困难气道的评价及处理
困难气道的评估及麻醉处理PPT课件
• 原因：面罩密封不好，过度漏气，或气体出入的阻力过 大。
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面罩通气不足的体征包括 (但不限于)： 看不到 或不适当的胸部运动，听不到或不适当的呼吸音， 听诊有严重梗阻的体征，紫绀，胃胀气或胃扩张， SpO2 降低，没发现或不适当的呼末二氧化碳，肺 量计监测不到呼出气流或呼出气流不足，以及与 缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变，如高 血压，心动过速，心律失常等。
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困难气管插管(difficult intubation)
进行3次以上的气管插管操作或气管插管操作时间 持续 10 min以上，而气管插管未成功
困难喉镜显露：用常规喉镜，多次努力后仍不能 看到声带的任何部分（喉镜显露分级 IV 级）。
困难气管插管： 无论存在或不存在气管病理改变 ，需要多次努力，更换喉镜片或调换操作者（喉 镜显露分级 II～III，发生率为 1～18%）。
4）下颚前伸幅度：是下颚骨活动性的指标，能反映上下 门齿间的关系。如果下门齿前伸能超出上门齿，通常气 管插管是容易的。如果病人前伸下颚时不能使上下
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门齿对齐，插管可能会困难。下颚前伸幅度越大，喉部显露 就越容易。下颚前伸幅度越小，易发生前位喉（喉头高） 而致气管插管困难。 5）头颈运动幅度 寰椎关节的伸展度反映头颈运动的幅度， 伸展幅度愈大就愈能使口轴接近咽轴和喉轴。方法：让病 人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动，然后请病 人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。 寰椎关 节伸展运动的减少与困难插管有关。 6）喉镜显露分级 见下表 。
5) 可视硬质管芯类：能通过目镜看到声门，可模仿光 棒法结合目镜观察辅助插管，也可模仿纤维气管镜法辅 助插管。优点是结合了光棒和纤维气管镜的优势，快捷 可视。
困难气道的处理预案
困难气道的处理预案目的：加强麻醉质量管理提高麻醉医疗安全适应范围：全体医务人员制定依据：《中华医学会临床麻醉指南》、《四川省综合医院临床麻醉管理规范》、《四川省临床麻醉质量控制标准》措施：一、困难气道的定义和分类（一）困难气道的定义1、困难气道：是经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和（或）气道插管时遇到了困难。
2、困难气管插管：即经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，操作在4次以上或需时10min以上者仍不能完成为插管困难。
3、面罩通气困难：即一个麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和（或）合适的通气。
（二）根据气道困难发生的类型分为：通气困难和插管困难1、急诊气道：一般指通气困难同时插管也很困难的十分危急的病人，需要采取特别紧急的措施打开气道，并建立通气，通气困难往往发在诱导后。
2、非急症气道：病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常的通气和氧合，但插管困难，此种困难气道的处理比较从容，允许选择其他的插管方法完成气管内插管。
根据术前估计分为：①、已经确定或者预料的困难气道。
