重症医学科科室质量与安全管理指标统计分析表
科室质量与安全管理持续改进记录册
科室质量与安全管理持续改进记录册科室：年度： 2014新泰市第二人民医院目录医疗质量与安全持续改进记录册填写要求 (3)科室质量与安全管理构架图 (4)科室质量与安全管理小组工作流程图 (5)科室质量与安全管理小组成员与职责 (6)二级质量与安全管理小组成员与职责 (7)2014年度科室质量与安全管理目标 (9)2014年度科室质量与安全管理工作计划 (11)每月医疗质量控制重点 (12)科室质量与安全管理小组活动记录（月） (13)科室质量与安全管理小组季度工作总结（第季度） (14)科室质量与安全管理小组半年工作总结 (15)科室质量与安全管理小组年度工作总结 (16)手术科室质量与安全管理指标统计分析表 (17)非手术科室质量与安全管理指标统计分析表 (20)科室质量与安全管理指标统计分析表（__月份） (23)科室质量与安全管理指标统计分析表（模板） (24)科室重点病种住院患者登记表 (26)科室重点手术住院患者登记表 (27)（）月份危重患者登记表 (28)（）月份抢救人次登记表 (29)（）月份死亡患者登记表 (30)（）月份运行病历检查记录表 (31)（）月份抗菌药物检查记录表 (32)（）月份特殊使用级抗菌药物应用登记表 (33)（）月份（）临床路径统计表 (34)（）月份输血病例检查记录表 (35)医院医疗质量与安全控制指标 (36)医疗质量与安全持续改进记录册填写要求1、医院质量控制体系：医院对科室医疗质量施行三级质控：质控科（院级）；医务科、护理部、院内感染科等（职能科室级）；科室质量与安全管理小组（科级）。
每月中旬分别依据医院医疗质量考核标准，对科室医疗质量情况进行检查。
2、科室质量与安全管理小组：科室成立以科主任为组长的一级质量与安全管理小组，并设有科室专职质控员；可根据具体情况下设二级质量与安全管理小组（核心制度管理小组、病历质量管理小组、医疗风险防范管理小组等），对分管具体内容进行监督管理，做好相关指标的统计。
ICU护理质量的敏感指标
出出出吸呼机
监相
关过血管管管
误 再 导 导 导 导 导 导 管 管 管 管 管 管 管 管 ≤1 >5 患 发 发 发 发 发 发
后后后机吸
测关
感滤源
误再
拔插管管管管管管
误再 误再
2分 分 者 生I 生I 生 生 生 生
24 48 72
机
导感
染
性
拔插
管管
误再
误再
拔插 拔插
（ 期期ⅡⅡⅢⅢ
小小小
管染
系
过程
p 住院患者身体约束率
结果
p院内压疮发生率 p插管患者非计划拔管发生率 pICU导尿管相关尿路感染发生率 pICU中心导管相关血流感染率 pICU呼吸机相关肺炎发生率
护理质量过程指标： 住院患者身体约束率
护理质量过程指标： 住院患者身体约束率
约束：一切用身体、药物、环境等措施来限制患者 活动能力的行为。 身体约束 药物约束 约束用具
期 期 期 性 复 呼 A 压 导 尿 管 血 过 内 内 内 切 切 切 静 静 静 静 静 静 引 引 引引 引 引 引 引 评 坠 术 C C C C C C
转 转 转 呼 苏 吸 P 力 管 管 相 液 滤 插 插 插 开 开 开 脉 脉 脉 脉 脉 脉 流 流 流 流 流 流 流 流 分 床 后 U前 U后 U前 U后 U前 U前
指标意义
指标收集
编号
收集指标
1
高危药物外渗例次
2
护士执行用药医嘱错误例数
3
输血/输液反应例次
4
院前携带压疮人数
患者入院前已有压疮（‰）
压疮高风险人数
5
压疮高风险患者总床日数
院内压疮发生人数
重症医学科专科护理质量评价指标
第二章 重症医学科专科护理质量评价指标一、非计划性拔管发生率1、指标名称：非计划性拔管发生率2、指标意义：非计划性拔管发生率是指统计周期内住院ICU 患者发生的某导管非计划性拔管例数占该周期内某导管留置总日数的比例，或者是占该周期内导管置管总例数的比例。
3、指标类型：结果指标4、对象选择：统计周期内ICU 所有存在该导管的患者5、相关概念:(1) 非计划性拔管 (Unplanned Extubation,UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation , AE )指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指非医护人员计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未 经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的导管脱落；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要 提前拔除的导管。
