残联养老助残卡申请表
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北京通-养老助残卡老年人信息采集申请表
北京通-养老助残卡老年人信采集申请表
申请人姓名
性别
出生年月
户籍
□京籍□外埠
身份证号
发证机关
证件有效期
户籍地址
现住址
____区__________街道（乡镇）居（村）
楼门号（默认为发卡地）
联系方式
、
（默认为政府联系渠道，请首选手机号，并保持畅通）
紧急联系人
联系方式
其他
（外埠老年人填写）
居住证号码（北京通号）：
其它证件类型（无身份证填写此项）：
证件号码：证件有效期：
国籍（持外国人永久居留证老年人填写）：
本人自愿提出申请，并承诺对以上信息的真实性、准确性负责。本人联系方式和住址等重要信息发生变更，将及时到居（村）进行更新。
申请人确认（签字）：
年月日
申请人姓名
性别
出生年月
户籍
□京籍□外埠
身份证号
发证机关
证件有效期
户籍地址
现住址
____区__________街道（乡镇）居（村）
楼门号（默认为发卡地）
联系方式
、
（默认为政府联系渠道，请首选手机号，并保持畅通）
紧急联系人
联系方式
其他
（外埠老年人填写）
居住证号码（北京通号）：
其它证件类型（无身份证填写此项）：
证件号码：证件有效期：
国籍（持外国人永久居留证老年人填写）：
本人自愿提出申请，并承诺对以上信息的真实性、准确性负责。本人联系方式和住址等重要信息发生变更，将及时到居（村）进行更新。
申请人确认（签字）：
年月日
居家养老助残服务卡申请表(最新正反面)
7.您居住的小区属于什么类型？ 1.新建小区 2.老旧小区
பைடு நூலகம்
8.您的房产属于什么类型？ 1.无 6.经济适用房 2.廉租房 7.房改房
9.您希望得到那些居家养老服务？ 1.代购物品□ 5.洗浴□ 9.拔罐、刮痧□ 13.其它□ 10.您收取邮件的方式是： 1.有报箱 2.在门卫室领取 3.在社（村）委会领取 4.无法领取 2.家政服务□ 6.老年饭桌□ 10.日间照料□
□
□
□
6.您目前享受哪种医疗保障？ 1.城镇职工医疗保险 4.农村新型合作医疗 2.机关事业单位公费医疗 5.征地超转人员医疗报销
□ 3.城镇居民大病医疗保险 6.其它 □ 3.大院型小区 4.其它 □ 3.公租房 8.商品房 4.直管公房 9.自建房 5.自管公房 10.其它 □ 3.代请保姆□ 7.陪同就医□ 11.管道疏通□ 4.理发□ 8.足疗、修脚□ 12.陪伴聊天□
为了向您提供更好的服务，请协助提供以下信息： 1.您的文化程度： 1.小学/私塾 2.没上过学 3.初中 4.大专或大专以上 □ 5.高中/中专/技校/师范 □ 3.不能自理 □ 3.仅与父母同住 6.独居
2.您现在的生活能自理吗？ 1.完全自理 2.半自理
3.您目前的居住状况属于下列哪种情况？ 1.仅与配偶同住 4.仅与未成年（14岁以下）亲属同住 7.居住社区养老机构 4.您的主要经济来源是： 1.城镇职工养老保险金 4.城乡无保障居民养老金 7.子女供养 5.您的养老金水平： 1.500元以下 4.3000-5000元 2.501-2000元 5.5000元以上 3.2001-3000元 2.机关事业单位离退休费 5.社会救济 8.其它 3.农村养老保险金 6.配偶供养 2.与成年子女同住 5.仅与保姆同住 8.其它
阳光家园计划残疾人托养服务(家庭)资助申请审批表
社区（村） 证明意见 签字（盖章）： 乡镇（街道） 残联审核意见 年 月 日
审核人： 年
盖章： 月 日
县区残联 审核意见
审核人： 年
盖章： 月 日
注：1、户籍类别填“城镇”或“农业户”； 2、家庭经济状况中的“矿难家庭”指符合当地政府规定标准的困难家庭； 3、本表与相关证明材料一并提交审核； 4、本表一式两分，乡镇（街道）残联、县（市区）残联各存一份。
