医保外伤性患者确认书
外伤病情确认书Word版
巴南区城乡居民合作医疗保险
外伤病人受伤原因确认书
姓名：
性别：
年龄：
家庭住址：镇（街）村（居）社（门牌）联系电话：
居民医保号码：
受伤详细经过：于年月日时，在
（写明受伤详细地址、经过等）过程中受伤。
我承诺以上受伤情况详尽、属实。
（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按照重庆市人民政府令第 231 号《重庆市骗取社会保险基金处理办法》规定，视为骗取社会保险基金行为。
除追回所骗取基金外，个人处500元以上1000元以下的罚款、单位处2000元以上20000元以下的罚款，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。
）
医生签名：时间：
承诺人：（加盖手印）
时间：。
与参保患者签订外伤承诺书
与参保患者签订外伤承诺书兹有本人（患者）姓名：_____________________身份证号码：_______________________本人因外伤原因于____年____月____日到贵院就诊，经诊断为：_____________________________。
现就本人的外伤情况及后续治疗事宜，向贵院作出以下承诺：1. 本人承诺所提供的外伤情况和相关病史信息真实、准确，无隐瞒或虚假陈述。
2. 本人承诺在贵院接受治疗期间，遵守医院的规章制度，配合医生的治疗安排，按时服药，不擅自改变治疗方案。
3. 本人承诺在治疗过程中，若因个人原因导致治疗效果不佳或出现其他并发症，将自行承担相应责任。
4. 本人承诺在治疗结束后，按照医生的建议进行康复锻炼和后续治疗，以保证治疗效果。
5. 本人承诺在治疗过程中，若因个人原因需要转院或更换治疗方案，将及时与贵院沟通，并遵循医生的建议。
6. 本人承诺在治疗过程中，若因个人原因导致医疗费用增加，将自行承担超出部分的费用。
7. 本人承诺在治疗过程中，若因个人原因导致贵院损失，将依法承担相应的赔偿责任。
8. 本人承诺在治疗结束后，若因个人原因导致病情复发或出现其他问题，将自行承担相应责任。
9. 本人承诺在治疗过程中，若因个人原因需要请假或延期治疗，将提前与贵院沟通，并遵循医生的建议。
10. 本人承诺在治疗过程中，若因个人原因导致贵院名誉受损，将依法承担相应的法律责任。
本承诺书一式两份，患者和医院各执一份，具有同等法律效力。
患者签名：_____________________日期：____年____月____日医院代表签名：_________________日期：____年____月____日（医院盖章）注：本承诺书仅供参考，具体内容需根据实际情况调整。
医保外伤个人承诺书范文
医保外伤个人承诺书范文英文回答：I understand that accidents can happen at any time, and it's important to be prepared for unexpected medical expenses. As a responsible individual, I am willing to sign a personal commitment letter stating that I will cover any medical costs that are not covered by my health insurance.For example, if I were to be involved in a car accident and require emergency medical treatment, I would be responsible for any expenses that exceed the coverage provided by my insurance. By signing this commitment letter, I am acknowledging that I will fulfill my financial obligations for any