外伤病情确认书
外伤病情确认书Word版
巴南区城乡居民合作医疗保险
外伤病人受伤原因确认书
姓名：
性别：
年龄：
家庭住址：镇（街）村（居）社（门牌）联系电话：
居民医保号码：
受伤详细经过：于年月日时，在
（写明受伤详细地址、经过等）过程中受伤。
我承诺以上受伤情况详尽、属实。
（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按照重庆市人民政府令第 231 号《重庆市骗取社会保险基金处理办法》规定，视为骗取社会保险基金行为。
除追回所骗取基金外，个人处500元以上1000元以下的罚款、单位处2000元以上20000元以下的罚款，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。
）
医生签名：时间：
承诺人：（加盖手印）
时间：。
河南通用外伤证明
禹州市城乡居民医疗保险意外伤害病人承诺书
姓名：＿身份证号：＿
联系电话家庭住址：＿
受伤详细经过：于年月日在＿＿＿省＿
＿＿市（县、区）＿＿＿＿乡（镇街道）＿＿＿＿村（社、区）（受伤
原因及经过）
造成（疾病名称）
本人承诺如下：如有第三方责任人支付费用，本人愿将补偿
款如数返还，并承担因此产生的一切后果及法律责任。
承诺人：＿＿＿＿身份证号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
代诉人（现场证明人）：＿＿＿＿身份证号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
另附：刑法第二百六十六条：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制并处罚金；数额巨大或者其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产，本法另有规定的，依照规定。
刑法第二百六十六条的含义及骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的行为如何使用刑法有关规定的问题，解释如下：以欺骗、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条的诈骗公私财物的行为。
脑外伤疾病证明书范文精简处理
脑外伤疾病证明书
脑外伤疾病证明书
我，X（姓名），担任医院（或其他医疗机构）的主治医师，特此出具脑外伤疾病证明书，证明如下：
根据患者X（姓名）的病历资料和我的临床观察，患者确实曾经遭受过脑外伤，导致脑部受损。
以下是详细的证明信息：
1. 诊断信息：
根据详细的病史询问和体格检查，患者疑似脑外伤后出现了一系列症状，如头痛、头晕、记忆力减退、注意力不集中等。
通过脑部CT（或MRI）扫描等影像学检查，确认患者脑部存在明显损伤病灶。
综合分析患者症状、体征和影像学检查结果，我诊断患者属于脑外伤疾病范畴。
2. 患者病情描述：
患者在脑外伤后，常常感到头痛、头晕，持续时间较长。
患者的注意力和记忆力明显下降，无法集中精力进行日常活动和工作。
患者对外界刺激过敏，易激动和情绪波动，出现焦虑和抑郁情绪。
患者行走不稳，经常感到晕倒的感觉。
患者存在睡眠障碍，无法保持良好的睡眠质量。
3. 治疗情况：
本医院的专业医疗团队对患者进行了综合性的治疗，并制定了个体化的康复方案。
患者接受了药物治疗，以减轻症状和促进脑部损伤的修复。
患者接受了物理治疗和康复训练，以提高行动能力和促进康复进程。
4. 预后评估：
经过长期的治疗和康复训练，患者症状得到了一定程度的改善。
患者的头痛和头晕症状减轻，在重要任务和学习中能够更好地集中注意力。
患者的行走能力有所提高，身体协调性增强。
，由于脑部受损的不可逆性，患者可能存在一定的后遗症，需继续密切关注和定期随访。
特此证明以上所述为真实情况，仅供办理相关手续使用。
证明人：X（医生姓名）
X-X。
外伤病人入院登记表、申请书、报销承诺书
外伤病人三个表
表1：外伤病人入院登记表
表2：外伤病人申请书
本人因外伤住院治疗，现就此次住院所发生的诊疗费用向成都市医疗保险管理局提出报销申请，请对以下事项进行调查核实：
一、确认身份；二、外伤发生经过；三、诊疗费用的真实性及合理性；
调查以上事项时，可对本人病历及相关资料进行审阅、摘、抄、复制。
如需询问相关情况或提供证明材料，本人愿意积极配合。
特此申请！
身份证号码：申请人（患者）：
表3：外伤费用报销承诺书
请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：
一、是否有责任方（）
二、是否对赔偿事宜进行协商（）
三、是否得到相应赔偿（）
四、是否在工作时间发生外伤（）
五、是否在工作场所内发生外伤（）
六、是否因工作原因受到伤害（）
现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。
外伤性疾病确认书
德化县医疗保险参保患者意外伤害疾病确认书
1、本表一式二份，供患有外伤性疾病的医疗保险参保人员确认外伤性质时使用，医保中心一份，定点医院或参保人员一份。
2、定点医院需凭医保中心审批同意刷卡结算的外伤性疾病确认书方可进行医保刷卡结算，否则，医保中心拒付患者发生的医疗费用。
3、参保人员患有外伤性疾病时应于24小时内通知所属医保中心，3天内申请开通刷卡结算。
申请时患者需提供此表、疾病证明书、已发生医药费用清单、“120急救出车单”、交警部门相关证明。
4、参保人员因工伤、交通肇事、酗酒、打架斗殴、吸毒、自杀（精神病患者除外）、违法犯罪、第三者责任等发生的医药费用医保基金不予支付。
5、患者所在单位填写意见时，应排除第4条情形方可盖章确认，否则发生的医药费按“骗取医保基金”处理，单位和患者需承担责任。
6、首诊医院应如实填写接诊患者情况，该医疗服务纳入年终定点医院考核内容。
脑外伤疾病证明书
脑外伤疾病证明书
【注意事项】
2.在填写完毕后，请仔细核对和审查所写内容，确保无误；
3.在申请过程中还需要补充相关材料，请配合办理。
【个人信息】
姓名：
性别：
年龄：
