卫生监督现场考核记录表
卫生监督协管现场检查记录
第六节卫生监督协管现场检查记录
（生活饮用水）
一、基本情况
单位名称：负责人：联系电话：
单位地址：邮政编码：
供水人口数：万，日需水量：㎥
设施基本结构：蓄水池□水箱□
水处理：（过滤□软化□矿化□消毒□其他□）
二、检查结果
1、制度、设施与记录
（1）卫生管理制度：有□无□（2）水质污染报告制度：有□无□（3）水质污染防范措施：有□无□（4）设施清洗、消毒和检验记录：有□无□2、卫生管理人员数：，持有健康证人数：，卫生知识培训人数：
3、设施卫生安全
（1）设施投入使用前是否有卫生行政部门参加了设计审查、竣工验收和水质监测：是□否□（2）蓄水池周围10m以内无污染源：有□无□（3）水箱周围2m内有无污染管线及污染物：有□无□（4）室外蓄水池出口应高于地面20-50cm；并设有防护设施；（5）饮用水箱或蓄水池是否专用：是□否□；入口有无上锁装置：有□无□（6）溢水管与泄水管是否与下水管直接连通：是□否□（7）涉水、消毒产品是否具有有效卫生许可批件：是□否□（8）每年按规定对设施进行全面清洗、消毒：是□否□（9）每年对水质进行检验，并有检验报告：是□否□
陪同检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。
卫生监督协管现场考核明细表
每季度开展卫生监督巡查且覆盖率１００％
０．１
每缺一季度扣０．０２５分，每降低２％扣０．０２５分，扣完为止。
巡查记录完整齐全
０．１
每缺一项扣０．０２５分，扣完为止。
及时落实卫生监督机构提出的整改意见
０．１
落实不及时扣０．０５分，落实不规范扣０．０５分。
有工作计划、总结
０．１
全年每缺一季度扣０．０２５分，季度内每缺一项扣０．０５分。
０．２
每有一人无证扣０．１分
协管人员分工表上墙
０．２
人员分工表不上墙不得分
办公用房及办公设施配备
专用的办公用房
０．２
无办公用房不得分，办公室不专用扣０．１分
面积不少平方米
０．２
办公室不专用扣０．１分，面积少于平方米扣０．１分
对外悬挂社区卫生监督协管站标牌
０．１
办公室外悬挂卫生监督协管办公室标牌
０．１
执业许可检查
执业许可证及时更换、校验
０．１
每抽查到一家医疗机构未及时换证或未及时校验扣０．０５分，扣完为止。
执业人员无核准执业地点外行医
０．１
每抽查到一名执业人员异地执业扣０．０５分，扣完为止。
主动举报执业地点外行医或无资格人员执业经查实
０．２
无前述现象不扣分，有前述现象未主动举报扣０．２分
案源报告
办公室不专用扣０．０５分
有档案资料柜、办公桌、电话、照相机、电脑等设备
０．２
每缺一种设备扣０．０４分
实际总得分
被考评单位签字考评人员签字
年月日年月日
卫生监督协管考核评分表二
（公共卫生管理）
考核内容
内容
分值
扣分原则
卫生监督协管现场检查记录(学校卫生)
一、传染病防控工作制度落实措施
班级晨检登记本：有□否□
因病缺课登记本：有□否□
病因追踪登记本：有□否□
每月统计数据：有□否□
传染病报告登记：有□否□
电话、网络报告登记本：有□否□
患传染病学生康复出院登记本：有□否□
检验儿童预防接种证记录：有□否□
发生传染病的教室、宿舍终末消毒记录本：有□否□
公共场所预防性消毒记录本：（学校有传染病疫情发生时检查）
二、消毒产品使用情况
消毒产品名称卫生许可批件：有□否□ 生产日期：有□否□ 保质期：有□否□ 三、学生宿舍卫生
生均面积≥3㎡: 有□否□整洁: 有□否□
开窗通风: 有□否□ 地面干净: 有□否□ 无积水: 有□否□ 四、健康教育
开设健康教育课：有□否□
每学期出版预防传染病等卫生知识＞3期有□否□
有固定的卫生知识宣传栏：有□否□
有教师：有□否□ 教案：有□否□ 五、学校生活饮用水（见生活饮用水现场检查记录）
陪同检查人签名：卫生监督协管员签名：
年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。
游泳场所卫生监督现场检查表格模板
□
每日按场次或定时公示。
合格：口；不合格：
□
公示于醒目处。
合格：口；不合格：
□
水质监测记录。
合格：口；不合格：
□
23.水质报告
每月至少有一次当地卫生检验部 门的游离性余氯、PH值、浑浊度、 尿素、细菌总数、大肠菌群检验结 果报告，报告检测项目全部合格。
