2015医保医师培训
关于医保服务医师制度在医保管理中的作用研究
关于医保服务医师制度在医保管理中的作用研究摘要】自医保服务医师制度实施以来，我院门诊拒付金额占比和拒付次数占比呈逐年下降趋势，医师自律性也得到大幅度提升。
通过各项措施的进行和操作，医保服务医师服务医保患者的意识明显增强，使得诊疗行为及医保支付更为规范、合理。
【关键词】医保管理；医保服务医师制度；医保拒付我院2013年至2015年实施医保服务医师制度以来，医保管理质量得以大幅度改善，通过对付金额占比和拒付次数占比的分析发现，医保服务医师制度在促使医保管理水平提高方面具有一定作用。
现就以朝阳区医保中心的医保管理情况为例，对医保管理中医保服务医师制度的实施作用进行分析，具体内容如下。
1医保服务医师制度的实施状况以2013年至2015年为范围，分析我院医保拒付数据，结果显示医保服务医师制度落实以来，拒付金额、拒付人次比出现一定的变化趋势，表现为：2013年试点科室拒付金额占比和拒付次数占比分别为23.8%和29.4%，2014年分别为20.8%和17.5%，2015年分别为9.3%和6.4%。
由此可知：试点科室拒付金额占比和拒付次数占比呈逐年下降趋势，提示医保服务医师制度在医保管理中的作用十分明显。
2拒付结构及原因分析当前，门诊医保拒付结构主要由开药超量、检查和治疗不合理、超医保目录限制三个部分组成。
拒付主观原因：医师缺乏对医保政策的认识和理解，执行过程中不具有严谨性。
拒付客观原因：药品规格、包装及使用缺乏一致性造成开药超量。
医保政策要求须根据医保目录的适应症进行支付，无适应症时须要依据有关说明书进行支付；虽然临床医学的发展迅速，但药品说明书相对比较滞后，部分药品说明书并未录入有纳入教科书中的治疗方案，因而医师在追求治疗效果时，欠缺对医保政策及规定的兼顾。
如临床治疗系统性红斑狼疮时，大都联合环磷酰胺与激素治疗疾病，激素与环磷酰胺联合使用对狼疮肾炎具有显著效果，用药后患者病情及远期预后的改善明显，但环磷酰胺说明书中的适应症并未纳入系统性红斑狼疮，由此造成医保基金拒付现象。
医疗质量与安全教育计划及培训记录(全年)
2015年外科医疗质量与安全教育计划医疗质量与安全教育/培训记录根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用”类别管理。
医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用"类别抗菌药物品种。
（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等;（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净,伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂)，两性霉素B含脂制剂等。
“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。
医师在临床使用“特殊使用"抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。
紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录.四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求,加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。
三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平,定期分析报告本机构细菌耐药情况;要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。
（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。
（二）对主要目标细菌耐药率超过40％的抗菌药物，应慎重经验用药.（三）对主要目标细菌耐药率超过50％的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用.（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果,再决定是否恢复其临床应用。
我部将根据全国抗菌药物临床应用和细菌耐药监测结果，适时对全国抗菌药物临床应用管理进行调整。
医保医师管理的现状及其思考
医保医师管理的现状及其思考摘要】医疗保险基金的合理分配和使用一直是医保管理的重点。
定点医疗机构医师是医保基金最直接的支配人，对医保医师提供医疗服务行为进行规范，有助于保障基金的安全使用和合理分配。
目前，我国各地逐步建立了医保医师管理制度，并不断发展完善。
