左锁骨骨折术后护理记录单
锁骨骨折病人的护理查房
感谢您的观看
THANKS
05 护理建议与改进措施
优化疼痛管理方案
总结词
提供有效的疼痛控制措施
详细描述
根据患者的疼痛程度，遵医嘱给予适当的止痛药，并观察止 痛效果。同时，采用非药物性疼痛管理方法，如放松技巧和 分散注意力等，以缓解患者的疼痛。
调整康复训练计划
总结词
促进患者的功能恢复
详细描述
根据患者的具体情况，制定个性化的康复训练计划。早期可进行肩关节被动活动和肌肉 等长收缩训练，逐渐过渡到主动活动和抗阻训练。同时，注意保持正确的姿势和体位，
康复训练
总结词
促进功能恢复
详细描述
根据骨折愈合情况，指导病人进行适当的康复训练，如肩关节活动、肌肉力量训 练等。遵循循序渐进的原则，避免过度运动和再次受伤。
心理护理
总结词
增强治疗信心
详细描述
关注病人的心理状态，给予关心和支持。向病人解释病情和治疗方案，消除其焦虑和恐惧情绪。鼓励病人保持积 极心态，增强治疗信心。
患者张先生的病情稳定，生命 体征正常，无并发症发生。
建议继续保持伤口清洁干燥， 定期换药，预防感染。
建议加强患肢功能锻炼，促进 骨折愈合和肢体功能恢复。
建议定期进行复查，了解骨折 愈合情况。
04 护理效果评估
疼痛缓解情况
评估指标
患者疼痛评分（数字评分法、视 觉模拟评分法等）
评估标准
明显缓解（疼痛评分下降≥2分） 、部分缓解（疼痛评分下降1分） 、未缓解（疼痛评分无变化或升高 ）
锁骨骨折病人的护理 查房
汇报人：XXX
202X-XX-XX
目录
CONTENTS
• 病例介绍 • 护理计划 • 护理查房记录 • 护理效果评估 • 护理建议与改进措施
术后护理记录
术后护理记录患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁手术日期：XXXX年XX月XX日手术名称：XXXX手术执行医生：XXX医生术后护理记录：1. 术后第一天：- 术后患者精神状态良好，神志清醒。
- 没有术后并发症，如发热、出血等。
- 术后伤口清洁干燥，未见渗液或红肿。
- 患者自主进食，进食量适宜。
- 患者自主排尿，尿量正常。
- 安排患者下床活动，协助患者适度活动，避免长时间卧床。
2. 术后第二天：- 患者术后伤口无明显异常，未见渗液或红肿，伤口表面干燥，无纱布粘连。
- 术后如压疮风险评估没有高风险的情况下，每2小时转身一次，或每4小时转2次身。
- 术后医嘱饮食，普食、半流食或液体饮食指导及进食帮助。
- 患者自主排尿，留置导尿管后减压观察尿量以及尿液性状，如有出血或尿液混浊等异常情况及时报告医生。
- 出院指导：术后卧床活动时间逐渐延长，避免剧烈运动；饮食应有规律，加强营养；要注意伤口的清洁，避免水浸泡伤口。
3. 术后第三天：- 术后患者情绪稳定，漫无畏意识清醒。
- 术后伤口愈合良好，少量红肿，无渗液。
- 术后医嘱饮食，逐渐过渡到正常饮食。
- 患者自主排尿，尿量正常，无不适症状。
- 安排术后康复训练，包括行走、上下楼梯等活动。
- 出院指导：嘱患者加强营养，进食易消化、富含纤维素的食物；避免受凉或潮湿环境，保持伤口的干燥清洁；如伤口有异常，请及时就医。
4. 术后第四天至出院：- 患者术后伤口红肿消失，愈合良好。
- 术后患者精神状态良好，无不适症状。
- 患者饮食正常，进食量满意。
- 患者自主排尿，尿量正常。
- 患者配合康复训练，不间断进行活动或步行锻炼。
- 患者家属接受术后护理教育，了解伤口护理以及日常生活注意事项。
备注：- 术后病情监测：包括术后体温、血压、心率等生命体征监测情况正常。
- 术后药物管理：根据医嘱及时给予药物，记录用药时间和药物剂量。
- 术后伤口护理：按照医嘱进行伤口清洁与更换敷料，观察伤口愈合情况。
表格式护理记录单
20、病情观察及护理措施
• 2）书写频次：
• （1）新入院的病人每班至少记录1次，如有病情 变化和护理措施随时记录，体现问题—处理—— 评价的连续性观察和记录模式。
• （2）备术、术日、术后3天的病历均要记录，每 班至少1次。
• （3）如患者无病情变化可3—5天记录一次。如 有病情变化随时记录。不得写“病情同前”。
清晰，认真，可识别。
• 只写流量数。如4L/分可只写“4”即可。
7、切口敷料：
• 无渗出者打“√”， • 如异常可写“渗血”；“渗液”。
8、受压皮肤：
