医保外伤证明表
外伤原因费用报销情况说明
声明:以上陈述真实有效,如有虚假,一切责任由本人承担.经签字即生效。
参合人（签字）： 身份证复印件 身份证复印件 粘贴处 粘贴处
年
月
日
所在村、居季会盖章
村、居委会联系人Βιβλιοθήκη 联系电话备注：1.报销时请一并提供合作医疗卡,原始病历,原始发票,详细费用清单.出院记录等材料. 2.如需二次手术住院的请妥善保管好原始病历,外伤经过报告,第一次报销相关凭证回单等. 3.本表属于无赔付责任的意外伤害使用的报销申请表，有赔付责任不予报销.
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瓯海区新型农村合作医疗外伤原因费用报销情况说明
参 合 人 联系号码 家庭住址 受伤时间 受伤地点 详细经过: (受伤具体原因,当时有无其他证明人在场,如何送到医院,有否报案,有无索赔,等等) 合作医疗号 健康情况(有无其他疾病) 性别 年龄
外伤调查表
附件1：合江县医疗保险外伤病人入院登记表附件2：合江县医疗保险外伤调查表患者姓名性别年龄医保卡（证）身份证号住址镇（乡）村（社区）社联系电话就医医院科室床号外伤详细经过及原因：在年月日，参保人在地点，因造成外伤，经医院诊断为疾病。
经过详细的调查核实，本次外伤确无第三方责任。
调查人：日期：年月日参保人或委托人承诺：我承诺以上受伤情况详尽、属实，如有不符，愿意承担一切法律责任。
（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按《社会保险法》规定，视为骗取医保基金行为，除退回全部报销金额外，处报销金额2-5倍罚款。
）签字：日期：年月日社区（村）委员会意见（盖章）：签字：日期：年月日乡镇就业和社会保障服务中心意见（盖章）：签字：日期：年月日乡镇分管领导意见（盖章）：签字：日期：年月日备注：1、乡镇就业和社会保障服务中心人员应对参保人员外伤经过认真调查核实，详细填写。
2、工伤、自杀、斗殴、服毒、犯罪等故意行为，以及由于参保人家属的故意行为造成的伤害等均不属于调查和补偿范围。
3、因第三者造成参保人伤害，如交通事故等，报账时应同时提供调解协议书、责任认定书、法院判决书或相关部门证明书等相关资料。
4、参保人或委托人在承诺栏签字后，须同时附签字人身份证复印件。
附件3：合江县医疗保险外伤证明承诺书患者基本情况参保患者姓名性别年龄医疗保险卡（证）身份证号住址镇（乡）村（社区）社联系电话证明人如实陈述患者受伤经过（包括受伤时间、受伤地点、受伤经过、受伤部位、受伤后基本情况）：在年月日，参保患者在地点，因造成外伤，受伤后，本次外伤确无第三者责任。
证明人签字：联系电话：证明人应负的连带责任证明人对以上情况证明并承诺：本人确认此次外伤所提供的证明资料与实际情况完全一致，无虚假，无论任何机构和个人，核实、何地，如查实本次证明情况与事实不符或有不予补偿的情形存在，我自愿承担包括退回全部补偿费用、罚款、暂停本人当年享受医保待遇等一切行政和法律责任。
南阳市基本医疗保险意外伤害登记表
南阳市基本医疗保险意外伤害登记表
注：1、参保人员因意外伤害住院，应在入院后三日内填报此表和个人承诺书，否则发生的医疗费用医保中心不予支付；此表一式二份，医院和个人各持一份。
2、主治医师应根据患者主诉并结合伤情如实填报，由医院医保办审核把关后签署意见并加盖公章，经查与事实不符或有欺骗行为的，将以此作为处理依据。
3、应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。
医保外伤证明模板
医保外伤证明模板
尊敬的医疗保险管理部门：
根据患者（姓名）的就诊记录和诊断结果，特此出具医保外伤证明如下：
一、患者基本信息。
姓名，（患者姓名）。
性别，（患者性别）。
年龄，（患者年龄）。
身份证号，（患者身份证号码）。
联系电话，（患者联系电话）。
二、外伤情况。
患者于（具体时间）因（外伤原因）导致（受伤部位）受伤，经诊断为（具体
诊断结果）。
经过（治疗时间），患者在我院接受了（治疗方式），目前病情稳定，但尚需继续治疗。
三、治疗情况。
根据患者的病情，我们建议继续进行（治疗方案），预计需要（治疗时间）。
同时，我们将持续对患者进行跟踪观察和治疗，确保其康复。
四、医疗费用。
患者的医疗费用已经支付了（支付情况），但因为（外伤原因）导致的医疗费
用较高，为了能够继续接受治疗，患者希望能够得到医保的资助和支持。