各地的做法和经验对我省实施医保医师监管具有借鉴意见。
【关键词】医保医师管理经验建议【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）11-0572-02医保医师，即医保定点医疗机构中为参保人提供医疗服务的执业医师。
实行医保医师管理，是医保将监管对象从医疗机构向医务人员延伸的重要措施。
目前，我国各地逐步建立了医保医师管理制度，并不断发展完善，一些地方取得了较好效果，而我省尚未制定统一的医保医师管理规定。
因此，借鉴各地经验，可以为我省开展医保医师监管拓展思路。
本文对全国部分省市及我省部分地市基本医疗保险定点医疗机构医保医师管理的现状的研究，总结各地经验、做法，分析开展过程中遇到的问题和困难，并就我省开展定点医疗机构医保医师管理提出建议。
1 开展医保医师管理的背景当前我国经济呈现增速减缓的“新常态”，医保基金收入增速也明显下降；但同时，医疗费用却依然维持高速增长，给医保基金收支平衡带来了更大压力。
在医疗费用增长中，既有人们健康意识增强、人口老龄化、医疗技术发展、医疗成本上升等正常因素，也有部分医疗机构和医务人员大处方、乱检查、违规诊治等不合理因素。
为了达到合理控制的目标，医保经办机构加大了对定点医疗机构医疗服务行为的监管，针对违规医疗费用对医疗机构进行稽核扣款。
虽然部分医疗机构要求违规费用由责任科室和医生各承担一部分，但对具体实施违规行为的医师本人触动不大。
只有将医保管理延伸到医疗服务的实际执行人，才能有效减少或避免违规行为的发生。
随着《社会保险法》的颁布和国家医改“十二五”方案的实施，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务的监管，是新时期深化医药卫生体制改革对医疗服务管理、医疗管理控制提出的客观要求，有利于充分发挥定点医疗机构医务人员的积极性，改善服务态度，规范服务行为，控制医疗费用不合理增长，保证参保人员得到合理的医疗服务，真正为参保群众把好基金安全关。
医疗质量管理小组培训记录
培训时间：2015年1月15日培训地点：医生办公室主讲人：贺志忠培训对象：外科全体医护培训主题：医疗质量管理培训内容：一、医疗质量管理组织医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。
院长是医疗质量管理的第一责任人。
医教科、护理部、院感科、门诊办等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
医院实行医疗质量管理“全员参及”、“全过程质控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。
医院实行医疗质量管理责任追究制。
培训时间：2015年2月15日培训地点：医生办公室主讲人：贺志忠培训对象：外科全体医护培训主题：医疗质量管理培训内容：二、医疗质量管理的内容1．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范及管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2．加强医疗质量关键环节（危重患者管理、围手术期管理、输血及药物不良反应、有创诊疗操作等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、内镜室、ICU、产房、新生儿病房、供应室等）的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理及改进的意识和参及能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
培训时间：2015年3月15日培训地点：医生办公室主讲人：贺志忠培训对象：外科全体医护培训主题：医疗质量管理培训内容：三、医疗质量管理的措施和方法（一）医疗技术的管理医院实行新业务、新技术准入制度。
国办发〔2015〕34号《国务院关于深化医药卫生体制改革2014年工作和2015年重点工作任务的通知》总结
国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知国办发〔2015〕34号各省、自治区、直辖市人民政府，国务院有关部门：《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》已经国务院同意，现印发给你们，请结合实际，认真组织实施。
国务院办公厅2015年4月26日深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务一、深化医药卫生体制改革2014年工作总结2014年是贯彻落实党的十八届三中全会精神、全面深化改革的开局之年，也是深化医药卫生体制改革的关键之年。