medical services that are not coveredby my insurance policy.It's important to be proactive and plan for the unexpected. By signing this personal commitment letter, Iam demonstrating my commitment to taking care of my healthand well-being, even in challenging circumstances.中文回答：我明白意外随时可能发生，为了应对意外的医疗费用，签署个人承诺书是非常重要的。
紫阳县新型农村合作医疗外伤住院患者伤因证明
紫阳县新型农村合作医疗外伤住院患者伤因证明
患者姓名：年龄：住址：电话：
自诉受伤情况及过程（时间、地点、原因）：
若自诉情况与实际不符，除退回所报销的费用外，自愿接受相关情况处理。
患者或委托人（签名）：时间：年月日
村级调查情况：
村委会（签章）
调查人（签名）：时间：年月日乡镇核查意见：
包村联户负责人（签名）：
镇合疗办（签章）
镇合疗办核查人（签名）：时间：年月日县合疗办意见（一级医院费用超过5000元、二级医院费用超过20000元、三级医院费用超过30000元的住院患者执行先公示后报销的政策）
县合疗办（签章）
复核人（签名）：时间：年月日注：对有第三责任人的外伤住院患者新农合不予报销。
医疗保险意外伤害原因调查认证书
医疗保险意外伤害原因调查认证书
注：1、此表需逐项如实填写，如发现弄虚作假，需承担相应责任。
2、咨询举报电话：
外伤诊治报销协议书
根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国社会保险法》规定，凡因工（公）伤、打架斗殴、交通事故、刑事肇事、酗酒、吸毒、服毒、戒烟、戒毒、自伤、自杀、自残、医疗事故及有第三方责任人的原因发生的医疗费用，均不属于报销范围。
甲、乙双方就外伤诊治报销达成如下协议：
1、甲方应为乙方提供政策告知服务及《外伤诊治报销协议书》、《医疗保险意外伤害原因调查认证书》，并根据医疗保险政策按规定为乙方办理住院费用报销手续。
2、乙方应为甲方提供真实的受伤原因和当时情形，按照相关规定填写《医疗保险意外伤害原因调查认证书》。
如果发现隐瞒实情，骗取报销款的，按规定退回报销款，取消当年和下一年度医疗保险待遇，并承担相应法律责任。
3、此协议具有法律效力，必要时可作为依据提起诉讼。
本协议一式三份，本市住院的医保中心、就诊定点医院、患者本人或家属各一份；外地住院的医保中心两份、患者本人或家属各一份。
甲方盖章（医保所）：
年月日乙方签字（按手印）（患者本人或近亲属或法定代理人）：
与患者关系：联系电话：年月日。
泉州市医疗保险参保患者外伤性疾病确认书教学内容
泉州市医疗保险参保患者外伤性疾病确认书教学内容
泉州市医疗保险参保患者外伤性疾病确认书
1、本表供患有外伤性疾病的医疗保险参保人员确认外伤性质时使用，由所属医保中心存档。
2、医保定点医院需凭所属医保中心《同意补刷卡结算通知单》方可进行医保刷卡结算，否则，患者发生的费用由所属医保中心拒付。
3、参保人员患有外伤性疾病时应于24小时内通知所属医保中心，3天内申请开通刷卡结算。
申请时患者需提供此表、
疾病证明书、首诊医院门诊病历、已发生医药费用清单、“120急救岀车单”、交警部门相关证明。
4、参保人员因工伤、交通肇事、酗酒、打架斗殴、吸毒、自杀（精神病患者除外）、违法犯罪、第三者责任等发生的医药费用医保基金不予支付。
5、患者所在单位填写意见时，应排除第4条情形方可盖章确认，否则发生的医药费按“骗取医保基金”处理，单位和患者需承担责任。
6、首诊医院应如实填写接诊患者情况，该医疗服务纳入年终定点医院考核内容。
医保外伤个人承诺书范文
医保外伤个人承诺书范文一、本人已了解自己的伤情，并确认其属于医保报销范围。
若因本次外伤导致的一切医疗费用、误工费、护理费等经济损失，均由本人承担，与医保部门无关。
二、本人将积极配合医保部门的相关调查工作，提供真实、完整的证据材料。