(1) 计算方法一分子：统计周期内发生某导管 UEX 的倒数，如同一患者某类导管多次发生UEX 则按频次计算拔管例数。
分母：统计周期内该导管的留置总日数，即统计周期内某导管某天带管病例数之和，常用于 气管拔管UEX 检测。
(2) 计算方法二同期某导管UEX 倒数分子：统计周期内发生某导管 UEX 的例数，如同一患者某类导管多次发生UEX 则按频次计算拔管例数。
分母：统计周期内该导管的留置总倒数，包括周期内原有置管例数和新增置管例数。
置管以及常规更换的导管均纳入新置管道例数中。
此方法需要收集统计周期内某导管的置管例数和UEX 到数，简单方便，能较为客观的反映 UEX发生情况，也是目前国内使用较多的计算方法。
7、计算周期：根据单位自身情况可以采用月、季度或年8指标改善：比例下降或稳定在基线水平，国外系统评价气管插管的UEX 发生率（置管例数）(2) 导管留置日数 (3) 导管留置倒数6、基本公式统计周期内住院患者留置某导管的总日数统计周期内某导管总倒数UEX 发生率=同期某导管UEX 倒数 统计周期内该导管留置总日数X1000 %。
医疗质量考核标准(表格)
医疗质量考核标准(表格)
〔一〕非手术临床科室质量考核标准〔300分〕得分：
医疗质量考核标准
医疗质量考核标准
〔三〕检验医学质量治理与连续改进考核标准〔300分〕得分：
医疗质量考核标准
〔四〕病理质量治理与连续改进考核标准〔300分〕得分：
医疗质量考核标准
〔五〕医学影像质量治理连续改进考核标准〔300分〕得分：
医疗质量考核标准
〔六〕血液透析室质量治理与连续改进考核标准〔300分〕得分：
医疗质量考核标准
〔七〕输血科质量治理与连续改进考核标准〔300分〕得分：
医疗质量考核标准〔八〕介入诊疗质量与连续改进考核标准〔300分〕。
手术科室质量指标
手术科室手术质量与安全指标一.住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。
二。
手术并发症例数 1.压疮发生率与严重程度 2.医院内坠床/跌倒发生率及伤害严重程度 3。
择期手术后并发症发生率 1)。
手术并发症导致的死亡 2）.手术后伤口裂开 3).手术后肺栓塞或深静脉血栓 4）。
手术后出血或血肿5）。
手术后髋关节骨折 6）。
手术后生理与代谢紊乱 7）.手术后呼吸衰竭 8).手术后败血症 4.因用药错误导致患者死亡发生率 5.输血/输液反应发生率 6。
手术过程中异物遗留发生率 7。
医源性气胸发生率四。
术后感染发生率(按手术风险评估表的要求分类）五.围术期预防性抗生素的使用六.单病种过程(核心）质量管理的病种
手术质量评价表科室时间
住院重非计划手术相术后并点再关死亡发症例手术例次手术例数数数例数 1.手术后刀口裂开例数（） 2。
手术后肺栓塞
或深静脉血栓例数（） 3.手术后出血或血肿例数( ）手术后 4。
手术后生理与代谢紊乱例数（）并发症 5。
与专科相关的并发症例数( ）名称分类
（） 6。
其它
（）术后感术后感染染发生
发生率例数切口（ )败血症（ ) 感染发生肺感染（）其它脏器
（ ) 部位
单病种膝、髋关节置换术例数（）质量管冠状动脉旁路移植术例数（）理病种
手术质量评价注：重点手术包括：冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉介入治疗、脑血肿清除术、腹腔镜下胆囊切除术、剖宫产手术、子宫切除术、髋、膝关节置换术、心脏瓣膜置换术、恶性肿瘤手术等。
等级医院评审重症医学科相关指标解析
分子：单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数。 分母：单位时间内重症医学科转出患者的总数。
呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰）
对象选择：ＩＣＵ中所有使用呼吸机的患者。 指标类型：过程指标。 指标改善：比率升高。 设置理由：在ＩＣＵ中，接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可 无禁忌、应提高床头至30度或更大，有助于防止和降低发生院内 获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。
因果图——鱼骨图
三、综合医院评审标准（2011年版）
三级医院标准
标准共设置7章73节378条标准与监测指标
第1-6章共67节342条636款标准，其中设立 “核心条目”共48条 ，用“★”表达； 第7章共6节36条监测指标。
卫生部医管司
名称 第一章 第二章 第三章
章
节 6 8 10 27 5 11 67
提高 质量
二、等级医院评审的方法
周期性评审： 卫生行政部门在评审期满时对医院进行的 综合评审。 不定期重点检查： 卫生行政部门在评审周期内适时对医院进 行的检查和抽查。
