外科换药

一、分类1、清洁伤口。

2、污染伤口。

3、感染伤口。

1）非特异性感染，亦称化脓性感染或一般性感染。

常见的有疖、痈丹毒、急性淋巴结炎、急性乳腺炎等。

2）特异性感染，结核、破伤风、气性坏疽、炭疽、念珠菌病等称之。

二、换药目的1),观察伤口愈合情况，以便酌情给予相应的治疗和处理。

2）.清洁伤口、去除异物、渗液或脓液，减少细菌的繁殖和分泌物对局部组织的刺激。

3）.伤口局部外用药物，促使炎症局限，或加速伤口肉芽生长及上皮组织扩展，促进伤口尽早愈合。

4）包扎固定患部，使局部得到充分休息，减少病人痛苦。

5）.保持局部温度适宜，促进局邵血液循环，改善局部环境，为伤口愈合创造有利条件。

三、换药的并发症换药是外科的一项基本技术操作，要求严格遵守无菌原则，操作熟练，动作细致。

如操作不慎、无菌换药物品手污染、病人营养差以及患有些疾病，常可引起交叉感染至伤口延迟愈合等并发症。

一）交叉感染1、发生原因1）环境污染：由于换药室内人员流动频繁，病种复杂，大量的各种致病微生物附着于微细的尘埃飞沫中，可使接受换药的病人伤口污染导致感染，同时室内污物桶消毒不彻底，清扫卫生用具不洁也可导致环境污染而增加患者感染机率。

2）医源性感染：以医护人员的衣帽、口罩、双手不洁而引起的最多。

医护人员接触创面、伤口、感染性分泌物，若无菌观念不强，未严格按照无菌原则操作，在给有菌伤口换药后，未严格消毒双手，又给其他患者治疗，致使医护人员自身携带的致病微生物传给其他患者，使无菌伤口发生感染。

3）医疗器械消毒不彻底。

4）自身感染：正常人皮肤上细菌在体表上一般导致感染，一旦转移到易感染部位，如伤口就可引起感染。

2、临床表现局部出现红、肿、热、痛和功能障碍等；可有发热、血象改变及头痛、精神不振、乏力、纳差等一系列全身不适症状。

严重感染可出现代谢紊乱、营养不良、贫血，甚至发生感染性休克。

3、预防及处理1）强化无菌观念。

换药者应严格遵守各项规章制度和无菌技术操作原则，医护人员着装要整洁，在操作前后注意洗手，以减少患者交叉感染的机会。

2）保持换药室环境的清洁，每日用紫外线灯消毒1---2次，每次30---40分钟。

3）保持换药室内空气清洁，光线充足，温度适宜。

换药时禁止家属及探视人员进入。

4）严格区分无菌区和非无菌区，无菌物品和非无菌物品分类放置，摆放合理，无菌物品要注明灭菌日期或有效期，定期检查消毒日期。

5）严格掌握换药原则：先换无菌伤口，后换感染伤口；先换缝合伤口，后换开放伤口；先换轻伤口，后换重伤口，特殊伤口最后换。

6）伤口有感染时，应以无菌生理盐水或其它消毒液冲洗伤口必要时将缝线拆除一部分，以引流脓液或插入引流管引流，观察引流液的性状和量，并根据伤口分泌物的培养结果，给与有效抗生素应用。