②、未能预料的困难气道：术前估计未能发现气道问题和未作术前检查而常规诱导，诱导后发生了困难气道，这是产生急症气道的常见原因。
二、困难气道的评估1、术前访视：术前访视需要点了解患者既往有无困难气管插管等情况。
如患者曾有过困难气管插管病史，应特别注意以下四个重要问题；①气管插管的困难程度及所采用的解决办法；②直接喉镜操作期间患者的体位；③气管插管所用的器械；④操作者对患者既往所采用的气管插管方法是否熟悉。
2、体格检查：良好训练的麻醉医师多半能一眼发现潜在的困难气管插管。
短粗、肌肉发达和组织臃肿的颈部常可导致直接喉镜操作和声门显露困难。
病态肥胖，因鼻道和声门周围区域有过多的组织可累及呼吸道，可阻挡在清醒和麻醉状态下行直接喉镜操作时的视野及接近声门口的径路。
下颌短小、门齿前突，颈部肿物，疤痕挛缩，气管移位等。
上气道手术困难气道的评估和处理
上气道手术困难气道的评估和处理凡是在气道路径上妨碍完成气管插管操作的任何因素均有可能导致困难气道的发生，上气道手术涉及的范围恰恰位于完成气管插管操作的这条路径上，因而困难气道的发生率更高也更有特殊性，气道评估和处理除了一般的困难气道共性外，更应考虑气道病变及手术的特点。
一、面罩通气困难和困难气管插管评估的一般原则对面罩通气困难的预测主要包括：①全身比例失调，包括体重、身高和体重指数（BMI）；②影响面罩通气密闭性的因素，如下颌退缩、无牙、浓密胡须者；③与咽腔内部结构比例失调有关的因素，如巨舌、甲颏距离、张口度等；④有习惯性鼾史者。
一般普遍的困难气管插管评估内容包括：病史（既往困难气管插管的发生及处理），体格检查（如：改良Mallampati 分级、张口度、甲颏距离、下颚前伸幅度、寰枕关节伸展度及麻醉诱导过程中的Cormack 分级等），以及影像学检查等。
二、上气道手术困难气道评估的特点上气道病变本身已经造成不同程度的气道梗阻，术前了解气道梗阻的程度和原因非常重要。
临床上可以依据一些特殊症状和体征评估气道梗阻的程度，主要表现为吸气性呼吸困难、吸气性喘鸣（当声门下粘膜肿胀时，可产生犬吠样咳嗽）、吸气性软组织凹陷、声音嘶哑，根据病情轻重可分为Ⅰ-Ⅳ度。
也可以根据喘鸣的音调及与呼吸的关系大致判断气道梗阻的位置：尖声调的喘鸣提示声门下气道阻塞；低声调（类似于鼾症）则表明阻塞在声门上，如口咽部；音调可变化的喘鸣则可能气道阻塞在声门区。
如喘鸣发生在吸气相，阻塞多为声门上；持续性的吸气和呼气相喘鸣，阻塞常常在声门或声门下。
困难气道发生的时机及严重程度与病变造成气道梗阻的部位（声门上区、声门区、声门下区）及严重程度有关。
位于声门上区的病变（如重度扁桃腺肥大），在清醒时并没有表现明显的呼吸困难，麻醉诱导后舌下坠，咽喉部松弛塌陷，与病变部位挤在一起可能造成完全不能面罩通气；咽喉部带蒂肿块，呼吸困难常常与体位有关，仰卧位麻醉诱导后肿块下坠可造成气道完全阻塞，不能面罩通气也不能插管；位于声门区常见原因有喉部肿瘤、声带麻痹、小儿病毒性喉乳头状瘤等，清醒时呈现部分气道梗阻，麻醉诱导后喉部肌肉松弛发展为完全气道梗阻，可能发生不能面罩通气也不能插管，这类情况处理最棘手；而声门下区的肿块或肉芽肿、声门下狭窄等，术前就表现为不同程度喘鸣，麻醉诱导后喘鸣程度加重，但是发生完全不能面罩通气者较少，大多数情况下加大正压可以撑开气道狭窄区有助于面罩通气，极少数严重狭窄者如不能实施面罩通气则往往也会插管困难。
困难气道
学习内容：一、困难气道定义。
二、气道评估方法。
三、困难气道处理步骤。
四、困难气道插管器械及方法。
困难气道的定义困难气道的定义是：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。
对于已知的困难气道有准备、按照一定规则有步骤地处理将显著增加病人安全性。
