急性心肌梗死急诊识别
四急性心肌梗死急诊服务流程与规范
四急性心肌梗死急诊服务流程与规范急性心肌梗死（AMI）是一种严重的心脏病病症，发生时间短暂，病情危重，需要快速、准确的急诊服务。
为了提供高效、安全的紧急救治，医疗机构需要建立流程和规范。
以下是急性心肌梗死急诊服务的一般流程和规范。
一、急诊服务流程：1.病情初步判断：急性心肌梗死患者常出现胸痛、呼吸困难、出冷汗等症状。
急诊医生应立即进行初步判断，确认是否为AMI，并对病情进行评估。
2.紧急召集医疗团队：一旦确认为AMI，急诊医生应立即召集相应的医疗团队，包括心脏科医生、护士、急诊技师等。
3.快速诊断：急诊医生应尽快进行急诊心电图（ECG）检查，以确定心肌梗死的类型和位置。
同时，还应进行血液检查，包括心肌肌钙蛋白I 或肌钙蛋白T的测定。
4.同步治疗：一旦急诊心电图确诊为AMI，医疗团队应立即采取干预措施，包括给予氧气、解痉、镇痛等。
如果出现心室颤动，应立即进行电除颤。
5.快速转运：AMI患者需要迅速转运至冠脉介入治疗中心进行血管通路重建。
转运过程中，患者应监测血压、心率、氧饱和度等指标，并及时进行药物治疗。
6.院前指导：急诊医生要给予家属和患者合理、科学的院前指导，包括告知患者病情严重性、心肌梗死的危险因素、合理的饮食和生活方式等，以预防心肌梗死的再次发生。
二、急诊服务规范：1.10分钟内进行初步判断：急诊医生应在病人到达急诊室后的10分钟内，尽快进行初步判断，识别可能的AMI病例。
2.15分钟内采集ECG：在病人病情初步判断为AMI后的15分钟内，最好能进行急诊心电图检查（ECG），以尽快确定AMI类型和位置。
3.30分钟内采样：为尽早进行AMI诊断，要求在急诊心电图确定为AMI后的30分钟内进行心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T的检测。
4.60分钟内转运：将AMI患者迅速转运至冠脉介入治疗中心进行血管通路重建，最好在发病后60分钟内完成转运。
5.门到球计时：根据国际标准，要求门到球（即急诊室到冠脉介入手术室）的时间在90分钟以内。
急性心肌梗塞的早期识别及急诊处理.pptx
一、 急性心肌梗塞的早期识别 实验室检查：心肌损伤标志物的检查：
1.心肌损伤标志物的检查
心肌细胞中含有多种酶及其他心肌结构蛋白，当急性心肌梗死时，这些物质自坏死的 心肌细胞大量逸入血液循环中，使其在血清中的活性显着增加，且在急性心肌梗死病程中 各有动态变化规律，对心肌梗死的诊断具有一定程度的敏感性、特异性和定量性，为心肌 梗死提供了方便的诊断时间窗，这些物质即心肌损伤的标志物。 常见的包括：肌酸激酶及其同工酶、乳酸脱氢酶及基同工酶、α-羟丁酸脱氢酶、天冬氨酸 氨基转移酶。
状态等，可使总胆固醇及高密度脂蛋白胆固醇下降，故测定值不能正确反映危险因素评估的真实面貌，应在梗死
后8周测定。 5.儿茶酚胺：急性心肌梗死后1h内血浆儿茶酚胺迅速升高，以后升高速度减慢，于24h到高峰，持续40h后逐渐恢 复正常。儿茶酚胺升高程度与心律失常的发生率有呈正相关性。
一、 急性心肌梗塞的早期识别
急性心肌梗塞的早期识别 及急诊处理
郑州大学第一附属医院 李登辉
内 容
一、急性心肌梗塞的早期识别 二、识别流程 三、急诊急救流程
一、 急性心肌梗塞的早期识别
概念：
急性心肌梗塞：心肌梗死又叫心肌梗塞，心肌梗塞（myocardialinfarction）是
冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。
症状：临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛，发热、白细胞增多、红细胞沉降 率加快，血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或 心力衰竭。
一、 急性心肌梗塞的早期识别
分类： 按梗死范围，心肌梗死可分为透壁性心肌梗死和心内膜下心肌梗死两类。 按病变发展过程，心肌梗死可分为急性心肌梗死与陈旧性心肌梗死。
一、 急性心肌梗塞的早期识别
急性心肌梗死服务流程
急性心肌梗死服务流程
急性心肌梗死是一种常见的急性心血管事件，需要快速的急诊服务流程。
