老年人中医体质辨识表
岁及以上老年人中医体质判定标准表
岁及以上老年人中医体
质判定标准表
集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-DQS58-MG198）
65岁及以上老年人中医体质判定标准表
注意事项：
一、信息采集：提醒受试者以一年内的感受与体验为判断依据，而非即时感受。
参照括号内的描述向受试者解释其不能理
解的条目，但不能主观引导受试者的选择。
二、表格填写：逐条逐项填写，杜绝漏填。
每一个问题只能选一个选项，在最符合的选项上划“√”。
如出现规律性选项
等情况，需要核实。
三、体质判定：偏颇体质正向计分，平和质有4个条目反向计分（即1→5，2→4，3→3，4→2，5→1）。
判定平和质时，
除了达到得分条件外，同时其他8种体质得分均≤10分。
当每种体质得分相加均≤8分，出现无法判断体质类型等情况，则需2周后重新填写。
(最新)老年人中医药健康管理服务体质判定表(3)
1 5 1 1 5 1 5 1 l I l 1
2 4 2 2 4 2 4 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 2 4 4 2 4 2 4 4 4 4 4
5 1 5 5 1 5 1 5 5 5 5 5
0
0
0
0
0
0
0
〔BMI指数=体重（kg）/身高平方(m)〕
2 3 4 1 5 (24≤ (25≤ (26≤ (BMI< (BMI BMl<2 BMI < BMI<2 24) ≥28) 5) 26) 8) l 1 2 2 3 3 4 4 5 5
(10)您眼睛干涩吗？ (ll)您手脚发凉吗？（不包含因周围温度低或穿的少导致 的手脚发冷）
（12）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背 部、腰部或膝关节等，有一处或乡处怕冷） （13） 您比一般人耐受不了寒冷吗?（指比别人容易害怕 冬天或是夏天的冷空调、电扇等） （13.1） 您比一般人耐受不了寒冷吗?（指比别人容易害 怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）
老年人中医药健康管理服务体质判定表
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。 测试者 单项得 分
没有 很少 有时 经常 （根本 总是 （有一 （有些/ （相当/ 不，从 （非常/ 平和质 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 点/偶 少数时 多数时 来没 每天） 尔） 间） 间） 有）
(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事） （2）您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或 做一点家务劳动就感到累） （2.1）您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下 或做一点家务劳动就感到累） (3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ （4）您说话声音低弱无力吗？（指说话没有力气） （4.1）您说话声音低弱无力吗？（指说话没有力气） (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗7（指心情不愉快，情绪 低落） (5.1)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗7（指心情不愉快，情 绪低落） (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗？（指遇事是否心情紧 张） (7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗？ (8.1)您容易感到害怕或受到惊吓吗？ （9）您感到身体超重不轻松吗？（感觉身体沉重）
社区医院常用中老年七种体质判定量表(气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质)
老年人中医药健康管理服务记录表
姓名：编号：
填表说明：
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
体质判定标准表。
中医体质辨识评分表(33项)-简版
中医体质辨识量表请逐项阅读每一个问题，根据自己近一年的体验和感觉，在最符合您的选项内打上“√”。
如果某一个问题您不能肯定回答，请选择最接近您实际情况的选项，每一个问题只能选一个选项。
个人基本情况姓名：性别：□男□女手机号码：出生年月：年月日民族：证件类型：□身份证□军人证□其他证件号码：现病史：□高血压□脑血管病□恶性肿瘤□冠心病□精神疾病□胃和十二指肠溃疡□肥胖症□骨质疏松症□遗传性、先天性疾病□糖尿病□慢性肺系疾病□高脂血症□肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) □过敏性疾病□关节炎□痛风□肾炎、肾病□高脂血症□其他______填表说明：1．该表采集信息时要能够反映老年人近一年来平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
附件2 体质判定标准表体质类型及对应条目条件判定结果平和质（1）（2）（4）（5）（13）气虚质（2）（3）（4）（14）阳虚质（11）（12）（13）（29）阴虚质（10）（21）（26）（31）痰湿质（9）（16）（28）（32）湿热质（23）（25）（27）（30）血瘀质（19）（22）（24）（33）气郁质（5）（6）（7）（8）特禀质（15）（17）（18）（20）各条目得分相加≥11 分是；各条目得分相加9～10 分倾向是；各条目得分相加≤8 分否（其中，（2）（4）（5）（13）反向计分，即1→5，2→4，3→3，4→2，5→1）各条目得分相加≥17 分，同时其他8 种体质得分都≤8 分是各条目得分相加≥17 分，同时其他8 种体质得分都≤10 分基本是不满足上述条件者否填表说明：1．该表不用纳入居民的健康档案。
