经尿道膀胱镜检查手术同意书
膀胱镜检查术同意书
9)活检标本组织过小，不能确定诊断，需再次活检或进一步检查；
10)因肿瘤位置特殊或其他原因，如前列腺体积增大等，导致膀胱镜观察有盲区，造成漏诊；
11)如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期2011年03月26日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
无锡嘉仕恒信医院
膀胱镜检术知情同意书
姓名余月琴
性别：女
年龄：60岁
病历号：Y102597
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有慢性膀胱炎，需要在局麻麻醉下进行膀胱镜检查术，若发现膀胱内有明显病变，必要时取组织病检。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下膀胱镜检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
4.我理解如果我患有心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
经尿道膀胱镜检查知情同意书(第一版)
宣恩县人民医院经尿道膀胱镜检查知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号（门诊号）初步诊断：特殊检查名称：经尿道膀胱镜检查根据患者目前的病情，需进行经尿道膀胱镜检查。
以进一明确诊断，本医师针对患者病情，向患者说明该检查的必要性及优缺点。
由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向患者或患者近亲属（或代理人）交代。
若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，是否同意检查，请书面表明意愿并签字。
谈话医师签名：年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行上述检查。
医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已完全知晓并理解医师告知的条风险、危险性、并发症及不良后果以及检查后注意事项，且承担相应风险，同意接受此检查，并授权医师对检查中切除标本或组织以及出现的各种并发症及意外进行合理的医学处理，本人愿意承担相应的风险和后果。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
(签署意见)患者（代理人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行上述检查。
医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受该检查，由此导致的风险和不良后果由本人承担。
因系本人意愿，以后对此事不提出异议。
(签署意见)患者（代理人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：年月日时分经尿道膀胱镜检查可能出现的并发症及不良后果列举如下：1)局麻药过敏，严重时发生过敏性休克，危及患者的生命；2)术中可能发生尿道、膀胱损伤出血；3)术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，甚至肠管等，从而导致后尿道假道、漏尿、尿外渗、肠瘘、急性腹膜炎等。
为了减少膀胱穿孔的机率，检查前半小时内不要排尿；4)检查医师可能会在检查中根据膀胱镜下检查情况钳取外观异常的尿道、膀胱组织送病理检查，病理检查的费用另外收取；5)因尿道狭窄导致膀胱镜无法置入，需采取尿道扩张，若尿道扩张失败，就无法行经尿道膀胱镜检，需进一步协商进行其它检查。
泌尿外科手术知情同意书(新增加,共16个)
（后）腹腔镜肾癌根治术知情同意书
（后）腹腔镜肾切除术知情同意书
肾切除术知情同意书
肾上腺肿瘤切除术知情同意书
肾部分切除术知情同意书
肾盂、肾实质切开取石术知情同意书
输尿管镜气压弹道碎石术知情同意书
输尿管切开取石术知情同意书
（后）腹腔镜输尿管切开取石术知情同意书
尿道结石经尿道气压弹道碎石术知情同意书
肾盂成形术知情同意书
（后）腹腔镜肾盂成形术知情同意书
附睾囊肿切除术知情同意书
睾丸鞘膜翻转术知情同意书
膀胱破裂修补术知情同意书
尿道会师牵引加耻骨上膀胱造瘘术知情同意书。
膀胱造影术同意书
膀胱造影术同意书亲爱的患者：您好！在进行膀胱造影术（Cystography）之前，请您仔细阅读以下事项，并确保您已了解并同意进行该项检查。
