手术护理记录单【范本模板】
附件4
X X X 医院
手术护理及物品清点记录单
姓名性别科室床号住院号
年龄岁血型手术间手术前诊断
术前皮肤情况：
手术名称：
出手术室时间：术后送回: □病房□ ICU □PACU
洗手护士：接替洗手护士：接替时间：关腹□是□否巡回护士: 接替巡回护士: 接替时间：关腹□是□否
手术准备体位：
消毒液：□3%碘酊□75％酒精□0。
5%碘伏□其他：
局麻用药:□％利多卡因ml □%奴夫卡因ml □％其他ml □无菌包检测合格
术后与病房护士交接班情况：术后与PACU护士交接班情况：术后与ICU护士交接班情况
下列物品位置图：压手、腿带=
手支架→
负极板□
止血带+
输液部位△
引流管○止血带压力: 毫米汞柱
充气时间：放气时间：再次充气时间：放气时间：□导尿
□使用电刀
术毕皮肤情况:
送细菌培养：个数送冰冻切片: 个数送病理标本：标本个数标本处理者开腹前手术物品清点：□正确手术包名称：器械包
器械名称打
包术前
清点
关
前
关
后
器械名称打
包
术前
清点
关
前
关
后
敷料名称打
包
术前
清点
关前关
后
直血管钳胆道钳盐水垫
弯血管钳12 直角钳纱布
文式钳 2 胆道探子带子
皮肤钳 6 取石钳花生米
阑尾钳 1 胃钳脑棉
针持 3 肠钳缝针
剪刀 3 可可钳刀片
巾钳 6 压肠板电刀头
刀柄 3 荷包钳带线针
镊子 4 S拉钩
甲状腺拉钩 2 三叶拉钩
腹腔拉钩 2
环钳 3
宫颈钳
体外、脑外、骨科特殊器械：
器械名称打术前关关器械名称打术前关关器械名称打术前关关
手术护理记录(器械物品清点）单填写要求
手术护理记录单填写说明
一、书写原则：
1、记录书写内容必须真实准确,包括病人姓名、性别、科室、床号、住
院号、年龄、术前诊断、术前皮肤情况、手术开始时间、手术名称、出手术室时间。
2、手术护理记录单一律用蓝黑墨水笔填写，字迹清晰、工整,禁止涂改，
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
3、时间书写方式应采用国际标准，例如：下午3点，应写成15：00。
二、各种基本资料栏内的填写：
1、患者基本资料栏必须正确记录：姓名、性别、科室、床号、住院号、
年龄、血型、手术间、术前诊断、术前皮肤情况、手术名称、出手术室时间、术后患者去向.若术前有压疮,应仔细填写压疮部位、大小。
2、洗手、巡回护士接替时间按实际时间填写，护士必须签全名，并在相
应栏上填明是关腔前还是关腔后.
3、手术体位：以实际摆放体位填写。
4、皮肤消毒液:在相应栏内打钩。
5、局麻手术时麻醉药品按术中使用情况在相应药品前打钩，并填上使用
剂量。
6、消毒物品检测合格在相应栏内打钩。
7、术后患者去向与实际交接科室在相应栏内如实填写。
8、特殊物品放置位置:应于人形图上注明相应的代表符号,标示实际放
置位置(压手、压腿“=”,手支架“￫”、负极片“□”、输液部分“△"、引流管“○”等）。
9、止血带：使用止血带时，应注明使用的部位、压力、开始时间及结束
时间.(注明压力,充气时间、放气时间、再次充气时间，放气时间。
）10、术前、中是否放置导尿管，是否使用电刀，“是"在相应栏内打钩。
术
毕皮肤情况应真实填写，若术前有压疮，术后皮肤情况未发生改变可写为“同前".
11、术中、后是否送细菌培养、冰冻切片、病理标本，并在相应栏内注明
送检个数,标本处理者签全名。
12、开腹前手术物品清点是否正确，“正确"在相应栏内打钩,查看手术包
名称是否正确。
13、手术用品的计数:
（1）应计数的用品有：器械、纱布、盐水垫、刀片、缝针、其它：花生米、棉球、脑棉等.
