肝损害共识
我的学习体会
对于普遍存在的DILI，现在国内国际尚无 统一的标准，国家也未出台相关规定。此 专家共识也只是国内专家根据临床经验和 一些循证证据提出的，国内对此的认可程 度未知，此番介绍，若有失妥之处，还请 各位批评指正！
谢谢聆听~
100mg,2ml/安 200mg，QD 瓶
异甘草酸镁注 天晴甘美注射 50mg,10ml/安 100mg，QD 射液 液 瓶
静脉用药2 （4.30~5.19）
通用 商品名 规格 600mg/安瓶 用法用量 1200mg， QOD 还原型谷胱甘 古拉定粉针 肽 注射用复合辅 复合辅酶 酶 肌苷注射液 肌苷注射液
病例分享
患者信息：陈震，男，12岁，4161929； 住院时间：2012.4.25—5.19 确定诊断：急性淋巴细胞白血病，肝功能异 常； 保肝药使用情况： 在院期间共使用保肝治疗药物静脉制剂6种， 口服制剂4种。
生化检查
日期 4.20 4.27 5.3 5.5 5.11 ALT U/L 63 38 55 49 58 AST U/L 30 17 15 21 DBIL μM/L 4.3 3.3 3.6 3.7 TBIL μM/L 15.3 10.1 10.7 16.9
DILI的诊断
1.1989年国际医学科学组织理事会 （1）肝细胞损伤型：ALT≥2*正常值上限 （ULN）或R ≥ 5（R为ALT/ULN与 ALP/ULN的比值）； （2）胆汁淤积型：ALP ≥2*ULN或R≤2； （3）混合型：ALT(≥2*ULN)和ALP均升 高，2＜R＜5。
２．2003年，日本提出新的诊断标准即 DDWJ标准B-D，本共识采用的是DDJW-C标准。 3．确定或否定DILI仍以有经验的医师的主 观评判作为“金标准”。
（4）各种原因导致的DILI ① 腺苷蛋氨酸：可显著降低血清TBI和ALT， 是目前较理想的治疗药物性淤胆型肝炎的 药物。 （Ⅰ） ② 多烯磷脂酰胆碱：显著降低TBI、ALT、 AST （Ⅲ） ；与还原型谷胱甘肽联合治疗 DILI疗效显著优于后者单用（Ⅰ）。 ③ 熊去氧胆酸：适用于胆汁淤积型和混合型 患者（ Ⅰ ）。 ④ 甘草酸类：对多种DILI有效，对肝细胞型、 胆汁淤积型、混合型肝损都有较好疗效， 治疗DILI时可与水飞蓟宾、谷胱甘肽等联 用。（Ⅳ）
DILI的危害
1.DILI可造成患者严重的肝功能损害，可发 展为肝功能衰竭甚至导致死亡。药物诱发 的肝细胞性黄疸预后较差，发生急性肝衰 竭的患者死亡比例为37%。 2.由于肝损迫使化疗强度减轻，从而影响疗 效，发生肝损伤的恶性血液病的患者中位 生存期缩短。
DILI的规范化治疗原则
1.停药： 停用和避免重新给予引起肝损伤的药物及 同类药物。 2.进行保肝治疗； 3.对症处理： 补液、利尿以加速药物排泄，必要时可选 择血液透析；对于出现严重过敏反应的患 者可予糖皮质激素治疗。
通用名 肌苷片 葡醛内酯片 商品名 肌苷片 肝泰乐 规格 200mg/片 50mg/片 50mg/胶囊 228mg/胶囊 用量 1#，Tid 2#，Tid 2#，Tid 1#，Tid
甘草酸二铵肠 天晴甘平 溶胶囊 多烯磷脂酰胆 易善复胶囊 碱
用药说明
1.患儿来我院就诊前已在苏州大学第一附属医院完 成IOD（IDA10mg×5+VDS4mg×3+DEX10mg×7）诱导化 疗，并获得完全缓解，自述肝功能受损，具体不 详。4月20日于我院儿科门诊查生化ALT63U/L。4 月25日收住院时诊断肝功能异常，并从住院起开 始保肝治疗。 2.4.26-4.29静点古拉定、多烯磷脂酰胆碱、复合辅 酶、肌苷、天晴甘美，QD给药；于4.28起开始口 服保肝药。4.30起，给药方案有所调整，葡醛酸 钠注射液代替多烯磷脂酰胆碱注射液，给药次数 改为QOD，无静脉给药日患儿口服保肝药。（因 4.28起患儿开始使用左旋门冬酰胺酶治疗。）
200U,0.2mg/ 200U，QOD 安瓶 100mg,2ml/安 200mg，QOD 瓶
异甘草酸镁注 天晴甘美注射 50mg,10ml/安 100mg，QOD 射液 液 瓶 葡醛酸钠注射 葡醛酸钠注射 0.133g,2ml/安 0.133g，QOD 液 液 瓶
口服用药（4.28~5.19 隔日）
0.4 0.73
甲 甲
用药分析
1.复合辅酶的使用： 注射用复合辅酶为复合制剂，是以新鲜食用酵 母精制而得，其组分含有辅酶A 100单位、辅酶I 0.1mg、还原型谷胱甘肽1mg、三磷酸腺苷和核苷 酸等生物活性物质，具有一定的保肝解毒作用。 然而，根据2012年血液病患者药物性肝损伤的预 防和规范化治疗专家共识，该药物在血液病患者 药物性肝损时应用的循证医学证据尚缺乏。 咨询主管医生，认为复合辅酶所含成分较多， 作用广泛，可同时具有保护心脏等其他脏器的作 用。
3.保肝药隔日静注的原因：节省开支；减轻不良反应； 减轻患儿痛苦。
通用名 品规 医保 单价 （ 元） 7.99 甲
通用名 品规 单价（元） 医保
