实验诊断学 第二章 临床血液学检验

实验诊断学第二章临床血液学检验（下一页）

第一节血液一般检查

【学习要求】

1、掌握血液一般检查项目的基本知识和技能

2、熟悉血细胞成分变化的生理及病理意义

【内容精要】

一、红细胞和血红蛋白的检验

1、红细胞的生成起源于造血干细胞→红系祖细胞，在红细胞生成素的作用下，继续增殖和分化成原始红、早幼红、中幼和晚幼红细胞（丧失分裂能力）脱核而成网织红细胞→成熟红细胞。从骨髓→周血约需5天时间。

2、红细胞的主要生理功能是作为呼吸载体从肺部携带氧输送至全身各组织，并将组织中的二氧化碳运送到肺而呼吸出体外，这一功能主要是通过血红蛋白来完成。

3、红细胞的平均生存时间约为120天，成人体内每天约有1/120的红细胞因衰老而被破坏。

衰老的红细胞破坏后释放出→血红蛋白→单核巨噬细胞内分解为Fe、珠蛋白、胆红素。

4、红细胞及血红蛋白数量改变其临床意义

红细胞数与血红蛋白两者测定的意义大致相同，但在某些情况如低色素性贫血时，红细胞与血红蛋白降低的程度常不平行，血红蛋白降低较红细胞为明显，故同时测定红细胞数与血红蛋白量以作比较对诊断有意义。

检测红细胞与血红蛋白应注意影响检验结果的因素如病人全身血液总容量及全身血浆容量有无改变与性别、年龄、居住地海拨的差异等。

（一）红细胞及血红蛋白增多是指单位容积血液中红细胞数及血红蛋白量高于参考值高限成年男性红细胞>6.0×10 12 /L 血红蛋白>170g/L

成年女性红细胞>5.5×10 12 /L 血红蛋白>160g/L

可分为相对性增多和绝对性增多两大类：①相对性增多见于严重呕吐、腹泻、大量出汗、大面积烧伤等；

②绝对性增多可分继发与原发

A继发：a.红细胞生成素代偿性增加：因血氧饱和度减低，组织缺氧所引起生理性红细胞生成素代偿性增加，见于胎儿和新生儿，高原地区居民。病理性见于慢性心、肺疾患。b.红细胞生成素非代偿性增加，与某些肿瘤或肾脏疾患有关。

B真性红细胞增多症，是一种多能造血干细胞受累所致的骨髓增殖性疾病，本病属慢性和良性增生。但具有潜在恶性趋向。

（二）红细胞及血红蛋白减少

单位容积循环血液中红细胞数，血红蛋白量及血细胞比容低于参考值低限，称为贫血，成年男性血红蛋白<120g/L 女性血红蛋白<110g/L

根据血红蛋白减低的程度分轻、中、重及极度

按红细胞及血红蛋白减少的原因可分两类

①生理性减少：见于婴幼儿及妊娠妇女等

②病理性减少，见于各种贫血如红细胞生成不足，红细胞破坏过多及失血等。

（三）红细胞形态学的改变

①大小异常如小红细胞红细胞直径小于6um，见于低色素性贫血。

大红细胞直径大于10um，见于溶血性贫血，急性失血性贫血及巨幼细胞性贫血

巨红细胞直径大于15um，见于巨幼细胞贫血

②形态异常： a.球形细胞：球形细胞直径小于6um球形细胞增多主要见于遗传形细胞增多症及自身免疫性溶血性贫血。

b.靶形细胞：形状似射击靶标中央淡染区扩大中心部分又有部分色素，见于海洋性贫血、异常血红蛋白病及脾切除后等。

C.椭圆形细胞

D.口形红细胞

e.镰形红细胞:泪滴形红细胞、棘细胞、裂细胞等

③染色反应异常：低色素性常见于缺铁贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁粒幼细胞性贫血，高色素性常见于巨幼细胞性贫血，嗜多色性常见于增生性贫血。

④结构异常

?嗜硷性点彩、点彩红细胞属于未完全成熟的红细胞，在正常人血片中极少见，见于增生性贫血、巨幼细胞贫血及骨髓纤维化、铅中毒等。

?Howell-Jolly：为紫红色圆形小体，此小体可能是幼红细胞在核分裂过程中出现的一种异常染色质或是染色质的残留部分，常见于溶血性贫血，巨幼细胞性贫血，脾切除后。

?Cabot（卡波）环：在红细胞中出现一种红色呈圆形或8字形细线状环，曾被认为是核膜的残留物或可能是钫锤体的残余物或是胞质中脂蛋白变性所致，见于溶血性贫血、巨幼细胞贫血、脾切除后或铅中毒等。

⑤有核红细胞即幼稚红细胞存在于骨髓中，正常成人外周血中不能见到，成人外周血中出现属病理现象，见于增生性贫血、急性溶血、急性失血、红白血病、骨髓纤维化，骨髓转移癌、严重缺氧等。

二、白细胞计数和白细胞分类计数

白细胞包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜硷性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞。