以下是一份标准的服务流程：
5分钟内：
当有疑似心肌梗死的患者来到急诊室时，一名护士会进行
1级分诊并将患者送入抢救室。
10分钟内：
在抢救室，患者需要卧床休息、吸氧、接受心电监护，并建立静脉通道。
同时，首诊医师会询问患者的病史和进行体格检查。
抽血检查心肌标志物、电解质、肾功能、凝时，并完成18导联心电图检查。
如果心电图显示ST段抬高或新出现的左
束支传导阻滞，患者将被判断为典型ST段抬高型心肌梗死。
这时，患者需要立即进行呼吸心内科会诊。
20分钟内：
心内科会诊医师会到位，判断是否有再灌注指征和相关禁忌症。
如果没有禁忌症，患者需要立即嚼服阿司匹林300mg、
氢氯吡格雷300mg、辛伐他汀40mg，并根据病情情况决定适当应用硝酸甘油或吗啡等。
30分钟内：
如果患者的家属同意手术，急诊PCI将被启动。
如果家属不同意或有手术禁忌症，急诊溶栓治疗将被启动。
如果患者的体征稳定，首诊医师会通知导管室的值班人员，并由心内科会诊医师决定是否启动溶栓治疗。
同时，急诊科会安排医护人员协助患者办理入院收住手续，并负责将患者送入急诊重症监护室。
如果生命体征稳定，患者将被收住心内科。
急性心肌梗死的识别与紧急处理
急性心肌梗死的识别与紧急处理一、急性心肌梗死的背景和定义急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，简称AMI）是由于冠状动脉短时间内严重阻塞，导致冠状动脉供血不足、心肌缺血、坏死和功能障碍的一种严重心脏疾病。
这是一种高危急重症，如不能迅速有效处理，会导致严重并发症甚至危及生命。
二、急性心肌梗死的识别与紧急处理的重要性AMI通常以剧烈胸痛为主要起始症状，但可有不典型表现或无明显胸闷等信号，因此及早识别和紧急处理对于降低死亡率和改善预后至关重要。
1. 识别 AMI 的早期指标- 临床表现：剧烈胸闷、压迫感或灼热感；放射至上颚、下颚、左上肢或两臂；胸部压迫感可向下延伸到上腹部；休息时出现加署；持续数分钟以上无法缓解；常伴有恶心、呕吐、出冷汗等症状。
- 心电图（ECG）：提示 ST 段抬高，T波倒置，Q波出现和动态改变。
2. AMI 的紧急处理- 确保患者安静卧床，在获取心电图之前尽量减少活动。
- 尽快进行12导联心电图检查，并与历史心电图进行比较以评估发生的程度。
- 先期采用药物治疗：腺苷酸嘧啶类药物和硝酸酯类可以帮助扩张冠状动脉，促使血流恢复。
速效阿司匹林也应该作为常规给予。
- 急诊冠脉造影术：这是目前急性心肌梗死识别的黄金标准。
在24小时内实施急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）以恢复梗死区域血流最佳。
- 血栓溶解治疗：对于无法及时行急诊PCI的患者或具备溶栓适应证的合适患者，可尽早给予溶栓药物。
三、急性心肌梗死诊断的指南1. 临床病史：根据患者症状、既往冠心病史和家族遗传等因素进行评估，并与典型AMIECG改变相结合。
2. 心电图（ECG）：包括静息状态下和活动期间的记录，以查找 ST段抬高、T 波倒置、Q波增宽等特征。
3. 血清生物标志物：测定心肌坏死过程中释放的生物标记物水平，如心肌肌钙蛋白I（cTnI）和同工酶（CK-MB）。
4. 心脏超声检查：可评估左心室功能和局部运动异常，对分类、并发症筛查和预后评估具有重要价值。
急诊危重病人的识别
急诊危重病人的识别急诊科作为医疗体系的一部分，是病人在短时间内接受治疗和抢救的地方。
因此，外科、内科、神经科等各类临床科室经常会接收到来自急诊科的危重病人。
在快速抢救过程中，尤其在病人抵达急诊科的前几秒钟至几分钟内，快速准确地识别危重病人的状态和紧急程度是至关重要的。
本文将介绍急诊危重病人的识别和评估，旨在给医护人员提供一些有用的信息来改善急诊治疗效果。
急诊危重病人的定义急诊危重病人指有潜在生命危险或需要立即治疗和抢救的病人，如：•心肺骤停•大失血•急性心肌梗死•中毒•呼吸衰竭•严重烧伤•颅脑外伤•严重脏器功能衰竭等急诊危重病人的识别心肺骤停心肺骤停是急诊科最常见的危重病症之一，其识别和紧急处理可以挽救病人的生命。