阳光家园计划 残疾人托养服务（家庭）资助申请审批表
申请人： 姓名 申 请 人 及 家 庭 情 况 与托养人关系 家庭经济情况 联系方式 家庭住址 姓名 残 疾 人 概 况 残疾类别 家庭经济状况 家庭住址 市 市 性别 残疾等级 低保家庭 县（区） 县（区） 年龄 二级残疾人证号 困难家庭 镇（街道） 社区（村） 镇（街道） 社区（村） 文化程度 性别 年龄 家庭人口 低保家庭 困难家庭 申请人签字： 职业 户籍类别
上海市城镇重残无业人员养老补助申请、审批表
关于重残无业人员养老补助个人补助金代缴的申请
街道残联：
本人系重残无业人员，现自愿参加重残无业人员养老补助，从年月起按月缴纳个人补助金贰拾伍元，由街道社会保障管理所代扣。
特此申请
申请பைடு நூலகம்：
监护人：
年月日
上海市城镇重残无业人员养老补助申请、审批表
区县库号金额：元
街道
居委
照片
姓名
社保卡号
性别
身份证号
残疾类别
残疾证号
缴费起始年月
缴费额
补缴额
补缴年月
住址
邮编
申请内容
联系电话
申请人
法定监护人
继承人或受益人
人员性质1人员性质3人员性质5人员性质7
人员性质2人员性质4人员性质6人员性质8
注：1.养补2.医助3.“7259”
街道残联：
本人系重残无业人员，现自愿参加重残无业人员养老补助，从年月起按月缴纳个人补助金贰拾伍元，由街道社会保障管理所代扣。
特此申请
申请பைடு நூலகம்：
监护人：
年月日
上海市城镇重残无业人员养老补助申请、审批表
区县库号金额：元
街道
居委
照片
姓名
社保卡号
性别
身份证号
残疾类别
残疾证号
缴费起始年月
缴费额
补缴额
补缴年月
住址
邮编
申请内容
联系电话
申请人
法定监护人
继承人或受益人
人员性质1人员性质3人员性质5人员性质7
人员性质2人员性质4人员性质6人员性质8
注：1.养补2.医助3.“7259”
福田区社区居家养老服务补助申请表
300元/月居家养老服务补助
口分散供养的特困老年人和低保、低保边缘及支出型困难家庭的老年人，抚恤定补优抚的老年人
口分散供养的特困老年人和低保、低保边缘及支出型困难家庭的老年人，且生活不能自理（介护）或已评估为重度失能及以上等级的
500元/月居家养老服务补助
街道办事处核准意见
经核准，同意从年—月起，给与元/月居家养老服务补助。
附件1
福田区社区居家养老服务补助申请表
街道社区
姓名
性别
出生年月
身份证号码
联系电话
紧急联系人
紧急联系电话
户籍地址
福田区街道社区路村/小区/号栋房/室
住址居地
区街道社区路村/小区/号栋房/室
庭要员பைடு நூலகம்主成
姓名
称谓
工作单位
联系电话
备注
居住状态
口独居口与子女同住口与老伴同住口与其他人同住
补助类型
口生活不能自理（介护）或已评估为重度失能及以上等级的老年人
**街道办事处（盖章）
年月日
注：如采用电子化办理的，可无需纸质材料、盖章、存档等。
口分散供养的特困老年人和低保、低保边缘及支出型困难家庭的老年人，抚恤定补优抚的老年人
口分散供养的特困老年人和低保、低保边缘及支出型困难家庭的老年人，且生活不能自理（介护）或已评估为重度失能及以上等级的
500元/月居家养老服务补助
街道办事处核准意见
经核准，同意从年—月起，给与元/月居家养老服务补助。
附件1
福田区社区居家养老服务补助申请表
街道社区
姓名
性别
出生年月
身份证号码
联系电话
紧急联系人
紧急联系电话
户籍地址
福田区街道社区路村/小区/号栋房/室
住址居地
区街道社区路村/小区/号栋房/室
庭要员பைடு நூலகம்主成
姓名
称谓
工作单位
联系电话
备注
居住状态
口独居口与子女同住口与老伴同住口与其他人同住
补助类型
口生活不能自理（介护）或已评估为重度失能及以上等级的老年人
**街道办事处（盖章）
年月日
