门诊手术护理记录单
电除额护理记录
电除额护理记录
电除颤是一种通过电击除颤器对心脏进行电击，以恢复其正常节律的手术。
电除颤术后护理记录需要包括以下几个方面：
常规护理：监测患者的体温、心率、呼吸、血压等指标，确保生命体征平稳；观察心电图变化，及时发现心律失常等异常情况；详细记录患者的病情变化、护理措施和效果，为后续治疗提供依据。
特殊护理：
心理护理：评估患者的疼痛程度，采取适当的疼痛控制措施，如药物治疗、物理治疗等。
同时关注患者的心理状态，给予必要的心理支持和疏导，减轻焦虑和恐惧情绪。
康复训练：根据患者的具体情况，制定个性化的康复训练计划，促进患者恢复。
预防感染：严格遵守无菌操作规程，预防术后感染。
根据患者的病情和营养状况，制定合理的饮食计划，保证营养摄入。
定期复查：按照医生建议定期进行复查，以便及时发现和处理术后并发症。
门诊护理工作量统计表
成一一输输输成一一肌成三雾输抢测人
岁岁液液液人岁岁注人岁化氧救体输以以配换拔抽以以皮以吸病温液上内药
瓶
针
血
上内试
内入
人
并注小小小小小登射
儿儿儿儿儿记
输输抽抽皮液液血
血
试
注注射
射
点数36
9
1
1136912311100.50.51
门诊护理工作量统计表（
项目单位：每人次
测血压并登记
核酸标本采样
工作量
总
分
0.50.50.212
0.5610328
7
3
4
0.25
静注擦紫外线灯管会
议
记
录输液室
（ 月）
铺床单套被套套
枕
套
健
康
宣
教
机动班打包：清创缝合包
机动班打包：其它包
协助人流手术协助外科手术：器械护士协助外科手术：巡回护士
协助外科打石膏
清抢救车
清过期药品、耗材。
门诊病历书写要求及内容
病历书写标准病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和治理水平的综合反响，病历作为医院宝贵的信息资料，为临床教学科研等工作提供依据，并具有法律效力。
各级医院必须高度重视病历书，切实强化对病历书写工作的标准化和标准化治理。
一份病历的好坏直接反响医院的整体医疗质量和专业技术，更反响一个医生最根本的专业知识和医疗水平，为此今天我们大家一块共同学习一下病历的书写。
门诊病历书写要求及内容一、门(急)诊病历内容包含门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单《检验汇报》、医学影像检查资料等。
二、门(急)诊病历首页内容应当包含患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址，药物过敏史等工程。
三、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历书写内容应当包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及医治意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包含就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、医治处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
四、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
五、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
住院病历书写要求及内容一、住院病历内容包含住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验汇报)、医学影像检查资料、特别检查(医治)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例商量记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例商量记录等。
二、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
住院志的书写形式分为入院记录、再次或屡次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
最新手术护理记录单模板备课讲稿
徐州恒康医院手术护理记录单姓名: 性别：年龄: 科室: 床位：住院号: 手术名称：手术类别：择期急诊抢救门诊其它时间：入手术室，手术开始 ,离室，血压 mmHg，脉搏次/分，呼吸次/分，意识：清醒未清醒手术体位：平卧俯卧截石位侧卧：左右半坐位其它输液部位：上肢下肢颈静脉股静脉：左右其它 ,置负极板部位引流管：腹腔 T管脑室尿管胃管其它皮肤：术前病人皮肤：完好红肿术后病人皮肤：完好红肿入量：输液 ml,输血 ml，血型 ,血液成分名称：出量：术后出血约 ml；尿量 ml；植入物：无有名称：标本：无有份名称：取标本者：特殊情况记录:器械护士：巡回护士：年月日无菌包灭菌监测指示卡粘贴位置人教版·高中语文必修三《蜀道难》1噫，哎呀，好高啊好险啊！蜀道之难，难于上青天！蚕丛和鱼凫是古蜀国的帝王，他们开国的事业何等茫然。