合格：口；不合格：
□
每年开放期间至少一次游泳池水 质全分析检测报告，报告检测项目 全部合格。
合格：口；不合格：
□
24.游泳衣裤
禁止出租游泳衣裤。
合格：口；不合格：
□
被监督单位陪同人（签字）：卫生监督人员（签字）：、 年月日年月日
填表说明
1根据现场检查情况在□打“V”；2.※为关键项。
某市游泳场所现场稽查考核表
游泳场所名称：负责人：监督单位: 地址：检查结论：合格不合格
监督环节
监督项目
检查情况
备注
一•场所卫 生要求
1.选址
游泳场所远离产生烟尘、有毒有害 气体的工业区和企业。
合格：口；不合格：
□
天然游泳场应设在污染源的上游， 并严禁设在血吸虫病区或潜伏有 钉螺地区。
合格：口；不合格：
□
2.环境卫生
游泳场所整体整洁、卫生，无烟蒂， 无异味。
合格：口；不合格：
□
%3.池水循环净 水和消毒设备
配有池水循环净化和消毒设施设 备，能够满足水质处理的要求，能 正常使用。
合格：口；不合格：
□
具有补充新水系统。
合格：口；不合格：
□
有游泳池水循环净化消毒操作记 录。
合格：口；不合格：
□
学校卫生现场检测记录表(厕所、宿舍)
学校卫生现场记录表（厕所、宿舍）
任务编号
受检单位
检测方法
GB/T 18205-2012 学校卫生综合评价
环境条件
检测项目
仪器名称/编号
学校人数情况
男生人数（人）
女生人数（人）
厕所检测情况
样品编号
检测地点
男厕
女厕
小便槽长度
（m）
小便斗个数（个）
蹲位数
（个）
蹲位宽度
（cm）
蹲位数
（个）
蹲位宽度
（cm）
结果计算
小便槽
总长度（m）
小便斗
总数
蹲位数
总数
蹲位宽度
平均值
Hale Waihona Puke 蹲位数总数蹲位宽度
平均值
宿舍检测情况
样品编号
检测地点
长
（m）
宽
（m）
宿舍面积
（㎡）
宿舍人数
（人）
宿舍人均
面积
居室门与盥洗室门距离（m）
检测
结果
厕所
每蹲位人数（男生）
每蹲位人数（女生）
0.6m小便槽平均人数
小便斗与人数比例
宿舍
平均宿舍人均面积
居室门与盥洗室门平均距离（m）
卫生监督协管现场检查记录
现场检查记录（公共场所单位）单位名称：负责人：经营地址：电话：经营项目：卫生许可证号：1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全（从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹是□否□3、室内通风换气良好，空气清洁是□否□4、旅店业：应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒；是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑；是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品；是□否□浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味；是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志；是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。
是□否□6、理发美容业应有消毒设施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾、围布要清洁，要经常清洗，物品分类存放；是□否□应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内；7、歌舞厅茶具、饮具、毛巾一客一用一消毒是□否□8、游泳池应设有性病、皮肤病禁游标识是□否□；应设有更衣室、淋浴等房间，地面要防渗、防滑、墙体要防霉；是□否□泳池和浸脚池及时消毒投药，消毒效果监测并有记录；是□否□淋浴室内及其卫生间及时清扫、消毒无积水、无异味；是□否□对拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒；是□否□被检查人（签名）：日期：年月日检查人员（签名）：日期：年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。
