医保外伤证明表.pdf
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外伤医保待遇备案表
二、本人承诺本次意外伤害所填备案表及提供的资料均真实合法有效，无虚假、伪造等行为，且愿意承担由此引发的一切法律责任。
三、本次意外伤害非工伤事故。
承诺人：（与参保人关系：）
年月日
医保经办机构（第三方机构）核实意见：□经核实，不存在第三方责任，可直接结算
□经核实，存在第三方责任，不予直接结算
□暂时无法完成核实，不予直接结
经办人：
（经办机构业务章）
年月日
注：1、本备案表一式三份，由参保人员、定点医疗机构和医保经办机构各执一份。
2、为保障参保人员医疗权益和维护医保基金安全，请如实填写。
3、不予直接结算的意外伤害医疗费用，如符合医保支付政策，按参保地零星报销相关规定办理。
**省参保人员意外伤害医疗费用医保待遇备案表
姓名
身份证号
参保类型
□职工医保□居民医保
联系电话
参保单位
就诊定点ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ疗机构
意外伤害情况（由参保人或家属如实详细填写情况过程，可另附页）
说明人：（与参保人关系为：）
年月日
承诺
一、□1、本次意外伤害本人承担全部责任，无第三方责任。
□2、本次意外伤害存在第三方责任。
三、本次意外伤害非工伤事故。
承诺人：（与参保人关系：）
年月日
医保经办机构（第三方机构）核实意见：□经核实，不存在第三方责任，可直接结算
□经核实，存在第三方责任，不予直接结算
□暂时无法完成核实，不予直接结
经办人：
（经办机构业务章）
年月日
注：1、本备案表一式三份，由参保人员、定点医疗机构和医保经办机构各执一份。
2、为保障参保人员医疗权益和维护医保基金安全，请如实填写。
3、不予直接结算的意外伤害医疗费用，如符合医保支付政策，按参保地零星报销相关规定办理。
**省参保人员意外伤害医疗费用医保待遇备案表
姓名
身份证号
参保类型
□职工医保□居民医保
联系电话
参保单位
就诊定点ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ疗机构
意外伤害情况（由参保人或家属如实详细填写情况过程，可另附页）
说明人：（与参保人关系为：）
年月日
承诺
一、□1、本次意外伤害本人承担全部责任，无第三方责任。
□2、本次意外伤害存在第三方责任。
基本医疗保险外伤申报审批表
定点
医疗
机构
填写
入院时间
收 治 医院
外伤诊断
医生签字
患者或家属签字
受伤时间、地点、救治经过及现状：
签字盖章：
时 间： 年 月 日
村（社区）或单位调查情况及意见
外伤调查情况：
签字盖章：
时 间： 年 月 日
乡镇（街）
劳动就业和社会保障服务中心调查意见
签字盖章：
时 间： 年 月 日
就诊医院
意见
经办人：
时 间： 年 月 日
基本医疗保险外伤申报审批表
城乡居民□职工医保□
备注：1、村、社区或工作单位调查栏须注明受伤的时间、地点、原因、简要经过、目击证人等详细情况；2、请各单位如实认真填写此表，如故意提供虚假证明根据刑法第二百六十六条规定，移动司法机关以诈骗罪论处。
患 者Байду номын сангаас姓 名
性别
年龄
联系电话
身份证号码
医疗证（卡）号
家 庭 住 址
医疗
机构
填写
入院时间
收 治 医院
外伤诊断
医生签字
患者或家属签字
受伤时间、地点、救治经过及现状：
签字盖章：
时 间： 年 月 日
村（社区）或单位调查情况及意见
外伤调查情况：
签字盖章：
时 间： 年 月 日
乡镇（街）
劳动就业和社会保障服务中心调查意见
签字盖章：
时 间： 年 月 日
就诊医院
意见
经办人：
时 间： 年 月 日
基本医疗保险外伤申报审批表
城乡居民□职工医保□
备注：1、村、社区或工作单位调查栏须注明受伤的时间、地点、原因、简要经过、目击证人等详细情况；2、请各单位如实认真填写此表，如故意提供虚假证明根据刑法第二百六十六条规定，移动司法机关以诈骗罪论处。
患 者Байду номын сангаас姓 名
性别
年龄
联系电话
身份证号码
医疗证（卡）号
家 庭 住 址
城乡居民基本医疗保险参保人员外伤情况调查表
盖章
经办人员：