• 正常者打“√”， • 异常时写压疮分期。
9、静脉置管：
• 没有，不作标记。 • 有者在相应的时间段上打“√”，代表通畅，
无异常。
• 如果停用，在相应的时间段上写“停”
表格式护理记录单
书写说明
护理部
一、楣栏部分
• 1、病区：写具体病区号码。如“西13”， “东7”。 • 2、床号：用阿拉伯数字填写。23
• 3、姓名：
• 4、性别：
• 5、年龄：写周岁，与身份证一致。
• 6、住院号：写清晰
一、楣栏部分
• 7、入院日期：如：2012-05-28 • 8、诊断：中医诊断与医疗一致。西医也与医疗一致。 均填写第一诊断。 • 如：骨折—左锁骨骨折；中风病—脑梗塞 或脑出血
18、舌苔：
• 薄白、薄黄、厚腻、黄腻、黄糙、灰黑、 焦黑、无苔等。
19、脉象：
• 数、细数、滑、沉、结代、弦。
20、病情观察及护理措施
• 1）首程记录格式：主诉+以“诊断”+于 “什么时间”入院，现状（舌苔、脉象不 写）+既往史+中医证型+施护原则+施护措 施：①；②；③；④；⑤等。例:
术后评估与护理记录单
术后评估与护理记录单术后评估与护理记录单是医疗机构中术后护理工作的重要组成部分。
它用于记录术后患者的生命体征、疼痛程度、伤口情况、护理措施等信息，以便医护人员能够全面了解患者的术后情况，并根据记录的数据进行相应的护理干预。
以下是术后评估与护理记录单的标准格式：1. 患者信息：- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：XX- 住院号：XXX- 手术日期：XXXX年XX月XX日2. 术后评估：- 生命体征：- 血压：XXX/XXX mmHg- 心率：XXX 次/分钟- 呼吸频率：XXX 次/分钟- 体温：XXX ℃- 意识状态：清醒/嗜睡/昏迷- 皮肤情况：苍白/潮红/黄染/湿冷等- 瞳孔大小：等大/不等大，直径约为XXX mm- 瞳孔反应：正常/迟钝/消失- 疼痛程度：使用视觉模拟评分法，评分为XXX（0-10分） - 呼吸状况：自主呼吸/辅助通气/机械通气3. 伤口情况：- 伤口类型：切口/穿刺口/烧伤口等- 伤口位置：XXX部位- 伤口大小：长XXX cm，宽XXX cm，深度XXX cm- 伤口排液：无渗液/渗液清亮/渗液黄稠等- 伤口感染征象：红肿/渗液脓性/渗液有异味等4. 护理措施：- 静脉输液：种类、输液速度、输液部位- 疼痛管理：给予镇痛药物、使用冰袋等- 伤口护理：更换敷料、清洗伤口等- 气道管理：咳痰、吸痰、气管插管等- 患者转移：卧床/侧卧/坐位转移等- 患者活动：卧床/坐位活动/下床活动等5. 其他观察项目：- 排尿情况：自行排尿/导尿/失禁等- 排便情况：正常/便秘/腹泻等- 饮食摄入情况：正常/进食困难/禁食等- 睡眠情况：正常/失眠/嗜睡等6. 护理记录：- 记录护理人员的姓名、日期、时间、护理措施和观察结果- 如有异常情况，需详细描述异常表现、处理方法和效果以上是术后评估与护理记录单的标准格式。
在实际使用时，可根据具体的护理需求进行适当的调整和补充。
通过详细记录患者的术后情况，医护人员可以更好地掌握患者的健康状况，及时发现并处理潜在的问题，确保患者的安全和舒适。
骨科11种临床路径护理表单
入径第1天1、入院护理评估（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子 Braden评估表、入院护理评估表、护理记录单、）2、相关介绍和健康教育（提示：环境介绍、住院须知、健康教育评价表）3、相关检查指导（提示: 健康教育评价表）4、患肢制动、观察末梢血运（提示：外科术后观察记录单、护理记录单）一、锁骨骨折临床路径护理表单入径第2-3天（术前）入径第4天（术日）入径第5-15天（术后1-11天）入径第16天（出院日）1、完善各项术前检查2、术前患者准备（提示：护理记录单、健康教育评价表）2、3、术前心理护理及健康教育（提示：护理记录单、健康教育评价表）4、观察末梢血运（提示：外科术后观察记录单、护理记录单）1、完善各项术前准备（提示：护理记录单、手术交接单）2、术后患者交接（提示：护理记录单、手术交接单）3、术后患者评估（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、导管风险评估、健康教育评价表、护理记录单）4、观察末梢血运（提示：外科术后观察记录单、护理记录单）5、术后饮食、卧位指导（提示：护理记录单、健康教育评价表）6、协助患者床上早期活动（提示: 