五、结论。
鉴于患者的病情和治疗需要，我们希望贵部门能够审核通过患者的医保外伤资格，以便患者能够继续接受治疗并得到资助。
我们将继续对患者进行治疗，并将治疗情况及时报告给贵部门。
特此证明。
医院名称，（医院名称）。
医生签名，（医生签名）。
日期，（日期）。
以上就是医保外伤证明的模板内容，希望对您有所帮助。
如果还有其他需要，请随时联系我们。
【范本】医疗保险外伤病人情况调查表(标准模板)
附表14莆田市医疗保险外伤病人情况调查表姓名性别联系电话身份证号家庭住址诊治医院入院时间年月日时分科室床号医院住院号外伤诊断受伤时间、地点、原因、过程及治疗事实：□若是工作期间受伤，受伤后，□有□无报12333备案；□已认定为工伤□若是交通事故或刑事案件，事故发生后，□有□无报公安或交警处理。
以上情况属实，如有不实外伤职工（或申请人）愿承担相应的法律和经济责任。
代理人与参保人关系：代理人联系电话：参保人或代理人签名：年月日以下由经治医生判断：是否病人自诉与受伤原因是否吻合□□病人症状体征与受伤原因是否吻合□□主管医生：（签名）年月日定点医院医保科审核意见：调查人：科室负责人：年月日（盖章）填表须知：1、请按规定如实、详尽填写此表，其中“外伤经过”部分需由病人（或家属）签字确认。
2、如有公安、交警部门或参保单位的书面证明粘贴在背面，外伤原因及经过可另纸书写附后。
3、此表一式两联，第一联由医疗机构医保管理部门留存；第二联交由外伤参保人员作为日后复诊凭据，请妥善保管。
外伤申请刷卡须知:一、定点医院不予刷卡结算以下外伤医疗费用：1、交通事故、医疗事故或其他责任事故造成的伤害；2、吸毒、打架斗殴、违规违法造成的伤害；3、因自伤、自残、酗酒、戒毒造成的伤害；4、工伤等造成的伤害；5、第三方责任的伤害。
二、申请人(或代理人)须如实申报外伤原因,如因申报不实造成医保基金流失将追究其相关法律责任。
三、如有需要可要求参保单位或参保人居住的社区提供相关证明：参保单位或所在社区证明:参保单位或所在社区：签章年月日四、定点医院如对外伤情况的认定有疑问，可及时与协议医保中心联系。
五、《工伤保险条例》（2011年1月1日起施行）关于“工伤认定”的条文：第三章工伤认定第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；(二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；(三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；(四)患职业病的；(五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；(六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
外伤证明开具流程
外伤证明开具流程要是不小心受了外伤，需要开证明，这可不能迷糊。
一、受伤之后呢。
受伤当时啊，咱得先找个靠谱的地儿处理伤口。
如果是在学校里受的伤，那学校的医务室就是个好去处。
要是在校外，那附近的正规诊所或者医院就是咱们的救星啦。
这个时候，一定要把受伤的情况和医生说清楚哦，像怎么受的伤，受伤的具体位置呀，还有受伤的时间这些。
可别觉得不好意思或者觉得不重要，这都是后面开证明很关键的信息呢。
二、找医生开初步诊断。
等医生处理伤口的时候，咱就得提一嘴开外伤证明这事儿啦。
医生会根据你的受伤情况做一个初步的诊断，这个诊断就是证明的一部分重要内容。
医生会把你的伤情详细地写在病历本上，比如是擦伤、挫伤还是更严重的骨折之类的。
宝子们可别小瞧这个病历本，这可是后续开证明的基础依据呢。
三、了解医院的流程。
不同的医院开外伤证明的流程可能会有点不一样哦。
有些医院可能有专门的窗口或者部门负责这个事儿。
你可以问问医院的导医台或者护士姐姐，她们都会很热心地告诉你的。
一般来说，可能需要你去挂号的地方拿个专门的表格，这个表格就是用来填写开证明相关信息的。
四、填写表格。
拿到表格之后呢，就得认真填写啦。
上面会有一些基本信息，像你的姓名、年龄、性别这些，还有就是受伤的详细经过。
这时候就把之前告诉医生的那些信息准确无误地写上去。
要是有啥不确定的，就再去问问医生或者护士，可别瞎填哈。
五、等待审核和盖章。
填好表格之后呢，就要把表格交给医院相关的工作人员啦。
他们会对表格上的信息进行审核，看看和病历本上的诊断是否一致。
