三级医院医疗技术管理与评价解读..
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江苏省三级综合医院 评审标准与细则
医疗技术管理与评价解读
江苏省卫生厅
背景
江苏省卫生厅
医院评审定义
指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开
展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部
门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以 确定医院等级的过程
江苏省卫生厅
医院评审历程
1913年：马丁医生与美国外科学会《医院评审最低
评审的内容创新
强调公立医院的公益性、以医疗安全质量为主线，体现病 人的权益
评审的体制创新
政府主导，引入第三方评价机构；增加患者体验与满意度 评价
评审的方法创新
以病人为中心的追踪检查法，专家以现场探查的方式观察 江苏省卫生厅 医院为病人服务的连贯性与医院服务的整体水平
评审的基本属性
江苏省卫生厅
指导原则
原则
“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”
方针
“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”
主题
“质量、安全、服务、管理、绩效”
体现以病人为中心
江苏省卫生厅
标准设计依据
在总结第一轮医院评审的基础上； 在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大型
承担任意类别任务的评审员所评要素可 以多次、反复重叠，通过增加同一要素 信息的采集数量、频次予以广泛印证。
江苏省卫生厅
二、“医疗技术管理与评 价”部分标准编制依据
江苏省卫生厅
编制依据
卫生部：《三级综合医院评审标准实施细则
（2011版）》 卫生部：省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫 生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵 循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适 当调整标准 江苏省卫生厅：《江 苏 省 医 院 评 价 标 准 与 细 则（三级综合医院）》 江苏省卫生厅：江苏省医院评价标准与细则（三 级综合医院）技术标准（2010版）
管理模式上 ：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理。 投资方向上 ：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分
配，提高医务人员收入水平。
在“三个转变”基础上实现“三个提高”
提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效 提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理 提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人
弄虚作假和评审后滑坡，设计了不定期重点检查 和日常的统计上报、病历首页采集等措施，建立 社会评价制度等 8.引导医院合理控制规模、重内涵建设、避免拼硬 件、突击重复建设等情况 9.提高科学管理水平，加强集体领导，集体决策， 体现民主管理
江苏省卫生厅
评审的创新点
评审的理念创新
体现以病人为中心的服务理念；评审是一个动态与循证的 过程；关注医院管理的系统改进；考核医院的整体服务能 力与水平
江苏省卫生厅
国际评审组织与评审标准
国际标准化组织（ISO） 英国：国王基金组织（KFOA） 英国：西南医院评审组织（HAP） 澳大利亚：保健组织标准化委员会（ACHCS） 美国：医疗机构联合评审委员会（JACHO）
江苏省卫生厅
国内医院评审发展历程
前期：1989年-1998年
医院发展不会，不应，等级医院评审 也不追求所有医院都一个“模样”！
江苏省卫生厅
“对口”检查成为历史 “痕迹”管理与管理“痕迹” 回顾性追踪与追踪性回顾 覆盖“三全”的评审与应评 PDCA理念引入与追踪方法学应用是鲜 明特点
江苏省卫生厅
综合评判——依据循证+行动寻证 案例追踪——系统跟踪+个案追踪 定点检查——专业检视+一般覆盖
构架三级医疗服务体系，医疗机构监管工作逐步走向规范化、 系统化、标准化； 政策未落实，未建立医院工作质量持续改进的长期监管机制； 卫生部暂停医院评审工作
发展期：2011年- 2011年4月22日卫生部医管司正式发布了【关于印发《三级 综合医院评审标准2011年版》的通知（卫医管发〔2011〕 33号） 指导医院加强日常管理与质量持续改进 注重内涵管理和过程管理 运用PDCA管理工具
医院巡查、平安医院建设等一系列活动的基础上； 在总结各相关专业质量安全规范、指南、标准的 基础Hale Waihona Puke Baidu； 在总结各省开展医院管理评价和试行医院评审的 基础上； 借鉴国际医院评审标准和经验； 借鉴我国台湾地区医院评鉴的标准和经验；
江苏省卫生厅
标准设计原则
1.突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内
标准》； 1918年：美国医院评审开始； 1951年：美国医院联合评审委员会(Joint Commission Accreditation Of Hospital, JCAH)； 1988年：美国医疗机构联合评审委员会,即 JCAHO(Joint Commission Accreditation Of Health Organization)； JCAH：医院评审手册(Accreditation manual of Hospital,AMH)
本质性：基本内核，客观存在 稳定性：少随形而动，以少变应万变 连续性：过程与结果次序性与统一性 可比性：与标准及同类判别结果可比较 还原性：源于实践，可还原、回归或复制 寻证性：留有完整的痕迹且能够被有效寻证
江苏省卫生厅
新评审标准特点
通过评审工作促进医院实现“三个转变”
发展方式上 ：由规模扩张型转向质量效益型。
员积极性 江苏省卫生厅
评审的改变
评审工作理念转变
评审标准不是医院建设管理标准 考察日常不考察应激、应检能力 “循证”与“寻证”不单纯以成败论英雄
评审机制设计不同
评审标准调整 评审思路调整 评审工具（模式、方法、路径等）调整
江苏省卫生厅
基本涵意
在鼓励（至少不扼杀）医疗机构个性 化、差异化发展，打造核心竞争力与专业 特色的前提下，促进医疗机构医疗执业与 管理实践活动及效果的“同质化”。
容 2.突出依法执业、规范诊疗 3.体现相关的法律、法规、规章和规范精神 4.体现PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管理要 求、体现岗位职责与职能协调协作 5.突出质量管理、患者安全 6.体现以人为本、尊重患者权益的理念