老年人中医体质辨识规范
老年人中医药健康管理服务记录表(参加体检的老年人均需填写)姓名：编号：
— 1 —
— 4 —
— 1 —
填表说明：
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
— 4 —
附件2
体质判定标准表
— 1 —。
老年人中医体质辨识及健康指导总表(程良伟)
特禀质 0 1．是 2．倾向是 要在尽量避免 过敏原的同 时，还应避免 紧张情绪。
平和质 24 1．是 2．倾向是 保持平和的心 态，放松心情 。
2．倾向是 宜保持稳定乐 观的心态，不 可过度劳神。 1．情志调摄 宜欣赏节奏明 快的音乐。 宜选用性平偏 温、健脾益气 的食物，如大 米、小米、南 瓜、胡萝卜、 山药、大枣、 香菇、莲子、 2．饮食调养 白扁豆、黄豆 、豆腐、鸡肉 、鸡蛋、鹌鹑 （蛋）、牛肉 等。
宜进行慢跑、 散步等户外活 动，也可选择 下棋等室内活 动。不宜选择 大运动量的活 动，避免春天 或季节交替时 长时间在野外 锻炼。
形成良好的运 动健身习惯， 选择适合的运 动健身项目
按揉气海穴、 温各灸关元穴 指揉太溪穴、 指揉足三里穴 揉或拍打支沟 指揉期门穴、 按揉合谷穴、 温和灸神阙 按压涌泉穴、 、命门穴。 三阴交穴。 、丰隆穴 穴、阴陵泉穴 血海穴。 太冲穴。 穴，指揉曲池 足三里穴。 5．穴位保健 关元穴。 。 穴。 6．其他：
填表日期
年
月
日
医生签名：
一年＜2次 1 1 1 从来没有 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 （腹围 <80cm，相当 于2.4尺） 1 1 1 1 1
一年感冒2-4 次 2 2 2 一年1、2次 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 (腹围8085cm，2.42.55尺) 2 2 2 2 2
一年感冒5-6 次 3 3 3 一年3、4次 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
坚持长期运动 锻炼。 可选 择快走、武术 、打羽毛球、 可选择游泳等 。
宜做中长跑、 游泳、各种球 类、武术等强 度较大的锻炼 。经常选择爬 山登高，更有 助于祛除湿热 。也可做八段 锦。
老年人中医体质辨识表(自制版)
得分 4 4 4 4 4 4 4 4 21
判定结果
否 否 否 否 否 否 否 否
总是(非常 /每天) 5 5 5 5 5 5 5 5 5(BMI≥ 28) 5 5 5 5
5.几乎每月 都感冒
得分 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
题号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 体质指数计算器 体重 身高 BMI 80 1.6 31.25
做一点家务劳动就感到累）
(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ (4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气） (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情
绪低落）
(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧
张）
(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？
(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? (9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI指数=
1.（腹围 <80cm，相 当于2.4尺
2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4
(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗? (25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ (27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭） (28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚） (29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东
西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒 服）
2.(腹围803.(腹围864.(腹围9185cm，2.4- 90cm，2.56- 105cm， 2.55尺 2.7尺 2.71-3.15尺
老年人中医体质辨识表
附件1.姓名：编号：请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔 )有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）1 2 3 4 5(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，1 2 3 4 5 是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）(3)您容易气短，呼吸短促，上气不接下气吗？1 2 3 4 5 (4) 您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）1 2 3 4 5 (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）1 2 3 4 5 (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）1 2 3 4 5 (7)您多愁善感、感情脆弱吗？（指是否总会想事情不乐观的一面以 1 2 3 4 5 致情绪不好）(8) 您容易感到害怕或受到惊吓吗?1 2 3 4 5 (9) 您感到身体超重不轻松或不爽快吗?