从古到今四万八千年，秦蜀二地从不通人烟。
西面太白山上只有鸟飞的路线，可以通往峨眉山巅。
多少壮士在地裂山崩中死去，然后才有一条天梯似的栈道互相钩连。
上有那驾着六龙的日车也要回头的高峰，下有那奔腾澎湃的激流也要倒退的回川。
连高飞的黄鹤也不得过啊，猿猴要过也无法攀援。
青泥岭上路，盘旋又盘旋，百步九折绕山峦。
抬起头来不敢出大气，手摸星辰头顶天。
只好坐下来手按胸口发长叹。
2问那些入蜀的人什么时候回来呢？这可怕的蜀道，实在难以登攀！只听见鸟儿在古树上哀号，雌的跟着雄的飞绕在林间。
又听见子规在月下哭泣：“不如归去！不如归去！……”一声声，愁满空山。
蜀道之难，难于上青天！听一听也会使人失去青春的容颜。
山峰连着山峰，离天还不到一尺远，千年枯枝倒挂在悬岩上边。
激流和瀑布各把神通显，冲得山岩震，推着巨石转，好一似雷霆回响在这万壑千山。
蜀道是这样的艰险啊！可叹（你们这些）远道而来的人，不知是为了什么？3剑门关气象非凡，但也格外高险。
一人来把守，万人难过关。
把关的人若是不可靠，他反而成为祸患。
行人来到这里，早上要防备猛虎的袭击，晚上要警惕长蛇的暗算。
这是一份完整的护理记录单
这是一份完整的护理记录单…导语护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。
一份完整的护理记录单是我们应该完成的。
护理记录书写的意义护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。
护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。
但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。
下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。
护理记录书写的内容入院评估表：患者入院后护士通过与家人或家属通过交谈询问病史、护理查体和病情观察、阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。
这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。
（2）入院诊断，收集资料时间。
（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。
（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。
以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。
护理记录单（PIO）：PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录，即P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。
此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
护理质量记录清单
3年
19
科室财产登记本
RAFS-QR-O-OW
3年
20
医疗垃圾处理登记本
RAFS-QR-0-020
长期
21
护士排班本
RAFS-QR-0-021
2年
22
护士长工作手册
RAFS-QR-GS-O
2年
（二）输液室质量记录清单S
序号
名称
编号
保存期
O1
会议记录本
RAFS-QR-S-OOi
RAFS-QR-F-009
3年
10
输液反应处理登记本
RAFs-QR-F-OIO
2年
11
差错、事故登记本
RAFS-QR-F-OIi
3年
12
工作量登记本
RAFS-QR-F-O12
2年
13
科室财产登记本
RAFS-QR-F-O13
长期
14
医疗垃圾处理登记本
RAFS-QR-F-OM
1年
15
护士排班本
RAFS-QR-F-O15
06
护理人员院内外调动登记
RAFS-QR-03-004
5年
07
护理查房记录
RAFS-QR-03-005
3年
08
会议记录
RAFS-QR-03-006
1年
09
三基考核记录
RAFS-QR-03-007
3年
10
护士长夜查登记
RAFS-QR-03-008
2年
11
护理投诉记录本
RAFS-0R-03-009
3年
12
护理记录清单
护理记录单模板
护理记录单模板翻身一次，保持皮肤干净，避免褥疮的发生。
监测生命体征，测血压、脉搏、呼吸、体温，并记录入护理记录单。
