急性上呼吸道感染的诊断和治疗(标准)2018
《急性上呼吸道感染基层诊疗指南(2018年)》的解读(全文)
《急性上呼吸道感染基层诊疗指南（2018年）》的解读（全文）急性上呼吸道感染（upper respiratory tract infection，URTI，上感）是呼吸内科最常见的一组疾病，由于其病情一般较轻，诊治相对简单，且疾病本身又具有自限性、预后多较好，因此到目前为止，国内除了2016年《安徽省上呼吸道感染分级诊疗指南》外，尚无此类疾病的规范化指南。
《急性上呼吸道感染基层诊疗指南（2018年）》（简称2018年基层指南）及《急性上呼吸道感染基层诊疗指南（实践版·2018）》[1,2]的制定，可以作为实用性和便捷性都兼具的上感诊断、治疗等工具供基层医生参考使用。
本文旨在对该指南进行进一步的解释和说明，帮助基层医生更好地依据指南进行临床实践。
一、概述上感是一种最常见的良性自限性疾病，主要由病原微生物引起的鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。
2018年基层指南强调了上感是一组疾病的总称，而不是一个单一的疾病，包括普通感冒、病毒性咽炎、喉炎、疱疹性咽峡炎、急性扁桃体炎、急性鼻窦炎、急性会厌炎、急性中耳炎，因此患者临床症状可能具有多样性和复杂性，给基层医生诊断带来一定困扰。
引起上感的病原体大部分为病毒，小部分为细菌，2018年基层指南中提到的上感病原体种类与既往教科书和相关疾病指南涉及的病原体类似。
上感出现的症状主要由机体的免疫应答所致，而非病毒对呼吸道的直接损害。
2018年基层指南没有提及上感具体的发病率和病毒感染的潜伏期。
既往数据显示成人平均每年发生上感2~6次，儿童平均每年6~8次[3]。
大部分普通感冒病毒的潜伏期（从接触感染物到出现症状的时间）为24~72 h，通常持续3~10 d[4]，但多达25%的患者临床疾病可能持续长达2周，尤其是吸烟者[5]。
大多数导致感冒的呼吸道感染病毒在再次暴露后能够再次感染[6]。
然而，若后续感染是由相同或类似的病原体所致，病情通常较轻且病程较短[7]。
二、识别、诊断与转诊（一）识别2018年基层指南中关于上感的诊断分类主要是通过诱因、症状和体征的结合。
急性上呼吸道感染的诊断和治疗(标准)名师制作优质教学资料
主要针对普通感冒患者的发热、咽痛和全身酸痛等症状 对乙酰氨基酚是其中较为常用的药物 ——2011年《普通感冒规范诊治的专家共识》
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体 征
普通感冒时鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物、咽部轻度充血。 急性咽炎时可见咽部明显充血、水肿。 急性扁桃体炎时可见扁桃体肿大、充血、表面有或无脓性分泌物。 急性喉炎时可见喉部充血、水肿、有粘液性分泌物或黏膜溃疡。 急性会厌炎时见会厌充血、水肿，也可有脓肿形成。可以出现颌下淋巴结肿大和触痛。
临床诊断
具备上述危险因素及典型症状、体征可临床诊断急性上呼吸道感染。
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鉴别诊断
急性上呼吸道感染应与变应性鼻炎相鉴别。 百日咳、猩红热、麻疹、脊髓灰质炎、脑炎等急性传染病的早期常有上呼吸道卡他症状等，应与本病鉴别。 在上述传染病流行季节和流行地区对有急性上呼吸道感染症状的患者应密切观察，进行必要的相关实验室检查。
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实验室检查
病毒感染时外周血白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高，严重病毒感染时淋巴细胞比例可以降低。细菌感染时血白细胞总数和中性粒细胞比例升高，出现核左移现象。 病原学检查可根据患者病情程度和当地医院条件合理安排病原学检查，可采用RT-PCR检测病毒核酸明确病毒类型，免疫荧光检测病毒抗原，酶联免疫法检测病毒抗体水平，以及从呼吸道标本中分离病毒和细菌。 脓性分泌物可作细菌学培养和药物敏感性试验，有助于细菌感染的诊断和治疗。