因此，所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在困难气道做出评估。
1、了解病史详细询问气道方面的病史是气道管理的首要工作，如打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史，气道手术史，头颈部放疗史。
必要时还应查阅相关的麻醉记录，了解困难气道处理的经历。
2、体检评估气道的方法术前气道评估的方法很多，作为术前气道评估，推荐以下几种最有实用价值的方法，当然多个指标的综合分析价值更大。
第五种方法是在诱导过程中应用，其他几种方法是在麻醉前应用。
1) 改良的Mallampati 分级Mallampati 提出的一个简单的气道评估，后经Samsoon 和Young 的修改补充，成为当今临床广为采用的气道评估方法。
病人坐在麻醉科医师的面前，用力张口伸舌至最大限度（不发音），根据所能看到的咽部结构，给病人分级。
分级观察到的结构I 级可见软腭，咽腭弓，悬雍垂II 级可见软腭，咽腭弓，部分悬雍垂III 级仅见软腭IV 级看不见软腭Mallampati 分级愈高插管愈困难，III 级，特别是IV 级属困难气道。
该分级是一项综合指标，其结果受到病人的张口度、舌的大小和活动度以及上腭等其他口内结构和颅颈关节运动的影响。
2) 甲颏距离（Thyromental distance ）甲颏距离是头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离，该距离受许多解剖因素，包括喉位置的影响。
正常值在6.5cm 以上，如果小于6cm，气管插管可能会遇到困难。
可以用一种7cm 长的标记物（例如一段铅笔或检查者手指的适当数目）来测量甲颏距离是否小于6cm。
困难气道的评估及处理-完整版本
➢ 诱导完全后，操作医生站在病人的头侧，左手持GlideScope，右手 拇指和食指轻轻分开病人的双唇及上下门齿。左手将视频喉镜的镜 片，通过门齿沿着舌中线送入口腔。这时在监视器上出现了口腔内 的实时视频图像，边观察监视器图像，边继续送入视频喉镜片，直 达会厌的根部。通过左手调整喉镜片在咽部的位置，使声门暴露清 晰。这时把准备好的气管导管从右侧口角沿电子喉镜片弯曲，可视 下送入声门，拔除管芯，把气管导管送至合适的深度。
☆喉镜暴露困难（difficult laryngoscopy）
喉镜暴露困难是指在常规喉镜暴露下无法 看到声门的任一部分。
慨述
☆困难气管插管（difficult tracheal intubation） 是指气道解剖异常或病理改变而导致经 过常规训练的麻醉医师在常规喉镜下插管 时间大于10 min或尝试3次以上插管失败。
（3）此方法理论上是完全可行的，但临床上沿导线放置气 管导管时很易在会厌部受阻，需反复调节，始能成功。 操作时应轻柔，避免组织损伤。
几种困难气管内插管的方法
☆清醒气管内插管 常因口腔内积血，破碎粘膜瓣或肌瓣的
阻挡，使声门不易显露。这时只能根据呼 气时出现的气泡或破碎组织的摆动，来判 断声门的方向进行试插。严重时需作好气 管切开的准备。
面，然后按内窥镜操作原则 将纤维喉镜或纤维支气管镜 的镜杆送入声门，其后再沿 镜杆将气管送入气管内。
几种困难气管内插管的方法
☆经环甲膜穿刺置引导线插管法：
（1）经环甲膜穿刺将引导线（CVP导丝或硬膜外导管）逆 行经声门插入到口咽部，并将一端夹出。
（2）将气管导管套在引导线外，牵好导线两端，将气管导 管沿导线送过声门至气管内，然后拔出引导线（拔出 时注意固定好气管导管），再将气管导管向前推进2～ 3cm即可。
急诊困难气道的评估及处理
伸，根据检查者所见软腭、悬雍垂、腭咽弓、舌根的可见度分为4
个等级病人端坐位咽侧壁的可见度分为4个等级
进行评估时 病人处于坐位 将口尽量张到最大，伸出舌头
不能发声!!