白细胞数：成人（4-10）×10 9 /L，新生儿（15-20）×10 9 /L，6个月-2岁（11-12）×10 9 /L

白细胞分类计数%：中性杆状核粒细胞1-5% 中性分叶核粒细胞50-70%

嗜酸性分叶核粒细胞0-5—5% 嗜硷性分叶核粒细胞0—1%

淋巴细胞20—40% 单核细胞3—8%

白细胞增多高于>10×10 9 /L 白细胞减少低于<4×10 9 /L

增多或减少与中性粒细胞增多或减少有着密切关系与相同意义。

（一）中性粒细胞：是从骨髓中造血干细胞增殖分化而产生的，它的生成受到多种因素的调控。

增多： a.反应性增多：见于急性感染或炎症

b.广泛的组织损伤或坏死

c.急性溶血、失血、中毒

d.恶性肿瘤

e.其它如类风湿性关节炎，自身免疫性溶贫、痛风、严重缺氧以及应用某些药物如皮质激素、肾上腺素等。异常增生性增多见于： a.粒细胞白血病

b.骨髓增殖性疾病，伤寒杆菌以及严重败血症等

减少：见于感染性疾病如病毒感染，血液系统疾病如再障、粒细胞减少症、非白血性白血病、恶组以及阵发性睡眠性血红蛋白尿等。

物理、化学因素如x线及退热镇痛药、抗肿瘤药及抗甲状腺药等。

其它：系统性红斑狼疮、脾亢及某些恶性肿瘤等。

中性粒细胞核左移白细胞数增高、杆状核增多

按杆状核细胞增多分轻（6%）、中（10%）、重度左移（>25%）

核左移对病情的严重程度和机体的反应能力的估计有一定的价值。

中性粒细胞核左移：主要见于巨幼细胞贫血和应用抗代谢化学药物治疗后。

核左移是由于叶酸缺乏及维生素 B 12 使脱氧核糖核酸合成障碍或造血功能减退所致。

中性粒细胞常见的形态异常：

①中毒性改变表现细胞大小不同，中毒性颗粒、空泡、核固缩、核溶解和核碎裂等现象，以上改变可单独出现或同时存在于中性粒细胞中，它反映细胞损伤的程度。

②巨多分叶核中性粒细胞：常见于巨幼细胞贫血及抗代谢药物治疗后

③棒状小体（Auer小体）：只出现于在白血病细胞中

④球形包涵体（Doble小体）是核质发育不平衡的表现，见于严重感染。

（二）嗜酸性粒细胞

嗜酸粒细胞是粒细胞系统中的重要组成部分，是由骨髓干细胞所产生。

嗜酸性粒细胞的增殖和成熟程度与中性粒细胞相似。增多见于变态反应性疾病、寄生虫病、皮肤病（如湿疹、剥脱性皮炎）、血液病（如慢粒白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、嗜酸性粒细胞白血病等）及某些恶性肿瘤、高嗜酸性粒细胞综合征等。减少见于长期应用肾上腺皮质激素后及某些急性感染性疾病如伤寒。

（三）嗜碱性粒细胞：是一种少见的粒细胞其生理功能中突出的特点是参与超敏反应。

增多见于慢粒白血病、骨髓纤维化、慢性溶血及脾切除后，嗜硷性粒细胞白血病极为罕见。

（四）淋巴细胞起源于骨髓造血干细胞，它不是一种终末细胞具有与抗原起特异反应的能力，是人体重要的免疫活性细胞，因发育和成熟的途径不同，可分为胸腺依赖淋巴细胞和骨髓依赖淋巴细胞即T淋巴细胞和B淋巴细胞，T淋巴细胞参与细胞免疫功能B淋巴细胞参与体液免疫功能。

淋巴细胞增加：生理性见于儿童期、婴儿

病理性：见于①感染性疾病主要为病毒感染，也可见于百日咳杆菌、结核杆菌、布氏杆菌等。

②急性和慢性淋巴白血病、淋巴瘤。③急性传染病恢复期及移植排斥反应。

④再生障碍性贫血，粒细胞减少症和粒细胞缺乏症时，由于中性粒细胞减少，淋巴细胞比值相对增多。

淋巴细胞减少：见于应用肾上腺皮质激素，烷化剂、抗淋巴细胞球蛋白的治疗及接触射线，免疫缺陷病及两种球蛋白缺乏症等。

异形淋巴细胞：主要见于病毒感染，也可见于药物过敏、输血及血液透析后以及免疫性疾病、粒细胞缺乏症、放射治疗后。

（五）单核细胞与中性粒细胞有共同的祖细胞即粒-单核系祖细胞，在CFU-GM集落刺激因子影响下，经原单核、幼单核细胞发育为成熟的单核细胞而进入血液，成熟单核细胞，在血液停留1-3天，即进入组织或体腔内，转变为吞噬细胞。

增多：①生理性：见于儿童与婴儿

②病理性：见于某些感染（如疟疾、黑热病、结核病、感染性心内膜炎等）血液病（如单核细胞白血病、粒细胞缺乏症恢复期、恶性组织细胞病、淋巴瘤、骨髓增生异常综合症等）急性传染病或急性感染的恢复期。

三、网织红细胞计数

网织红细胞是晚幼红细胞或成熟红细胞之间尚未完全成熟的红细胞，网织红细胞计数对估计骨髓造血功能有一定的意义。

正常范围的百分数0.5～1.5% 绝对值24-84×10 9 /L

四、红细胞沉降率测定简称血沉率,是指红细胞在一定条件下沉降的速率,沉降的速率与红细胞数量、形状、大小、血浆粘滞度中成分等因素有关。

参考值魏氏法：成年男性0-15mm/l小时

成年女性0-20mm/l小时

临床意义

生理性变化：新生儿因纤维蛋白原含量低，血沉较慢，12岁以下的儿童血沉可略快，老年人因血浆纤维蛋白原含量逐渐增加而血沉增快。

病理性变化：血沉增快常见于：

①炎性疾病②组织损伤及坏死花③恶性肿瘤

④各种原因所致的高球蛋白血症⑤贫血⑥高胆固醇血症

五、血细胞比容测定和红细胞有关参数的应用

（一）血细胞比容测定又称血细胞压积，是指血细胞在血液中所占容积的比值，血细胞比容主要与血中红细胞的数量，大小及血浆容量有关，用来帮助诊断分血并判断其程度，也可用作红细胞各项平均值的计算，有助于贫血形态学分类。