（2）手术用品的计数:术前应由巡回与洗手护士一起核对，并将数量填在相应的栏内。
若手术过程中有增加计数敷料的数量时，则
直接写【+数目】。
如：原有纱布10张现增加20张就在术前清
点栏内写【10+20】。
（3）对含有螺丝的器械应正确填写螺丝的数量,如椎板咬骨钳2把，
⑥
1把有3个螺丝，则应写螺丝的总数量，应写为:2（4）器械物品核对必须做到双人四次核对，及打包、术前、关腔前、关腔后.
（5）空白栏必须用“∕"划掉。
14、将手术包外六方信息卡或消毒指示带粘贴在相应栏内。
15、植入物:放置植入物时,应注明名称、规格、部位及数量，并要求手术
医生签字，将其合格证粘贴于相关栏内.
16、术中若病人病情有特殊或意外事件的发生应在备注栏内作重点、简略
叙述。
17、记录时间应为20XX年XX月XX日.。
手术室个案护理【范本模板】
题目：手术室妊娠并发重度子痫前期个案护理学校：姓名：专业:护理学班级：知识引入子痫前期:是妊娠期高血压分类的一种，若控制不当会出现抽搐发作，或伴昏迷（子痫）。
1、临床表现及分类：1)轻度：BP≥140/90mmHg,孕20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24h或(+）。
可伴有上腹不适、头痛等症状。
2)重度：BP≥160/110mmHg;尿蛋白≥2。
0g/24h或（++）；血肌酐＞106μmol/L；血小板＜100×109/L;微血管病性溶血（血LDH 升高）；血清ALT或AST升高;持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。
2、处理原则：需住院治疗，积极处理,防治发生子痫及并发症。
治疗原则为:解痉、降压、镇静，合理扩容及利尿，适时终止妊娠。
3、常用的药物：1)解痉药物:首选硫酸镁.硫酸镁有预防子痫和控制子痫发作的作用，适用于先兆子痫和子痫。
2)镇静药物:镇静剂兼有镇静和抗惊厥作用，常用地西泮和冬眠合剂，可用于硫酸镁有禁忌或疗效不明显者，分娩期应慎用,以免药物通过胎盘导致对胎儿的神经系统产生抑制作用。
3)降压药物：不作为常规，仅用于血压过高，特别是舒张压＞＝110mmHg或平均动脉压＞＝140mmHg者，以及原发性高血压妊娠前已用降血压药者。
选用的药物以不影响心搏出量、肾血流量为宜。
常用药物有肼屈嗪、卡托普利等。
4)扩容药物：一般不主张扩容治疗，仅用于低蛋白血症、贫血的病人。
采用扩容治疗应严格掌握其适应症和禁忌证,并应严密观察病人的脉搏、呼吸、血压及尿量,防止肺水肿和心力衰竭的发生.常用的扩容剂有:人血白蛋白、全血、平衡液和低分子右旋糖酐.5)利尿药物：一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、或血容量过多且伴有潜在性脑水肿者.用药过程中应严密监测病人的水电解质平衡情况以及药物的毒副反应。
常用的药物有呋塞米、甘露醇。
6)适时终止妊娠：是彻底治疗妊娠期高血压疾病的重要手段。
手术护理记录单文档
XX立云医院
手术体位：J仰卧位侧卧位俯卧位截石位甲状腺体位」其他
使用电刀：□是□否带入资料：！Z|X片|2|CT片□完MEI片
负极板粘贴位置大腿（左/右）I小腿（左/右）丄J背部］「臀部•其他
粘贴位置皮肤情况：—完好「损伤皮肤损伤描述：
全身皮肤情况：手术前：完整—破损皮肤损伤描述：
手术结束：I~~完整~~破损皮肤损伤描述：
使用充气式止血带：无有部位I左/右上肢左/右下肢
止血带压力：mmHg 使用时间：
皮肤消毒：J2%碘伏75%酉精安尔碘其他术中输液（名称和量）：术中输血（名称和量）：
静脉穿刺留置针位置：上肢（□左□右）下肢（□左□右）静脉留置针型号：颗数：
留置尿管：□病房带入□手术室□无
术中出血量：ml ；尿量：ml ；其他：ml
放置引流有无
引流管名称：□胶片□橡胶管□负压求°型管□胸腔引流管口多功能引流管口其他标本：□无□有（培养标本个，病理标本个，其他个）；口已送匚I不许送
术中冰冻切片：□无□有（数量个）；□已送□不许送
术毕时间：离室时间：离室血压：mmHg ;脉搏：次/min ；呼吸：次/min 术毕去向：□病房6醉复苏室Dcu
生命体征：|稳定基本稳定不稳定丨I休克丨昏迷呼吸停止丨心跳停止
术中特殊记录：
家属签名：巡回护士：病房护士签名：