咽腔（口咽部）局部解剖
硬腭
腭舌弓
Mallampatis 试验
Ⅰ级 可见软腭 可见咽腔 可见悬雍垂 可见腭咽弓
Ⅱ级 可见软腭 可见咽腔 可见悬雍垂
Ⅲ级 仅见软腭 不见咽腔 可见悬雍垂基底部
Ⅳ级 不见软腭 不见咽腔 不见悬雍垂
I级:可见咽腭弓、软腭和悬雍垂 Ii级:可见咽腭弓、软腭，但悬雍垂被舌体挡住
Iii级: 可见软腭和硬腭
Iv级:只可见硬腭
MALLAMPATI 评分
简单易行 很普及 但 只能预测50%的困难插管 假阳性高 假阴性高
困难气道的发生率在1%-5%之间。
二、困难气道的定义
ASA困难气道的定义： ①困难气道：指在经过常规训练的麻醉医师管理下 患者面罩通气和/或气管插管发生困难。 ②面罩通气困难：指在面罩给予纯氧和正压通气的 过程中出现通气不足，致使麻醉前 SpO2>90 % 的患者无法维持SpO2 90%以上
气道的重要性
• 没有安全的气道就没有生命的保障 • 每位病人都有可能出现气道困难 • 每位急诊医生都有可能面临困难气道
处理不当的危害及后果
• 气管插管失败，可能呼吸衰竭甚至死亡。 • 反复插管可造成口、咽、喉腔组织损伤、出血、水肿、纵隔 及皮下气肿等。 • 上述情况严重的话，可造成或进一步加重呼吸道梗阻。 • 如出现既不能插入导管，又不能有效经面罩通气的两难局面 ，情况会变得紧急而危险，抢救不及时将导致窒息死亡。发 生率0.01～2.0 / 10 000，死亡率50-75%，插管操作不当或 错误所致患者缺氧死亡者占麻醉相关性死亡总数的30%
困难气道处理流程
困难气道处理流程山东省立医院麻醉科李洪忠一、困难气道的定义困难气道的定义是：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。
1、困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation, DMV）麻醉科医师在无他人帮助的情况下，不能维持病人正常的氧合和/或合适的通气，使用面罩纯氧正压通气的患者无法维持SpO2 在90% 以上。
常见原因：面罩密封不好，过度漏气或气体出入的阻力过大。
些面罩通气困难的发生率为0.0001～0.02％。
2、困难气管内插管( Difficult Intubation ) 喉镜显露困难，气管插管需要多次的努力而插管失败二、困难气道处理流程麻醉前评估，至少在给病人实施麻醉前（手术室内）要对是否存在困难气道进行评估。
麻醉前准备好气道管理工具，检查麻醉机、呼吸回路、面罩、通气道以及喉镜、气管导管、插管探条、喉罩等，确保其随手可得。
1、已预料的困难气道：通过麻醉前评估，判断患者存在困难气道时，分析困难气道的性质，选择适当的技术，防止通气困难的发生。
因此，麻醉科医师应该做到：1) 告知患者这一特殊风险，使病人及其家属充分理解和配合，并在知情同意书上签字；2) 确保至少有一个对困难气道有经验的高年麻醉科医师主持气道管理，并有一名助手参与；3) 麻醉前应确定气管插管的首选方案和至少一个备选方案，当首选方案失败时迅速采用备选方案。
尽量采用麻醉科医师本人熟悉的技术和气道器具，首选微创方法；4) 在气道处理开始前进行充分面罩吸氧；5) 尽量选择清醒气管插管，保留自主呼吸，防止可预料的困难气道变成急症气道；6) 在轻度的镇静、镇痛和充分的表面麻醉下（包括环甲膜穿刺气管内表面麻醉），面罩给氧，并尝试喉镜显露；7) 能看到声门的，可以直接插管，或快诱导插管；8) 显露不佳者，可采用常规喉镜（合适的镜片）结合插管探条（喉镜至少能看到会厌）；或者光棒技术；纤维气管镜辅助（经口或经鼻）；或传统的经鼻盲探插管等；也可采用视频喉镜改善显露，或试用插管喉罩。
困难气道的评估与处理-王加芳
急症气道 Emergency Airway
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面罩通气测试