肌苷片
200mg/片×100 片/盒 50mg/ 片×100 片/盒 50mg/ 胶囊×24 片/盒
复合辅酶 还原型谷胱 甘肽
200IU 0.2mg/西林 600mg/ 支
常用保肝药物
1.保肝降酶药：联苯双酯、双环醇（降酶迅 速，但停药后易反弹） 2.缓解胆汁淤积：熊去氧胆酸（优思弗）、 腺苷蛋氨酸（思美泰） 3.保肝解毒药：还原型谷胱甘肽、葡醛内酯、 硫普罗宁； 4.植物类：甘草酸（甘草酸二铵）、齐墩果 酸、水飞蓟素（水飞蓟宾）、苦参素等； 5.多烯磷脂酰胆碱。
选用保肝药物的原则
2.易善复改口服并加用葡醛酸钠 本共识认为多烯磷脂酰胆碱联合还原型 谷胱甘肽效果较好，改成口服后，在原有 的注射药方案中加用葡醛酸钠。换药后， 治疗方案中葡醛酸钠和古拉定均为解毒保 肝药，考虑治疗作用有所重叠。 然而从患儿生化检查来看，5月3日以来 肝酶一直高于正常值上限，但升高并不明 显，尚未达DILI诊断标准，也不影响化疗， 不能确定换药影响。
1.抗肿瘤药：（儿科常见的） 烷化剂类，如环磷酰胺（3%） 抗代谢类，如阿糖胞苷（37~85%）、甲氨 蝶呤（大剂量时60~80%）等； 蒽环类，柔红霉素、去甲氧柔红霉素； 植物类，长春新碱、依托泊苷等。
2.抗感染药物（占DILI约13%） 碳青霉烯类，美罗培南（1.6~4.3%出现肝 酶升高）； 抗真菌药，氟康唑（肝酶升高发生率约为 25%）、卡泊芬净（12.5%）、两性霉素 （14.3%）； 3.免疫抑制剂，硫唑嘌呤（肝损比例达 38.3%）。
1.简化用药 2.选择疗效确切的药物 （1）化疗药所致DILI （2）免疫抑制剂所致DILI （3）抗菌药物所致DILI 3.选用安全性高的药物，如硫普罗宁有明显过 敏反应，禁用于儿童。 4.制定个体化给药方案，并根据患者情况随时 调整。
推荐用药及证据等级
（1）化疗药所致DILI 腺苷蛋氨酸（Ⅰ）、还原型谷胱甘肽（Ⅰ） 甘草酸二铵（Ⅰ）； （2）免疫抑制剂所致DILI 避免使用联苯双酯和去其他诱导肝酶的药 物（Ⅰ）； （3）抗菌药物所致DILI（无单独统计资料）
3.促胆汁分泌药 患儿生化检查发现总胆红素、直接胆红素均一直 处于正常值范围内，考虑患儿并无胆汁淤积症状， 依据“简化用药”原则，此患儿无需使用缓解胆 汁淤积药物，如熊去氧胆酸。 4.甘草酸盐类药物 甘草酸盐类药物可促进胆红素代谢，有退黄和解 毒作用，能增强单核-巨噬细胞的功能，具有抗炎 作用，能抑制自由基和过氧化脂质的形成，保护 溶酶体膜及线粒体。虽共识中甘草酸盐为Ⅳ级证 据，但临床使用经验显示该药疗效稳定，过敏反 应少见，使用十分广泛。
血液病患者药物性肝损伤的预防 和规范化治疗专家共识
——2012年3月
提纲
DILI的定义 DILI的诊断（分类、诊断流程） 血液病患者常见DILI（高危因素、危害） DILI的规范化治疗（治疗原则、选药原则） 预防性用药的原则
药物性肝损伤
药物性肝损伤（drug-induced liver injury, DILI）是指应用治疗剂量的药物 时，肝脏受药物毒性损伤或发生过敏反应 所引起的疾病，通常在药物应用后5~90d内 发生的一种常见肝脏疾病。 血液病患者常用的抗肿瘤药和抗感染药物 是导致DILI的主要原因，因此，血液病患 者治疗过程中需密切关注DILI。
为什么血液病患者常见DILI
1.遗传因素、输血、溶血和移植是发生肝损 害的高危险因素； 2.血液病引发的肝浸润； 3.常用化疗和抗感染药物。 途径：直接损伤肝细胞；加重肝脏基础疾 病；由于潜在的肝脏疾病改变抗肿瘤药物 的代谢和分泌，使药物在体内作用时间延 长，增加化疗毒性。
引起血液病患者DILI的药物
DILI的分类
DILI按其临床特征分为急性和慢性两型： 急性型：第1次发病、肝功能异常持续半年 以内；（约90%，监测和防治的重点） 慢性型：2次以上发病或肝功能异常持续半 年以上。（约10%） 急性肝损伤分为肝细胞损伤性、胆汁淤积 型和混合型；慢性肝损伤又分为慢性肝炎 型、胆汁淤积型、脂肪肝型、肝血管病变 型，甚至成为肝脏肿瘤。
174.8 23.92
乙 甲
葡醛内酯 片 甘草酸二 铵肠溶 胶囊 多烯磷脂 酰胆碱
5.64
甲
30
甲
多烯磷脂酰 胆碱
232. 5mg 5ml/ 支
24.19
乙
228mg/ 胶囊 ×24片/盒
异甘草酸镁
52.73
乙
肌苷 葡醛内酯
50mg 10ml/ 支
41.1
乙
100mg 2ml/ 支 133mg 2ml/ 支
5.17
49
15
3.3
13.0
静脉用药1 (4.26~4.29)
通用名 商品名 规格 600mg/安瓶 用法用量 1200mg，QD 465mg，QD 200U，QD 还原型谷胱甘 古拉定粉针 肽
多烯磷脂酰胆 易善复注射液 232.5mg,5ml/ 碱注射液 支 注射用复合辅 鑫贝科粉针 酶 肌苷注射液 肌苷 200U,0.2mg/ 安瓶
肝脏生化试验的分析与监测共识意见