记录时间：年月日时分。
妇科护理记录单书写范文
妇科护理记录单书写范文
《妇科护理记录单》
患者姓名：XXX 年龄：XX岁日期：XXXX年XX月XX日
1. 病史资料：患者由XX部门转入，详细病史为XXXXX。
2. 体格检查：心率XX次/分，血压XXX/XXmmHg，体温XXX℃，呼吸频率XX次/分。
3. 妇科检查：外阴无异常，阴道分泌物清洁，宫颈光滑，无异常分泌物，子宫大小X周，质地X。
4. 实验室检查：血常规、尿常规、乙肝表面抗原等相关检查结果待出。
5. 诊疗计划：1）给予抗感染治疗，如头孢类抗生素等。
2）随访复查子宫大小及相关实验室检查结果。
6. 注意事项：1）禁止性生活。
2）避免用力劳动。
3）保持室内清洁。
7. 医生签名：XXX
护士签名：XXX
此记录单由医生和护士共同完成，供医护人员参考，重要信息需及时记录并传达。
术中护理记录单
术中护理记录单
患者姓名：
性别： 年龄
岁
住院号：
术前诊断：
手术名称：
传染病：□无 □有 □未见化验单
入 手术类别：□择期□急诊 病种： 乙肝 □丙肝 梅毒 □艾滋病 □其它
室 意识状态：清醒 □是 □否 生命体征：体温 °C 脉搏
血压：
情
况 皮肤状况： □完整 □破损 □压疮
接替时间： 接替时间：
压疮高危评分：
分
切口类型 Ⅰ□ Ⅱ□ Ⅲ□ Ⅳ□
抗菌素 □未用 □用 药名：
剂量：
用法： 执行时间 ：
手术体位 □仰卧位 □颈仰卧位 □左侧卧位 □右侧卧位 □卧位 □坐位 □截石位 □其他
预防疮 措施
□无 □有
措施：□减压贴□体位软枕 □硅胶垫□海绵床垫 □其它
放置部位：□顺部 □耳廓 □枕部 □肩部 □路前上棘 骶尾部 □膝部 □踝部 □足跟部 □其他
□左上肢 □右上肢 □深静脉 输血 □左下肢 □右下肢 □其它
□无 □自体血 □有 □非自体血
□ RH- A□ B□
□ O□ AB□ RH+
输入量 悬浮红细胞 ml. 血浆 ml 血小板 ml 其他 ml 输液 ml 总入量
ml
出量
出血量
ml 尿量
ml 排液量
ml 总出量
ml
植入物 □无 □有
名称：
高频电刀： □无□有 负极板位置：□大腿 □小腿 □臀部 □肩部 □负极板回路垫 □其他部位 术
中 气压止 护 血带
□无 □左上肢□右上肢 □有 □左下肢右下肢
压力：
Kpa
开始时间： 结束时间：
理 引流管 无 □有 名称： □橡胶尿管□橡皮引流条□胸腔引流管□负压引流装置□其他
护理记录模板【范本模板】
新入：1。
病员主因“反复咳嗽，咯痰伴气促3年加重10+天”入院，步入病房，神志清楚，精神差，轻度紫绀，桶状胸,颜面及双下肢水肿，医嘱予内科一级护理，通知病重，24小时留陪，低盐低脂饮食，每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,鼻导管吸氧2升每分钟。
0.9%生理盐水20毫升加多索茶碱0。
2克加地塞米松5毫克以7毫升每小时静脉泵入，予速尿20毫克静脉推注,予硝苯地平10毫克舌下含化，入院后予抗感染，止咳,祛痰，平喘，改善微循环，营养心肌，维持水电解质平衡,对症、支持等治疗.入院MEWS评分：1分，压疮筛查评分为：23分，无压疮风险;Barthel评分为：100分，建议三级护理；工具性日常生活活动能力评分:4分,为中度依赖患者;疼痛评分:0分；跌倒风险筛查评分为：6分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施：1。
床头悬挂标识牌，向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教,加强陪护；2。
加床栏保护；3.向患者及家属进行防跌倒知识宣教，加强陪护；4。
向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项；5。
环境安全；6。
将用物放于患者方便取用的位置;7.指导患者使用呼叫器；8.必要时提供尿壶和便器；9协助患者上下床及协助行走;10必要时使用保护具.已行入院介绍及健康教育。
2．病员主因“咳嗽、咯痰、心累、气促伴双下肢浮肿10+天”入院，轮椅送入病房，神志清楚，精神差，慢性痛苦面容，口唇轻度紫绀。