上呼吸道感染 病情说明指导书
上呼吸道感染病情说明指导书一、上呼吸道感染概述上呼吸道感染（upper respiraory traet ifction，URTI）简称上感，是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。
常见病原体为病毒，仅少数由细菌引起。
不同病原体导致的感染，其表现不同的症状，可有打喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕、咽痛、咳嗽、发热、畏寒、头痛等症状。
通常病情较轻的患者，可自愈，预后良好，但极少数年老体弱、有严重并发症的患者预后不良。
故年老体弱者应积极预防上呼吸道感染。
英文名称：upper respiratory tract infection其它名称：无相关中医疾病：暂无资料。
ICD 疾病编码：暂无编码。
疾病分类：暂无资料。
是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
遗传性：不会遗传发病部位：咽喉,头部,鼻常见症状：不同病原导致的感染，可表现不同症状主要病因：病毒感染、细菌感染检查项目：血常规、病原学检查重要提醒：免疫力差的人群应在寒冷季节注意防护，避免感染。
临床分类：上呼吸道感染主要包括普通感冒、急性病毒性咽炎和喉炎、急性疱疹性咽峡炎、急性咽结膜炎和急性咽-扁桃体炎。
二、上呼吸道感染的发病特点三、上呼吸道感染的病因病因总述：上呼吸道感染约有70%～80%由病毒引起。
其中主要包括流感病毒（甲、乙、丙）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒等。
细菌感染约占上呼吸道感染病因的20%～30%，以溶血性链球菌最为多见，其次为流感嗜血杆菌肺炎链球菌和葡萄球菌等，偶见革兰阴性杆菌。
基本病因：1、普通感冒成人多数由鼻病毒引起，也可由副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等引起。
2、急性病毒性咽炎由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。
3、急性病毒性喉炎常由鼻病毒甲型流感病毒，副流感病毒或腺病毒等引起。
4、急性疱疹性咽峡炎由柯萨奇病毒 A 引起。
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)-精选版
（2）评估MDR菌感染风险
14
经验性抗感染治疗原则
15
经验性抗感染治疗原则
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初始经验性抗菌治疗推荐-HAP
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初始经验性抗菌治疗推荐-VAP
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初始经验性抗菌治疗推荐-HAP
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初始经验性抗菌治疗推荐-VAP
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初始经验性抗菌治疗推荐
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疗效评估和疗程
初步疗效判断 疗程 停药指征
剂、置胃管）口腔菌群失调
口咽分泌物进入下呼
吸道
2.空气传播（外源性感染）
3.血行播散 4.邻近组织播散
5
VAP发病机制
6
内容提要