年月日
乡镇人民政府（街道办事处）
盖章
经办人员
年月日
注意事项：
1、申请人必须如实并详细填写意外受伤经过，证明人所证明事项必须真实。如有隐瞒或虚报情形，后果自负。
2、此表须在入院后三日内报医保中心或医院医保科，经调查后符合报销规定的方可纳入基本医疗保险范畴，否则，费用一律不予支付。
3、此表一式二份，医院、医保中心各一份。
城乡居民基本医疗保险参保人员外伤情况调查表
受伤人员姓名
性别
年龄
身份证
号码
联系电话
居住详细地址
受伤
时间
受伤地点
受伤结论
调查清楚明白，篇幅不够可增加附页）
（注：原因、地点、时间必须准确，致伤方式明确，有无其他方责任）
村委会（社区）
盖章
经办人员：
年月日
乡镇（街道）人社服务中心
经办人员：
年月日
乡镇人民政府（街道办事处）
盖章
经办人员
年月日
注意事项：
1、申请人必须如实并详细填写意外受伤经过，证明人所证明事项必须真实。如有隐瞒或虚报情形，后果自负。
2、此表须在入院后三日内报医保中心或医院医保科，经调查后符合报销规定的方可纳入基本医疗保险范畴，否则，费用一律不予支付。
3、此表一式二份，医院、医保中心各一份。
城乡居民基本医疗保险参保人员外伤情况调查表
受伤人员姓名
性别
年龄
身份证
号码
联系电话
居住详细地址
受伤
时间
受伤地点
受伤结论
调查清楚明白，篇幅不够可增加附页）
（注：原因、地点、时间必须准确，致伤方式明确，有无其他方责任）
村委会（社区）
盖章
经办人员：
年月日
乡镇（街道）人社服务中心
外伤核查表
2、交通事故由事故发生地交警部门出具责任认定书或就肇事车辆逃逸或无责任事故方的进行证明。
3、其余外伤均需由事发地所在公安、乡镇政府（或街道办事处）就外伤原因及无责任事故方的进行证明。
4、除填写本表外，还需复印入院记录前三页。
受伤事件、原因、伤情：
签名：年月日
收治科室主任审查意见
签名：年月日
单位证明
事发地村委会（居委会）或派出所（交警部门）证明（外伤时间、地点、原因及有无责任事故方：
证明人签名：联系电话：（单位印章）
年月日
乡镇政府（街道办事处）核查结果：
负责人签名：电话：（单位印章）
年月日
填表说明：1、此表用于蓬溪县参加新农合的无责任事故方的外伤病员住院费用报销，陈述者及核查人员需提供真实信息并承担相应法律责任。
新型农村合作医疗外伤核查表基本情况患者姓名性别年龄医疗证编号家庭住址住院时间诊治医院诊断个人陈述受伤经过时间地点原因责任及赔付情况签名手印
新型农村合作医疗外伤核查表
基本情况
患者姓名
性别
年龄
医疗证编号
家庭住址
住院时间
诊治医院
诊断
个人陈述签名（手印）：年月日
主治医师病情简述
3、其余外伤均需由事发地所在公安、乡镇政府（或街道办事处）就外伤原因及无责任事故方的进行证明。
4、除填写本表外，还需复印入院记录前三页。
受伤事件、原因、伤情：
签名：年月日
收治科室主任审查意见
签名：年月日
单位证明
事发地村委会（居委会）或派出所（交警部门）证明（外伤时间、地点、原因及有无责任事故方：
证明人签名：联系电话：（单位印章）
年月日
乡镇政府（街道办事处）核查结果：
负责人签名：电话：（单位印章）
年月日
填表说明：1、此表用于蓬溪县参加新农合的无责任事故方的外伤病员住院费用报销，陈述者及核查人员需提供真实信息并承担相应法律责任。
新型农村合作医疗外伤核查表基本情况患者姓名性别年龄医疗证编号家庭住址住院时间诊治医院诊断个人陈述受伤经过时间地点原因责任及赔付情况签名手印
新型农村合作医疗外伤核查表
基本情况
患者姓名
性别
年龄
医疗证编号
家庭住址
住院时间
诊治医院
诊断
个人陈述签名（手印）：年月日
主治医师病情简述
外伤表1
附件1：
双城区城乡居民医保患者外伤原因协助调查核实申请函乡镇卫生院：
你乡镇村患者姓名性别年龄医保卡号身份证号。
该患者于年月日时因外伤来我医院住院治疗。
医生在患者住院病历中记录的伤病原因是（描述伤病的时间、地点、原因及经过）：
从以上住院病历的记载显示患者外伤“没有第三方责任”，申请你办协助调查核实。
工作人员（盖章）医院（公章）
年月日
附件1：
双城区城乡居民医保患者外伤原因协助调查核实申请函乡镇卫生院：
你乡镇村患者姓名性别年龄医保卡号身份证号。
该患者于年月日时因外伤来我医院住院治疗。