现场检查记录（职业卫生）一、单位基本情况1．单位名称地址法定代表人（负责人）电话2．企业存在的职业病危害类别石棉尘□石英砂□其他粉尘□；有机溶剂□有机毒物□;噪声□其他物理因素□；放射性物质□；其他有害物质□3．企业现有职工人数人，接触职业病危害因素总人数人。
卫生监督协管考核表
8
5 5 3 5
2
3
3 3 3 5 6
第 6 页
考核指标 考核内容
考核标准
考核方式
分值 5 2 4
得分
扣分原因
9、信息收集、报告材料整理、归档、保存规范。（5 查阅资料 分） 宣传、培训 1、向群众宣传国家方针政策、法律法规和卫生知识， 查阅资料 和咨询 提供卫生咨询服务。（2分） 2、协助有关专业机构对餐饮服务、公共场所、医疗机 构、供水单位负责人及从业人员开展业务培训和技术指 查阅资料 导。（4分） 3、指导学校设立卫生宣传栏，协助开展学生健康教 育，协助有关专业机构对校医(保健教师)开展业务培训 查阅资料 （2分）。 4、开展的宣传、培训、咨询留有文字记录、宣传资料 查阅资料 、图片资料等（5分）。 5、提供卫生行政许可事项的咨询、指导、帮助和服务 查阅资料 （2分） 6、协助卫生监督员开展本辖区卫生行政许可现场审 查阅资料 查，出具初步审查建议。（2分） 7、协助经营户办理卫生许可证和从业人员健康证。（2 查阅资料 分） 8、卫生监督协管员参加上级卫生监督机构组织的岗前 查阅资料 集中培训和在职培训。（4分） 合计 考核指标三大项，考核内容十四块，考核子内容83项。
8
3
5
5 3 5 4 4Fra bibliotek第 5 页
考核指标 考核内容
考核标准
考核方式
分值 2
得分
扣分原因
持有辖区开展放射诊疗活动医疗机构《放射诊疗许可证 查阅资料 》复印件（2分）。 4、按要求对辖区内持有《放射诊疗许可证》医疗机构 卫生监督巡查覆盖率达100%，每季度巡查1次（2分）； 按要求制作《卫生监督协管服务现场巡查记录》、《卫 查阅资料 生监督协管服务巡查登记表》（3分），对存在问题的 单位下达《卫生监督协管服务意见书》，督促整改落实 （3分）。 5、、发现违反法律、法规的行为，现场予以劝诫制止 如有，查资 、及时上报，并配合卫生监督机构进行查处。（5分） 料 6、及时开展专项整治（3分），按时上报工作小结/信 查阅资料 息（2分）。 7、完成区上级卫生监督机构交办的其他工作。（3分） 查阅资料 1、掌握辖区内食品卫生、公共场所卫生、职业卫生、 信息收集及 学校卫生、饮用水卫生、医疗服务等行业基本情况，建 查阅资料 报告 立基本资料档案，做到一户一档（5分） 2、对报告和发现的事件或线索进行汇总、统计、分 析，计算出卫生监督协管信息报告率并作出分析。（2 查阅资料 分） 3、发现或怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等 对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及 查阅资料 时报告卫生监督机构并协助调查。（3分） 4、对辖区内突发公共卫生事件及时上报，并积极配合 卫生监督机构调查处理。（3分） 5、对发现的学校传染病防控问题隐患及时报告。（3 分） 6、对疑似职业病、职业病患者及时上报（3分） 7、负责辖区内群众反映、投诉、举报等信息的登记、 报告（2分），设立、公示举报电话（1分）；协助县级 卫生监督机构开展调查（2分）。 8、按规定填写《卫生监督协管服务信息报告》（3分） 、《卫生监督协管服务信息报告登记表》（3分）。 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料
严重精神障碍患者管理、肺结核、卫生监督协查专家现场核查记录表