注：如采用电子化办理的，可无需纸质材料、盖章、存档等。
重残疾人居家托养服务资助申请表模版
申
请
人
基
本
情
况
姓名
性别
出生年月
大一寸
免冠照
பைடு நூலகம்籍贯
残疾证号码
残疾类别
及级别
级
家庭地址
自理能力情况
□能自理□部分自理□不能自理
健康状况
□好□一般□差
婚姻状况
□未婚□已婚□离婚□丧偶□其它
居住类型
□独居□与父母同住□与配偶同住□与儿女同住□其它
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
关系
健康
状况
工作单位
月收入(元)
家庭照顾能力:
使用说明
为了更好地方便您的理解和使用，发挥本文档的价值，请在使用本模版之前仔细阅读以下说明：
本模版为根据一般情况制定或编写的常规模版；
使用过程中请根据结合您的客观实际情况作出必要的修改和完善；
本文档为word格式，您可以放心修改使用。
希望本文档能够对您有所帮助！！！感谢使用
附表５
江门市重残疾人居家托养服务资助申请表
个人收入来源
（可多选)
□病退金□退休金□低保生活津贴□重护理补贴
□低保金□养老金□其他□无
家庭经济状况
□低保家庭□低收入家庭
□低保边缘(指人均月收入在低保线160％以下)的家庭
个人参保情况（可多选)
□职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□职工养老保险
□城镇居民养老保险□商业保险□没有
居家养护服务需求内容
（可多选）
□协助外出□家居清洁□协助做饭□用品代购□社工服务
□康复护理□生活自理能力训练□心理咨询□居家职业能力训练
□其他服务需求
请
人
基
本
情
况
姓名
性别
出生年月
大一寸
免冠照
பைடு நூலகம்籍贯
残疾证号码
残疾类别
及级别
级
家庭地址
自理能力情况
□能自理□部分自理□不能自理
健康状况
□好□一般□差
婚姻状况
□未婚□已婚□离婚□丧偶□其它
居住类型
□独居□与父母同住□与配偶同住□与儿女同住□其它
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
关系
健康
状况
工作单位
月收入(元)
家庭照顾能力:
使用说明
为了更好地方便您的理解和使用，发挥本文档的价值，请在使用本模版之前仔细阅读以下说明：
本模版为根据一般情况制定或编写的常规模版；
使用过程中请根据结合您的客观实际情况作出必要的修改和完善；
本文档为word格式，您可以放心修改使用。
希望本文档能够对您有所帮助！！！感谢使用
附表５
江门市重残疾人居家托养服务资助申请表
个人收入来源
（可多选)
□病退金□退休金□低保生活津贴□重护理补贴
□低保金□养老金□其他□无
家庭经济状况
□低保家庭□低收入家庭
□低保边缘(指人均月收入在低保线160％以下)的家庭
个人参保情况（可多选)
□职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□职工养老保险
□城镇居民养老保险□商业保险□没有
居家养护服务需求内容
（可多选）
□协助外出□家居清洁□协助做饭□用品代购□社工服务
□康复护理□生活自理能力训练□心理咨询□居家职业能力训练
□其他服务需求
托养申请表
托养人资金拨入账号（信用卡）
是否残疾
人本人账户
是□
否□
姓名
与托养人关系
社区（村）
证明意见
签字（盖章）：年月日
乡镇（街道）残联审核
意见
审核人：盖章：
年月日
县（市、区）残联审核
意见
审核人：盖章：
年月日
注：1、户籍类别填“城镇”或“农业户”。2、家庭经济状况中的“困难家庭”指符合当地政府规定标准的困难家庭：3、本表与相关证明材料一并提交审核：4、本表一式两份，乡镇（街道）残联资助申请审批表
申请人：申请人签字：
申请人及家庭情况
姓名