（二）红细胞平均值

1、平均红细胞容积（MCV）

MCV=每升血液中血细胞比积/每升血液中红细胞数

参考值：手工法（82-92um）血细胞分检仪（80-100fl）

2、平均红细胞血红蛋白蛋（MCH）

MCH=每升血液中血红蛋白量/每升血液中红细胞数

参考值：手工法27-31pg 血细胞分析仪27-34pg

3、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）

MCHC=每升血液中血红蛋白量/每升血液中血细胞比积

参考值320-360g/L（32%-36%）

根据上述三项红细胞平均值进行贫血的形态学分数

可分为正常细胞性贫血、大细胞性贫血、小细胞低色素性贫血，单纯小细胞性贫血

第二节溶血性贫血的实验检查

【学习要求】

一、掌握溶贫的分类

二、掌握溶血性贫血的实验室诊断依据

三、掌握几个常用溶贫实验室检查的结果判断及临床意义，并了解其实验原理

【内容精要】

一、基本概念

溶血性贫血是由于各种原因使红细胞生存时间缩短，破坏增多或加速，而骨髓的代偿造血功能不足以补偿其损耗时所发生的一类贫血。

二、分类：按病因和发病机制分为两大类

1、红细胞内在缺陷所致的溶血性贫血：此类缺陷大多是遗传性的：包括红细胞膜结构与功能缺陷（例：遗传性球形红细胞增多症），血红蛋白中珠蛋白肽链的合成数量或结构异常（例海洋性贫血），以及与红细胞代谢有关的酶缺陷（例G-6-PD缺陷症）等；也可有获得性的红细胞膜蛋白结构的缺陷（例阵发性睡眠性血红蛋白尿）。

2、红细胞外来因素所致的溶血性贫血：此类溶血性贫血都属于后天获得性的，包括因免疫因素（例自身免疫、药物免疫、同种免疫等）、化学因素（例化学毒物或药物）、物理和机械因素（如心脾瓣膜置换术后或微血管病）、感染性因素（溶血性病原体感染）等作用于红细胞而发生的溶血性贫血。

（二）、按溶血发生的主要部位分类：可分为血管内溶血和血管外溶血。

1、血管内溶血：上述大多数的后天获得性因素和红细胞内酶缺铁所致的溶血多表现为血管内溶血。此类溶血红细胞破坏迅速且数量较多，常表现为急性溶血，大量血红蛋白游离至血浆中，形成高血红蛋白症和血红蛋白尿；慢性血管内溶血还可出现含铁血黄素尿。

2、血管外溶血：血管外溶血是红细胞被单核—吞噬细胞系统（主要在脾脏）吞噬而破坏红细胞膜缺陷，珠蛋白合成异常，脾功能亢进等表现为血管外溶血。

有些溶血性贫血则兼有血管内和血管外两种溶血方式，如自身免疫性溶血性贫血。此外还有一些疾病可出现幼红细胞未成熟，未释放到外周血中之前就在骨髓中被破坏，这种现象称为原位溶血，或称红细胞无效性生成。

三、溶血性贫因确诊的实验室检查

（一）显示红细胞破坏增加的依据

1、红细胞寿命缩短，破坏增加的有关检查：①红细胞寿命测定，正常红细胞寿命是120天，用 51 Co 标记红细胞测定红细胞的半衰期（Ty2）为25～32天，溶血性贫血时T1/2常小于15天，红细胞寿命缩短是确诊溶血性贫血最直接而确切的证据。②红细胞形态改变，某些溶血性贫血的血片中可见到红细胞破裂的征象，如出现球形细胞、盔形细胞、裂细胞、红细胞碎片等。③血浆乳酸脱氢酶增高：是由于红细胞破坏后，细胞内的乳酸脱氢酶同工酶释放入血所致。

2、血浆游离血红蛋白增高的有关检验：①血浆游离血红蛋白检测，血管内溶血时明显增高，血管外溶血时正常（<50mg/L）②血清结合珠蛋白检测:各种溶血时血清结合珠蛋白均有减低,以血管内溶血减低为显著。

③血红蛋白尿阳性，④含铁血黄素试验（Rous试验）阳性。

3、胆红素代谢异常的表现：①血清非结合胆红素增高，②尿中尿胆原排泄量增高，尿胆红素阴性。

（二）显示红细胞代偿增生的依据

1、外周血网织红细胞增多

2、外周血涂片中见到提示骨髓中红细胞系增生旺盛的红细胞形态改变，如红细胞大小不均，出现嗜多色性红细胞、点彩红细胞、Howell-Tollg小体、Gabot环，有核红细胞等。

3、增生性贫血骨髓象（见本章第三节骨髓细胞形态学检验）。

四、溶血性贫血常用的实验室检查

（一）红细胞渗透脆性试验

1、原理：红细胞在低渗氯化纳溶液中，水分透过细胞膜进入细胞内，使红细胞逐渐膨胀甚至破裂而溶血。

2、参考值：开始溶血：0.42%～0.46% NaCl溶液

完全溶血：0.28%～0.34% NaCl溶液

3、临床意义：

脆性增高主要见于遗传性球形细胞增多症，也可见于温抗体型

自身免疫性溶血性贫血，遗传性椭圆形细胞增多症。脆性减低常见于海洋性贫血，也可见于缺铁性贫血、某些肝硬化及阻塞性黄疸等。

（三）酸溶血试验

1、原理：又称Ham试验，正常人红细胞于自身血清中，在弱酸性（PH6.6～6.8）条件下经37℃孵育1小时后不发生溶血现象，阵发性睡眠性血红蛋白尿病人的红细胞膜对补体敏感，孵育后可出现溶血现象。如血清先经灭活（补体被破坏），就不出现溶血。