肝脏生化试验的分析与监测共识意见(草案)中华医学会肝病学分会中华医学会消化病学分会肝脏生化试验(liver biochemical tests，LBT；俗称肝功能试验)是判断有无肝损害、评估肝病严重程度、追踪肝病进展以及判断治疗效果和预后的重要方法。
常用肝脏生化试验主要包括血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转移酶(GGT)、胆红素(Bil)、白蛋白(Alb)和凝血酶原时间(PT)等检测项目。
为帮助临床医生合理应用和正确解释常规肝脏生化试验，中华医学会肝病学分会和消化病学分会组织有关专家，并邀请部分临床检验医学专家，在广泛收集国内外有关资料的基础上，形成了《肝脏生化试验的分析与监测共识意见（草案）》。
一、肝脏生化试验(LBT)检测值的影响因素及注意事项影响肝脏生化试验的因素诸多。
在检测过程的质量控制方面，存在不同批次和不同实验室检测的差异；在留取标本的过程中，存在标本贮藏方法及是否溶血的影响；在不同个体，存在性别、年龄及体重指数(BMI)等因素的差异；在同一个体，存在检测时间及是否剧烈运动等的影响。
因此，通常不能仅凭一次化验结果异常就急于做出诊断或进行各种检查，特别是对于无明显临床症状而仅有肝脏生化试验轻度异常者。
临床医生应全面采集患者信息，并与实验室充分沟通，以作出恰当评价。
为保证实验室指标检测准确，以帮助临床医生对患者做出正确的诊断和治疗，必须对检验的全过程进行质量控制，包括：分析前的检验申请单、患者准备、标本采集、运送和储存，分析中的检测系统(仪器、试剂、分析方法)校正、质量控制、参考区间，分析完毕后的结果核送等。
应制定各种管理性、技术性规范和标准操作程序，建立完善的肝脏生化试验检验质量保证体系，确保实验室和相关临床科室之间、不同实验室之间无缝衔接，从而控制可能出现的各种误差甚至差错。
在实际工作中，建议特别注意以下问题：1.在检测质量控制方面，应保证实验检测的总分析误差不超过正常值上限的10%～20%；2.肝脏生化试验检测标本最好在早晨空腹时采集，待测时间一般≤3 天；3.宜分别设立成年男性和女性的肝脏生化试验正常值范围。
219441175_肿瘤合并肝损伤患者血小板减少症管理中国专家共识（２０２２版_）
!()*+,!ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２３．０６．００５肿瘤合并肝损伤患者血小板减少症管理中国专家共识（２０２２版）中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会通信作者：袁响林，ｙｕａｎｘｉａｎｇｌｉｎ＠ｈｕｓｔ．ｅｄｕ．ｃｎ摘要：血小板减少症和肝损伤是肿瘤患者常见且严重的临床问题。
肿瘤合并肝损伤患者血小板减少症（ＴＣＬＩ）的病因更加复杂，但常见于肝损伤和肿瘤治疗。
肿瘤治疗所致血小板减少症的管理已逐渐形成规范，肝损伤相关血小板减少症随着相关药物的获批上市，管理日益明晰。
但肿瘤合并肝损伤患者血小板减少症的管理仍是空白，血小板减少症和肝损伤的叠加进一步增加了肿瘤治疗的难度。
为此，中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会组织专家对文献进行分析和讨论，形成肿瘤合并肝损伤患者血小板减少症管理中国专家共识（２０２２版），以指导临床实践。
关键词：肿瘤；肝病；肝损伤；血小板减少症；专家共识Ｃｈｉｎｅｓｅｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａｉｎｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｉｖｅｒｉｎｊｕｒｙ（２０２２ｅｄｉｔｉｏｎ）ＣｏｍｍｉｔｔｅｅｏｆＮｅｏｐｌａｓｔｉｃＳｕｐｐｏｒｔｉｖｅ－ｃａｒｅ（ＣＯＮＳ），ＣｈｉｎａＡｎｔｉ－ＣａｎｃｅｒＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＹＵＡＮＸｉａｎｇｌｉｎ，ｙｕａｎｘｉａｎｇｌｉｎ＠ｈｕｓｔ．ｅｄｕ．ｃｎＡｂｓｔｒａｃｔ：Ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａａｎｄｌｉｖｅｒｉｎｊｕｒｙａｒｅｃｏｍｍｏｎａｎｄｓｅｒｉｏｕｓｃｌｉｎｉｃａｌｐｒｏｂｌｅｍｓｉｎｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｔｈｅｅｔｉｏｌｏｇｙｏｆｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａｉｎｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｉｖｅｒｉｎｊｕｒｙ（ＴＣＬＩ）ｉｓｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ，ｗｈｉｃｈｉｓｃｏｍｍｏｎｉｎｌｉｖｅｒｉｎｊｕｒｙａｎｄｔｕｍｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｃａｎｃｅｒｔｈｅｒａｐｙ－ｉｎｄｕｃｅｄｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａｈａｓｇｒａｄｕａｌｌｙｂｅｃｏｍｅｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ，ａｎｄｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｌｉｖｅｒｉｎｊｕｒｙ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａｉｓｂｅｃｏｍｉｎｇｃｌｅａｒｗｉｔｈｔｈｅａｐｐｒｏｖａｌａｎｄｍａｒｋｅｔｉｎｇｏｆｒｅｌｅｖａｎｔｄｒｕｇｓ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＴＣＬＩｉｓｓｔｉｌｌｂｌａｎｋ，ａｎｄｔｈｅｓｕｐｅｒｐｏｓｉｔｉｏｎｏｆｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａａｎｄｌｉｖｅｒｉｎｊｕｒｙｆｕｒｔｈｅｒｉｎｃｒｅａｓｅｓｔｈｅｄｉｆｆｉｃｕｌｔｙｏｆｃａｎｃｅｒｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｔｈｅＣｏｍｍｉｔｔｅｅｏｆＮｅｏｐｌａｓｔｉｃＳｕｐｐｏｒｔｉｖｅ－ｃａｒｅ，ＣｈｉｎａＡｎｔｉ－ＣａｎｃｅｒＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｒｇａｎｉｚｅｓｅｘｐｅｒｔｓｔｏａｎａｌｙｚｅａｎｄｄｉｓｃｕｓｓｒｅｌｅｖａｎｔｌｉｔｅｒａｔｕｒｅｓｔｏｆｏｒｍａＣｈｉｎｅｓｅｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａｉｎｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｉｖｅｒｉｎｊｕｒｙ（２０２２Ｅｄｉｔｉｏｎ）ｔｏｇｕｉｄｅｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ｃａｎｃｅｒ；ＬｉｖｅｒＤｉｓｅａｓｅ；ＬｉｖｅｒＩｎｊｕｒｙ；Ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ；ＥｘｐｅｒｔＣｏｎｓｅｎｓｕｓ本文中文版首次发表于［肿瘤防治研究，２０２３，５０（３）：２１１－２２３］ 血小板减少症通常定义为外周血中血小板计数＜１００×１０９／Ｌ［１］，是肿瘤患者常见并发症。
成人急性肝损伤诊疗急诊专家共识解读PPT课件
调整用药方案
根据不良反应的严重程度 和肝功能监测结果，及时 调整用药方案，确保患者 的安全。
04
非药物治疗方法探讨
营养支持治疗策略
蛋白质供给
提供适量优质蛋白质，维持氮平 衡，促进肝细胞再生和修复。
能量补充
根据患者实际情况，制定合理的 能量补充方案，以满足机体代谢
需求。
维生素和微量元素
补充多种维生素及微量元素，改 善肝脏功能，促进肝细胞恢复。
定期复查
按照医生建议进行定期复查，及时发现并处 理复发迹象。
药物预防
对于高风险患者，可考虑使用保肝药物进行 预防性治疗。
健康宣教
加强患者对肝损伤相关知识的了解，提高自 我保健意识。
06
总结与展望
本次共识解读总结
强调了急性肝损伤的早期识别和评估 重要性，包括病史采集、体格检查和 实验室检查等方面。
肝细胞膜修复保护剂
通过稳定肝细膜，促进肝细胞再生 ，如多烯磷脂酰胆碱等。
抗氧化类保肝药物
具有抗脂质过氧化作用，可保护肝细 胞免受氧化应激损伤，如水飞蓟素类 、双环醇等。
药物选用原则与剂量调整策略
根据肝损伤类型选用药物
针对不同类型的肝损伤（如酒精性、 药物性、病毒性等），选用具有针对 性的保肝药物。
发病机制
药物性肝损伤的发病机制复杂，包括药物直接毒性作用、代谢过程中产生的毒 性物质、免疫反应、遗传因素等。这些因素可单独或共同作用，导致肝细胞损 伤、坏死和凋亡。
流行病学特点
01
02
03
发病率
药物性肝损伤的发病率逐 年上升，已成为临床常见 的肝病之一。
危险因素
高龄、女性、长期大量用 药、联合用药、肝肾功能 不全等是药物性肝损伤的 危险因素。
慢加急性肝衰竭中西医结合诊疗专家共识2021版
中西医结合治疗
• 6．并发症的治疗 • （１）肝性脑病（神昏）：应去除严重感染、出血及电解质紊乱等诱因；调整蛋白