追踪调查法
二、等级医院评审的方法
追踪方法学的目的：
评估组织系统，而非单一部门 评估医院内的团结协作 深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何 照护患者，以及他们所处的管理环境
手卫生知识知晓率 100% 洗手方法正确率95%
重症医学(ＩＣＵ）质量监测指标
按每季、每年，统计每类重症医学（ＩＣＵ）单
元的重点质量与安全监测指标，了解医院重症医
学（ＩＣＵ）质量与患者安全的总体情况。
非预期的24/48小时重返重症医学科率（%） 对象选择：所有自重症医学科转到其他病房的患者。 指标类型：过程指标。 指标改善：比率下降。
医疗质量管理指标评分统计分析表
6
院内急会诊到位时间
<10分钟
7
入出院诊断符合率
>95%
8
二基二严技术操作考核合格率
100%
9
平均住院日
<12天
10
二级手术率
>10%
11
择期手术患者术前平均住院日
<3天
12
非计划重返手术室发生率
同比下降或合理
13
常见并发症发生率
同比下降或合理
14
住院超30天患者病情分析及上报 率
100%
15
质量与安全管理指标评分统计分析表
质量与安全管理指标
1
重点疾病
病种名 称
总例数
死亡 例数
2周与1月内 再住院例数
平
均 住院
日
平均住 院费用
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
2
重点手术
病种名 称
总例数
死亡 例数
术后（15天内）
非预期再手术
平
均 住院
日
平均住 院费用
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
（7）
手术前后诊断符合率
>95%
16
临床主要诊断、病理诊断符合率
>60%
17
急危重症患者抢救成功率
>85%
急危重症病人
人次，抢救人
次，抢救成功
率%
18
治愈好转率
>90%
19
病床使用率
85—93%
20
药品收入占医疗总收入比例
<45%
重症医学科质控分析PDCA
建立质控小组
成立专门的质控小组，负 责质控计划的执行、监督 和反馈。
定期检查与评估
按照质控计划，定期对重 症医学科各项工作进行检 查和评估，发现问题及时 整改。
加强医护人员培训
制定培训计划
根据医护人员的实际需求 和技能水平，制定个性化 的培训计划。
理论培训
通过讲座、研讨会等形式， 加强医护人员对重症医学 理论和技能的学习。
通过培训、宣传等方式，让医护人员 充分了解和掌握诊疗规范的内容和要 求。
04
C阶段-检查
定期进行质控检查
制定质控检查计划
根据重症医学科的实际情况，制 定定期质控检查计划，明确检查
的时间、内容、方法和标准。
实施质控检查
按照计划进行质控检查，包括病历 质量、医疗操作、感染控制、设备 使用等方面的检查。
02 鼓励医护人员提出改进意见和建议，促进医疗质 量的持续改进和提高。
汇总经验和教训，制定下一步计划
对本次PDCA循环进行总结，汇 总经验和教训，为下一步计划制
定提供参考。
根据医院和科室的实际情况，制 定下一步的质控计划和目标，明
确具体的实施措施和时间表。
将质控工作纳入医院和科室的日 常工作和管理中，形成常态化的 工作机制，确保医疗质量的持续
实践操作培训
组织医护人员进行模拟演 练和实际操作，提高其应 对突发情况和处理复杂病 例的能力。
严格执行诊疗规范
制定诊疗规范
监督执行情况
根据国内外重症医学的最新进展和临 床实践，制定科学合理的诊疗规范。
定期对诊疗规范的执行情况进行监督 和检查，确保医护人员严格遵守诊疗 规范，提高医疗质量。
推广诊疗规范
重症医学科质控分析 pdca
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重症医学科科室质量与安全管理指标统计分析表
(______ 月份)
举例：1、住院抗生素比分析
XX科1-7月份住院抗生素比例（核定标准=29% ）
—♦—住院抗生素
比核定标准% ■住
院抗生素比％
图2 xx科1-7月份住院抗生素比例折线图
月份1月2月3月4月5月6月7月
住院抗生素比%27.5926.3624.4623.0825.4125.7830.03
存在问题：数据显示7月份住院病人抗生素比有上升趋势，今年首次超标 1.03个百分点原因是近几月科室严格控制病人住院费用及药占比，导致抗菌素在药品中的比例升高。
改进措施：上级医师加强对合理使用抗生素的监管。
备1、此表自2015年1月开始使用。
2、数据来源有两种方式：①医院统计部分由相
3、此
科主任（签名）：质控员（签名）：填表日期：年月日
表每月26日前科室质控员填写完成，电子版上报质量管理办公室，纸质版科室存档。
关职能科室提供，质量管理办公室统一在内网、OA发布。
②科室自行收集统计指标。