HAP/VAP的诊断 HAP/VAP的治疗
7
临床诊断标准
胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻 璃影。加上下列的2种或以上，可建立临床诊断：
（1）发热，体温> 38 °C ;
48~72h后评估治疗：（1）目标治疗 （降阶梯）；（2）停药观察；（3） 评价阳性结果意义；（4）进一步完 善检查。
继续动态监测和评估，评估第三 步中不同情况的处理结果，确定 疗程和其它后续处理。
12
内容提要
HAP/VAP的诊断 HAP/VAP的治疗
13
经验性抗感染治疗原则
（1）治疗时机：尽早，延迟治疗， 即使选择药物适当，仍可导致病 死率和住院时间延长
1
HAP及VAP的定义 定义
HAP：患者住院期间没有接受有机械通 气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院 48h新发的肺炎。
VAP：气管插管或气管切开患者接受机 械通气48h后，或机械通气撤机、拔管 48h内的肺炎。
急性呼吸道感染的病因诊断与治疗
肺炎
01
症状
高热、咳嗽、咳痰，可伴有胸痛、呼吸困难等。严重者可出现休克、多
器官功能衰竭等。
02
病因
多由细菌、病毒、支原体等感染引起。
03
治疗
根据病原体选择敏感抗生素进行治疗，同时给予对症治疗如解热镇痛、
04
常见急性呼吸道感染类型及其特点
普通感冒
症状
鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、咽痛 等，全身症状轻微。
病因
主要由鼻病毒、冠状病毒等引起 。
治疗
对症治疗为主，如解热镇痛药、 抗过敏药等。
急性咽炎和喉炎
症状
咽部干燥、灼热、疼痛，吞咽时加重 ，可伴有发热、头痛等全身症状。喉 炎以声嘶为主要表现，伴有喉部疼痛 、咳嗽等症状。
止咳化痰等。对于重症患者，需及时给予氧疗、机械通气等支持治疗。
05
并发症预防与处理措施
中耳炎预防措施
保持耳部清洁干燥
避免耳部进水，定期清洁外耳道，降低感染风险。
避免过度用力擤鼻涕
以免鼻涕中的细菌或病毒通过咽鼓管进入中耳。
积极治疗上呼吸道感染
及时控制感染源，减少中耳炎的发生。
鼻窦炎处理方法
药物治疗
明确病原体
通过实验室检测明确病原体类型 ，以指导抗感染治疗药物的选择
。
合理选择抗生素
根据病原体类型和药物敏感性试验 结果，合理选择抗生素进行治疗。 避免滥用抗生素，减少耐药性的产 生。
抗病毒治疗
对于病毒感染引起的急性呼吸道感 染，可使用抗病毒药物进行治疗。 同时，注意预防和治疗继发性细菌 感染。
对症支持治疗措施
《三级综合医院医疗技术水平标准(2018版)》
7、妊娠合并糖尿病和甲亢的诊治。（此项为新增）
8、低钾血症、高钾血症、低钠血症、高钠血症的诊断、鉴别诊断和治疗。（此项为新增）
9、内分泌相关检查：（1）甲状腺素（TSH）、甲状腺激素（T3、T4、FT3、FT4）、胰岛素、C肽。（2）甲状腺自身抗体（TRab、TGab、TPOab）、（3）甲状腺摄碘功能、葡萄糖耐量试验。（删除原有“仪器检查：DEXA测定骨密度”）
5、血小板减少性紫癜的诊断和规范化治疗。
6、各种白血病的诊断和规范化治疗。
1、急性白血病的现代诊断水平（MICM）及规范化、分层治疗（新增“分层治疗”）。
2、恶性淋巴瘤的现代诊断水平(免疫标记表达、免疫组化、染色体)及规范化治疗。（免疫组化可由病理科提供技术支持）（新增“免疫标记表达”）
3、复杂性、难治性出血与血栓性疾病的诊断和规范化治疗。（新增“复杂性、血栓性疾病”）
3、消化内科
1、能够正确、规范地诊断与治疗消化系统常见病多发病。
2、急性重症胰腺炎的诊治：具有处理合并多脏器功能衰竭及其并发症的能力。
3、消化道大出血的诊治；消化道大出血的综合抢救；急诊内镜诊断及内镜下治疗（食管、胃底静脉曲张出血镜下治疗，其他原因出血的内镜下止血治疗）。
4、功能性胃肠道疾病的诊断与治疗。
10、心脏瓣膜病、心包疾病的规范化诊治。
11、慢性心功能不全的规范化诊治。