健康教育评价表）7、患者安全管理（提示：健康教育评价表）8、管道护理况（提示：护理记录单）9、术后心理指导（提示：健康教育评价表）1、观察及评估患者情况（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、导管风险评估、护理记录单）2、术后功能锻炼（护理记录单、健康教育评价表）3、观察并记录引流情（护理记录单、体温单）4、患者安全管理（提示：健康教育评价表）1、指导患者办理出院手续（提示：护理记录单）2、进行出院健康教育（提示：健康教育评价表）3、出院护理评估、带药指导（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、出院评估单、护理记录单、健康教育评价表）、肱骨上端骨折临床路径护理表单三、肱骨干骨折临床路径护理表单四、肱骨骨折临床路径护理表单1、完善各项术前准备（提示：护理记录单、手术交接单）2、术后患者交接（提示：护理记录单、手术交接单）3、术后患者评估（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、导管风险评估、健康教育评价表、护理记录单）4、观察末梢血运（提示：外科术后观察记录单、护理记录单）5、术后饮食、卧位指导（提示：护理记录单、健康教育评价表）6、协助患者床上早期活动（提示：健康教育评价表）7、患者安全管理（提示：健康教育评价表）8、管道护理况（提示：护理记录单）9、术后心理指导（提示：健康教育评价表）1、观察及评估患者情况（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、导管风险评估、护理记录单）2、术后功能锻炼（护理记录单、健康教育评价表）3、观察并记录引流情（护理记录单、体温单）4、患者安全管理（提示：健康教育评价表）1、指导患者办理出院手续（提示：护理记录单）2、进行出院健康教育（提示：健康教育评价表）3、出院护理评估、带药指导（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子 Braden评估表、出院评估单、护理记录单、健康教育评价表）六、尺骨鹰嘴骨折临床路径护理表单七、桡骨头骨折临床路径护理表单八、股骨颈骨折（人工全髋关节置换术）临床路径护理表单九、股骨颈骨折（人工股骨头置换术）临床路径护理表单十、股骨干骨折临床路径护理表单主要护理工作1、观察及评估患者情况（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、导管风险评估、护理记录单）2、术后功能锻炼（护理记录单、健康教育评价表）3、观察并记录引流情（护理记录单、体温单）4、患者安全管理（提示: 健康教育评价表）1、指导患者办理出院手续（提示：护理记录单）2、进行出院健康教育（提示：健康教育评价表）3、出院护理评估、带药指导（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、出院评估单、护理记录单、健康教育评价表）跟腱断裂临床路径护理表单。
锁骨骨折术后的护理查房完整版
锁骨骨折术后的护理查房HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】骨一区护理业务查房签到表时间:2016年08月15日地点：骨一区护士长办公室.骨一区病房主持人：张雪珍主查人：闭贵凤责任护士：黄丽宁内容：锁骨骨折术后护理查房查房目标：1.患者理解查房目的并主动配合2.病人及家属学到一些术后功能锻炼知识4.护士掌握查房流程4.疑难问题得到解决黄丽宁：42床，患者韦志和，男，50岁，患者自述于2小时前在行走时不慎跌伤，右肩部先着地，伤致右肩部疼痛呈持续性胀痛及右肩活动受限，于2016-08-10日 09:00入院。
入院查体：T ℃ P 76次/分 R 20次/分 BP 147/101mmHg.于2016-08-12 14：30送手术室在臂丛麻下行右锁骨骨折切开复位内固定术，术程顺利，于17:30安返病房，今日是术后第三天。
患者诉伤口仍有些隐痛，伤口敷料清洁干燥，肢端血运感觉好。