心肺骤停的征象包括：•意识丧失•停止呼吸或呼吸困难•无脉搏或心跳在发现病人出现上述症状时，应立即启动心肺复苏和紧急抢救程序。
大失血大失血是指体重7％以上的出血，这种出血通常伴随着休克。
大失血的征象包括：•血压下降•心率加快•呼吸快而浅•皮肤苍白冷汗•意识丧失或昏迷在出现上述症状时应紧急进行输血和其他治疗。
急性心肌梗死急性心肌梗死通常会表现为：•严重的胸痛•呼吸急促•恶心、呕吐等症状•心电图异常若怀疑病人出现急性心肌梗死，应立即进行ECG检查和急性冠脉综合治疗（如给予抗血小板药物，利尿剂等）。
中毒中毒是一种危急情况，表现为：•意识丧失•药品或毒品残留在血液中•心率，血压，体温改变•呼吸急促•剧烈的疼痛如果怀疑病人中毒，应及时洗胃、解毒和对症治疗。
呼吸衰竭呼吸衰竭的征象包括：•呼吸困难•快速而浅的呼吸•脸色苍白，发绀•平均氧气分压（PaO2）低于60 mmHg等如果确定病人有呼吸衰竭症状，应采取紧急措施，如氧疗和机械通气等。
严重烧伤严重烧伤表现为：•皮肤被烧伤或出现灼伤•危及生命•伴有呼吸困难、休克等情况烧伤病人一般需要进行紧急治疗，如切断烧伤部位，输液以及善后护理等。
颅脑外伤颅脑外伤通常会表现为：•意识障碍•嗜睡或昏迷•头痛•恶心和呕吐•抽搐等对于疑似颅脑外伤病人，应立即进行头颅CT等诊断检查，同时严密观察病情和变化。
急性心肌梗塞的诊断及急诊处理
间接指征： 主要标准： 1、溶栓开始后2小时内，抬高最
显著导联ST段迅速下降≥50％； 2、血清CK－ MB酶峰提前在发病14小时以内或CK于16小时 以内。
次要标准：1、胸痛于溶栓后2—3小时基本 消失；2、溶栓后2～3小时内出现加速性室性 自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失， 下壁梗塞者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻 滞伴或不伴有低血压。两项次要标准不能单独 判断血管再通。
2004.9.24
心原性休克的治疗对策
对急性心梗并发心源性休克，单用内科药物 治疗，其死亡率可高达80％－100%。且其中 少数幸存者的5年生存率也仅40%，近年来临 床治疗表明及时恢复梗塞心肌的血供，减轻 受累心肌的负荷，能明显提高存活率。 对并发心源性休克患者直接PTCA治疗可使 死亡率由传统疗法的80％以上降至40%左右。 尽早溶栓治疗亦可降低死亡率，如果失败可 即刻行补救性PTCA。
2004.9.24
选择病例时应注意除外：
活动性出血（胃肠道溃疡、咯血） 2、高血压经治疗溶栓治疗前血压仍 ≥21.3／13.3kPa（160／100kPa）。 脑出血或蛛网膜下腔出血史，＞6小时至 半年内有缺血性脑卒中。 各种血液病、出血性疾病或有出血倾向 者。 有严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等。
2004.9.24
院前溶栓治疗的参考方案
溶栓治疗前应检查血常规、血小板计数及出血 凝血时间。 溶栓前口嚼服阿斯匹林0.15--0.3g，溶栓后连 服3日，后改服50一150mg长期使用。 静脉用药种类和方案：尿激酶（UK）方案： 100一150万IU加入100ml生理盐水中，30分钟 内静脉滴入。 UK滴完后4小时静滴肝素800~1000IU／小时， 维持5天。
2004.9.24
急性心肌梗死急诊PCI
急性心肌梗死急诊PCI
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IVC期收缩开始时去充盈
去充盈益处
•降低后负荷
•缩短IVC期
•增加每搏输出量
•增加心脏前向输出量
急性心肌梗死急诊PCI
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适 应 证
急性心肌梗死急诊PCI
• 心源性休克 • 休克前综合征 • 大面积MI • 不稳定型心绞痛 • 顽固性室性心律 失常 • 感染性休克 • 心脏破裂
• 心源性休克：死亡率>30% • 无复流：死亡率16% • 心脏破裂：几乎100%
急性心肌梗死急诊PCI
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延迟治疗就是否定治疗