12、急性心功能不全的抢救。
13、经胸心脏超声检查。
14、冠状动脉粥样硬化性心脏病的规范化诊治。
15、急性心肌梗死的规范化诊治。急性心肌梗死的急诊介入治疗。
1、设立心脏监护室（CCU），开展中心监护（开展有创血流动力学检测等）。
5、肝硬化并发症的诊断与治疗。
呼吸科常见疾病诊疗要求规范
呼吸内科诊疗常规急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection）简称上感，为外鼻孔至环状软骨下缘包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。
主要病原体是病毒，少数是细菌。
【临床表现】临床表现有以下类型：（一）普通感冒（common cold）为病毒感染引起，俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他。
主要表现为鼻部症状，如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或烧灼感甚至鼻后滴漏感。
2-3天后鼻涕变稠。
严重者有发热、轻度畏寒和头痛等。
一般经5-7天痊愈。
（二）急性病毒性咽炎和喉炎临床表现为咽痒和灼热感。
急性喉炎临床表现为明显声嘶、讲话困难、咽痛。
（三）急性疱疹性咽峡炎多由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为一周。
查体可见咽部充血，软愕、愕垂、咽及扁桃体表面有灰白色疤疹及浅表溃疡，周围伴红晕。
多发于夏季，多见于儿童，偶见于成人。
（四）急性咽结膜炎主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。
表现为发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜明显充血。
病程4-6天，多发于夏季，由游泳传播，儿童多见。
（五）急性咽扁桃体炎病原体多为溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等。
起病急，咽痛明显、伴发热、畏寒，体温可达39℃以上。
查体可发现扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物。
有时伴有领下淋巴结肿大、压痛，而肺部查体无异常体征。
【相关检查】血常规扁桃体表面分泌物培养+药敏胸部X线摄片【并发症】部分患者可继发溶血性链球菌引起的风湿热、肾小球肾炎等，少数患者可并发病毒性心肌炎，应予警惕。
【鉴别诊断】（一）过敏性鼻炎（二）流行性感冒（三）急性气管，支气管炎（四）急性传染病前驱症状【治疗】对症处理为主，同时戒烟、注意休息、多饮水、保持室内空气流通和防治继发细菌感染。
（一）对症治疗临床症状明显者，予以市售感冒药选一种服用。
对乙酰氨基酚片 0.5 prn。
急性上呼吸道感染治疗中抗生素处方策略的应用效果
·41·急性上呼吸道感染治疗中抗生素处方策略的应用效果王占平 建昌县汤神庙镇中心卫生院 辽宁葫芦岛 125328摘 要：目的：分析抗生素处方策略在急性上呼吸道感染的应用价值及效果。
方法：123例我院在2018年12月至2020年6月期间收治的急性上呼吸道感染患者以入院先后顺序进行排序后，根据序号分为三组，每组41例。
一组为A组，不予抗生素治疗；一组为B组，发病一周后延迟应用抗生素治疗直至疾病治愈；一组为C组，发病伊始即采用抗生素治疗直至治愈。
对三组的病程时间、治疗费用、不良反应发生率及复诊率等指标进行差异分析。
结果：在病程时间及治疗费用方面，B组处于中间位置；病程时间最长为C组，A组的治疗费用最低。
而在不良反应发生率及复诊率方面，B组均低于A、C组。
结论：在急性上呼吸道感染的对症治疗中应用抗生素虽有一定成效，但也不可盲目使用，在感染发病后的一周应用抗生素，相对于全程采用或完全不用而言更为合理，值得推广实施。