二）伤口延期愈合1、发生原因1）换药过勤或不正规的换药操作损伤肉芽组织，引起肉芽水肿，不健康的肉芽组织高出于皮肤，造成伤口愈合困难。

2）清创不彻底，异物存留；a、医务人员对伤情不重视，未详细了解和分析病史，忽视伤口内有异物的可能。

b、坏死组织或异物残留于伤口内，尤其是细小异物或透X线的异物，如木屑、碎玻璃等。

c、手术后伤口感染，深部缝合线或引流物就成了异物。

3) 引流不畅；a、脓肿切口位置不当，脓液难以排尽。

b、引流口过小或经多次换药后伤口周围皮肤生长过快，瘢痕收缩致伤口狭窄，腔内脓液不能排尽。

c、伤口缝合后留有死腔，积液不能排出。

4)过敏反应；常为用药不合理，浓度过高，对伤口刺激性大或用药时间长，引起组织过敏，而出现伤口难以愈合。

5)结核感染；如误将结核性寒性脓疡或淋巴结结核切开，伤口可长期不愈。

6)营养补充不足；糖类、蛋白质为伤口愈合所必需的物质。

病人术前有营养摄取和代谢方面的问题（糖尿病、溃疡性结肠炎等）而导致术后营养不足，影响伤口愈合。

2、临床表现伤口延期愈合可表现为伤口愈合时间延长，创面苍白水肿，色暗有苔，肉芽萎缩或生长过盛等。

如深部伤口分泌物排出不畅，线头反应，伤道内肉芽组织增生可形成窦道或瘘。

3预防及处理1、首先要提高对伤口处理工作重要性的认识，正确的诊断和处理缩短疗程、减少患者痛苦、改善预后的关键。

2、对各类伤口要详细了解病史，认真检查，外伤伤口要严格执行清创原则。

3、应在换药的同时积极治疗原发病。

4、换药时间应以伤口情况和分泌物的多少而定。

脓液较多的伤口，每日换药至少一次或多次，以保持表层敷料不被分泌物渗透。

分泌物不多，肉芽生长较好的伤口，可2—3天换药一次。

清洁伤口一般在缝合后第三天换药一次，至伤口愈合或拆线。

5、对于和不良的伤口，应视具体情况给予相应的处理。

a、对窦道或瘘形成的伤口应根据手术的种类、排出物的性质和实验室检查、超声波及造影结果进一步明确诊断，确定治疗方案。

b、用药不合理所致的过敏反应导致伤口愈合不良，处理方法是停止用药，用生理盐水清洗湿敷，重者可用高渗盐水加氢化可的松湿敷，效果显著。

c、结核性寒性脓疡或淋巴结结核切开所致伤口长期不愈的患者，应进一步检查，确诊后在换药的同时应行抗结核治疗，并防止伤口混合感染。

d、脓肿引流不畅所导致的伤口长期不愈的患者，其引流口应处于最低位，切口要足够大，切忌瓶颈式引流，必要时行对口引流，有分隔的深部脓肿应彻底分离脓肿间隔，选择恰当的引流物。

四、换药操作流程一、定义1、清洁伤口换药就是交换伤口敷料，维持伤口无菌。

2、污染伤口换药就是去除伤口污染物，控制伤口可能继发感染。

3、感染伤口换药就是清除伤口炎性物质，控制伤口感染，促进伤口愈合。

二、适应证1) .无菌手术及污染性手术术后3-4天检查刀口局部愈合情况，观察伤口有无感染。

2) .估计手术后有刀口出血、渗血可能者，或外层敷料已被血液或渗液浸透者。

3) .从位于肢体的伤口包扎后出现患肢浮肿、胀痛。

皮肤颜色青紫。

局部有受压情况者。

4).伤口内安放引流物需要松动、部分拔除或全部拔出者。

5) .伤口已化脓感染，需要定时清除坏死组织、脓液和异物者。

6).伤口局部敷料松脱、移位、错位，或包扎、固定失去应有的作用者。

7).外科缝合伤口已愈合，需要拆除切口缝线者。

8).需要定时局部外用药物治疗者.9).手术前创面准备，需要对其局部进行清洁、湿敷者。

10).各种瘘管漏出物过多者。

11).大、小便污染或鼻、眼、口分泌物污染、浸湿附近伤口敷料者。

三、准备工作1) .病人的准备：了解病人的心情，向病人讲解换药的目的和意义，消除病人的心理恐惧。

病人应保持合适体位，既有利于病人舒适，也有利于医生换药。

2) .自身准备：着装符合要求、修剪指甲、洗手。

3).环境准备：操作前半小时停止一切清扫工作。

4) .用物准备：治疗盘内盛无菌治疗碗2个、无菌镊子个、酒精棉球树个、盐水棉球树个、分置于无菌治疗碗内，无菌纱布数快，置于无菌治疗碗内、弯盘、胶布或绷带，铺好橡胶单、治疗巾，根据伤口情况可备引流物、血管钳、探针、凡士林纱布或雷夫诺尔纱条等。