性别
年龄
职业
与托养人
关系
家庭人口
户籍
类别
文化程度
家庭经济
状况
低保家庭□困难家庭□
联系方式
身份证号
家庭住址
市县乡镇（街道）村（社区）
托养残疾人概况
姓名
性别
年龄
文化程度
残疾类别
残疾等级
残疾人证号
现居住地
市县乡镇（街道）村（社区）
是否残疾
人本人账户
是□
否□
姓名
与托养人关系
社区（村）
证明意见
签字（盖章）：年月日
乡镇（街道）残联审核
意见
审核人：盖章：
年月日
县（市、区）残联审核
意见
审核人：盖章：
年月日
注：1、户籍类别填“城镇”或“农业户”。2、家庭经济状况中的“困难家庭”指符合当地政府规定标准的困难家庭：3、本表与相关证明材料一并提交审核：4、本表一式两份，乡镇（街道）残联资助申请审批表
申请人：申请人签字：
申请人及家庭情况
姓名
性别
年龄
职业
与托养人
关系
家庭人口
户籍
类别
文化程度
家庭经济
状况
低保家庭□困难家庭□
联系方式
身份证号
家庭住址
市县乡镇（街道）村（社区）
托养残疾人概况
姓名
性别
年龄
文化程度
残疾类别
残疾等级
残疾人证号
现居住地
市县乡镇（街道）村（社区）
养老助残卡申请表
北京市市民养老助残卡申请审批表区（县）：街道（乡镇）：居（村）委会：
北京市老龄工作委员会办公室监制
说明：
1．申请人须携带户口簿和身份证原件到居住地的居（村）委会提交申请，并提交两寸免冠近照1张、户口簿复印件和身份证复印件各1份。
如委托他人代为申请，受委托人须出具身份证原件，同时提交身份证复印件1份。
2．申请人的户籍所在地与居住地不一致的，须由户籍所在地街道（乡镇、地区办事处）主管部门出具未在户籍所在地申请的证明材料，与申请表一并提交。
16-59岁城镇户口重度残疾人需提交由居(村)委会提供的未就业证明。
3．申请人提交的身份证复印件、户口簿复印件等相关材料应附在本申请表后。
4．重度残疾人是指持有第二代《中华人民共和国残疾人证》，残疾程度为一级、二级的视力残疾人、肢体残疾人和残疾程度为一级、二级、三级的智力残疾人、精神残疾人。
5．本表一式一份，由社区（村）留存。
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北京市居家养老（助残）服务券申请审批表
区（县）:街道（乡、镇）:居（村）委会:
申
请
人
基
本
情
况
姓名
性别
出生年月
身份证号
户籍所在地
残疾人证号
残疾类别
□ 视力 □ 肢体 □ 智力 □ 精神
残疾等级
□ 一级 □ 二级 □ 三级
联系电话
手机
受委托人情况
受委托人姓名
身份证号
与申请人关系
联系电话
手机
提交材料(已提交下列材料的，在方框里打“√”)
□ 身份证复印件□ 户口簿复印件□ 受委托人身份证复印件
□ 二代残疾人证复印件□ 16-59周岁重度残疾人未就业证明
申请人（或委托人签名）：
申请日期： 年 月 日
居（村）委会受理人签名：
（盖章）
年月 日
街道（乡镇、地区办事处）初审意见：
（盖章）
年 月 日
区县残联审批意见：
（盖章）
年 月 日
区（县）:街道（乡、镇）:居（村）委会:
申
请
人
基
本
情
况
姓名
性别
出生年月
身份证号
户籍所在地
残疾人证号
残疾类别
□ 视力 □ 肢体 □ 智力 □ 精神
残疾等级
□ 一级 □ 二级 □ 三级
联系电话
手机
受委托人情况
受委托人姓名
身份证号
与申请人关系
联系电话
手机
提交材料(已提交下列材料的，在方框里打“√”)
□ 身份证复印件□ 户口簿复印件□ 受委托人身份证复印件
□ 二代残疾人证复印件□ 16-59周岁重度残疾人未就业证明
申请人（或委托人签名）：
申请日期： 年 月 日
居（村）委会受理人签名：
（盖章）
年月 日
街道（乡镇、地区办事处）初审意见：
（盖章）
年 月 日
区县残联审批意见：
（盖章）
年 月 日