各地区、各有关部门坚决贯彻落实党中央、国务院的决策部署，坚持保基本、强基层、建机制，突出医疗、医保、医药三医联动，上下联动，内外联动，区域联动，统筹推进相关领域改革，着力用中国式办法破解医改这个世界性难题，取得新的进展和成效。
（一）综合施力，多方保障，形成医改工作合力。
党中央、国务院高度重视医改工作。
习近平总书记要求立足中国实际，借鉴国际先进经验，努力破解医改难题，强调没有全民健康，就没有全面小康，指出要推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务。
李克强总理多次主持召开国务院常务会议研究医改工作，并多次作出重要指示批示，强调要进一步树立基本医疗卫生制度是公共产品的理念，切实履行政府办医责任，注重发挥市场作用，有序放宽社会力量办医准入，推动医改向纵深发展，使人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、资金保障可持续。
刘延东副总理主持国务院深化医药卫生体制改革领导小组会议及专题会议研究部署医改重点工作。
1.加强医改组织领导。
国家层面强化顶层设计，加强与省级深化医药卫生体制改革领导小组、国务院深化医药卫生体制改革领导小组各成员单位的统筹协调。
医改领导体制进一步理顺，各地医改机构和人员调整逐步到位，各成员单位各司其职，协作配合，加大了对医改工作的协调推进力度。
(国办发[2015]38号)国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见
![(国办发[2015]38号)国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见](https://img.taocdn.com/s3/m/495d72c808a1284ac850439c.png)
国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见国办发[2015]38号各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：城市公立医院综合改革是深化医药卫生体制改革的一项重要任务。
2010年国家联系试点城市公立医院改革启动以来，各试点城市积极探索，改革取得明显进展，积累了宝贵经验，奠定了拓展深化改革试点的基础。
但是公立医院改革是一项长期艰巨复杂的系统工程，当前还存在一些比较突出的矛盾和问题，公立医院逐利机制有待破除，外部治理和内部管理水平有待提升，符合行业特点的人事薪酬制度有待健全，结构布局有待优化，合理的就医秩序还未形成，人民群众就医负担依然较重等，迫切需要通过体制机制改革逐步加以解决。
根据党的十八大、十八届二中、三中、四中全会精神和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）要求，为加强对城市公立医院（地级市辖区及以上城市公立医院）综合改革试点的指导，经国务院同意，现提出如下意见。
一、总体要求（一）指导思想。
深入贯彻落实党的十八大和十八届二中、三中、四中全会精神，按照党中央、国务院决策部署，着力解决群众看病就医问题，把深化医改作为保障和改善民生的重要举措，将公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点，加快推进城市公立医院改革。
充分发挥公立医院公益性质和主体作用，切实落实政府办医责任，着力推进管理体制、补偿机制、价格机制、人事编制、收入分配、医疗监管等体制机制改革。
统筹优化医疗资源布局、构建合理就医秩序、推动社会办医、加强人才培养等各项工作，为持续深化公立医院改革形成可复制、可推广的实践经验。
（二）基本原则。
坚持改革联动。
推进医疗、医保、医药联动，促进区域内公立医疗机构同步改革，强化公立医院与基层医疗卫生机构分工协作，与社会办医协调发展，营造良好的公立医院改革环境，增强改革的系统性、整体性和协同性。
医保试题
潍坊市基本医疗保险定点医疗机构医保医师测试题（C套）一、单选题：（本大题共计25个小题，每题2分，共计50分）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 251、《工伤保险条例》规定，劳动功能障碍分为几个伤残等级（）A、5个伤残等级B、6个伤残等级C、7个伤残等级D、10个伤残等级2、工伤职工经批准到外地就医的交通、食宿费，由（）。
A、职工本人支付B、聘用单位支付C、工伤基金支付D、单位和工伤基金共同支付3、《潍坊市居民基本医疗保险实施办法》规定：参保人员在市内定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,在一级医疗机构住院支付比例选择二档缴费的为（）。
A、90%B、80%C、70%D、60%4、2015年度居民基本医疗保险最高支付限额为（）万元。