关键词：抗生素 感染 上呼吸道 应用上呼吸道感染是身边的常见疾病，且在各个年龄层中均会发生。
抗生素作为具有消炎作用的药物总称，常被应用至各类感染疾病的治疗中。
有专家表示，抗生素并非万能消炎药。
在上呼吸道感染的一开始应用抗生素，不但对治疗无益，还会引起药物不良反应和细菌耐药性的产生[1]。
本文为进一步研究急性上呼吸道感染中的抗生素处方策略应用，择取123例急性上呼吸道感染患者为研究对象。
情况如下。
1资料与方法1.1…一般资料于本院2018年12月至2020年6月之间收治的急性上呼吸道感染患者中随机选择123例为本实验分析样本。
以入院先后顺序对所有入选样本进行排序，并根据序号的升序进行分组，组别共为三组，每组人数41例。
一组为A组，男性患者数22例，女性患者数19例；年龄最大值68岁，最小值11岁，平均年龄为（41.03±1.58）岁。
一组为B组，男性患者数24例，女性患者数17例；年龄最大值66岁，最小值9岁，平均年龄为（40.95±1.51）岁。
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对症治疗 抗菌治疗
治疗
抗病毒治疗
治疗原则
本病的治疗原则应以对症治疗为主。 首选口服药物，一般不需要静脉补液。 对于急性上呼吸道病毒感染不应用抗菌药物，可选用口 服制剂的中成药。
对症治疗
休息 发热、病情较重或年老体弱的患者应卧床休息，多饮水，保持室 内空气流通，防止受寒。
解热镇痛 有头痛、发热、周身肌肉酸痛症状者，可酌情应用解热镇痛药如
① 致病菌多为肺炎链球菌、流 ① 分为季节性和常年性， 感嗜血杆菌、葡萄球菌等， 多于接触过敏原后（如 临床多见混和感染 花粉等）出现症状，主 ② 多于病毒性上呼吸道感染后 要症状为阵发性喷嚏， 症状无改善或加重 流清水样鼻涕，发作过 后如正常人 ③ 主要症状为鼻塞，脓性鼻涕 增多，嗅觉减退和头痛 ② 仅表现为鼻部症状或感 ④ 急性鼻窦炎病人可伴发热及 到疲劳，一般无发热等 全身不适症状 症状，且病程较长，常 年反复发作或季节性加 重
2011年《普通感冒规范诊治的专家共识》
感冒与季节性流感的鉴别诊断
流感起病急，具有较强的传染性，以全身中毒病状为主，呼吸道症状较轻
症状
发热 鼻塞 打喷嚏 咽痛 头痛 少见 很常见，且通常在1周内症状自然缓解. 常见 常见 少见 通常为间断的、排痰性(有黏液产生)咳 嗽 少见 疲倦症状较轻微 轻-中度
病毒、流感和副流感病毒、冠状病毒等呼吸道常见病毒。
急性上呼吸道感染术语和定义
(下列术语和定义适用于本文件)
急性上呼吸道感染 acute upper respiratory tract infections
3、细菌感染可以是原发的，也可以继发于病毒感染。细菌以化脓性链
球菌为最常见，其次是流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球
急性上呼吸道感染的诊断和治疗
急性上呼吸道感染术语和定义
(下列术语和定义适用于本文件)
急性上呼吸道感染
acute upper respiratory tract infections
1、主要是由病原微生物引起的鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。 2、病原体中以病毒为主，主要有鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞
在上述传染病流行季节和流行地区对有急性上呼吸道感染症状 的患者应密切观察，进行必要的相关实验室检查。
普通感冒与急性鼻窦炎、过敏性鼻炎的鉴别诊断
普通感冒 ① 以鼻部卡他症状为 主，初期也可有咽 部不适或咽干，咽 痒或烧灼感 ② 四肢酸痛和头痛等 全身症状较轻 ③ 诊断主要依据典型 的临床症状 急性鼻窦炎 过敏性鼻炎
普通感冒
常见 常见 常见 常见 非常常见
季节性流感
咳嗽
寒战 疲倦 胸部不适
通常为间断性干咳
有轻-中度恶寒症状 通常为中度疲倦，且常伴有乏力 中度胸部不适.