护理措施：1.抬高患肢，观察肢端血运、感觉2.心理护理，减轻病人焦虑3.协助基础护理，预防并发症4.协助变换体位，预防压疮5.指导功能锻炼：术后病人仰卧位，患侧屈肘90°手自然放于胸前，前臂旋转、握拳等动作练习，活动时间不少于10分钟，活动时间2小时每次，2次每天，应持续至骨折愈合为止。
6.及时解决疼痛7.加强营养：鼓励患者进食高热量高蛋白高维生素的易消化的食物，多食新鲜蔬菜和水果，多饮水，多食纤维素，以利于大便通畅需要解决的问题：提高患者术后患肢的正确摆放依从性。
到病房后，责任护士与病人沟通，介绍查房者主查者：与患者沟通，检查责任护士基础护理及健康教育质量，护理查体：右上肢未在功能位，肢端未抬高，右肩部伤口敷料清洁干燥，无渗血渗液，肢端感觉血运尚可，查体：T ，P 80次/分R 20次/分，BP 150/86mmHg。
回办公室后，主查者引导大家讨论：闭贵凤：我们刚才已经去评估了患者的情况，除了体位摆放不正确外，其他方面都做得比较好，下面大家针对这个问题发表一下自己的见解鲍家芳：患者因为疼痛及自觉不舒适，不配合摆放患肢。
锁骨骨折术后如何护理？
锁骨骨折术后如何护理？发表时间：2020-08-04T11:47:50.883Z 来源：《健康世界》2020年12期作者：黄红[导读] 在临床医学上，锁骨骨折其实是一种比较常见的骨折类型，在全身骨折中在临床医学上，锁骨骨折其实是一种比较常见的骨折类型，在全身骨折中，所占比率大概是在百分之六左右。
锁骨骨折主要常见于青少年，骨折部位主要是发生在锁骨中外交界处的三分之一这个位置上。
常见的骨折原因主要是因为患者的上肢部位或者是肩膀位置因为直接性或者是间接性的暴力损伤而导致的，会对患者的生理和心理都产生一定的影响，下面我们就来谈谈锁骨骨折手术后的相应护理措施。
一、一般护理当患者完成锁骨骨折手术后，就从手术室转移回到病房，对于护士而言，需要提前把病房进行清洁，并且要保障病房环境相对比较安静，然后把病人安置到病房以后，护士需要做好监护工作，每小时进行一次血压和脉搏测量，以及血氧的饱和度进行观察和记录，并且定时对患者的体温进行测量，还需要注意观察换辅料的状况，包括是否出现皮肤肿胀渗液、颜色是否正常？温度如何？和医生配合好为患者做好炎症的防护工作，当患者出现疼痛后要及时进行止痛，对不同的症状采取有效的治疗措施。
二、心理护理对于许多刚刚经历过手术的患者而言，他们的心理还处于一种比较紧张和焦虑的状态。
在这种情况下，护理工作就不应该忽视对患者心理方面的关注和呵护。
只有让患者心理上处于一种比较平稳以及乐观向上的心态，才能让患者配合医生和护士的治疗，才能帮助患者早日恢复健康。
首先，患者在手术之后，非常焦虑自己能否恢复健康，主要是因为手术后的疼痛反应或者其他反应比较剧烈，导致他们对自己的未来缺少信心。
当他们向护士询问的时候，护士应该给予他们充分的理解，告诉他们有不适症状都是正常的，只要配合医生的治疗，就会渐渐康复的，让患者不要乱想，可以安排家属陪同，多与患者讲讲话。
还有一部分患者，他们可能会出现一种自我怨恨的心理，认为自己给他人添了麻烦。
锁骨骨折的护理
锁骨骨折的护理术前护理心理护理本组病例均存在恐惧、紧张、焦虑、担心术后效果等心理问题因此在病人入院后护士需充分了解病情主动关心患者了解其心理状态做好人院术前宣教使患者消除顾虑缓解心理压力以良好的心态积极配合手术治疗术前指导患者入院后不能立即行整复固定者局部先用…’字绷带或锁骨带固定注意松紧适合保持有效固定卧硬板床取低半卧位或平卧位休息两肩垫一小枕使两肩后伸患侧胸壁侧方垫一软枕用前臂吊带悬吊患侧肢体。
术前训练患者床上大小便指导患者进高蛋白、高维生素、高钙及粗纤维饮食多吃新鲜蔬菜水果和适量的水以增强体质提高组织修复和抗感染能力术后护理一般护理患者术后回病房护士应将患者安置在安静、整洁的病房每小时一次观察并记录血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度定时测量体温观察术区敷料包括的松紧度伤口渗液肿胀及术后是否有引流装置等情况同时观察患侧上肢皮肤颜色温度感觉有无疼痛等遵医嘱给予预防炎症、止痛、对症治疗。
做好体位及基础护理术后患侧上肢用前臂吊带悬吊于胸前卧位时去枕在肩胛区垫枕使两肩后伸同时在患侧胸壁侧放垫枕防止患侧上肢下垂保持上臂及肘部与胸部处于平行位。
同时做好基础护理保持床单位清洁、平整尤其是老年体弱患者。