必要时备隔离服、无菌手套、生理盐水或无菌剪刀等。

四、操作方法1、除去外层辅料：外层绷带和敷料用手取下，紧贴创口的一层敷料用镊子揭去，揭除敷料的方向与伤口纵细方向平行，以减少疼痛。

2观察伤口1）、观察伤口周围皮肤、肉芽组织生长及伤口情况。

2）、伤口创面出现感染分泌物或疑似感染分泌物时，应及时送检做微生物培养和药物敏感试验。

3）、采集分泌物标本时无菌盐水或70％酒精擦去表面渗出物，用拭子深入溃疡基底部或边缘部。

3、冲洗1）、原则：无菌技术2）、物品准备：无菌冲洗包；无菌手套；医嘱规定的冲洗液或生理盐水；无菌18或19号针头和7号头皮针；无菌棉纱敷料（填充用）；无菌4×4纱布；普通手套；纸胶布；垃圾袋；护肤液（安息香酊等）；无菌30ml或50ml注射器。

3）、洗手，戴普通手套；4）、测量及评估伤口；5）、除去用过的手套，洗手；6）、以无菌技术打开无菌冲洗包将纱布，注射器，针头，头皮针放入冲洗包；7）、倒无菌溶液至无菌冲洗盒内；8）、戴无菌手套，将头皮针剪去针头备用；9）、冲洗①用注射器吸满无菌溶液，接上针头，握住注射器和针头，由伤上方跑 2.5-5cm距离向下冲洗，用手的力量控制冲洗速度，轻轻的冲洗肉芽组织，而用力冲洗黄或黑的坏死组织；②移走针头，接上头皮针导管，把导管顶端放入潜行伤口或很难冲洗到的地方，冲洗伤口内部深处；③再慢慢轻柔的把伤口深部的冲洗液回抽；④用无菌纱布轻轻拍干伤口内过多的冲洗液，保持伤口微湿但不积水；⑤用无菌纱布擦干伤口周围皮肤。

4、处理伤口1）、左手持另一把无菌镊子将药碗内的洒精棉球传递给右手的一把子操作，用以创口周围皮肤擦洗。

清洁伤口先由创缘向外擦洗，勿使洒精流入创口引起疼痛和损伤组织。

化脓创口，由外向创缘擦试。

2）、交换左右手镊子，右手持的无菌镊子，处理伤口内。

直接用右手的无菌镊子取药碗内的盐水棉球，轻轻清洗创口，禁用干棉球擦洗创口，以防损伤肉芽组织。

3）、去除过度生长的肉芽组织、腐败组织或异物等，观察伤口的深度及有无引流不畅等情况，再用洒精棉球清除沾染皮肤上的分泌物。

最后用消毒敷料履盖创面。

5、包扎固定一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。

胶布固定的技巧：1）选择何种胶布时应考虑病人的过敏史，全身状态，皮肤特性，胶布粘着时间，是否需要加压止血等，以不引起皮肤张力或牵拉力的方法放置胶布，通常，第一条胶布固定敷料的最上方，长度以一半粘住敷料，另一半粘住两侧皮肤，不可过短过长，粘贴时时敷料的中间先固定，再分别粘住两边；第二条胶布固定敷料中间，第三条胶布固定最下方。

2）胶布固定时注意必须与躯体肌肉运动呈相反的方向，如躯体关节位，不能顺躯体长轴固定，必须顺横轴固定。

移去胶布时必须顺毛发方向，一手轻拉，一手保护皮肤，轻柔地打开特异性感染3）两侧胶布后再整个移除敷料如果胶布固定的一时无法揭开，则可用清水或生理盐水先湿润胶布，等胶布软化后再慢慢揭除。

6、换药后处理安置好病人，妥善处理污物，消毒或焚烧。

器械类予以消毒液浸泡消毒后洗涤，高压灭菌备用。

洗手后记录换药情况。

五、注意事项1、在整个换药过程中，按清洁—污染—感染—隔离伤口依次进行，严格执行无菌技术操作和手卫生规范。

2、换药者操作应当稳、准、轻，禁忌动作过粗过大，严格遵守无菌外科技术。

3、根据伤口情况准备换药敷料和用品，应勤俭节约，物尽其用，不应浪费。

4、合理掌握换药的间隔时间，间隔时间过长不利伤口愈合，间隔时间过短因反复刺激伤口也会影响伤口愈合，同时增加病人痛苦，并造成浪费。

5、每次换药完毕，须将一切用具放回指定的位置，认真洗净双手后方可给另一患者换药。

6、换药时应查看各种敷料、消毒液是否在有效期内，包装是否完整，污染的敷料应立即放在医疗废物筒内或有菌的弯盘，不得随便乱丢。