2、意义：正常人本试验结果呈阴性。阵发性睡眠性血红蛋白病人本试验为阳性，且特异性较高。

（三）抗人球蛋白试验：

1、原理：抗人球蛋白试验又称Coombs试验，是检查温反应性抗体（不完全抗体）敏感的方法，是诊断自身免疫性溶血性贫血（AIHA）的重要试验。在AIHA病人的血清中，常含有抗自身红细胞的不完全抗体，且多已与表面附有相应抗原的红细胞结合，使之成为致敏红细胞。加入用人血清球蛋白免疫家免所获得的抗人球蛋白血清，抗人球蛋白抗体通过与红细胞表面的不完全抗体相结合，将已致敏的红细胞相互联接起来而出现肉眼可见的凝聚现象，此即抗人球蛋白直接试验阳性，用以证实病人红细胞表面有不完全抗体存在。间接试验是检查病人血清中有无游离的不完全抗体。先用RHo（D）阳性O型的正常人红细胞与病人的血清在37℃条件下致敏处理，如血清中存在游离的不完全抗体即被红细胞吸附成为致敏红细胞。然后加入抗人球蛋白血清，如出现凝集，即为抗人球蛋白的间接试验阳性。

正常人AB型血清中无这种免疫球蛋白，故无致敏作用，供作阴性对照血清。

2、临床意义：

①正常人抗人球蛋白试验直接、间接试验均呈阴性。

②温抗体型自身免疫性溶血性贫血、新生儿同种免疫溶血病常呈直接试验阳性反应。

③AIHA大多属于温抗体型（主要为IsG），但也有小部分属于冷抗体型（主要为ISM）。故必要时应在4℃条件下进行试验以检出其冷抗体，否则会导致假阴性反应。

④间接抗人球蛋白试验主要检测病人血清中有无不完全抗体，常用于RH或ABO型新生儿同种免疫溶血病的母体血清中不完全抗体的检测。

⑤本试验阳性还可见于SLE、类风湿性关节炎、淋巴瘤、恶性肿瘤、甲基多巴等药物诱发的免疫性溶血性贫血等。

⑥本试验较易发生假阳性反应，因此阴性反应不能排除AIHA。

第三节骨髓细胞形态学检查

【学习要求】

一、掌握骨髓细胞学检查的适应症，临床意义和送检要求

二、熟悉正常骨髓细胞学的形态和分类

三、了解血细胞的组化染色及常见血液病的血液学特征

【内容精要】

一、基本概念

骨髓组织：是指由网状组织、基质、血管系统和神经构成的造血微环境以及充满其间的发育过程中的血细胞所组成、分布在骨小梁之间的腔隙中的组织。

骨髓增生程度：通常以骨髓中有核细胞与成熟红细胞之间的比值来反映。

粒红比例（G／E）：以粒细胞系的百分数除以红细胞系的百分数即为粒红比例。一般在2-4：1。

二、血细胞成熟过程中形态演变的一般规律

1. 细胞大小及形态

（1 ）大小：由原始到成熟，胞体由大变小，但巨核细胞相反；早幼粒细胞可比原粒细胞稍大。

（2）形态：红系细胞始终呈圆形；

粒系和淋巴系细胞保持圆形或椭圆形；

浆细胞由圆形变为卵圆形；

单核系和巨核系细胞由圆形或椭圆形变为不规则形。

2 ．核质比例：由核大质少变为核小质多

3．细胞核：

1）大小：一般由大变小，但巨核细胞的核则由小变大；

2）核形：红系细胞的核保持圆形，渐缩小，固缩，后脱核，成熟红细无核；粒系细胞核一侧渐凹陷，后成分叶状；淋巴细胞的核呈圆或椭圆形；浆细胞则保持圆形；单核细胞变为一侧凹陷，后成肾形，不规则形，有扭曲折叠；巨核细胞的核渐大并分叶不规则堆叠为一巨大的核。