江苏省卫生厅
标准设计原则
7.体现以评促建、以评促改、评建结合原则，避免
医疗技术管理与评价解读
江苏省卫生厅
背景
江苏省卫生厅
医院评审定义
指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开
展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部
门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以 确定医院等级的过程
江苏省卫生厅
医院评审历程
1913年：马丁医生与美国外科学会《医院评审最低
评审的内容创新
强调公立医院的公益性、以医疗安全质量为主线，体现病 人的权益
评审的体制创新
政府主导，引入第三方评价机构；增加患者体验与满意度 评价
评审的方法创新
以病人为中心的追踪检查法，专家以现场探查的方式观察 江苏省卫生厅 医院为病人服务的连贯性与医院服务的整体水平
评审的基本属性
江苏省卫生厅
指导原则
原则
“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”
方针
“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”
主题
“质量、安全、服务、管理、绩效”
体现以病人为中心
江苏省卫生厅
标准设计依据
在总结第一轮医院评审的基础上； 在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大型
承担任意类别任务的评审员所评要素可 以多次、反复重叠，通过增加同一要素 信息的采集数量、频次予以广泛印证。
江苏省卫生厅
二、“医疗技术管理与评 价”部分标准编制依据
江苏省卫生厅
编制依据
卫生部：《三级综合医院评审标准实施细则
（2011版）》 卫生部：省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫 生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵 循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适 当调整标准 江苏省卫生厅：《江 苏 省 医 院 评 价 标 准 与 细 则（三级综合医院）》 江苏省卫生厅：江苏省医院评价标准与细则（三 级综合医院）技术标准（2010版）
管理模式上 ：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理。 投资方向上 ：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分
配，提高医务人员收入水平。
在“三个转变”基础上实现“三个提高”
提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效 提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理 提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人
弄虚作假和评审后滑坡，设计了不定期重点检查 和日常的统计上报、病历首页采集等措施，建立 社会评价制度等 8.引导医院合理控制规模、重内涵建设、避免拼硬 件、突击重复建设等情况 9.提高科学管理水平，加强集体领导，集体决策， 体现民主管理
江苏省卫生厅
评审的创新点
评审的理念创新
体现以病人为中心的服务理念；评审是一个动态与循证的 过程；关注医院管理的系统改进；考核医院的整体服务能 力与水平
江苏省卫生厅
国际评审组织与评审标准
国际标准化组织（ISO） 英国：国王基金组织（KFOA） 英国：西南医院评审组织（HAP） 澳大利亚：保健组织标准化委员会（ACHCS） 美国：医疗机构联合评审委员会（JACHO）
江苏省卫生厅
国内医院评审发展历程
前期：1989年-1998年
医院发展不会，不应，等级医院评审 也不追求所有医院都一个“模样”！
江苏省卫生厅
“对口”检查成为历史 “痕迹”管理与管理“痕迹” 回顾性追踪与追踪性回顾 覆盖“三全”的评审与应评 PDCA理念引入与追踪方法学应用是鲜 明特点
江苏省卫生厅
综合评判——依据循证+行动寻证 案例追踪——系统跟踪+个案追踪 定点检查——专业检视+一般覆盖
构架三级医疗服务体系，医疗机构监管工作逐步走向规范化、 系统化、标准化； 政策未落实，未建立医院工作质量持续改进的长期监管机制； 卫生部暂停医院评审工作
发展期：2011年- 2011年4月22日卫生部医管司正式发布了【关于印发《三级 综合医院评审标准2011年版》的通知（卫医管发〔2011〕 33号） 指导医院加强日常管理与质量持续改进 注重内涵管理和过程管理 运用PDCA管理工具
医院巡查、平安医院建设等一系列活动的基础上； 在总结各相关专业质量安全规范、指南、标准的 基础Hale Waihona Puke Baidu； 在总结各省开展医院管理评价和试行医院评审的 基础上； 借鉴国际医院评审标准和经验； 借鉴我国台湾地区医院评鉴的标准和经验；
江苏省卫生厅
标准设计原则
1.突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内
标准》； 1918年：美国医院评审开始； 1951年：美国医院联合评审委员会(Joint Commission Accreditation Of Hospital, JCAH)； 1988年：美国医疗机构联合评审委员会,即 JCAHO(Joint Commission Accreditation Of Health Organization)； JCAH：医院评审手册(Accreditation manual of Hospital,AMH)
本质性：基本内核，客观存在 稳定性：少随形而动，以少变应万变 连续性：过程与结果次序性与统一性 可比性：与标准及同类判别结果可比较 还原性：源于实践，可还原、回归或复制 寻证性：留有完整的痕迹且能够被有效寻证
江苏省卫生厅
新评审标准特点
通过评审工作促进医院实现“三个转变”
发展方式上 ：由规模扩张型转向质量效益型。
员积极性 江苏省卫生厅
评审的改变
评审工作理念转变
评审标准不是医院建设管理标准 考察日常不考察应激、应检能力 “循证”与“寻证”不单纯以成败论英雄
评审机制设计不同
评审标准调整 评审思路调整 评审工具（模式、方法、路径等）调整
江苏省卫生厅
基本涵意
在鼓励（至少不扼杀）医疗机构个性 化、差异化发展，打造核心竞争力与专业 特色的前提下，促进医疗机构医疗执业与 管理实践活动及效果的“同质化”。
容 2.突出依法执业、规范诊疗 3.体现相关的法律、法规、规章和规范精神 4.体现PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管理要 求、体现岗位职责与职能协调协作 5.突出质量管理、患者安全 6.体现以人为本、尊重患者权益的理念
江苏省卫生厅
标准设计原则
7.体现以评促建、以评促改、评建结合原则，避免