(感觉身体沉重)1 2 3 4 5(10)您感到手脚心发热吗? 1 2 3 4 5(11)您手脚发凉吗（?不包含周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）1 2 3 4 5 (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝 1 2 3 4 5 关节等，有一处或多处怕冷）(13) 您比一般人耐受不了寒冷1 2 3 4 5 吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）1（一年不超过 2 次）2（一年感冒2-4次）3（一年感冒5-6次）4（一年8 次以上）5（几乎每月都感冒）(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?1 2 3 4 5 (16)您有额部油脂分泌多的现象吗？（指前额、脑门）1 2 3 4 5(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?1（从来没有)2(一年1、2次）3(一年3、4次）4(一年5、6次）5(每次遇到上述原因都过敏）(18) 您的皮肤容易起荨麻疹吗 ?1 2 3 4 5 (包括风团、风疹块、风疙瘩和过敏性皮疹)(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）1 2 3 4 5(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反 1 2 3 4 5 应）(21)您皮肤或口唇干吗? 1 2 3 4 5(22)您两颧部有细微红丝吗？（脸颊部位细微的血丝，像钞票上的纹路）1 2 3 4 5(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）1 2 3 4 5(24)您面色晦黯，或出现褐斑吗? 1 2 3 4 5(25)您容易生痤疮或疮疖吗？ 1 2 3 4 5(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ 1 2 3 4 5(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）1 2 3 4 53 4 5 12(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）（腹围<2.4 (腹围(腹围2.56-2.7 尺)(腹围2.71-3.15 尺（腹围>3.15尺）(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指1 2 3 4 5 不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶上) 1 2 3 4 5(31)您容易便秘或大便干燥吗? 1 2 3 4 5(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不 1 2 3 4 5清楚可由调查员观察后填写）(33)您舌下静脉瘀紫吗？（可由调查员辅助观察后填写）1 2 3 4 5计算结果附件2平和质与偏颇体质判定标准表体质条件判定结果类型（2）+（3）+（4）+（14）得分≥11 分是气虚质（11）+（12）+（13）+（29）得分≥11 分是阳虚质（10）+（21）+（26）+（31）得分≥11 分是阴虚质（9）+（16）+（28）+（32）得分≥11 分是痰湿质（23）+（25）+（27）+（30）得分≥11 分是湿热质（19）+（22）+（24）+（33）得分≥11 分是血瘀质（5）+（6）+（7）+（8）得分≥11 分是气郁质（15）+（17）+（18）+（20）得分≥11 分是特禀质偏颇体质（2）+（3）+（4）+（14）得分9～10分倾向是气虚质（11）+（12）+（13）+（29）得分9～10 分倾向是阳虚质（10）+（21）+（26）+（31）得分9～10 分倾向是阴虚质（9）+（16）+（28）+（32）得分9～10 分倾向是痰湿质（23）+（25）+（27）+（30）得分9～10 分倾向是湿热质（19）+（22）+（24）+（33）得分9～10 分倾向是血瘀质（5）+（6）+（7）+（8）得分9～10 分倾向是气郁质（15）+（17）+（18）+（20）得分9～10 分倾向是特禀质以上各项相加有得分≤8 分否（1）+（2）反向计分+（4）反向计分+（5）反向计分+（13）反向计分≥17 分是平和质其他8 种体质得分都≤8 分平和（1）+（2）反向计分+（4）反向计分+（5）反向计质分+（13）反向计分≥17 分基本是平和质其他8 种体质得分都≤10 分不满足上述条件者否。
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附件1.
姓名：编号：
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有
(根本不/从
来没有)
很少
(有一点/偶
尔)
有时
(有些/少数
时间)
经常
(相当/多数
时间)
总是
(非常/每
天)
(1)您精力充沛吗？（指精神头足，
乐于做事）
12345 (2)您容易疲乏吗？（指体力如何，
是否稍微活动一下或做一点家务
劳动就感到累）
12345
(3)您容易气短，呼吸短促，上气不
接下气吗？
12345
(4)您说话声音低弱无力吗?（指说
话没有力气）
12345
(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?
（指心情不愉快，情绪低落）
12345
(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?
（指遇事是否心情紧张）
12345
(7)您多愁善感、感情脆弱吗？（指
是否总会想事情不乐观的一面以
致情绪不好）
12345
(8)您容易感到害怕或受到惊吓
吗?
12345 (9)您感到身体超重不轻松或不爽
快吗?(感觉身体沉重)
12345 (10)您感到手脚心发热吗?12345
计算结果
附件2
平和质与偏颇体质判定标准表。