3）核染色质：染色质结构由细致疏松逐渐变为紧密粗糙，着色由浅变深。

4）核仁：核仁由清晰可见到消失

4．细胞质：

量：一般由少渐多，淋巴细胞除外

色：红系，粒系，巨核系的细胞质由嗜碱变为嗜酸（由深蓝或浅蓝变为浅红）；淋巴系为透明天蓝；单核系呈浅灰蓝；浆细胞由浅灰蓝变为深蓝

颗粒：粒，单，巨细胞由无到有；淋巴系少；红系无；

三．骨髓细胞学检查的临床应用

1．确定诊断：各类白血病，恶性组织细胞病，多发性骨髓瘤，再生障碍性贫血，巨幼细胞性贫血；骨髓转移癌，疟原虫，黑热病小体等

2．辅助诊断：溶血性贫血，血小板减少性紫癜，骨髓增生异常综合症，真性红细胞增多症，原发性骨髓纤维化

3．鉴别诊断：不明原因的发热，淋巴结/肝/脾肿大；外周血异形淋巴细胞；类白血病反应；嗜酸性粒细胞增多等

4．注意事项：

（1）对某些局灶性病变可能需多次多部位穿刺如：恶组，骨髓转移癌，慢性再障，骨髓瘤等

（2）某些病须结合病理学检查如：骨髓纤维化，某些白血病，骨髓增生异常综合症，再生障碍性贫血（3）有凝血因子缺乏有严重出血者应列为禁忌

四、正常骨髓象

1．血细胞的正常形态学

细胞名称外形及大小

μm

核浆

外形直径核形核仁染色质量色颗粒

粒细胞原始圆 /椭11-18 圆 /

椭

蓝色易

见 2-5

淡紫色细粒

状

少透明天

蓝

无早幼圆 /椭12-22 圆 /可见或粗网状较多淡蓝色嗜天青

系统

椭消失颗粒

中幼圆形10-18

15-20

10-15

内缘

开始

变平

消失凝聚成粗索

或小块状

多淡红色中性嗜

酸

嗜碱

晚幼圆 /椭10-16 肾形同上粗糙粗块状多同上同上杆状圆形10-15 狭长同上粗糙呈块状同上同上分叶圆形10-15 2-5叶同上浓集或呈小

块状

丰富同上同上

红细胞系统原始圆 /椭15-22 圆1~5个

暗蓝色

细粒状少不透明

深蓝

无早幼圆 /椭11-20 圆消失开始成小块

状

稍多同上无

中幼圆形8-18 圆同上团块或粗索

状

多嗜多色

性

无

晚幼圆形7-12 圆同上大块状或固

缩成团

多均匀淡

红

无

淋巴细胞系统原始圆 /椭10-18 圆 /

椭

1-2个

小而清

楚淡蓝

或无色

细致少透明天

蓝

无

幼稚圆 /椭10-16 圆 /

椭

模糊或

消失

较致密粗糙少淡蓝无

成熟圆 /椭6-10 圆 /

椭

无大块状极少淡蓝无

单核细胞系统原始圆 /椭15-25 圆 /

椭

1-3个

大而清

楚

纤细疏松呈

网状

丰富浅灰蓝

色

无

幼稚圆或不

规则形

15-25 圆或

不规

则形

模糊或

消失

稍粗，仍呈疏

松丝网状

多灰蓝细嗜天

青颗粒

成熟圆或不

规则形

12-20 形状

不规

则

无疏松细致丰富淡灰蓝

色

细尘样

淡紫红

色颗粒

浆细胞系统原始圆 /椭15-20 圆形2-5个粗颗粒网状多灰蓝无幼稚椭圆形12-16 圆形基本消

失

开始聚集不透明

灰蓝色

可见空

泡

成熟圆或卵

圆形

8-20 圆形无凝聚成块，呈

车轮状

丰富不透明

深蓝

常可见

小空泡

2．骨髓中各系列细胞及其各发育阶段细胞的比值 一般符合下列参考值者大致认为正常骨髓像：

? 粒细胞系占有核细胞的 30％-50％，其中原始粒细胞，早幼粒细胞及中幼粒细胞之和占粒细胞总数的1／5，晚幼粒细胞，杆状核细胞及分叶核细胞占4／5。

? 红细胞系约占有核细胞的 20％

? 淋巴细胞约占有核细胞的 20％，幼儿可达40％

? 单核细胞系 <4％，为成熟单核细胞

? 浆细胞系 <2％，以成熟浆细胞为主。

? 巨核细胞系：全片巨核细胞数多在 7-35个之间。

五 、临床意义

? 根据骨髓增生程度来辨别；

有核细胞： 成熟红细胞

有核细胞占全部细胞百分率

临床意义

增生极度活跃 1：1 >50 常见于白血病，尤其慢性粒细胞性白血

病

增生明显活跃 1：10 >10 各种增生性贫血、白血病、骨髓增殖性

疾病、特发性血小板减少性紫癜、脾功

能亢进、正常儿童或青年

增生活跃 1：20 1-10 正常人骨髓象、有时见于增生性贫血、

部分慢性再生障碍性贫血者局灶性代

偿增生者

增生减低 1：50 0.5-1 慢性再生障碍性贫血、粒细胞减少症和

缺乏症、骨髓纤维化、也可见于老年人

骨髓象

增生明显减低 1：200 <0.5 急性再生障碍性贫血、骨髓坏死 ? 根据各系列细胞比例改变来判别

? 粒红比例

粒：红

意 义 正常 ①正常骨髓象；②粒、红两系细胞平行增多或减少，前者如红白

血病，后者如再生障碍性贫血；③粒、红两系基本不变化的造血

系统疾病，如多发性骨髓瘤、骨髓转移癌、特发性血小板减少性

紫癜等。

增高（ >5:1）由粒系增多或红系减少所致，常见于①急性或慢性粒细胞白血病；②急性化脓菌感染、中性粒细胞性类白血病反应；③纯红细

胞再生障碍性贫血

减低 (<2:1) 可由粒系减少，或红系增多所致。常见于①粒细胞系减少，如粒细胞缺乏症；②红细胞系增多，如各种增生性贫血、真性或继发

性红细胞增多症等

?具体细胞比例改变

增多减低

粒系①各型粒细胞白血病：急性粒细胞白血病以原粒细胞及早

幼粒细胞增多为主，慢性粒细胞白血病以中性晚幼粒及杆

状核粒细胞增多为主；②大部分急性炎症和感染性疾病、

中性粒细胞性类白血病反应等，以中性晚幼粒及杆状核粒

细胞增多为主

见于再生障碍性贫

血、粒细胞缺乏症

或粒细胞减少症

红系①各类增生性贫血如溶血性贫血、失血性贫血 ,小细胞低

色素性贫血等，中晚幼红增多为主②巨幼细胞贫血，以巨

幼红细胞增多为主；③急性红白血病，以原红及早幼红细

胞增多为主常伴幼红细胞巨幼样变

见于再障，部分慢

性再障病例，骨髓

灶性增生部位所采

取的骨髓标本，红

细胞系比例可呈增

多

淋巴系1）淋巴细胞绝对性增多：见于急性和慢性淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤、传染性淋巴细胞增多症和传染性单核细胞增多症、其他病毒性感染、淋巴细胞性类白血病反应等。