症状识别 呼叫抢救系统 院前处理
急诊科
心导管室
急性心肌梗死急诊PCI
心肌细胞丢失增加
再灌注治疗时间延迟
第10页
急性心肌梗死急诊PCI
第11页
为何要判断IRA解剖部位?
DES
Thrombus Removal and
Distal Embolization
Protection Devices
第6页
直接PCI优点
• 适应证扩大 • 即刻确定冠脉解剖和
左室功效
• 早期危险分层 • 快速开通闭塞血管，
恢复正常血流
• 再缺血、再梗死和再
闭塞发生率低
• 高危患者存活率高 • 再灌注损伤和心脏破
急性心肌梗死急诊PCI
急性心肌梗死急诊PCI
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为何要治疗STEMI？
• 已成为常见疾病 • 死亡率高（30%） • 即使存活，心功效差
急性心肌梗死急诊PCI
第2页
STEMI治疗方法
• 急性心肌梗死死亡率:30% • 静脉溶栓可降低到15%-20% • 急诊PCI深入降低到5%-7% • 急诊CABG
心肌梗塞的心电图判断
心肌梗塞的心电图判断之一急诊室是常与AMI打交道的科室，第一时间发现与做出正确的处理关系到患者的预后与治疗，所以作为一名急诊医师必须普及这方面的知识，在第一时间做出正确的决策，而不至于处理被动、甚至慌忙手脚，但是及早地处理关键是及早第一时间的识别判断尤为重要，而此时心肌酶往往还没出结果，那么临床急诊心电学对ACS或AMI第一时间的识别尤其凸显其重要性，争取第一时间做出正确决策，同时也为自己赢得尊重！第一、重视ST改变及心肌梗塞相关冠脉：1、急性下壁心肌梗塞——右冠闭塞：下壁右冠血供约占80%，而回旋支约占20%，右冠病变时，ST向量指向右，于是STIII↑>STII↑，STI、STavL↓≥1mm。
如伴有STv1↑提示右冠近端病变及可能有右室心梗，请此时务必加做右心导联心电图，请千万不要上硝酸甘油，而是适当补液扩容，以免难以纠正的低血压甚至休克的发生。
STavR↓提示右冠近端病变。
2、急性下壁心梗——回旋支闭塞：回旋支闭塞时，ST向量指向左，于是STII↑> STIII↑，STI、STavL↑≥1mm。
回旋支闭avL塞，引起侧壁心肌损伤，avL导联ST段抬高，V1、V2导联ST段↓提示回旋支闭塞伴左室后壁梗塞，请务必加做后壁导联心电图。
3、右室梗死——右冠近端闭塞：右室梗死大多是右冠闭塞所致，小部分右室前壁梗死可以是左前降支闭塞的结果。
右室梗死最敏感的心电图标志是STV4R↑≥1mm伴直立T波（AMI后12小时内）；特别需要注意的是V1导联↑常伴有II、III、avF导联ST↑（STIII>STII）也是右室梗死的重要指标。
此时同前面1讲过的注意事项。
4、前降支闭塞：V1、V2和V3导联ST↑，V1、avL导联、avR导联ST向量向上。
前降支近端闭塞：V1、V2和V3导联ST↑及avL导联ST↑伴有avF导联ST↓≥1mm。
前降支第一对角支分支后闭塞：V1、V2和V3导联ST↑无下壁导联ST↓或下移<1mm。
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• 除外预激ห้องสมุดไป่ตู้合征和LBBB
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2020/7/15
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R波变化——胚胎型r
• 尿激酶、rt-PA和瑞普替酶 • 症状出现在12小时之内，EKG有AMI的表现 • 高龄患者溶栓的风险增加 • 目标：D2N 30 分钟 • 如果在90分钟内能实施PCI，则考虑PCI治疗 • 适应症和禁忌症
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再灌注治疗——PCI
• 与溶栓相比，提高存活率并减少出血的风 险
• 适合于某些溶栓禁忌的患者 • 目标：D2B 90分钟 • 有经验的介入团队能更好的改善结局
•
心肌缺血症状
•