医生在患者住院病历中记录的伤病原因是（描述伤病的时间、地点、原因及经过）：
从以上住院病历的记载显示患者外伤“没有第三方责任”，申请你办协助调查核实。
工作人员（盖章）医院（公章）
年月日。
南平市城镇职工医疗保险外伤性质认定申请表
身份证号：与患者关系：
申请人所述的外伤原因及过程属实，本人对此证明意见负责。如经核实有伪证行为，愿承担相应责任。
证明人（签名）：
年月日
定点医疗机构接诊医师诊断意见
根据患者伤情诊断，其外伤原因、过程与患者陈述：
□基本相符□不相符
接诊医师（签名）：医院盖章：
年月日
参保地医疗保险管理中心意见
盖章：
年月日
说明：1、本表应于外伤发生之日起三日内提出申请并送交南平市医疗保险管理中心核实；
2、本表一式两份，医保中心、定点医疗机构（放入住院病历中存档）各一份。
南平市城镇职工医疗保险外伤性质认定申请表
患者姓名
性别
出生年月
所在单位
住址
联系电话
就诊医院
社会保障号码陈述Leabharlann 伤原因及承诺受伤详细过程：
申请人承诺：以上陈述的外伤发生的时间、地点、原因及过程完全属实，若经核实有不实之情，愿退还全部补偿款、取消本人当年医保待遇，并承担相应责任。
申请人
年月日
见证人
证明意见
证明人：性别：年龄：住址：
申请人所述的外伤原因及过程属实，本人对此证明意见负责。如经核实有伪证行为，愿承担相应责任。
证明人（签名）：
年月日
定点医疗机构接诊医师诊断意见
根据患者伤情诊断，其外伤原因、过程与患者陈述：
□基本相符□不相符
接诊医师（签名）：医院盖章：
年月日
参保地医疗保险管理中心意见
盖章：
年月日
说明：1、本表应于外伤发生之日起三日内提出申请并送交南平市医疗保险管理中心核实；
2、本表一式两份，医保中心、定点医疗机构（放入住院病历中存档）各一份。
南平市城镇职工医疗保险外伤性质认定申请表
患者姓名
性别
出生年月
所在单位
住址
联系电话
就诊医院
社会保障号码陈述Leabharlann 伤原因及承诺受伤详细过程：
申请人承诺：以上陈述的外伤发生的时间、地点、原因及过程完全属实，若经核实有不实之情，愿退还全部补偿款、取消本人当年医保待遇，并承担相应责任。
申请人
年月日
见证人
证明意见
证明人：性别：年龄：住址：
合作医疗外伤证明(2015年版)
签字：
村委会调查情况： 村卫生室调查情况：
（盖章）
年
月
日
（请如实填写外伤核实情况，并承诺如与实际不相 （请如实填写核实外伤情况，并承诺如与实际不相符，愿 符，愿承担相应责任） 承担相应责任）
签字： 受伤地辖区派出所调查情况：
年
月
日 Hale Waihona Puke 字：年 月日
接待警官： 镇乡办合医办审核意见：
（盖章）
年
月
日
（请如实填写外伤核实情况，并承诺如与实际情况不相符，愿承担相应责任）
签字：
年
月
日
注：1、本表仅供城乡居民基本医疗保险补偿报销专用；2、本表解释权、所有权归七星关区新型农村合作医疗 管理中心，如不属于城乡居民基本医疗保险报销范围，本中心有权收回。
毕节市七星关区城乡居民医保意外伤害情况调查表
患者姓名 家庭住址 医疗证号 522401 受伤部位
受伤时间 及经过 主诉： 管床医生 审核情况
性别
身份证号
联系电话 住院号
所住医院
所住科室 住院费用
（请如实填写外伤核实情况，并承诺如与实际情况不相符，愿承担相应责任） 签字： 日期 年 月 日
医院医保 科审核意 （请如实填写外伤核实情况，并承诺如与实际情况不相符，愿承担相应责任） 见
附表：新外伤证明123
旬阳县新农合外伤调（核）查证明
注：1、证明人原则上要求二人，证明人必须加盖证明人私章，证言和电话务必真实。
2、村、镇两级对患者伤因要详细调（核）查，真实记录，清楚明了，不能简单的签署“同意上报或者情况属实”等意见。
3、镇合管办根据调（核）查结果，确认无第三者责任，及时填写《旬阳县新农合外伤公示》表，在村、组公示栏上公示七天，如果无第三者责任和无举报投诉，在公示反馈结果栏上签署“无第三者责任和举报投诉”并加盖镇合管办公章。
4、凡外伤住院患者必须填写《旬阳县新农合外伤调（核）查证明》，未按规定要求填写的，定点医疗机构合疗经办人员不予受理。
5、如果调（核）查结果与实际不符，除由责任主体负责追回全部补偿款外，并提请相关部门给予责任人相关处理。