A、5B、8C、10D、155、居民医疗保险的医疗年度是指（）A、每年1月1日至12月31日B、每年4月1日至次年3月31日C、参保之后的一年D、每年3月31日至次年4月1日E、每年6月1日至次年5月31日6、参加生育保险女职工需连续缴满（）以上方能享受生育待遇。
A、6个月B、10个月C、12个月D、24个月7、参保人员发生急危重病，在市内非定点医疗机构和市外医疗机构急诊住院治疗的，应在住院（）日内（但须出院前）报参保地社会保险经办机构备案。
A、3B、4C、5D、68、对于点定医疗机构将本应院内转科的参保病人，使其出院办理二次住院的，第一次住院发生的医疗费用（）。
A、不予支付B、正常支付9、下列哪些属于基本医疗保险统筹外药品（）。
A、重组人血小板生成素B、木糖醇注射液C、头孢噻肟钠舒巴坦钠D、欧迪美10、被取消医保医师资格的，经整改后可重新申请医保医师资格确认登记。
其中，第一次被取消医保医师资格的，( )后可重新申请；第二次被取消医保医师资格的，（）后可重新申请；第三次被取消医保医师资格的，在全市范围内（）停止医保医师资格。
2015医师定期考核题目及答案
1. 对医患之间信托关系的正确理解是A。
陌生人关系B。
不同于一般陌生人关系C.类似于陌生人关系D。
父子关系E.主动—被动关系答案：B解析：医患关系是以社会主义法制为保障建立起来的信托关系.社会主义法制保护医患双方的正当权益。
在这一保障之下，医师享有为病人提供医疗卫生保健服务的特殊职权,可以获得病人身体、心理甚至隐私等信息;病人为了诊治疾病而信任医生，将必要的信息告诉医师，并委托其解除病痛。
这不同于一般陌生人关系。
2. 医患关系中的“患”是指A。
就诊病人B。
病人亲属C。
做体检的健康人D.到医院进行咨询的人E.以上都是答案：E解析：医患关系是维护和促进健康而建立起来的一种人际关系，在广义上是以医生为中心的群体与病人为中心的群体之间为维护和促进健康而建立起来的一种人际关系，“患”首先指来就诊的病人及其亲属、朋友、同事以及领导，其次是包括身体健康但为防病提高健康水平而要求咨询、体检或采取各种预防措施的人。
3。
医患关系的重要性不包括A。
提高病人依从性B。
有利于医患关系模式转变为共同参与型C.造就良好的心理气氛D。
提高病人的社交能力E。
本身就是一种治疗手段答案:D解析：医患关系的重要性至少包括两方面：医疗活动顺利开展的必要基础,造就良好的心理氛围和情绪反应。
作为病人可以从常规社会角色中解脱出来，提高社交能力不是病人所需。
4. 按医患的相互作用，哪项属于医患关系模式类型A.共同参与型B.主动型C.被动型D.指导型E.合作型答案：A解析：医患关系的模式，依据在医疗措施的决定和执行中医生和患者各自主动性的大小分为主动-被动型、指导-合作型、共同参与型。
5。
下列医患关系中，属于技术关系的是A。
医务人员对患者良好的服务态度B。
医务人员对患者高度的责任心C。
医务人员对患者的同情和尊重D。
医务人员以精湛医术为患者服务答案：D解析：医患关系的技术方面是指在医疗技术活动中医务人员与患者之间建立起来的行为关系。
6. 完整的医患沟通学的研究内容应该是以下哪一项：A.医患沟通学的基础理论、基本原理、分类（科）原则和方法及经验B。
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自2012年4月1日起实行
2015医保医师培训
每个参保职工每个结算年度（1月1日至12月31日 ）医保统筹基金最高支付限额暂定为9万元；超过 9万元以上、42万元以下的部分通过大 额 统筹基金 解决。
参保城乡居民每年的医保统筹基金最高支付限额 为20万元。
2015医保医师培训
机关事业单位、个体工商户参保人因生育住院， 应首先到医保处办理审批手续；企业职工生育住 院发生费用由生育保险基金支付，医疗保险不予 报销 。
在生育保险过渡期内发生的符合规定的生育费用 ，由基本医疗保险基金暂时予以垫付。
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参保人在出院结算时，医院能将不同险种的住院医疗费分别开具发票 的，可根据各险种的报销要求享受基本医疗保险、工伤保险、生育保 险待遇。
部的医疗进行管理和审核兑付医疗费 负责城镇居民医疗待遇的审核、支付和医保卡的管理 负责医保基金的稽核和定点医疗机构的监督检查等
第二部分 基本医疗保险待遇
一、 住院医疗费用报销
2015医保医师培训
医院等级 报销比例 住院费用
起付线（元）
0—1万元 （含1万元）
一级医院
二级医院
在职
退休
300
82% （84%）
2006年出台了针对农民工的参保问题《淄博市人 民政府办公厅关于解决农民工医疗保障问题的意 见》（淄政办发[2006]69号）。
2015医保医师培训
2007年9月，针对城镇居民医疗保险问题，淄博市人民政府出台了《 淄博市城镇居民基本医疗保险办法（试行）》（淄政发[2007]73号） 。