2）淋巴细胞相对性增多：见于再障、粒细胞缺乏症或粒细胞减少症

单核系① 血液系统疾病如急性单核细胞白血病死 M5型）、急性粒－单核细胞白血病（M4型）、骨髓增生异常综合征MDS）、恶性组织细胞病、淋巴瘤等；② 某些感染性疾病如结核病、布氏杆菌病、原虫感染如疟疾、黑热病）、感染性内膜炎等；③风湿性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎；④其他如恶性肿瘤、杆硬化、药物反应等。

浆系①多发性骨髓瘤、浆细胞白血病、巨球蛋白血症、重链病等；②反应性浆细胞增多如慢性炎症及感染性疾病、风湿性疾病、恶性肿瘤、过敏性疾病等；再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症等。

巨核系①特发性血小板减少性紫癜、 Evans综合征；②骨髓增

殖性综合征如慢性粒细胞白血病、真性红细胞增生多症、

原发性血小板增多症、骨髓纤维化等；③脾功能亢进；④

巨核细胞白血病

再障、急性白血病、

其他骨髓浸润或破

坏及急性感染、中

毒、放射病等

六细胞化学染色

染色方法 结果判定 临床意义

过氧化物酶染色（ POX ） 胞质中无蓝黑色颗粒为阴性反应，颗粒细小分布稀疏者为弱阳性，颗粒粗大密集者为强

阳性反应

急性粒细胞性白血病细胞多呈强阳性反应，急性单核细胞性白血病多呈弱阳性反应，急

性淋巴性白血病呈阴性反应

糖原染色（ PAS ） 胞质中出现红色物质者为阴性反应，以强阳性，弱阳性，阳性，阴性表示 ①红血病或红白血病时幼稚红细胞呈强阳性反应，有助于与其他红细胞系统疾病鉴别②

急粒白血病呈阴性或弱阳性细颗粒状或均匀

红色；急淋巴白血病呈粗颗粒状或块状阳性；

急单白血病多呈弥漫均匀红色或细颗粒状阳

性

α -醋酸萘酚酯酶染色（α-NAE ） 胞质中出现有色沉淀物者为阳性反应 急性单核细胞白血病细胞呈强阳性且可被 NaF 抑制；急性粒细胞性白血病呈阴性或弱阳性不被NaF 抑制

中性粒细胞碱性磷酸酶染色（ NAP ） 胞质中出现灰黑色以致深黑色颗粒或块片状沉淀为阳性反应强

度分为五级即 -，1+，2+，3+，4+；分积0，1，

2，3，4分

慢性粒细胞性白血病时明显减低而类白血病反应时明显增高

PNH 常降低而再生障碍性贫血常升高

急性淋巴细胞性白血病增高而急性粒细胞性白血病降低

MDS 可降低而增生型再障可增高

铁染色

细胞外铁阳性：骨髓小粒上呈浅蓝绿色均匀物质或蓝色深蓝色小

颗粒按阳性反应分五级

细胞内铁：幼红胞浆中蓝色细小颗粒（铁粒幼

细胞） 缺铁性贫血时外铁呈－，内铁减少，并可指

导治疗

非缺铁性贫血升高。

铁粒幼细胞性贫血时外铁增多，环形铁粒幼

细胞增多

七 常见血液病的血液学特征

? 贫血

疾病 血象 骨髓象

RBC 形态 网织红 白细胞

血小板 增生 红系 粒系 巨核系 缺铁性贫血 体积减少中央淡染区扩大 轻度增多或正常 正常 正常 明显活跃 增生显著，中晚幼比值增高体积小，边缘不

相对减少，各阶段比例

形态正常

正常

整

溶血性贫血 大小不均，易见大红细胞，嗜多色性红细胞及有核红细胞，可有特异形细胞

增多 急性时常增多 急性时常增多 明显活跃 增生显著，幼红细胞常 >30%以中晚幼比值

增高为主

相对减少，各阶段比例

形态正常

正常 巨幼细胞性贫血 红细胞大小不均，易见椭圆形巨红细胞及嗜多色、点彩红细胞、 Howell-Jolly 小体及Cabot

环

正常或轻度增多 正常或减少，分叶过多 计数减少，偶可见巨大血小板 明显活跃 增生显著，幼红细胞常在 40％-50%以上，并出现巨幼红细胞系列 相对减少，可见巨晚、巨杆粒细胞，分叶核粒细胞有分叶过多

正常或增多，可见胞体巨大，核分叶过多，核质发育

不平衡 再障贫血 急性 明显减少，正常细胞正常色素 明显减少绝对

值

明显减少 明显减少 明显减低

明显减少 明显减少 明显减少 慢性 减少，正常细胞正常色素 减少 ,

减少 减少 减低 减少 减少 减少 失血 急性时同溶血性贫血；慢性时同缺铁性贫血

? 白血病：是造血系统的一种恶性肿瘤，根据白血病的细胞类型分为急性淋巴细胞性白血病与急性非淋巴细胞性白血病，根据白血病的细胞分化程度和自然病程分为急性和慢性两大类。

? 急性非淋巴细胞性白血病分为 7个亚型见表：

类型

原始细胞（％） 红系细胞（％） ANC 粒系细胞（％） NEC 单核系细胞（％） NEC ANC NEC M 1

≥ 90 <10 <10 M 2

≥ 30 ≥ 30-89 <50 >10 <20 M 4

≥ 30 >30 <50 >20 >20 M 5a

≥ 80 <20 >80 M 5b

≥ 30-79 <20 >80 M 6

≥ 30 >50 M 3

异常早幼粒≥ 30％NEC M 7 原始巨核≥ 30％NEC ? 急性淋巴细胞性白血病分为三型：

ALL 细胞大小核形核仁核染色

质

胞浆

L 1 以小细胞为主细胞直径

<12 规则无或 1－2个

小核仁

较粗少

L 2 大小不均以大细胞为主细胞直径 >12 不规则1或多个较大

清楚

疏松丰富着色深浅不定

L 3 以大细胞为主较均匀规则1或多个

清楚均匀致

密

细点状

丰富，深蓝色，内含

明显小空泡呈蜂窝

状

?髓增生异常综合症（MDS）：是一组造血干细胞克隆性疾病，骨髓出现病态造血外周血细胞减少而骨髓增生增多，成熟和幼稚细胞均有形态异常。分为5种类型：难治性贫血（RA）；难治性贫血伴环形铁粒幼细胞增多（RA-S）；难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）；慢性粒－单核细胞白血病（CMML）。其各型血液学特点见下：