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困难气道的评估
90％以上的气管插管困难病人可以通过术前评 估被发现 充分的术前评估，规范化的流程处理，显著增 加病人安全性 所有病人都必须在实施麻醉之前对是否存在困 难气道作出评估—不打无准备之仗！
困难气道的评估
（1）病史 （2）体格检查 （3）特异性检查
气道解剖
困难气道的定义
ASA（2013）：完成正规培训的麻醉医师在面 罩通气时遇到困难，或气管插管时遇到困难， 或两者兼有的一种临床情况。 由患者自身、临床环境及医师的操作技巧等因 素共同决定的。
困难气道的定义
病人合作或应答困难 面罩通气困难 声门上气道通气困难 喉镜显露困难 插管困难 外科气道建立困难
困难气道的评估与处理
武汉市第一医院麻醉科 王加芳
气道的重要性
没有安全的气道就没有生命的保障 既不能插管又不能有效面罩通气（CVCI) ：紧急而危 险，抢救不及时将导致窒息死亡（发生率0.01～ 2.0/10000，死亡率50-75%） 插管操作不当或错误所致患者缺氧死亡者占麻醉相关 性死亡总数的30%！ 麻醉失败，手术延期 气道管理是麻醉科的核心技术，每位麻醉医生都应该 是气道管理专家！
困难气道的评估
5、喉镜检查分级
困难气道的评估
其他因素：张口度<3cm，肥胖，颈短粗，上 门齿过长，小下颌，肢端肥大症，临床应综合 考虑
尚无可靠的方法预测所有可能遇到的困难气道！
Hale Waihona Puke 困难气道的评估（3）特异性检查 喉镜检查 胸部或颈部X线检查 气管CT扫描 肺功能检查 动脉血气基础值
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? 喉罩通气后判断气道通畅的标准是：
– 没有额外的气流声出现； – 储气囊有正常的膨缩； – 胸腹无反常的呼吸运动出现。
Esophageal-Tracheal Combitube
E
Distal End
A
A = esophageal obturator; ventilation into trachea through side openings = B C = tracheal tube; ventilation through open end if proximal end inserted in trachea D = pharyngeal cuff; inflated through catheter = E F = esophageal cuff; inflated through catheter = G H = teeth marker; blindly insert Combitube until marker is at level of teeth
>90° ±10°
IG*≥5 <5
Slux**>0 =0
正常
中度
2分 >110 <90° <5 <0 重度
*最大齿间距，** 下门齿超越上门齿最大向前移动。
? 实验室检查：
– 包括喉镜检查 – 颈胸部X线检查、CT – 肺功能检查 – 其他
四、麻醉前基本准备
? 根据美国麻醉学会关于处理气道困难的 实践指南，麻醉前必须预先做好人员和 器材两方面准备。
射通气机、空心喷射通气管芯、喉罩(laryngeal mask airway) 、食管气管双用导管（esophageal-tracheal combitube）。 – 用于紧急建立气道通路的设备（如环甲膜切开术）。 – 呼出气CO2监测仪。
各种喉镜片
口腔和咽喉部的 3线
口腔轴线
喉腔轴线 咽腔轴线
困难气道的评估及处理
气道的重要性
? 没有安全的气道就没有生命的保障 ? 每位病人都有可能出现气道困难 ? 每位麻醉医生都有可能面临困难气道
处理不当的危害及后果
? 插管及麻醉失败，手术延期。 ? 反复插管可造成口、咽、喉腔组织损伤、出血、水肿
、纵隔及皮下气肿等。 ? 上述情况严重的话，可造成或进一步加重呼吸道梗阻
麻醉前气道评估