如果一切都没问题的话，就会给你的证明盖章啦。
这个章可重要了，它就代表着这个证明是有效的呢。
六、如果是交通事故外伤。
要是因为交通事故受的伤，那可就有点复杂咯。
除了医院这边的流程，还得和交警那边联系。
交警可能会要求提供医院的外伤证明作为事故处理的依据。
这个时候呢，你得把医院开的证明复印一份，按照交警的要求去做相关的事情。
宝子们，外伤证明开具虽然有点小麻烦，但只要按照这个流程一步一步来，就没啥大问题啦。
医保外伤证明范文外伤证明应该写(社保)
医保外伤证明范文外伤证明应该写（社保）是因为急诊报销需要提供的外伤证明吗？以下是之前单位员工急诊报销单位给出具的。
外伤证明兹证明员工***， ___号*****。
于*年*月*日因在家中不慎将热水壶打破，大部分热水浇到左脚脚面及脚踝处，导致左足二度烫伤，就近于 ___总医院第一附属医院烫伤科急诊就医，并由主任医师贾医生诊治。
以上情况属实，特此证明！单位名称日期是车祸，坐三轮车，估计要合十几万，很难办，想自己写，但怕以后卫生局的来调查事情不符车祸的情况医疗报销好像是不赔偿的，属于第三方的责任。
要证明如何发生的，也就是看你的情况是不是医保范围内的，符合不符合报销标准。
××医院：××人，系我村×组人，性别，×，现年××岁，因劳动不慎外伤住院治疗，已经参加新农合，请贵院按照有关规定予以接洽报销。
XX村（盖章）xx年5月1日大体上这样：本人XXX，于X年X月X日，于X处因XXX原因造成X处受伤，受伤时感觉XX部位XXX（疼痛、麻木.....写你当时感受）。
于XX时到XX医院进行紧急救治/住院医疗，医院诊断为XXXX，治疗XX时日，康复。
（同时提供医院的检查报告、门急症、住院的票据，有现场照片也可以提供）可以向当地的医保机构投诉以下情形是无法开医保证明的如果伤者故意隐瞒受伤情况，享受到了医保政策，其行为属于骗保医院的住院记录里面的病史就会有写明，因意外摔伤几小时送入医院等等的主诉，那个可以证明，不过你要看看医生给你写的主诉是不是有意外这些，如果没有你让医生给你开个诊断证明好了医疗费用报销问题，设个是需要医院的发票，诊断证明，门诊病历，如果有住院还要有出院小结，医疗费用清单等才可以。
模板,内容仅供参考。
杭州市基本医疗保险外伤病人情况备案表 杭州市基本医疗保险外伤病人情况备案表姓名性别证历本号身份证号(1)
姓名
性 别
证历本号
身份证号
联系电话
家庭住址
诊治医院
险种类别
外伤诊断
外伤时间：
外伤地点：
外伤类别：（在符合的选项旁打“√”）
摔伤 □车祸□ 坠落伤□击打伤□电击伤□
溺水 □刀伤 □烧烫伤 □其他＿＿＿＿＿＿＿
是否属于以下情况：（在符合的选项旁打“√”）
酗酒 □打架斗殴 □ 交通事故 □ 工伤事故 □ 医疗事故 □
定点医疗机构审核意见：
（盖章）
年 月 日
填表须知：
1、请按规定如实、详尽填写此表，其中“外伤经过”部分需由病人（或家属）签字确认。
2、如有相关部门及单位书面证明粘贴在背后。
3、此表一式两联，第一联由医疗机构医保管理部门留存；第二联交由外伤参保人员作为日后复诊凭据，请妥善保管。
杭州市医疗保险管理服务局制
非精神性疾病的自情况以外的无任何责任方的意外损伤 □
外伤原因及经过：
以上情况属实，如有不实愿承担相应的法律法规责任。
本人（或家属）签字：
以下由经治医生判断：
是 否
病人自诉与受伤原因是否吻合□ □
病人症状体征与受伤原因是否吻合□ □
经治医生（签名）：
年 月 日
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性别
年龄
医保类别
（打√）
□成年居民
□不在校未成年人
身份证件号码：
家 庭 住 址
镇（乡、街道） 村（社区）
外
伤
经
过
本人保证以上情况属实，不属于交通事故、工伤事故、打架斗殴及其他应当由第三人负担的不能列入医保报销范围的情况。如情况不实，愿承担由此引起的一切责任。
患者本人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ名：年月日
村（居）委会核实情况：
经办人签名：
经办人联系电话：
（盖章）
年 月 日
镇（乡、街道）核实情况：
经办人签名：
经办人联系电话：
（盖章）
年 月 日
某市乡居民基本医疗保险
外伤病人伤情证明表
备注：
1、参保人员若弄虚作假骗取医保基金的，将按医保规定处罚并依法追究其法律责任。
2、出具虚假证明的，将依法追究相关人员法律责任。