心电图新发的缺血表现（新发的ST-T改变或新发LBBB）
•
心电图出现病理性Q波
•
影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部
是比活动异常
5
心肌梗死后心脏标志物的出现时间曲线
6
• PCI相关的心肌梗死（4型）心脏标志物升高要大 于正常范围上限的第99百分位数的3倍
• CABG相关的心肌梗死（5型）心脏标志物的升高 要大于正常范围上限的第99百分位数的5倍
• 包括阿昔单抗、替罗非班和埃替非巴肽 • 抑制血小板聚集，对PCI治疗有获益 • 根据体重调整剂量
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辅助抗凝——GPIIb/IIIa抑制剂
• 注意
– 出血 ＜ 6 W – 2年内发生脑出血 – BP＞200/100mmHg – 6周内外科手术 – 血小板＜100,000
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再灌注治疗——溶栓
• 完成12导联心电图，尽快交给主管医生
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止痛
• 使用硝酸甘油缓解进行性缺血和止痛
– 舌下含化（片剂） – 外用（贴膜） – 静脉滴注（针剂）
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硝酸酯类
• 功效
– 扩张容量血管，减 少静脉回流
– 降低心肌氧耗 – 扩张冠状动脉
• 注意
– 低血压（收缩压＜ 90mmHg）
– 同时使用万艾可、 西力士和艾力达为 使用禁忌
• 3型：心脏性猝死伴缺血症状，伴新发ST抬高或LBBB， 或血管造影或尸检证实冠状动脉内血栓，死亡之前已获取 血样标本
• 4a型：PCI相关的心肌梗死 • 4b型：支架内血栓形成导致的心肌梗死 • 5型：CABG相关的心肌梗死
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1型和2型急性心肌梗死的诊断标准
• 至少检测到1次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高（和/ 或下降）超过正常范围上限的第99百分位数，并至少伴有 以下1条缺血表现：
者不必服用
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阿司匹林
• 功效
• 注意
– 环氧化酶的抑制剂， 降低前列腺素的活 性
– 减少血小板聚集
– 活动性消化性溃疡 – 阿司匹林过敏
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MNOA
• 吗啡（M） • 氧气（O） • 硝酸甘油（N） • 阿司匹林（A）
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ACS的初始治疗
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β阻滞剂
• 美托洛尔 5 mg IV Q 5min×3次 • 使用禁忌：
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急诊室AMI的治疗目标
• STEMI：
– 达到快速而又完全梗死血管再灌注，减少MI复发的风 险
– 降低晚期并发症的风险（如心衰）
• Non-STEMI：
– 缓解缺血性疼痛 – 预防缺血复发和MI – 降低晚期并发症的风险（如心衰）
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急诊心肌梗死的心电图特点
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Q波
• 在急诊，典型的病理性Q波对AMI的诊断和早期 决策意义有限
– 出血 – 肝素诱导的血小板减少
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辅助抗凝——氯比格雷