2011年《普通感冒规范诊治的专家共识》
并发症
通过问诊和查体，必要时进行胸部影像学等检查， 以评估是否并发肺炎等。最主要的并发症为肺炎，
少数患者可并发风湿病、肾小球肾炎和病毒性心肌
④释放各种 炎症物质
(激肽、白三烯、 IL-1、IL-6、IL-8、 肿瘤坏死因子)
⑤各种感 冒症状
危险因素 症状
诊断依据
体征
实验室检查
危险因素
各种可导致全身或呼吸道局部防御功能降低的因素，如 受凉、气温变化、淋雨、疲劳、与高危人群接触或营养
不良等均可诱发本病。
症状
根据病毒或细菌侵犯的部位不同，症状有所不同。 普通感冒以鼻咽部卡他症状为主，可有打喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕。 急性咽炎的主要症状为咽部干燥、灼热感，咽痛等； 急性喉炎的症状主要为声音嘶哑、咳嗽咳痰，喉部不适等； 急性扁桃体炎的症状主要为咽痛、发热、吞咽困难等；
淋巴结肿大和触痛。
实验室检查
病毒感染时外周血白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高，严重
病毒感染时淋巴细胞比例可以降低。细菌感染时血白细胞总数和中性
粒细胞比例升高，出现核左移现象。
病原学检查可根据患者病情程度和当地医院条件合理安排病原学检查，
可采用RT-PCR检测病毒核酸明确病毒类型，免疫荧光检测病毒抗原，
酶联免疫法检测病毒抗体水平，以及从呼吸道标本中分离病毒和细菌。
脓性分泌物可作细菌学培养和药物敏感性试验，有助于细菌感染的诊
断和治疗。
临床诊断 鉴别诊断 并发症
诊断
临床诊断
具备上述危险因素及典型症状、体征可临床诊断急 性上呼吸道感染。
鉴别诊断
急性上呼吸道感染应与变应性鼻炎相鉴别。 百日咳、猩红热、麻疹、脊髓灰质炎、脑炎等急性传染病的早 期常有上呼吸道卡他症状等，应与本病鉴别。
菌、卡他莫拉菌等，肺炎支原体和肺炎衣原体较少见。
4、急性上呼吸道感染通常分为普通感冒、流行性感冒（归入传染病）
、急性鼻窦炎、急性咽炎、急性扁桃体炎、急性喉炎、急性会厌炎和急性
中耳炎等疾病，其中急性鼻窦炎、急性中耳炎通常归入耳鼻喉科专科处理。
普通感冒：似乎很“普通”
“普通感冒在美国是每年超过2500万次就诊最常见的原因之一”
喉痛、吞咽困难，咳嗽、呼吸困难和发热等。
急性上呼吸道感染时可伴有不同程度的全身症状，如肌肉疼痛、头痛、发 冷、出汗 和疲乏等。
体征
普通感冒时鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物、咽部轻度充血。 急性咽炎时可见咽部明显充血、水肿。 急性扁桃体炎时可见扁桃体肿大、充血、表面有或无脓性分泌物。 急性喉炎时可见喉部充血、水肿、有粘液性分泌物或黏膜溃疡。 急性会厌炎时见会厌充血、水肿，也可有脓肿形成。可以出现颌下
对乙酰氨基酚，布洛芬等。
常用解热镇痛药的种类
• 主要针对普通感冒患者的发热、咽痛和全身酸痛等症状 • 对乙酰氨基酚是其中较为常用的药物
——2011年《普通感冒规范诊治的专家共识》
对症治疗
缓解鼻塞 有鼻塞，鼻黏膜充血，水肿，咽痛等症状者，可应用盐酸伪麻黄碱 等选择性收缩上呼吸道黏膜血管的药物，也可用1%麻黄碱滴鼻。 抗过敏 有喷嚏频繁，流涕量多等症状的患者，可酌情选用马来酸氯苯那敏 或苯海拉明等抗过敏药物。为了减轻这类药物引起的头晕、嗜睡等 不良反应，宜在临睡前服用。
幼儿/儿童每年5-7次，也可多至12次
成人通常每年2-3次
“普通感冒是人类最常遇到的感染性综合征”
•普通感冒发生频繁
成人 儿童 平均2~6次/年 平均6~8次/年
感冒的病理生理
①病毒进入人体 ②病毒进入呼吸 道细胞中，与气 道上皮细胞特异 性结合
③病毒在呼吸道的上皮细 胞及局部淋巴组织中复制, 引起细胞病变及炎症反应