如因本人隐瞒事实或提供虚假材料而导致医保部门无法正常核算费用或报销的，本人将承担相应的法律责任。
三、本人在受伤后，将及时就医，并选择医保定点医疗机构进行治疗。
如有特殊情况需转院治疗或购买药品等，将事先咨询医保部门并征得其同意。
四、本人将严格遵守医保部门的各项规定，如未按规定办理相关手续或违反医保政策造成医保费用无法报销的，本人将承担相应的法律责任。
五、本承诺书自签署之日起生效，并作为病历资料的一部分存档备查。
若本人违反本承诺书约定，导致医保部门无法正常核算费用或报销的，本人将承担相应的法律责任。
承诺人：____________日期：____________医保外伤个人承诺书范文（1）一、本人已了解并同意医保部门对此次外伤事件的调查和处理。
同时本人将积极配合医保部门的工作，提供真实、准确的相关材料和信息。
二、本人承诺此次外伤事件属于意外事故，与他人的伤害行为无关。
本人将承担由此产生的一切后果和责任，包括但不限于医疗费用、误工费、残疾赔偿等。
三、本人将在XXXX年XX月XX日内，及时向医保部门提交相关材料和费用清单，以便医保部门尽快处理此次外伤事件。
如因本人不及时提交材料导致医保部门无法及时处理的，本人将承担相应后果。
四、本人将严格遵守医保部门的医保政策和管理规定，确保今后不再出现类似的外伤事件。
同时本人也将积极宣传医保政策，提醒身边的亲朋好友注意保护自己的身体健康和安全。
五、本承诺书自签署之日起生效，并作为本人病历资料的一部分存档备查。
若本人违反本承诺书的内容，愿意承担相应的法律责任。
承诺人：XXX日期：XXXX年XX月XX日医保外伤个人承诺书范文（2）一、本人承诺所提交的资料真实、准确、完整，不存在虚假陈述或隐瞒事实的情况。
医保报销外伤无第三方责任承诺书范文
医保报销外伤无第三方责任承诺书范文尊敬的医保部门：
我叫[你的名字]，身份证号为[具体身份证号码]。
我在此郑重承诺，关于我此次申请医保报销的外伤相关事宜，不存在第三方责任。
写这个承诺书的时候啊，我就觉得一定要把关键的事情说清楚。
首先呢，我得详细说说这个外伤是怎么发生的。
我的受伤经过是[简要描述受伤过程，如在自家院子里不小心摔倒等]。
这个过程中啊，没有任何人或者其他因素导致我受伤，完完全全是我自己不小心造成的。
我知道医保是为了保障咱们老百姓的健康权益，可不能用来钻空子。
所以我承诺，要是之后发现存在第三方责任，我愿意承担所有的法律责任和退回已经报销的费用。
这一点真的非常重要啊！从我的经验来看，诚实守信是做人的根本，在医保报销这件事上也绝不能含糊。
我还想补充一点，在填写这份承诺书的时候，一定要字迹清晰，表达明确。
可别让工作人员因为看不清楚或者理解不了咱们的意思而产生麻烦。
这部分其实还蛮简单的，但别忘了前面提到的几点哦。
我相信，只要我们都按照规定来，医保制度就能更好地为大家服务。
你们说是不是这个理儿呢？希望医保部门能够认可我的这份承诺，让我顺利完成医保报销的相关事宜。
这样的承诺书结构是不是既简单又能把关键信息表达清楚呢？我觉得这种表达更有力，能让医保部门直观地了解我的情况和态度。
你也可以尝试这样写，这样可能会更有吸引力！。
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泉州市医疗保险参保患者外伤性疾病确认书
1、本表供患有外伤性疾病的医疗保险参保人员确认外伤性质时使用，由所属医保中心存档。
2、医保定点医院需凭所属医保中心《同意补刷卡结算通知书》方可进行医保刷卡结算，否则，患者发生的费用由所属医保中心拒付。
3、参保人员患有外伤性疾病时应于24小时内通知所属医保中心，3天内申请开通刷卡结算。
申请时患者需提供此表、疾病证明书、已发生医药费用清单、“120急救出车单”、交警部门相关证明。
4、参保人员因工伤、交通肇事、酗酒、打架斗殴、吸毒、自杀（精神病患者除外）、违法犯罪、第三者责任等发生的医药费用医保基金不予支付。
5、患者所在单位填写意见时，应排除第4条情形方可盖章确认，否则发生的医药费按“骗取医保基金”处理，单位和患者需承担责任。
6、首诊医院应如实填写接诊患者情况，该医疗服务纳入年终定点医院考核内容。