按时给予药物治疗，监测药物的副作用和疗效。
指导患者进行心理疏导，鼓励其积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。
同时，给予营养支持，合理安排饮食，避免过度劳累和情绪波动，促进康复。
肌力分级标准：0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1级：可触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，但不能抬高。
3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。
4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5级：正常肌力。
冠心病入院护理记录：患者因突发心前区剧烈疼痛，伴大汗、气短、恶心、呕吐，经过心电图、心肌酶谱检查确诊为冠心病，入院后给予药物治疗，胸痛有所缓解。
患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。
入院时生命体征稳定，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。
给予一级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护；按医嘱药物治疗：支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗等。
患者情绪不平稳，表情痛苦，已给予对疾病健康的指导，表示对治疗很有信心，并能积极配合治疗。
日常护理记录：患者入院第三天，生命体征稳定，神志清，精神状态平稳，卧床休息，未出现不适。
每15-30分钟翻身一次，保持皮肤干净，避免褥疮的发生。
按时给予药物治疗，监测药物的副作用和疗效。
指导患者进行心理疏导，鼓励其积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。
同时，给予营养支持，合理安排饮食，避免过度劳累和情绪波动，促进康复。
院。
患者精神可，查体右侧腹股沟可还纳性包块，大小约2×3cm，质软，可复性。
无压痛，无皮肤红肿，无明显压迹，无肠鸣音，腹部无明显压痛，肛门指诊无明显异常。
遵医嘱给予手术治疗，术前准备，介绍手术风险及注意事项，告知手术后护理和恢复注意事项，术前禁食禁水，给予止痛药，保持患者情绪稳定。
患者手术后护理记录
患者手术后护理记录
一、患者基本情况
患者张，男，45岁，因“肩关节稳定性骨折”住院治疗，于2024年
6月15日行“肩关节固定手术”。
二、手术后护理
1.加强营养支持：根据患者的营养状况，积极改善患者的营养，及时
补充水和盐分，正确使用维生素和营养支持剂，为患者提供充足的营养，
以促进伤口愈合。
2.拆除外科手术绑带：外科手术绑带拆除时需按指令进行，正确拆除
外科手术绑带，以减轻患者的不适感及肩关节血液循环，促进患者的伤口
愈合。
3、给予抗感染措施：护士要及时为患者实施抗感染措施，监测病情
及抗感染措施的落实情况，应及时观察患者的温度，和伤口情况，及时进
行抗感染，防止感染的发生。
4.为患者进行欧式洁净清洗：及时进行欧式洁净清洗，以改善患者的
护理，让患者更加愉快、放松，并防止伤口感染。
5.促进患者安静休息：除日常护理外，还应促进患者的安静休息，及
时给予心理指导，让患者有一个良好的睡眠状态，以保证患者身体的健康。
6.积极应用矫形器：为患者配备合适的矫形器，配合患者的肢体活动，逐渐增强活动力度，促进患者的肢体活动。
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门诊手术护理记录单
姓名__________ 性别____ 年龄____岁科室____ 床号____ 住院号____ 手术日期____________
患者入室时间：入室时神智：手术时间：口择期手术口门诊手术
术前诊断: 手术名称:
手术开始时问: 手术医生: 麻醉方式：麻醉医生:
灭省包检测:口合格; 包内化学指示卡:口合格
手术前使用抗生素:
手术体位:口仰卧位口俯际位口侧卧位口截石位口其他
使用电刀:口是口否黏贴部位皮肤情况口完好口损伤
负极板黏贴位置: 口大腿(左/右) 口小腿(左/右) 口背部口带部口其他一
全身皮肤情况: 手术前: 口完整口破损皮肤损伤描述
手术结束: 口完整口破损皮肤损伤描述
皮肤消毒: 口2%碘酒口75%酒精口0.5%安多福口其他
植入物: 型号: 产地：生物检测结果:
放置引流: 口有口无(口胶片口胶管口多功能引流管) 口其他_
标本: 口无口有(培养标本_个,病理标本__个,其他__个)；口已送口不需送
术毕时间: 离室时间: 神志: 术毕去向:口病室口麻醉苏醒室
巡回护士签名:
手术时间: 年月日时分至日时分。