卧床时间长骨突出处垫软枕及按摩防止压疮发生。
加强饮食护理宜进营养丰富、高纤维素的饮食防止便秘的发生。
并发症的观察和护理（1）胸部损伤应观察局部有无血肿患者神志、呼吸的频率。
如发现憋气、呼吸加快、呼吸困难应警惕气胸的发生及时报告医生、及时处理。
(2)气管损伤主要是锁骨下动、静脉及腋下动脉损伤应观察局部皮下有无血肿、瘀斑、肢体远端动脉搏动及血运等。
(3)臂丛神经损伤要观察患侧上肢皮肤颜色、温度、感觉等。
如出现发白或青紫、湿度下降、感觉麻木等异常时及时报告医生对症处理。
功能锻练1早、中期骨折急性损伤经处理后2~3日损伤反应开始消退肿胀和疼痛减轻在无其他不宜活动的前提下即可开始功能锻炼。
准备:仰卧于床上两肩之间垫高保持肩外展后伸位。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
左锁骨骨折术后护理记录单
姓名：布生
工作单位：无
性别：女
住址：东旺乡上游村
年龄：61岁
入院时间：2014年3月11日10：40
职业：农民
病史采集时间：2014年3月11日14：30
民族：藏族
出生地：东旺乡上游村
婚姻：已婚
病史陈述者：患者
籍贯：香格里拉县
病史可靠程度：可靠
主诉：左锁骨骨折内固定术后1年余。
现病史：患者自诉于2012年5月因摔伤致左锁骨骨折，到我院治疗，给予行左锁骨骨折内固定术，现术后-一年余，行DR检查报：左锁骨骨折术后骨性愈合，今日为求内固定取出术到我院就诊，门诊以“左锁骨骨折内固定术后骨性愈合”收住院，患者自病以来精神、饮食可，大小便正常。
既往史：患者无高血压，糖尿病史，5年前行胆囊切除术，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认外伤史，预防接种史不详。
输血史：否认输血史。
过敏史：有“青霉素”过敏史
个人史：出生于原籍，居住环境良好，未到过疫区，无特殊不良嗜好。
月经及婚育史：16(3-5)/ (28 -32)已绝经。
适龄结婚，爱人及子女均体健。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查
T：36.5°C P;64次/分
R：20/次/分
BP：140/ 90mmHg
般情况：发有正常，营养良好，步入病房，神志清楚，查体合作，对答切题，。
其他(-)。
皮肤黏股及淋巴结：皮肤黏膜无发组、无黄染、无出血点、无斑珍、无皮下结节、无环形红班、皮肤弹性好。
全身浅表淋巴结木触肿大。
其他友机期五化，头预五官外观正常，眼险无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，乳突无压痛，鼻腔通气良好，口唇红润，牙龈正常，牙齿排列整齐，咽无充血，扁桃体不大，舌居中。
其他：(-)。
颈部：颈软，双侧对称，颈静脉无怒张，颈动脉搏动无异常，气管居中，甲状腺不大。
其他：(- )。
胸部：胸廓对称，外形正常，未触及包块。
其他：(-)
肺脏：视诊：双肺呼吸动度致，助间隙正常：
触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下抢发音：
明诊：即诊为清音，肺下界正常，肺下异移动度正常。
其他：(-).
(-)。
听诊：呼吸音清晰，未闻及干、混性呀音，无胸膜摩擦背，其他：
心脏：
视诊：心前区无隆起，无弥散性搏动。
触诊：心尖搏动位于第5肋间隙，左锁骨中线内侧0.5cm.无拾举感，无心包摩檫感。
叩诊：心浊音界正常。
听诊：心率64次/分，节律整齐，无早搏，心音正常，无心音分裂，
各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩檫音.
周围血管征：毛细血管征阴性，无枪击音、水冲脉，无杜氏双重杂音。
腹部：视诊：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠蠕动波，右肋下有一
1 *3CM大手术疤痕。
触诊：腹壁柔软、脐下压痛、无反跳痛、未触及异常肿块。
肝脏：
未触及。
肝颈静脉回流征(- )。
胆囊：未触及，莫非氏征(-)。
脾;未触及。
其他：(-)。
肾脏;未触及。
其他：(-)。
膀胱;未触及。
其他：(-)。
各输尿管点无压痛。
其他：(-)。
川诊，肝区无师桶，未印出移动性油音。
双肾区无印痛：其他：(一)。