如果您有任何疑问，请随时向医生或护士提问。
1. 检查目的膀胱造影术是一种常用的医学检查方法，通过注入造影剂并进行X射线检查，以评估您的膀胱结构和功能。
这项检查通常用于诊断和评估膀胱疾病、尿液逆流、尿液滞留等问题。
2. 检查过程在膀胱造影术中，您将被要求躺在检查床上，并且可能需要协助调整体位。
医生或技术人员会通过一根导管将造影剂注入您的膀胱内，随后进行X射线拍片。
在注入造影剂过程中，您可能会感到轻微的不适或胀痛。
这是正常的反应，无需过于担心。
注射完成后，您可能需要稍作忍耐，以允许造影剂在膀胱内散布均匀。
3. 风险和并发症膀胱造影术是一种相对安全的检查方法，但仍存在一些风险和并发症，包括但不限于：- 过敏反应：少数患者对造影剂可能出现过敏反应，如皮疹、呼吸困难或其他过敏症状。
如果您有药物过敏史，请务必告知医生。
- 尿路感染：在插入导管或注射造影剂的过程中，可能引起尿路感染的机会增加。
如果您在术前或术后出现尿频、尿急、尿痛等症状，请及时告知医生。
- 放射性：由于X射线的使用，您将暴露于一定剂量的辐射。
虽然剂量较小，但在某些情况下可能对身体健康有一定影响。
- 其他风险：个别患者可能会出现尿管痛、血尿、感染等并发症。
如果您在检查过程中出现任何不适，请立即告知医生。
4. 后续处理膀胱造影术通常在30分钟内完成。
在检查结束后，您可立即恢复正常活动。
饮食和药物的限制取决于医生的建议，您需要按照医嘱进行。
如果在检查后出现持续的不适症状、严重的过敏反应、高热或持续出血，请立即与医生联系或前往急诊室就医。
5. 同意声明我已充分了解膀胱造影术的检查目的、过程、风险和并发症。
我已向医生或技术人员提出了相关问题，并且对检查的目的和风险有了合理的预期。
我同意接受膀胱造影术，并愿意承担其中的风险。
泌尿外科手术同意书
泌尿外科手术同意协议书
科别： 姓名： 术前诊断： 拟行麻醉： 性别： 年龄： 病案号： 病房： 床号： 拟行术式: 预定手术时间： 年 月 日
装
手术负责人： 术者： 助手： 一、术中、术后可能发生的情况 1.由于暴露、剥离黏连造成副损伤：如 ①大血管损伤出血，失血性休克抢救无效死亡或因出血再次手术止血。 ②损伤邻近脏器或重要器官，出现功能障碍。 ③神经受损，出现相应部位功能障碍。 2.吻合口瘘、狭窄，再手术或永久性造瘘。 3.生殖功能受损，不能生育。 4.切口感染，延期愈合，窦道形成。 5.由于张力过大、肥胖、低蛋白、剧烈咳嗽造成切口裂开，合并感染。 6.肿瘤术后复发，转移。 7.手术打击，多脏器功能衰竭死亡。 8.排斥反应，手术不成功。 9.术后一过性尿失禁。 10.术中使用假体、移植物情况。 二、术中、术后可能出现的意外 1.术中、术后脑中风（脑出血、脑梗塞）。 2.心脏骤停（猝死）。 3.呼吸骤停。 以上情况均可导致病人死亡 三、其他： 说明：由于疾病的治疗需要，必须手术或探查明确诊断；急诊抢救，为挽救生 命，在手术过程中出现难以避免的副损伤，手术并发症或术中、术后发生意外死亡， 家属应予以理解，并承担所有发生的有关费用。 责任医师向患者家属认真逐条讲清楚，慎重考虑后，如同意请签字为凭。 以上情况家属是否知情：知情□ 不知情□ 是否同意手术：是□ 否□ 患者或委托人签字： 科主任签字： 与患者的关系： 经治医生签字： 手术前签字时间： 年 月 日
订
线
附注：1.特殊情况下请值班院长签字。2.择期手术病人，应提前一天向患者家属 做术前交待。3.特殊情况由科室主任与患者家属共同商议。 3-07 第 页
意外死亡，
向
经尿道膀胱镜检查手术同意书
经尿道膀胱镜检查手术同意书手术科别：泌尿外科病案号：患者：性别：年龄：岁病床区号：病区床意识状态：1.意识清醒（）；2.意识恍惚或意识丧失（）行为能力：1.完全行为能力（）；2.限制或无行为能力（）术前诊断：伴随疾病：拟行手术名称：膀胱镜检拟行麻醉方式：硬膜外腔麻醉拟行手术日期：年月日患者或患者家属（代理人）：您或您的亲属在我院实施手术，依据医疗行政管理法规，手术医生应在手术前向病人或家属详细说明病情状况、手术和麻醉方式及选择依据、手术过程中可能出现的并发症和意外情况以及有关防范措施。
为您治疗的医生均是有着丰富的临床经验和熟练的手术技术。
医生本着实事求是的态度向您交待病情及手术治疗的必要性，达到知情同意。
任何手术都存在一定的风险，可能给患者带来某种不适或暂时、永久性的损伤，甚至留有后遗症，直至死亡。
请患者或患者家属理解，我们将会尽全力，治疗患者疾病、解除患者的病痛，竭力避免下述情况的发生。
现将手术风险(可能出现的并发症和意外)情况告知如下（包括但不限于）：1.麻醉意外，详见麻醉同意书。
