg, 输 入速率不要超过50mg/(kg/min)为宜,这样既可达到最佳降压效果,又可防止脑压反 跳。
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高渗盐水对患者可能存在潜在危险,包括神经和周身两部分。神经并发症主要是由 血清钠和渗透压迅速变化产生的昏迷、抽搐、桥脑中央髓鞘溶解、硬膜下血肿、 以及“反跳性”脑水肿等。周身并发症有高钠血症、高渗性脱水、充血性心力衰 竭、低钾血症、高氯性酸中毒、凝血异常、静脉炎、肾功能衰竭。因此,氯化钠液 体加入乙酸钠,采用深静脉输注以及监测血钠、血钾、血氯、血渗透压和肾功能均 必要。高渗盐水易产生高钠血症,而甘露醇引起低钠血症,两者交替使用可能更为合 适。
甘油
在通过血脑屏障和能量代谢上具有其他渗透剂没有的优势,降低了“反跳性”脑 水肿的风险。临床上常用静脉滴注10% 甘油盐水或10% 甘油果糖 , 剂量为0.8~1.0 g/(kg· d),滴速一般控制在2 mL/min(甘油盐水)或4 mL/min(甘油果糖),滴速过快或浓 度过高可致溶血、血红蛋白尿,甚至急性肾功能衰竭。