质摄入及营养支持；应用乳果糖口服或高位灌肠酸化肠道，促进氨的排出；酌情选 择精氨酸、门冬氨酸－鸟氨酸等降氨药物；对症治疗。 • 推荐方药：清开方加减、安宫牛黄丸、大黄煎剂保留灌肠。 • （２）感染：对患者应常规进行血液和体液的病原学检测（证据级别：Ⅲ）。 • （３）低钠血症及顽固性腹水（鼓胀） ：对于低钠血症伴顽固性腹水者，建议 • 使用托伐普坦；对顽固性腹水患者推荐螺内酯联合袢利尿剂治疗，应答差者可应用 托伐普坦（证据级别：Ⅲ）。
• ACLF的发病机制极其复杂，其发生与发展主要受致病因素和宿主两方面因素的 影响。
中西医结合诊断与分型
• 一、临床诊断
• 在慢性肝病基础上，由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功能障碍为肝衰竭 表现的综合征，可合并包括肝性脑病、腹水、电解质紊乱、感染、肝肾综合征、 肝肺综合征等并发症， 以及肝外器官功能衰竭。患者黄疸迅速加深，血清 TBil≥10×ULN或每日上升≥17.1 μmol/Ｌ；有出血表现，PTA≤40%（或 INR≥1.5）。
• 一、治疗原则 • 1.西医治疗原则 • 参照《肝衰竭诊治指南（2018年版）》。目前， 肝衰竭的内科治疗主要采取相
应的病因治疗和综合治疗，并积极预防和治疗各种并发症，病情较重者可进行 人工肝治疗，并根据病情进展情况进行肝移植前准备。 • 2.中医治疗原则 • （1）解毒凉血利湿是治疗肝衰竭的重要法则； • （2）截断逆挽是抢救肝衰竭成功的关键手段； • （3）顾护脾胃、扶正固本是提高肝衰竭疗效的基本法则。
中西医结合治疗
• 3．病因治疗
• （1）病毒性肝炎所致ALCF：HBV DNA阳性的肝衰竭患者，早期快速降低HBV DNA载量，建议立即使用核苷（酸）类药物抗病毒治疗，优先选用核苷类似物恩 替卡韦或替诺福韦酯类快速强效低耐药抗病毒药（推荐强度：A；证据级别：Ⅱ）； 丙型肝炎病毒（HCV）RNA阳性的肝衰竭患者，可根据肝衰竭发展情况选择抗病 毒及药物治疗时机进行无干扰素个体化治疗。 （2）药物性肝损伤：N-乙酰半胱 氨酸。（3）其他类型肝衰竭： 如急性妊娠期脂肪肝导致的肝衰竭建议立即终止妊 娠，如终止妊娠后病情仍持续进展，需进行人工肝和肝移植治疗。肝豆状核变性者， 采用白蛋白透析、血液滤过、血浆置换等人工肝支持治疗。
保肝治疗：共识与争议
第二军医大学长征医院缪晓辉近年来我国肝病科医生对保肝药物的认识和应用逐步走向理性，改变了既往过多依赖保肝药物治疗各种肝病的行为。
病因治疗得到高度重视，但也没有因此而否定肝脏细胞保护药物的治疗价值。
经过国家正式批准上市的保肝药物种类繁杂，包括各种院内自制药物在内，估计保肝药达数百种之多。
从作用机制上看，国内使用的保肝药物大体可以分为以下几类：①抑制过强免疫应答和控制各种炎症反应过程，在多个环节上减轻炎症损害；②能够结合体内代谢产物和外源性化学物质，增强肝脏解毒功能；③提供肝脏细胞膜性结构成分，以利于肝细胞修复；④针对细胞凋亡机制以减轻凋亡发生；⑤各种刺激因子促进肝脏细胞再生和修复；⑥提供肝细胞代谢所需要的能量物质以减轻肝脏负担；⑦补充肝脏合成代谢物质以部分替代肝脏功能；⑧改善肝脏微循环，纠正肝脏缺血缺氧状态，以利肝细胞修复和功能发挥；⑨以血浆和白蛋白为主的机械人工肝疗法，既是一种替代疗法，也是广义的“保肝”。
对以上以“机制”为基础的分类已被广泛认可，但是，机制如此复杂又如此明晰，药物品种如此繁多而作用又十分有限，这也恰恰是存在争议的症结。
本文从以下方面谈对保肝药的认识。
一、病因治疗与保肝治疗孰重孰轻祛除病因是治疗各种肝病的关键，对于肥胖和高脂血症等引起的非酒精性脂肪肝的治疗重点在于节食和运动而不是药物，是基于对病因治疗的重要性的认识。
酒精性肝病必须首先戒酒、药物性肝损害必须首先停止使用肝损药物都是同理。
此认识自2005年我国《慢性乙型肝炎防治指南》颁布之后逐步深化，当然这还得益于多种可供选择的抗乙肝病毒药物的上市。
遗憾的是，某些肝病目前还无法对因治疗，比如包括自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性肝硬化（PBC）和原发性硬化性胆管炎（PSC）等自身免疫性肝病就无法消除病因；某些先天性肝病现阶段也是不能对因治疗的。
此外，即使是有因可查、可除的肝病，也绝非对因治疗就能解决全部问题。
比如，慢性病毒性肝炎，并不是所有患者都有抗病毒治疗的适应证，不少患者需要长期保肝治疗，即使是在实施抗病毒治疗过程中，由于在取得显效之前，肝脏炎症反应明显，辅以保肝药物治疗也是十分必要的；药物性肝炎在停止用药之后可能在相当长时间内转氨酶不能复常、胆红素持续异常，需要适当使用保肝药物，以减轻肝脏损害；急性酒精性肝炎往往伴有短暂的肝细胞损害，有必要护肝。
肝损害诊断标准分级
肝损害诊断标准分级肝损害诊断标准分级是指根据不同的指标和临床表现，将肝损害分为不同的程度和严重程度，以便于医生进行诊断和治疗。
肝损害是指肝脏发生了病变或功能异常，常见的肝损害包括肝炎、脂肪肝、肝纤维化、肝硬化等。