2007年12月，市政府出台了《淄博市城镇职工医疗保险市级统筹实施 办法》（淄政发[2007]87号）。
淄博市城镇医疗保险基本政策 (一）
2015年医保医师医保政策培训 2015医保医师培训
第一部分 第二部分 第三部分
医疗保险概述 淄博市医疗保险待遇 定点管理
第一部分 医疗保险概述
2015医保医师培训
基本医疗保险的涵义 医疗保险的基本类型 基本医疗保险的特征 我市医疗保险简介
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险
离休人 员医疗
待遇
建国前老 工人医疗
待遇
补充医 疗保险
城镇职工 基本医疗
保险
城乡居民 基本医疗
保险
大病救 助医疗
保险
公务员补 助医疗保
险
企业补 充医疗
保险
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负责全市所有用人单位各类职工医疗保险业务 为参保职工建立医疗保险个人帐户并进行管理，审核拨付
各项医疗费用 对老红军、二等乙级以上革命伤残军人及甲、乙类保健干
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淄博市医疗保险事业处的前身是市公 费医疗办公室，2003年7月正式挂牌成 立。
2015医保医师培训
2002年出台了《淄博市关于实行国家公务员医疗 补助的意见》，以保证机关事业单位工作人员的 医疗保障待遇不降低。
2004年出台了针对困难破产企业和职工的参保问 题、个体经济组织、个体从业者的《淄博市人民 政府办公厅关于建立城镇职工基本医疗保险制度 有关问题的通知》（淄政办发[2004]27号）。
2015医保医师培训
参保人在本市医疗保险联网定点医院住院，持本人身份 证及复印件、本人社保卡（医保卡），在办理住院手续2日 内到所住医院的住院处办理联网审批登记手续，医院根据《 淄博市基本医疗保险住院病种目录》对参保人的住院申请进 行审核同意后，联网登记，住院处为其打印出《淄博市基本 医疗保险住院登记告知单》，参保人在此表签字并按手印， 于出院前交住院处。
91% （93%）
在职 退休
500
78%
89%
1—5万元 (含5万元）
5—9万元 （含9万元）
9—42万元 （ 含42万元）
90% （92%）
90% （92%）
90%
95%
85%
92.5%
（97%）
95%
90%
95%
（97%）
90%
90%
90%
三级医院
在职 退休
700
74%
87%
80%
90%
90%
95%
90%
90%
2015医保医师培训
医院等级 报销比例 住院费用
一级医院
起付线 （元）
100（200）
75% 0---20万元 （社区、卫生院85%）来自二级医院 300（500）
70%
三级医院 700 55%
按照城乡居民二类标准缴费的，报销比例相应降低5个百分点。
2015医保医师培训
在实行基本药物制度的基层医疗卫生机构住 院治疗的，城镇职工报销比例提高2个百分点；城 镇居民报销比例由原来的75%提高到85%，起付标 准及最高支付限额不变。
2010年11月，市政府出台了《淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹 办法》(淄政发〔2010〕97号)。
2013年10月，市政府出台了《淄博市人民政府关于印发淄博市城乡居 民基本医疗保险暂行办法的通知》（淄政发[2013]33号）
2015医保医师培训
淄博市医保体系
城镇基 本医疗
保险
农民工基 本医疗保
2015医保医师培训
医疗保险分为社会医疗保险和商业医疗保险两大类。
社会医疗保险是社会保险的一大分支，是整个 社会保障体系的一个细小分支；
商业医疗保险是人身保险的一大分支，是整个 商业保险的一个细小分支。
2015医保医师培训
指导思想 承办部门 经营方式 参保条件 承保范围 保险费来源 缴费标准
社会医疗保险 社会共济
●基本医疗保险是国家、单位
和个人三方合理负担，实现互助
共济，依据法律法规为参保人员
单位
医疗费用提供补偿的一种社会保
个人
障制度。
国家
●它是由国家强制实施，所有 城镇用人单位和城镇职工都必须 参加一项社会保险；
●基本医疗保险是国家规定的 劳动者的基本权利之一，也是社 会对劳动者应尽的一种义务，是 国家的一项社会福利事业。
政府或事业性的保险机构
商业医疗保险 风险分散
商业性保险公司
非盈利
盈利
面对全市所有居民，强制性原则 身体健康，限制参保年龄，自愿原则
基本医疗 国家、单位、个人
统一缴费比例
合同医疗项目 个人或单位 因人因险种而定
2015医保医师培训
强制性、普遍性、互济性
属地管理：在当地参加，享受参保地的医保待遇
待遇均等性：医保待遇通常与工资水平、缴费水 平无关，对于具备享受社会医疗保险待遇资格的 劳动者而言，待遇的获得是平等的