2.术中、术后心、脑血管意外，心绞痛、肺栓塞、脑血栓、脑出血等，术后心、脑、肝、肾、肺等重要脏器功能不全（尤其老年患者），可能引起瘫痪、植物人、死亡。
3.大量出血，失血性休克，甚至危及生命。
4.危重病人术后需转入重症监护病房进一步治疗，住院时间延长及住院费用明显增加。
5.损伤周围脏器（如尿道、膀胱、大血管等），轻则造成尿道挫裂伤，重则形成假道或尿道直肠穿透伤、膀胱破裂、膀胱穿孔，若出现多需立即中转开腹手术治疗或二次手术治疗。
6.术中因尿道狭窄、前列腺增生（男性患者）等解剖原因需先行尿道扩张术或尿道外口切开术（男性患者），但仍有膀胱镜置入失败、手术取消可能。
7.术后尿道、膀胱出血，留置尿管可见肉眼血尿，多可自行或输液止血后好转，若持续血尿可能需进一步手术止血治疗。
8.术后尿道狭窄、排尿困难，尿管拔除困难，需进一步手术治疗或长期保留尿管，生活质量下降，住院时间延长，住院费用增加。
膀胱镜检查-知情同意书
XX医院特殊操作/治疗知情同意书膀胱镜检查/手术1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关膀胱镜检查/手术的告知书。
目的是告诉您有关医生建议您进行的膀胱镜检查/手术相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次膀胱镜检查/手术有关的任何疑问，决定是否同意进行膀胱镜检查/手术。
3由于已知或未知的原因，任何膀胱镜检查/手术都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡等。
因此，医生不能对膀胱镜检查/手术的结果作出任何的保证。
您有权知道膀胱镜检查/手术的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行膀胱镜检查/手术。
在膀胱镜检查/手术实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。
4拟施行的检查/手术方案：口膀胱镜检查口膀胱镜下息肉摘除术口膀胱内药物灌注口膀胱镜下碎石口膀胱镜下活检术口膀胱镜下输尿管插管术口膀胱镜下拔管术5医生会用您通俗易懂的语言给您解释：5.1 膀胱镜检查/手术的性质、目的、预期的效果及大致费用：主要用于：明确诊断；评估病情；治疗疾病。
5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：膀胱镜检查/手术中及后可能出现下列情况：a 诱发心绞痛、心律紊乱、心肌梗死、心跳、呼吸骤停等。
b 麻醉药物过敏等意外。
c 膀胱破裂。
d 血尿。
e 尿路感染。
f 尿道狭窄。
g 其它5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于膀胱镜检查/手术过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使诊疗过程顺利完成。
a 检查/手术前使用尿道黏膜局部浸润麻醉，以最大程度减少疼痛刺激。
b 检查/手术时动作轻柔熟练，减少损伤。
c 注意无菌操作，检查/手术后嘱多饮水，减少感染机会。
5.4 可供选择的其它检查/手术方法：6 担任您本次检查/手术的医生：助手：7您签字后表明您已授权病理医生对在手术/操作中取下的相关组织进行必要的医学处置。
手术同意书-(前列腺癌术后尿道狭窄)
6)血管栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；
7)呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；
8)循环系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停；
9)尿路感染及肾衰；
10)脑并发症：脑血管意外、癫痫等；
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或采取的血液等标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理，以及用于教学、科学研究等。
我并未得到手术和治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法或不宜签署该知情同意书，请其授权的代理人或近亲属在此签名：
患者授权的代理人或近亲属签名与患者关系签名日期年月日
我的医生已经告知我病情、将要进行的手术方式、该手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法及其预后，并且解答了我关于该手术的相关问题。