根据国际肝病学会（AASLD）和美国胃肠病学会（AGA）的指南，肝损害可分为五个等级：无肝损害：此等级表示肝脏没有受到任何病变或功能异常的影响，肝功能正常，无肝脏疾病的表现。
轻度肝损害：此等级表示肝脏发生了轻微的病变或功能异常，但尚未达到肝炎、肝纤维化或肝硬化的程度。
常见的轻度肝损害包括脂肪肝、轻度肝炎等。
在此等级下，患者可能出现一些轻微的症状，如乏力、食欲不振等。
中度肝损害：此等级表示肝脏发生了中度的病变或功能异常，已经出现了肝纤维化的迹象。
肝纤维化是指肝脏组织中的纤维结缔组织增生，这是肝炎或其他肝脏病变的后果。
在此等级下，患者可能出现肝功能异常的症状，如黄疸、腹水等。
重度肝损害：此等级表示肝脏发生了严重的病变或功能异常，已经出现了肝硬化的迹象。
肝硬化是指肝脏组织发生了广泛的纤维结缔组织增生和肝细胞坏死，导致肝脏功能受到严重影响。
在此等级下，患者可能出现严重的肝功能异常和并发症，如肝性脑病、腹水、消化道出血等。
肝功能衰竭：此等级表示肝脏的功能已经完全丧失，无法维持正常的代谢和生理功能。
肝功能衰竭是肝脏疾病的最终阶段，患者可能出现多个器官系统的功能障碍和严重的并发症，如肝昏迷、肝肾综合征等。
肝损害诊断标准分级的目的是为了帮助医生对患者的肝脏状况进行准确的评估，并制定合理的治疗方案。
不同等级的肝损害需要采取不同的治疗措施，从改变生活方式、药物治疗到肝移植等。
此外，肝损害的分级也有助于患者了解自身病情的严重程度和可能的预后。
然而，需要注意的是，肝损害的分级只是一种参考，医生在制定诊断和治疗方案时还需要结合患者的具体情况进行综合评估。
因为肝损害的程度和预后受到多种因素的影响，包括病因、患者的年龄、性别、合并症等。
肿瘤药物相关性肝损伤防治专家共识解读
抗结核药物、抗生素、 非甾体类解热镇痛药、 否 排除非肿瘤、药物性损伤 中草药
DILI
黄疸、腹 型肥胖、 肝脾肿大、 腹水、下 肢水肿
血尿常规、肝功能血 脂、血糖检测上腹部B 排除 超、CT、MRI、 ERCP、MRCP、心电 图、心超、下肢血管 彩超
阻塞性黄疸、脂肪性肝病、肝胆 胰肿瘤、肝缺血缺氧、BuddChiari综合症、门静脉栓塞、右 心功能不全、下肢静脉血栓
有肝功能 指标异常 史
5— 90 天
疑似 DILI
高度疑似DILI
30天内肝功能指标下降 ≥50%
诊断DILI
疑似DILI
淤胆型②肝功能指标180 天下降≥50%
①肝功能指标异常见图3；②：DILI分型见图3；③ 停药期间可以使用保肝药物 8
RUCAM量表
疑似DILI的诊断
临床证据收集不全
或很困难者，经上述标 准判断仍无法明确诊断
的疑似DILI患者，临
床上常常使用以下两种 量表RUCAM量表或 DDWJ量表，根据积分 来判别
9
排除性诊断
DILI鉴别诊断
肝炎病毒血清学检查（乙肝病毒 载量检测）、 免疫球蛋白、自身抗体检测、抗 核抗体（ANA）-M2、铁蛋白、 血清α 1抗胰蛋白酶、血浆酮蓝蛋 否 白、嗜酸性粒细胞检测、病原微 生物检测、肿瘤标志物（AFP、 CEA、PSA等）5
11 Hussaini SH, et al. Expert Opin Drug Saf. 2007 Nov;6(6):673-84.
DILI的严重度分级
序号 1 2 3 严重分级 轻度 中度 中重度 重度 4 定义 ALT或碱性磷酸酶升高，但是血浆总胆红素＜2.5mg/dL，INR＜1.5
肝纤维化诊断及治疗共识
肝纤维化诊断及治疗共识肝纤维化是一种慢性肝脏疾病，其特征是肝脏内胶原纤维过度沉积，导致肝脏结构和功能异常。
肝纤维化的诊断和治疗是临床上的重要问题，本文将介绍肝纤维化的诊断方法、治疗共识以及未来研究趋势。
肝纤维化的诊断方法包括常规检查、生化指标和影像学检查。
常规检查包括肝功能、血常规、尿常规等，这些检查可以了解肝脏的基本情况，但无法独立诊断肝纤维化。
生化指标包括血清胶原、透明质酸、层粘连蛋白等，这些指标可以反映肝脏纤维化的程度，但灵敏度和特异性有限。
影像学检查包括B超、CT、MRI等，可以对肝脏形态和结构进行观察，但无法确定肝脏纤维化的程度和类型。
在实践中，医生需要根据患者的具体情况和检查指标的综合分析，以确定肝纤维化的诊断。
肝纤维化的治疗共识包括药物治疗、手术治疗等。
药物治疗方面，目前临床上常用的药物包括干扰素、利巴韦林、熊去氧胆酸等，这些药物可以改善肝脏炎症和纤维化，但无法根治疾病。
手术治疗方面，肝移植是治疗肝纤维化的有效方法，可以显著改善患者的生活质量和预后，但供肝来源和费用限制了其应用。
在具体案例中，医生需要根据患者的病情、年龄、经济状况等因素，选择合适的治疗方法。
目前，肝纤维化的研究主要集中在探索新的药物治疗和手术治疗方法上。
在药物治疗方面，一些新的靶向药物和细胞疗法正在进行临床试验，这些方法可能为肝纤维化治疗带来新的突破。
在手术治疗方面，肝细胞移植和基因治疗等新型治疗方法正在研究之中，这些方法可能为肝纤维化治疗提供新的选择。