RA RA-S RAEB CMML RAEB-T

血液血红蛋白↓ ↓ ↓ ↓ ↓ 白细胞正常／↓ 正常或↓ ↓ 单核↑ ↓ 原始细胞（％）<1 <1 <5 <5 >5 血小板正常／↓ 正常／↓ ↓ 正常／↓ ↓

骨髓红系形态异常+~++++ +~+++ +++ ++ +++ 环状铁粒幼细胞>15%

粒系形态异常0~+ 0~+ +++ +++,单核

↑

+++，Auer

小体

原始细胞（％）<5 <5 >5~20 >5~20 >20~29 巨核细胞形态异常0~+ 0~+ +++ +++ +++

第四节血栓与止血检测

（一、二、三、四）

【学习要求】

?熟悉止血、凝血和纤溶机制、血小板的功能。

?掌握出、凝血时间、血小板计数、APTT等试验的临床意义。?了解血管壁检测实验及凝血因子检测的实验和临床意义。

【内容精要】

?血管壁的止血作用

正常的止血机制有赖于完整的血管壁、有效的血小板及凝血系统和纤溶系统之间的平衡。血管壁的止血作用表现为：①血管的收缩；②血小板的激活；③凝血系统的激活；④局部血粘度的增高。

?出血时间测定

出血时间（BT）的长短主要受血小板数量和功能以及受血管壁的通透性和脆性的影响，血浆凝血因子的影响较小。BT延长见于：①血小板减少；②血小板功能异常；③严重缺乏血浆某些凝血因子;④血管异常；

⑤药物干扰等。

三、活化部分凝血活酶时间（APTT）测定

APTT是反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。延长见于：①因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ明显减少；②凝血酶原重度减少；③纤维蛋白原严重减少；④应用肝素、口服抗凝药时；⑤纤溶亢进使纤维蛋白原降解增加时；⑥循环抗凝物质增加。

四、血小板计数

正常人血小板为100∽300×10 9 ／L。引起血小板减少的原因有①血小板生成障碍；②血小板破坏或消耗增多；③血小板分布异常。血小板增多的主要原因有①骨髓增殖性疾病，如慢性白血病、原发性血小板增多症等；②反应性增多见于急性感染、急性溶血、某些癌症患者等。

五生理性抗凝蛋白和病理性抗凝物质的抗凝检测

【学习要求】

一 .抗凝物质检测方法的原理及正常值.

二 .检测结果的意义.

三 .选用检测方法的原则.

【内容精要】

一 . 血浆抗凝血酶活性测定

其原理为血浆抗凝血酶活性测定采用发色底物法：受检血浆中加入过量凝血酶，使AT-Ⅲ与凝血酶形成1：1复合物，剩余的凝血酶作用于发色底物S-2238,释出显色基团对硝基苯胺（PNA）。显色的深浅与剩余凝血酶成正相关，而与AT-Ⅲ呈负相关，根据受检者吸光度(A值)从标准曲线中计算出AT-Ⅲ：A的含量。

其正常值为：108·5％±5·3％。

其临床意义为：1．增高见于血友病、白血病和再生障碍性贫血等的急性出血期以及口服抗凝药物治疗过程中。

2．减低见于先天性和获得性AT一Ⅲ缺乏症，后者见于血栓前状态、血栓性疾病、DIC和肝脏疾病等。二．血浆抗凝血酶抗原测定

其原理为血浆抗凝血酶Ⅲ抗原（antithrombin Ⅲ antigen，ATⅢ：Ag）测定采用免疫火箭电泳法：受检血浆中AⅢ在含AT－Ⅲ抗血清的琼脂糖凝胶中电泳，抗原和抗体相互作用形成火箭样沉淀峰。沉淀峰的高度与血浆中AT-Ⅲ的含量成正相关。从标准曲线中计算血浆中AT -Ⅲ抗原（AT-Ⅲ：Ag）的含量。

其参考值为：0.29士0.06g／L

其临床意义见血浆AT－Ⅲ活性测定。

三．血浆蛋白C抗原测定

其原理为血浆蛋白C抗原（protein C antigen；PC：Ag）的测定方法为免疫火箭电泳法：在含抗人PC 抗血清（抗体）的琼脂板中加人一定量受检血浆（抗原），在电场作用下，抗原与抗体形成火箭样沉淀峰，峰的高度与血浆中抗原浓度成正比。受检者测得的峰值可从标准曲线中计算出PC：Ag相当于正常人的百分含量。

其参考值为：102．5％士20．l％

其临床意义为：PC：Ag减低：见于先天性或获得性PC缺乏症，后者见于DIC、肝病、手术后、口服抗凝剂、急性呼吸窘迫综合征。

四．血浆游离蛋白S测定。

其原理为：凝固法：受检血浆中加人乏PS基质血浆（提供除PS外的其他凝血因子），PS可促进活化PC （APC）对因子Va的抑制作用，纤维蛋白形成所需的时间与受检血浆中血浆游离蛋白S（free protein S，FPS）的量成正相关。受检者凝固时间可从标准曲线中计算出FPS的含量。