我要求施行手术，并理解手术并发症和手术风险。
我授权在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我授权医师根据手术中具体情况做快速冰冻活检。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些可能会加大风险，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当、咳痰不力，或不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
11)精神并发症：手术后精神病及其他精神问题；
12)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞等；
13)术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍，播散性血管内凝血DIC等，危及生命；
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经尿道膀胱镜检查手术同意书
手术科别：泌尿外科病案号：
患者：性别：年龄：岁病床区号：病区床
意识状态：1.意识清醒（）；2.意识恍惚或意识丧失（）
行为能力：1.完全行为能力（）；2.限制或无行为能力（）
术前诊断：
伴随疾病：
拟行手术名称：膀胱镜检
拟行麻醉方式：硬膜外腔麻醉
拟行手术日期：年月日
患者或患者家属（代理人）：您或您的亲属在我院实施手术，依据医疗行政管理法规，手术医生应在手术前向病人或家属详细说明病情状况、手术和麻醉方式及选择依据、手术过程中可能出现的并发症和意外情况以及有关防范措施。
为您治疗的医生均是有着丰富的临床经验和熟练的手术技术。
医生本着实事求是的态度向您交待病情及手术治疗的必要性，达到知情同意。
任何手术都存在一定的风险，可能给患者带来某种不适或暂时、永久性的损伤，甚至留有后遗症，直至死亡。
请患者或患者家属理解，我们将会尽全力，治疗患者疾病、解除患者的病痛，竭力避免下述情况的发生。
现将手术风险(可能出现的并发症和意外)情况告知如下（包括但不限于）：
1.麻醉意外，详见麻醉同意书。
2.术中、术后心、脑血管意外，心绞痛、肺栓塞、脑血栓、脑出血等，术后心、脑、肝、肾、肺等重要脏器功能不全（尤其老年患者），可能引起瘫痪、植物人、死亡。
3.大量出血，失血性休克，甚至危及生命。
4.危重病人术后需转入重症监护病房进一步治疗，住院时间延长及住院费用明显增加。
5.损伤周围脏器（如尿道、膀胱、大血管等），轻则造成尿道挫裂伤，重则形成假道或尿道直肠穿透伤、膀胱破裂、膀胱穿孔，若出现多需立即中转开腹手术治疗或二次手术治疗。
6.术中因尿道狭窄、前列腺增生（男性患者）等解剖原因需先行尿道扩张术或尿道外口切开术（男性患者），但仍有膀胱镜置入失败、手术取消可能。
7.术后尿道、膀胱出血，留置尿管可见肉眼血尿，多可自行或输液止血后好转，若持续血尿可能需进一步手术止血治疗。
8.术后尿道狭窄、排尿困难，尿管拔除困难，需进一步手术治疗或长期保留尿管，生活质量下降，住院时间延长，住院费用增加。
9.术前、术后肿瘤转移，需进一步手术或放化疗治疗。
10.术后肿瘤复发，需再次住院完善检查后手术治疗。
11.术后标本送病理，按病理结果最终确定肿物类型，若为移形细胞癌或腺性膀胱炎需定期膀胱灌注化疗及膀胱镜检查治疗。
12.术后泌尿系感染、肾盂肾炎、甚至感染中毒性休克，若出现高热、寒战等败血症表现，需要贵重的、自费的抗生素。
13.根据术中情况决定进一步治疗，及手术方式及麻醉。
术中术后可能出现的重点问题：
1.损伤周围脏器（如尿道损伤、膀胱穿孔、大血管破裂等），若出现可能需立即中转开腹手术治疗或二次手术治疗。
2.术后尿道、膀胱出血，留置尿管可见肉眼血尿，多可自行或输液止血后好转，若持续血尿可能需进一步手术止血治疗。
3.术后肿瘤复发，需再次住院完善检查后手术治疗。
4.术后标本送病理，按病理结果最终确定肿物类型，若为移形细胞癌或腺性膀胱炎需定期膀胱灌注化疗及膀胱镜检查治疗。
5.术后泌尿系感染、肾盂肾炎、甚至感染中毒性休克，若出现高热、寒战等败血症表现，需要贵重的、自费的抗生素。
本人已经认真阅读了上述全部内容，并由医生通过通俗的语言、细心具体解释了此手术的目的、风险和可能出现的并发症等不良后果，本人完全理解其中含义，经过慎重考虑和与其他亲属商议，决定同意接受此手术。
在手术、麻醉和术后期间发生上述情况，同意并授权医师进行必要处置，附加其他操作方式变更和实施抢救等，并保证承担全部所需费用。
患者签字：患者家属或代理人签字：与患者关系：
手术谈话医师：决定手术医师：
手术签字日期：年月日。