• 商品名波利维，为血小板聚集的抑制剂，主要治 疗ACS
• 负荷量 300 mg，然后 75 mg/d • 注意
– 副作用与阿司匹林相似，与阿司匹林合用会轻度增加 出血风险
– 不宜用于外科手术治疗之前
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辅助抗凝——GPIIb/IIIa抑制剂
• R波或r波消失可形成QS波 • Q波的深度与心肌梗死的程度无关 • 左室肥厚、肺气肿、左束支阻滞和B型预激综合
征时，在右胸导联可以出现QS波
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微小q波
• V1-V3导联出现任何微小q波，应怀疑心肌 坏死
• 胸廓畸形有时也可能出现
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V1、V2出现微小q波
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V2胚胎r和微小q波
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q波消失
急性心肌梗死的急诊识别
开平市中心医院急诊科 吕远军
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概述 General overview
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其他止痛方法
• 吗啡 3 - 5 mg IM / IV / IH • 止痛的二线药物 • 通常对低血压患者的血压影响不明显 • 尤其适用于疼痛所致的焦虑患者
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吗啡
• 功效
– 阿片类止痛药 – 抗焦虑 – 扩张容量血管，减
少静脉回流
• 注意
– 低血压 – 可能有呼吸抑制
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阿司匹林
• 非肠溶阿司匹林 300 mg，尽快嚼服 • 阿司匹林过敏患者避免使用 • 12小时之内服用足够剂量的阿司匹林的患
– 药物过敏 – 急性失代偿性心力衰竭 – HR ＜ 60 – SBP ＜ 90
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β阻滞剂
• 功效 – 减少心肌的工作负 荷和氧需 – 控制心率
• 注意
– 急性失代偿性心力 衰竭
– HR ＜ 60 – SBP ＜ 90
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辅助抗凝——肝素
• 肝素包括低分子肝素（LMWH）或普通肝素 • 作为溶栓和PCI的辅助治疗 • 预防DVT • 注意
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病例
• 一个具有典型ACS症状的病人到急诊，疼痛持续 不缓解
• 完成常规体格检查 • 否认高血压、糖尿病、
心衰或其他病史
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2-4L/分
初始处理
• 鼻导管吸氧 2-4 L/分，维持SaO2 ≥ 94%
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吸氧
• 功效
– 提高心肌氧供 – 提高向心外阻滞氧输送
• 注意！！！
– COPD患者吸入高浓度氧可能会一起呼吸抑制
2
急性冠脉综合征（ACS）
心电图
非ST段抬高的ACS（NSTACS） STEACS
坏死标志物
UA
NSTEMI
STEMI
3
急性心肌梗死分类
• 1型：因斑块破裂、糜烂，或开裂、夹层等原发性冠脉事 件引起的缺血所导致的自发性心肌梗死
• 2型：由冠脉痉挛、贫血和低血压所致氧供需不平衡引起 的缺血所导致的心肌梗死