联系号：
住址：
【临床诊断】
根据患者就诊情况及医生的诊断结果，经过临床检查与检验，本人被诊断为脑外伤疾病。
以下是具体的诊断结果：
1. 主要症状：（如头痛、记忆力下降、眩晕等）
2. 诊断依据：（如脑部CT/MRI检查结果、神经系统医生的诊断鉴定等）
3. 其他：（如必要的详细说明、复查结果等）
【疾病诊断明细】
详细介绍患者的脑外伤疾病情况，包括但不限于：
1. 发病时间及发病原因；
2. 疾病经过（包括各次就医信息、住院治疗记录等）；
3. 目前治疗情况（包括当下使用的药物和治疗方案，如手术治疗等）；
4. 预后评估及持续治疗建议。
【医生诊断意见】
经过医生对患者进行仔细检查和诊断，结合临床表现及检查结果，得出以下诊断意见：
1. 确认患者的疾病为脑外伤；
2. 对患者目前的病情及治疗方案进行评估；
3. 提供进一步治疗意见和建议。
【附件】
1. 脑部CT/MRI检查结果及其他相关影像资料；
2. 就医记录复印件；
3. 其他相关医疗资料（如化验报告等）。
【法律名词及注释】
1. 法律名词1：注释；
2. 法律名词2：注释；
3.
【补充说明】（如有需要可以在此处对文档内容进行补充说明）【免责声明】（免责声明具体内容，请根据实际情况进行适当
修改）
【文档结束】。
外伤证明表
备注
章，坚持“谁调查合适，谁承担责任”的原则，防止不属于报账范围的获取补偿。
3、此表由医疗机构、乡镇合管办或村委会提供，原件交报账医疗机构保存。
珙县新型农村合作医疗意外伤害住院病人调查证明表
患者姓名 家庭住址 意外伤害 主要经过 （写明患 者受伤的 具体时间 、地点、 受伤原因 、是否有 第三方责 任人承担
患者对以上陈述事实负责，如果有虚假，愿退回所报销医疗费用并承担一切责任。
性别
年龄 就诊医疗机构
联系电话 医疗证号
1、时 2、地
间 点
3、受伤原因 4、是否有第三方责任人
的具体医 疗费用数 患者或家属签字（家属于患者关系）： 目等） 村委调查 年 月 日
以及核实 村委负责人签字： 情况 乡镇合管 经办人签字： （公章） 年 月 日
办调查审
核意见 负责人签字：
经办人签字：
（公章）
年
月
日
1、此调查表应逐一、认真填写，必须实事Fra bibliotek是，不得编造、隐瞒
2、村委会级乡镇合管办要对意外伤害的参合患者认真调查合适、严格把关，并签名家盖公
外伤病程记录-病例纸
精心整理2010年8月15日，1：30首次病程记录患者牛高，男，22岁，以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于灶，R18次/分，约拟诊2、外伤性蛛网膜下腔出血；3、右颞部硬膜外血肿；4、右侧颞骨骨折，右中颅底骨折；5、右颞顶部头皮血肿；二、合并损伤：1、胸部闭合性损伤；（1）左肺挫裂伤并左侧胸腔积液；（2）左胸壁软组织软组织损伤；2、髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮肤擦伤；3、吸入性肺炎。
诊断依据：1、病史：头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天；2、临床症状体征：BP100/65mmHg，中度昏迷，烦躁，GCS评分（E1M1V3）5分；头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应消失；右侧外耳道有淡红色血性液流出；精心整理颈抵抗，脑膜刺激征；左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着；髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损，深达皮下，有渗出；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱；生理反射减弱，双侧BabinskiCT，2010，对双侧Babinski阳性。
张建党主任医师指出：该患外伤史明确，症状典型，体征直观，有血肿量增大或其他部位新发血肿的可能。
今日复查头胸部CT示左颞叶血肿量增加；张建党主任指示：密切观察病情变化，今日复查头颅CT，必要时手术治疗。
科主任指示已执行，支持对症处理，治疗见医嘱。
主治医师：2010年8月15日，10：00术前小结精心整理患者牛高，男，22岁，以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于2010年8月15日，0：30由唐河县人民医院转入。
查体：BP100/65mmHg，中度昏迷，烦躁，GCS评分（E1M1V3）5分；头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双眼睑青湿性32010年8月15日，16：30术后首次病程记录今在插管全麻下行“左侧改良翼点入路左额颞叶血肿清除去骨瓣减压术”。
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巴南区城乡居民合作医疗保险
外伤病人受伤原因确认书
姓名：
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家庭住址：镇（街）村（居）社（门牌）联系电话：
居民医保号码：
受伤详细经过：于年月日时，在
（写明受伤详细地址、经过等）过程中受伤。
我承诺以上受伤情况详尽、属实。
（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按照重庆市人民政府令第231 号《重庆市骗取社会保险基金处理办法》规定，视为骗取社会保险基金行为。
除追回所骗取基金外，个人处500元以上1000元以下的罚款、单位处2000元以上20000元以下的罚款，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。
）
医生签名：时间：
承诺人：（加盖手印）
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