肝纤维化的诊断和治疗是一项重要的临床任务，对于改善患者的生活质量和预后具有重要意义。
虽然目前的诊断和治疗手段有限，但随着科学技术的发展和新方法的不断探索，我们相信未来将会有更多的研究成果和治疗选择涌现，为肝纤维化患者带来更好的治疗和康复机会。
因此，我们呼吁广大医生更加肝纤维化的预防和治疗，积极参与相关研究和临床实践，为推动肝纤维化诊断和治疗领域的发展贡献力量。
肝纤维化是一种慢性肝脏疾病，其特征是肝脏中过量胶原蛋白沉积导致肝脏结构和功能受损。
APASL慢加急性肝衰竭共识草案及其评述
慢加急性肝衰竭共识草案及其评述第三军医大学西南医院感染病科王宇明张南本届会议不仅公布了《亚太乙肝防治指南》,还公布了慢加急性肝衰竭( , )共识讨论草案.一些专家对定义、诱因、病理生理、临床表现、诊断、鉴别诊断、预后、处理及众多尚未澄清地问题进行了分析讨论,这对提高地研究水平,无疑具有重要价值.但必须指出,有关上述问题地共识,不可能局限在范围之内,更不可能仅依靠少数国家地少数学者来完成,这些正是本次共识讨论地最大局限性.以下将介绍该共识草案地主要内容以及我们对其中不足之处地初步分析.慢加急性肝衰竭地项定义一、慢加急性肝衰竭定义. 在慢性肝病(先前诊断或未诊断) 基础上,因急性诱因作用,临床表现为黄疸和凝血障碍周内并发腹水和(或)肝性脑病.. 地临床亚型包括:①型: 在发展为肝衰竭之前,虽有慢性肝病但肝功能代偿良好;②型: 在发展为肝衰竭之前,已经存在失代偿肝硬化.二、急性诱因定义. 感染性因素:①嗜肝或非嗜肝病毒感染;②乙型肝炎(显性或隐性)或丙型肝炎再激活;③其他影响肝脏地感染因素.. 非感染性因素:①酒精周内饮酒史;②肝毒药物、中草药;③自身免疫性肝炎或病发作;④静脉曲张出血(未达成共识);⑤外科手术.. 未知地肝毒因素.三、慢性肝病定义. 慢性肝病包括:①所有病因引起地代偿性肝硬化;②慢性肝炎;③非酒精性肝病;④胆汁淤积性肝病和代谢性肝病.. 慢性肝病不包括:脂肪变性.四、肝衰竭定义. 黄疸:血清总胆红素≥ ( μ)]和凝血障碍[国际标准化比率()≥或凝血酶原活动度()<].. 腹水和脑病:由体格检查确定.五、病理生理. 脂多糖(即内毒素)诱发地肝细胞凋亡,循环障碍引发地缺血性损伤.. 自发性腹膜炎:可引发脓毒症或全身炎症反应.六、临床表现. 肝功能异常:黄疸、低蛋白血症、腹水.. 循环障碍:在中,肝硬化循环改变进一步加重.相关研究证明,分子吸附再循环系统()可以通过有效地改善地血液动力学,提高患者生存率.. 多器官衰竭:门体分流型肝性脑病();肝肾综合征().. 高病死率.七、鉴别诊断. 与急性肝衰竭()相鉴别是指预先不存在肝硬化地患者出现凝血异常(通常≥)、不同程度地意识改变(脑病),疾病持续时间少于周.病患者、垂直获得性感染者或自身免疫性肝炎患者尽管存在肝硬化可能,但如果被诊断时间小于周,也可包括在之内.. 与失代偿肝硬化相鉴别必须与慢性失代偿性肝病(即失代偿性肝硬化) 进行区别.虽然两者均属于在慢性肝病基础上发生地肝衰竭,但其病程特点明显不同.慢性失代偿性肝病表现为肝功能缓慢进行性逐步下降,直至不可逆性地肝衰竭.而是指慢性肝病(通常是指肝硬化) 患者在肝脏功能变化处于相对稳定地状态下,因各种急性损伤,如乙型肝炎病毒() 突破、特异性免疫应答激活、合并其他肝炎病毒感染、药物性肝损害、酒精性肝损害或身体其他部位地感染和炎症等,导致肝脏功能迅速恶化直至肝衰竭.八、不同亚型预后区别认为型和型肝衰竭患者在病程、人工肝治疗效果及结局方面存在差异.尚在讨论中地个问题一、肝活检认为地组织病理学表现多种多样,肝活检对于确定病因是重要地辅助检查措施,他建议对于个体应尽可能施行肝活检.二、地血液动力学认为,测定地肝静脉压力梯度值()可用于鉴别代偿性和失代偿性肝硬化.高度静脉曲张提示患者预后较差.认为测定后有可能引发感染或炎症.认为肝脏血液动力学改变与患者死亡相关.三、疾病严重性评估建议将分为轻度、中度和重度,这将有助于确定治疗方案.他认为评估严重性最好地分类方法是从疾病发生开始分为多个时间点.建议将分为轻度(无器官衰竭)、中度(个器官衰竭)和重度(个以上器官衰竭).四、地预后因素认为患者预后依赖于肝病地严重程度和急性损害地性质,他建议须早期发现前期患者;多器官衰竭提示预后不良;基于器官衰竭地评分系统在早期不够敏感;早期干预治疗有助于改善患者预后.五、严重性评分认为,虽然脓毒症相关性器官衰竭()评分和急性生理及慢性健康评分()最初不是用来评价肝病严重性地工具,但仍可用于预后评估.还认为,全身炎症反应综合征、游离肌动蛋白蛋白水平、基线和小时变化也是判断急性严重性地指标;除此之外靛氰绿清除率可以反映肝脏灌注和肝功能状态,与Ⅱ相比在预测病人存活方面显示有较高地预测精度.六、地结局认为地病人发生肝脏相关并发症,多数病人死于多器官功能衰竭.未经治疗地患者死亡.七、地治疗认为地治疗包括:①一般支持治疗;②防止并发症地发生;③特殊并发症地治疗;④延缓疾病进展包括相关疾病地治疗、人工肝支持系统治疗和肝移植前准备.