医嘱予内科一级护理，通知病重,24小时留陪，低盐低脂软食,吸氧2升每分钟，每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,予止咳、祛痰、平喘、营养心肌、改善微循环等对症支持治疗。
入院时速尿20毫克静脉推注。
入院MEWS 评分：1分，疼痛评估: 分；工具性日常生活活动能力评分:2分,为严重依赖患者，协助绝大部分生活护理，加强护理看护及基础护理；压疮评分为17分，为压疮低危患者；Barthel为：50分，建议一级护理;跌倒风险筛查评分为:8分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施:1。
护理记录单的书写【范本模板】
护理记录单的书写书写要求护理文书是病历资料的组成部分，是对患儿住院期间病情观察和护理过程的客观记录，护理人员必须按一下要求书写。
1、书写内容应当与其他病历资料有机结合相互统一.避免重复和矛盾。
2、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、规范3、护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水.4、护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文.5、文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺,标点正确。
6、护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚可辨,并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹.7、按照规定的内容书写，需签名的记录必须签全名。
8、实习、进修及使用期护理人员书写的护理记录,应当持有合法执业证书的带教护士审阅、修改并签名。
9、护士长有审查修改本科护士书写护理记录的责任。
修改时应当在原纪录划双横线，并在其上方注明修改内容、日期，修改人员签名，要保持原纪录清楚、可辨，10、因抢救急危患者未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记.11、护理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录.12、电子版的护理文书，按系统打印出的格式应用，有电子签名的记录需手写签名后方可生效。
护理记录单适用范围：所有患儿入院后填写记录内容与填写要求：1，护理等级：根据医嘱分为特护、一级、二级、三级。
2，瞳孔、意识：根据患儿实际意识状态选择相应符号填写(详见护理记录单备注栏)，意识丧失、使用镇定药物的患者“意识”栏内不做标识,在“病情观察及措施”栏内具体描述.3，体温、箱温、脉搏、呼吸、血压：直接在相应的栏内填写相应的数值,不需要填写数据单位。
（37℃在体温单上不显示).4，血氧饱和度：填写实际监测的数值。
5，吸氧、呼吸机的使用：可根据实际情况在“病情观察及措施”详细的记录吸氧方式如：鼻导管吸氧、面罩吸氧、有创呼吸机辅助呼吸或者无创呼吸机辅助呼吸,直到医嘱停止。
手术护理记录单模板
徐州恒康医院手术护理记录单
姓名: 性别：年龄: 科室: 床位：住院号: 手术名称：手术类别：择期急诊抢救门诊其它
时间：入手术室，手术开始 ,离室，血压 mmHg，
脉搏次/分，呼吸次/分，意识：清醒未清醒
手术体位：平卧俯卧截石位侧卧：左右半坐位其它
输液部位：上肢下肢颈静脉股静脉：左右其它 ,置负极板部位
引流管：腹腔 T管脑室尿管胃管其它
皮肤：术前病人皮肤：完好红肿术后病人皮肤：完好红肿
入量：输液 ml,输血 ml，血型 ,血液成分名称：
出量：术后出血约 ml；尿量 ml；植入物：无有名称：
标本：无有份名称：取标本者：
特殊情况记录:
器械护士：巡回护士：年月日无菌包灭菌监测指示卡粘贴位置。
手术护理记录单
术前诊断： 手术名称： 手术日期：{日(YYYY-MM-DD)}
麻醉方式： 体位： 手术部位： 皮肤情况及其他：
护
理
情Hale Waihona Puke 况术前：入室时间： 带入输液：{有/无} 深静脉穿刺：{有/无}
导尿：{有/无}其他导管：
术后送：{术后送} 病理标本：{有/无}
带回的液体及量 血： 毫升
手术室护士： 病房护士： 交接时间：
无菌包：