项目五专家现场核查记录表考核市：__________________考核县：__________________考核机构1：__________________ 考核机构2：__________________ 考核专家：___________________负责领域：严重精神障碍患者管理肺结核患者健康管理卫生计生监督协管服务江苏省基本公共卫生服务技术指导中心编制二〇一八年二月目录现场核查结果汇总表 (2)表1严重精神障碍患者规范管理率考核评分工具表 (3)表2 严重精神障碍患者档案真实性核查记录表 (5)表3-1严重精神障碍患者真实性调查问卷 (7)表3-2严重精神障碍患者档案质量核查记录表 (18)表4机构1严重精神障碍患者现场考核问题确认表 (31)表5 肺结核患者健康管理率考核工具表 (33)表6肺结核患者规则服药率考核工具表 (34)表7 肺结核患者管理和服药真实性核查记录表 (35)表8糖尿病患者和65岁以上老人肺结核可疑症状者推荐率考核工具表 (46)表9卫生计生监督协管服务考核工具表 (47)2017年度县级基本公共卫生服务项目考核反馈表 (49)现场核查结果汇总表总分：14分得分：考核专家：时间：年月日表1严重精神障碍患者规范管理率考核评分工具表指标说明：1、现场考核：优先抽取2017年度新纳入管理患者；若样本量不够，则顺延抽查其他年度管理的人员。
所有登记在册的确诊严重精神障碍患者，年度内获得符合国家基本公共卫生服务规范要求的管理服务的情况，反映严重精神障碍患者管理的质量；每个机构抽查的档案中，超过两份体检拒查的，应电话核实是否确实拒查，对不是实际拒查的档案记为不合格。
抽查的严重精神障碍患者规范管理率=抽查每年按照规范要求进行管理的确诊严重精神障碍患者人数/抽查的登记在册的确诊严重精神障碍患者数×100%；频次要求：知情同意后，2017年度每季度至少完成一次随访，且年度内任意相邻2次随访时间月份间隔≤3；2017年度所有随访信息应当在12月15日前录入信息系统。
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被考核单位： 考核项目 考 核 内 容 分值 考 核 办 法
年 月 日
得分
1.以镇为单位，建立公共场所、农村生活饮用水卫生管理 12 档案。 公共场所、生活 饮用水监督 2.建立从业人员健康管理档案、协助开展从业人员体检和 8 卫生知识培训。
（1）公共场所、农村生活饮用水建档率达100％，建档项目齐全，及时更新，得6分， 每缺一户扣2分，建档内容不全，酌情记分。未及时上报资料和报表每次扣2分。 （2）公共场所、农村生活饮用水许可证持证率达100%得6分，现场抽查3家单位发现有 无证经营单位的每户扣2分。 （1）公共场所、农村生活饮用水经营单位从业人员体检率和培训率达100%。经现场抽 查发现未督促经营单位办理健康证明的，每户扣2分，扣完为止。 （2）五病人员调离率100%，发现有五病人员而未协助卫生监督机构督促的，每人扣1 分，扣完为止。 现场抽查日常监督监测档案，如有未协助每次扣2 分。 现场检查医疗机构档案，每缺少1家扣1分。 现场检查档案记录，每少1次，扣2.5分。 查阅报告记录，未及时报告的每点扣2分，扣完为止。 现场检查档案记录，每缺1户扣1分，未及时上报资料及报表扣2 分。 查阅相关记录。 查阅相关档案记录。 查阅相关档案记录，缺1个学校扣2分，内容不完整的酌情扣分。未及时上报相关资料 及报表每次扣2分，扣完为止。 查阅检查记录，对学校进行全面监督检查每年达4次以上，得10分。其中寒、暑假开学 前各1次，缺1次扣2.5分；日常检查2次，缺1次扣2.5分；检查内容不到位每次扣1分。 在上述单位发生公共卫生事件不得分。
学校卫生 2.每年对学校传染病和饮用水卫生检查不少于四次。 10
信息报送 考核人：
按《卫生监督协管服务规范》要求每季度对辖区内饮用水 安全、学校卫生、非法行医（采供血）、职业卫生进行巡 10 查，上报有关信息和报表。建立村级卫生监督信息员。 陪同人：
每季度上报相关信息且对食品中毒等突发性事件及时上报得10分，每缺报、漏报一次 的扣2.5分，扣完为止。报告内容不完整每次扣1分。 得分：
3.协助卫生监督机构开展日常卫生监督监测。 医疗机构检查 1.建立辖区内医疗机构档案，建档率100%。 2.对辖区内医疗机构检查指导每年4次以上。 3.发现有非法行医窝点及时向当地卫生监督机构报告。
10 .建立职业病危害单位档案，记录职业危害企业数和主要 5 危害因素、接触有害有毒人数，建档率100%。 2.督促职业病危害企业开展职业病防治和职业健康检查， 3 并有相关记录。 3.配合区卫生监督所开展职业病防治监督工作 2 1.建立中小学校、托幼机构的卫生档案，建档率达100。 10