? 了解气道病史，以发现那些可能会导致 气道处理困难的内科、外科及麻醉的因 素。
– 有否手术、放疗或外伤史，有否气道管理困 难史。
– 病理原因：如类风湿性关节炎可使颈部活动 度受限；肿瘤可能阻塞呼吸道或使气管移位 ；病态肥胖引起的梗阻性睡眠呼吸暂停病史 ；因生长激素分泌过多引起的肢端肥大症， 可有舌、会厌过度肥大；以及其他先天性异 常如小颌畸形综合征等。
? 体格检查：
– 面部特征（解剖原因）：不能张口、颏退缩（小颏 症）、门齿外突、巨舌、高喉头、短粗颈、颈椎活 动受限、无牙、病态肥胖、已愈合的气管造口等。
– 鼻腔通气度及鼻中隔偏移程度，对经鼻腔插管者特 别重要。
– 张口度 ：最大张口时上下门齿间的距离。正常为 3.5-5.6cm（约3指），平均4.5 cm，< 3cm应注意。
? 在正压面罩通气过程中，麻醉医生如果无他人帮助，不可 能防止和纠正通气不足。
– 直接喉镜气管内插管困难：受过常规训练的麻醉医 生采用直接喉镜进行气管插管
? 无法看到声门的任何部分 ? 试插3次以上方获成功或超过10分钟才获成功。
? 根据美国麻醉学会关于处理气道困难专 题小组的研究，认为了解气道病史和体 检，对病人和器材两方面预先作好准备 ，对困难气道处理可能有良好效果。
– 气管严重受压：颈前巨大肿瘤、血肿、纵隔 肿瘤等。
– WILSON综合评定：见表，总分> 5分，75%有气道处理 困难，假阳性率12%；总分≥4分 可有42%病人阳性，假
阳性率仅0.8%。
评分 体重（kg） 头颈屈伸最大活动度 下颌活动度（cm）
下颌退缩，上门齿增长程度
0分
1分
<90
90-110
每位麻醉医生都应是气道管理专家
困难气道的定义
? 困难气道(difficult airway) 是指可能对麻醉后维 护气道通畅及气管插管造成困难的各种临床情 况。包括以下情况
– 面罩给氧困难：
? 麻醉前SpO2>90%的病人，麻醉医生如无他人帮助，用 100%氧和正压面罩通气不可能维持SpO2>90%。
。 ? 如出现既不能插入导管，又不能有效经面罩通气的两
难局面（CVCI, cannot ventilate and cannot intubate )， 情况会变得紧急而危险，抢救不及时将导致窒息死亡 。发生率0.01～2.0 / 10 000，死亡率50-75%，插管 操作不当或错误所致患者缺氧死亡者占麻醉相关性死 亡总数的30%
? 常见原因：颞颌关节病变、颌面部瘢痕挛缩、颌面部肿瘤 、先天性小颌症、小颌伴小口畸形等。
– 颈部后仰度，仰卧位下作最大限度仰颈，上 门齿前端至枕骨粗隆的连线与身体纵轴线相 交的角度，正常值 > 90°，若< 80°，颈部活 动受限，可能插管困难；
– 甲颏间距，指颈部完全伸展是甲状软骨切迹 至颏凸的距离，正常 > 6.5cm，若< 6cm，则 不能经喉镜插管；
人员准备
? 告知病人及手术医生可能发生的特殊情 况和处理方法。
? 保证操作时至少有一个助手在场。
器材准备
? 建议必须具备以下设备：
– 各种型号的喉（例如：实心或空心的半硬管芯，可供喷
射通气、照明用）、插管钳、通气道。 – 纤维光导插管器材。 – 逆行插管器材。 – 至少一个适用于非外科急诊的气道通气装置，如气管内喷
– 下颌骨的水平长度（从下颌角至颏凸）正常 > 9cm，若< 9cm，插管困难发生率很高。
– 常见原因：颈椎炎症、脱位、骨折、固定术后、颈前 巨大肿瘤、斑痕挛缩、颈粗短、颈背脂肪过多等。
– Mallampatis 试验：将气道分成四类。其中 Ⅰ类、 Ⅱ类插管无困难，除非头后仰受限； Ⅳ类和部分 Ⅲ类插管有困难。
喉罩（LMA laryngeal mask
airway ）
? 主要用于以下几种情况：
– 作为一般病人麻醉手术期间的通气道使用； – 在气管插管困难和特殊病例中使用； – 在急救复苏中作为紧急通气道使用。
? 喉罩的使用需要一定的麻醉深度（意识消失、下颌松 弛、咳嗽反射消失），否则可能增加插入困难和诱发 咳嗽反应或喉痉挛。