物品名称
核对数目
物品名称
核对数目
手术前
关闭前
关闭后
手术前
关闭前
关闭后
纱布
肠钳
缝针
肾蒂钳
线圈
压肠板
线条
胃钳
盐水垫
吸引器头
花生米
骨科器械
脑棉
特殊器械
刀柄
注射器
剪刀
注射针头
镊子
大弯血管钳
持针器
深部血管钳
中弯血管钳
Kocher钳
蚊式血管钳
电刀头
真血管钳
刀片
艾利斯
巾钳
卵圆钳
拉钩
备注
洗手护士
巡回护士
术中：输液： 毫升 输液反应：{有/无}
输自体血： 毫升 输异体血： 毫升 输血反应：{有/无}
使用电刀：{有/无} 负极板粘贴部位：
术中冰冻：{有/无} 引流液、性质及量：
术毕：出室时间： 意识：{意识} 气管插管：{有/无}
血压 mmHg 脉搏 次/分 呼吸 次/分
皮肤情况
留置引流管：胃管、导尿管、其他
术中护理记录单
术后密切观察患者手术部位 情况，及时发现并处理感染 迹象。
压疮预防措施
01
术前评估患者压疮风险，制定个性化预防措 施。
02
保持患者皮肤清洁干燥，避免长时间受压。
03
使用合适的体位垫和减压装置，减轻局部压 力。
04
术中定期观察患者受压部位皮肤情况，及时 调整护理措施。
深静脉血栓预防措施
术前评估患者深静脉血 栓风险，制定预防措施 。
使用体位垫、约束带等辅助工具，保 护患者皮肤及神经，防止压疮和神经 损伤
手术野暴露与保护
协助医生消毒铺巾， 确保手术野清洁干燥
及时清理手术野渗血 、渗液，保持术野清 晰
使用无菌敷料保护切 口周围皮肤，避免污 染
器械传递与清点
熟悉手术步骤和器械用途，准确传递所 需器械
保持器械台整洁有序，便于医生快速找 术前、术中、术后与医生共同清点器械
记录手术过程中手术野的出血量，使用吸引器计量或称 重法计算。
02
渗血
观察并记录手术部位渗血情况，及时采取措施止血。
03
输血
记录输血量、输血时间、输血反应等信息。
输液输血情况
输液种类
记录输入的液体种类，如晶体液、胶体液等 。
输液量
记录输入液体的总量和每小时输入量。
输血种类
记录输入的血液制品种类，如红细胞悬液、 血浆等。
协助医生进行并发症的后续治疗和处理工作 ，确保患者安全度过手术期。
D
06 质量管理与持续改进
护理记录单书写规范培训
01
02
03
培训目标
确保医护人员掌握术中护 理记录单的书写规范，提 高记录准确性和完整性。
培训内容
包括护理记录单的格式、 填写要求、常见错误及纠 正方法等。
护理记录单模板-入院护理记录【范本模板】
常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女,70岁。
因（主诉）突发言语不清,左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级.病人大便秘结，无褥疮。
测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理,低流量持续吸氧,指导低盐低脂流质饮食,嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅.2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级,病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净,并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。
4级:能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5级:正常肌力。
二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。
医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。
患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变.入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清,双下肺有湿啰音，心律齐,心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。