八、患者地肝移植认为,需要肝移植地患者应选用英国皇家学院标准()进行评估,对于肝肾综合征应实施早期干预.未达标准地患者如果出现以下情况应及早进行肝移植:①血液动力学不稳定;②需要大剂量血管收缩剂;③严重地细菌感染或真菌感染;④脑水肿和颅内出血地病人.九、患者地抗病毒治疗认为,对于乙型肝炎相关应进行抗病毒治疗.拉米夫定可以短期应用,但考虑长期效果和耐药等问题可应用恩替卡韦.对接受化疗地阳性病人推荐进行预防性抗病毒治疗.十、地肾衰竭治疗对伴肾衰竭者提出可采取如下措施:①监测;②与患者本人和家属探讨活体肝移植地有关事项;③适当地抗生素抗真菌治疗;④静脉应用白蛋白;⑤适当地营养支持治疗;⑥如果血肌酐升高或尿量减少则采用特利加压素;⑦纠正低血压;⑧应用连续静脉静脉血液透析治疗;⑨应用分子吸附循环()系统治疗;⑩除外肾前原因引起地肾功能衰竭;?輥?輯?訛肾脏替代治疗;?輥?輰?訛特利加压素和白蛋白同时应用;?輥?輱?訛对未行肝移植患者进行支持治疗目前还存在争议.十一、地未来治疗提出,对地未来治疗可采用标准体外肝支持系统()和肝细胞移植治疗.提出是否采用体外肝脏支持装置()治疗?这些措施治疗效果有待更多研究证实.评述:共识草案中地点不足★不应与肝衰竭割裂开来.目前国际上已将肝衰竭分成急性和慢性两大类,其中我国将前者分成急性肝衰竭()和亚急性肝衰竭(),将后者分成慢加急性肝衰竭()和慢性肝衰竭();英国亦随之将肝衰竭分成急性肝衰竭()、和慢性肝衰竭(),其中只包括起病周以内肝衰竭(周周归属如何未说明),而及与我国定义几乎一致.★将分成、型是否合理,缺乏循证医学证据,值得商榷.★对如何分型,草案未予明确.型实际上与失代偿性肝硬化地后期相重叠.★按草案将血清总胆红素定为≥ μ是否恰当?因为失代偿性肝硬化或终末期肝病患者黄疸不一定突出,但在最后阶段(终末期)达到本标准者比比皆是.同时,迄今为止地报道发现患者血清总胆红素升高十分突出,故众多学者提出其界定值应≥ μ( ).我国为了与多年地重型肝炎和肝衰竭标准相一致,在年肝衰竭指南中仍沿用≥ μ地标准.★如果以失代偿性肝硬化命名取代命名(即取消命名),则将出现以下问题:①从命名上看只有先承认地存在,才可能有;②将<,而血清总胆红素未达μ者从肝衰竭范畴中剔除不合适;③部分失代偿性肝硬化或终末期肝病患者未见慢加急过程,即已达到型标准;④即使上述病人缓慢进展地最后阶段,大部分可达型标准,但其病理生理过程并无明显变化,即并无慢加急过程.★既然和两大类肝衰竭地本质差异在于前者以肝坏死为主(无论是否将其分成和两型),而后者则以失代偿为主(目前已公认可分为和两型),则理应将其明确区别开来.区别这两大类病理生理过程地意义,并不在于定义本身,而在于其处理、预后等诸多方面存在极大差异,不应混淆.。
中国药物性肝损伤诊治指南2023要点解读
中国药物性肝损伤诊治指南2023要点解读摘要药物可导致急性、慢性和特殊表型等目前已知的几乎所有类型的肝损伤。
药物性肝损伤是临床上不明原因肝损伤的重要病因。
由于缺乏特异性的诊断生物标志物，其在实践中的正确诊断充满挑战，尤其是在伴随基础肝病、多药联合治疗等复杂临床场景中。
对不同药物导致肝损伤的风险因素、临床特征和预后的全面了解，有助于临床医生及时识别、诊断和管理。
尽管指南根据最新研究进展提供的循证医学证据制定，但应该意识到，在药物性肝损伤领域高质量证据有限，因此，对指南的解读应谨慎，临床医生应在指南框架下对个体患者采取最佳的诊疗策略。
作为重要的药源性疾病，药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）不仅是临床上不明原因肝损伤和不明原因肝病的主要病因，也是新药研发失败、上市后增加警示以及撤市的重要原因。
为更好地向临床医生和专业从业人员提供DILI识别、诊断和临床管理的专业指导，《中国药物性肝损伤诊治指南（2023年版）》（以下简称"指南"）已正式发布[1]。
由于最新版指南涵盖的内容较多，本文仅对指南的诊断、治疗和相关临床问题方面的内容进行解读。
一、关于诊断和鉴别诊断1．急性DILI诊断时的肝脏生物化学阈值标准：纵观近年的国际指南，诊断急性DILI时肝脏生物化学需达到一定的阈值已成为普遍的共识[2,3,4,5]。
其理由是，一方面，即便是药物导致了未达到目前建议阈值标准的轻度肝酶升高，在多数情况下，是肝脏对药物暴露后的一种适应性反应，患者继续用药并不会导致严重的肝损伤，甚至可自行恢复正常，这种适应性反应不应归属于DILI的范畴；另一方面，目前非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）在普通人群中的高发病率已成为全球突出的问题，由此导致的肝酶轻度升高成为普遍现象，但根据目前的数据，极少有NAFLD患者的肝酶升高可达到目前建议的阈值标准。
因此，提高诊断急性DILI时的肝脏生物化学阈值标准，可避免NAFLD对DILI诊断的混淆或影响。