参考值为：100．9％士29．l％

其临床意义为：FPS减低：见于先天性和获得性PS缺乏症，后者见于肝病、口服抗凝剂等。

五．血浆组织因子途径抑制物测定组织因子途径抑制物（tissue factor pathway inhibitor, TFPI）可以与因子Ⅶa和Ⅹa形成复合物，从而使它们失活。若TFPI水平减低易患血栓病。目前常用ELISA法检测。

参考值为：97.5士26.6ug／L。

其临床意义为：TFPI减低：见于严重创伤、广泛手术、脓毒血症、休克、DIC以及血栓性疾病。增高：见于老年人、妊娠、肾衰竭等。

六．血浆凝血酶-抗凝血酶复合物测定

其原理为：用兔抗人凝血酶抗体包被酶标板，加入受检血浆后再加人辣根过氧化酶标记的鼠抗人AT-Ⅲ抗体，后者使OPD显色，显色的深浅与受检血浆中所含的凝血酶-抗凝血酶复合物（thrombin-antithrombin complex, TAT）呈正相关。

参考值为： 1.45士0.4чg/L

其临床意义为：TAT增高：见于急性心肌梗塞、不稳定型心绞痛、DIC、DVT、脑梗塞、急性白血病等。

七．复钙交叉试验

其原理为：血浆复钙时间延长可能是由于凝血因子缺乏或血中存在抗凝物质所致。受检血浆加入少量正常血浆测定复钙时间，如果延长的复钙时间能被纠正，表示受检血浆中缺乏凝血因子；如果不被纠正，则表示受检血浆中有抗凝物质存在。此称复钙交叉试验(cross recalcification test，CRT)。其临床意义为：血中存在抗凝物质：见于：反复输血的血友病患者、肝脏疾病、SLE、类风湿性关节炎、胰腺疾病等。

八．血浆游离肝素时间

其原理为：甲苯胺蓝有中和肝素的作用。在凝血酶时间(TT)延长的受检血浆中加入少量甲苯胺蓝，测定TT。若延长的TT恢复至正常或明显缩短，则表示受检血浆中有肝素类物质存在或肝素增多；若不缩短，则表示受检血浆中存在其他抗凝血酶类物质或纤维蛋白原缺陷。TT延长的受检者血浆加入甲苯胺蓝后，TT缩短5秒以上：，提示受检血浆中有肝素类或肝素物质增多；如果TT不缩短，提示延长的TT不是肝素类物质所致。

临床意义为：血中肝素类物质增多：见于严重肝病、过敏性休克、使用氮芥、放疗后、肝叶切除后、肝移植后等。

九．血浆肝素定量测定

其原理为: 肝素与AT-Ⅲ结合形成1：1的复合物，该复合物可灭活因子Xa，在加入的过量因子Xa的反应中，测定剩余因子Xa对基质血浆的促凝活性：，基质血浆与标本中的肝素含量呈正相关。

参考值为：正常人为0 .lU／ml

临床意义为：用于监测肝素的合理用量，血浆肝素浓度以0.2~0.5U/mL为宜.

十．狼疮抗凝物质测定

其原理为：改良的Russell蝰蛇毒稀释试验。包括①Lupo试验Ⅱ：即当蝰蛇毒试验延长时，加入正常血浆后，蝰蛇毒时间仍延长，提示被检血浆中存在狼疮抗凝物质；②Lucor试验：内含过量脑磷脂以中和狼疮抗凝物质，从而使凝固时间缩短或正常。

参考值为：Lupo试验Ⅱ为31—44s；Lucor试验为30—38s；Lupo试验与Lucor试验比值为1.0一1.2。

临床意义为：本试验阳性见于有狼疮抗凝物质存在的患者，如SLE、自发性流产、某些血栓形成性疾病。六纤溶活性检测

【学习要求】

一 .纤溶的基本过程

二 .纤溶活性检测方法的原理及临床意义

三 .选用检测方法的原则

【内容精要】

一．优球蛋白溶解时间

其原理为：血浆优球蛋白组份中含有Fg、PLG和纤溶酶原激活物等，但不含纤溶酶抑制物。受检血浆置于醋酸溶液中，使优球蛋白沉淀，经离心除去纤溶抑制物，将沉淀的优球蛋白溶于缓冲液中，再加入适量Ca 2+ 溶液(加钙法)或凝血酶(加酶法)，Fg转变成纤维蛋白凝块，观察凝块完全溶解所需时间，即为优球蛋白溶解时间(euglobulin lysis time，ELT)。

参考值为：加钙法为129.8±41.1min；加酶法为157.5±59.1min。

临床意义为:

1．纤维蛋白凝块在7()min内完全溶解，表明纤溶活性增强，见于原发性纤溶和继发性纤溶，如：手术、应激状态、创伤、休克、变态反应、前置胎盘、胎盘早期剥离、羊水栓塞、恶性肿瘤广泛转移、急性白血病和晚期肝硬化等。

2．纤维蛋白凝块完全溶解时间延长，表明纤溶活性减低，见于血栓前状态、血栓性疾病和应用抗纤溶药等。二．血浆组织型纤溶酶原激活物活性测定

其原理为：发色底物法：血浆优球蛋白部分含有组织型纤溶酶原激活物(tissue typeplasminogen activator t-PA)吸附于纤维蛋白上，并使PLG转变成纤溶酶(PL)，PL使发色底物(S-2251)释出PNA而显色，显色的深浅与受检血浆中t—PA的含量呈正相关。所测得的A值，可从标准曲线中计算受检血浆中t—PA：A的含量。

参考值为：0.3～0.6u／mL

临床意义为：

1. 增高表明纤溶活性亢进，见于原发性纤溶症、继发性纤溶症如DIC等。