2020NCCN中文版慢性淋巴细胞白血病小淋巴细胞淋巴瘤指南2020.V4
慢性淋巴细胞性白血病系列
慢性淋巴细胞性白血病【疾病简介】慢性淋巴细胞性白血病（CLL）是造血系统的一种单克隆性B淋巴细胞增殖性疾病。
其特点为外周血、骨髓、肝脾和淋巴结均可见到大量的、形态一致的小圆形淋巴细胞聚集，临床表现为一慢性过程。
本病在西方很常见，美国每年的新发病例约为17000人，发病率为2.7/10万人，约占所有白血病的30%，发病年龄一般大于50岁（平均65岁），并且随着年龄的增加发病率也呈上升趋势，50岁以下仅占10%，30岁以下发病罕见。
男性多于女性，男女比例约为2:1。
但CLL在亚洲国家如日本、中国和印度比较少见，在所有白血病中的比例不超过5%。
过去曾把细胞形态和临床表现与本病相似，但免疫表型带有明显T细胞特征的淋巴细胞增殖性疾病也归于CLL，作为CLL的一种变异型，或称为T细胞性慢性淋巴细胞性白血病（T-CLL），仅占CLL的5%。
根据世界卫生组织对造血组织和淋巴组织肿瘤的分类方案，已经将本病归类于慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤（CLL/SLL），而T-CLL则被归类于T细胞幼淋巴细胞性白血病（T-PLL）和T细胞大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGLL）。
CLL的病因和发病机制目前还不清楚。
至今尚无明确的证据提示化学物质和放射接触史、饮食、吸烟、病毒感染以及自身免疫性疾病等因素能够引起CLL，但本病具有家族聚集的特点。
CLL的B细胞表面免疫球蛋白呈弱阳性，主要为IgM和IgG，为单一的轻链型（κ或λ）。
血清中常产生自身抗体。
单克隆性B淋巴细胞的增殖可能同抗原的持续刺激，T、B 细胞的调节异常，细胞因子调控异常以及细胞及分子遗传学的改变有关。
约80%的病例伴有染色体的异常，常见的为13q14缺失，11q缺失三体12，少见的有涉及到p53基因的17p的缺失和6q的缺失。
在伴有异常核型的患者中，65%为单一核型异常，部分可有两种以上的染色体变异。
临床表现：CLL并无特异性的症状和体征，最突出的表现是外周血淋巴细胞增多和淋巴结肿大，常因常规体检或检查血常规而被发现。
中国慢性淋巴细胞白血病／小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南(完整版)
中国慢性淋巴细胞白血病／小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南(完整版)近年，慢性淋巴细胞白血病(CLL)的基础研究、新的预后标志、诊断标准及治疗等方面取得了巨大进展。
为提高我国血液科医师对CLL诊断、鉴别诊断及规范化治疗水平，中华医学会血液学分会和中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会组织相关专家对2011年版CLL诊断与治疗指南进行了更新修订，制订本版指南。
一、定义CLL/小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)是主要发生在中老年人群的一种成熟B淋巴细胞克隆增殖性肿瘤，以淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征。
二、诊断、分期、预后及鉴别诊断1．诊断：达到以下3项标准可以诊断：①外周血B淋巴细胞(CD19+细胞)计数≥5×109/L；B淋巴细胞<5×109/L时，如存在CLL细胞骨髓浸润所致的血细胞减少，也可诊断CLL。
②外周血涂片中特征性的表现为小的、形态成熟的淋巴细胞显著增多，其细胞质少、核致密、核仁不明显、染色质部分聚集，并易见涂抹细胞。
外周血淋巴细胞中不典型淋巴细胞及幼稚淋巴细胞≤55%。
③典型的免疫表型：CD19+、CD5+、CD23+、CD10-、FMC7-、CD43+/-、CCND1-；表面免疫球蛋白(sIg)、CD20及CD79b弱表达(dim)。
流式细胞学确认B细胞的克隆性，即B细胞表面限制性表达κ或λ轻链(κ:λ>3:1或<0.3∶1)或>25％的B细胞sIg不表达。
SLL：与CLL是同一种疾病的不同表现。
淋巴组织具有CLL的细胞形态与免疫表型特征。
确诊主要依赖病理组织学及免疫组化检查。
临床特征：①淋巴结和(或)脾、肝肿大；②无血细胞减少；③外周血B淋巴细胞<5×109/L。
CLL与SLL的主要区别在于前者主要累及外周血和骨髓，而后者则主要累及淋巴结和骨髓。
Ann Arbor Ⅰ期SLL可局部放疗，其他SLL 的治疗指征和治疗选择同CLL，以下均称为CLL。
NCCN 指南小细胞肺癌2020 版
4. 脑转移患者应接受全脑放射治疗（WBRT）
” 在放疗期间和放疗后，考虑加用美金刚（WBRT 的第 1 天 开始，每天清晨口服 5 mg，持续 1 周；第 2 周开始，每天 清晨和夜晚各服用 5 mg；第 3 周开始，每天清晨口服 10 mg，夜晚口服 5 mg；第 4-24 周，每天清晨和夜晚各服用 10 mg）。
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2. 病理学评估中新增 1 条「复合型 SCLC 的定义」： 复合型小细胞肺癌含 SCLC 和 NSCLC 两种组织学（鳞 状细胞癌、腺癌、梭形/多形性、和/或大细胞）成分。
病理学评估
不要求说 NSCLC 组织学成分的百分比最少需要多少；当有任何 NSCLC 与 SCLC 一起出现时，就可称为复合型 SCLC。
4. 增加/修订之后的系统 治疗方案
5、 系统性治疗
5、系统性治疗
PART
放射治疗原则
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放射治疗原则
1. 局限期 SCLC
2、广泛期 SCLC
3、预防性脑照射（PCI）修订内容
关键词
4. 脑转移患者应接受全脑放射治疗 （WBRT）
1. 局限期 SCLC，新增两点：
1) 已经接受肺叶切除术，并且最终病理发现有区域淋巴结转移的临床 I-IIA 期（T1-2,N0,M0）患者：pN2 期建议行术后放疗；pN1 期考虑行术后放疗。 放疗与化疗可以序贯进行或者同步进行。建议遵循 NSCLC 术后放疗的原则 （包括靶区和剂量）。 2）从历史角度看，放疗靶区内包含了未受累的纵隔淋巴结，一般不包含未 受累的锁骨上淋巴结。目前正在逐渐形成选择性淋巴结照射（ENI）的共识。 一些更新的研究（包括回顾性和前瞻性）显示：因未行选择性淋巴结照射而 导致孤立淋巴结复发的机率较低（0%-11%，大部分<5%），尤其是当联合 PET 分期/靶区确定时复发率更低（复发率为 1.7%-3%）。
慢性淋巴细胞白血病(CLL) 指南解读
1. Siegel R, et al. CA Cancer J Clin 2013; 63:11-30. 2. Hernández JA, et al. Cancer 1995; 75:381-94.
3. Yamamoto JF, Goodman MT. Cancer Causes Control 2008; 19:379-90. 4. Sant M, et al. Blood 2010; 116:3724-34.
• 相关研究 • 总结
诊断标准
血液 细胞学
• 外周血B淋巴细胞≥5×109/L，且≥3个月；或者B淋巴细胞＜ 5×109/L，但骨髓表现为典型的CLL细胞浸润致血细胞减少。
• 血涂片中的白血病细胞特征表现为小的、成熟淋巴细胞，细胞质 少，核致密，核仁不明显，染色质部分聚集。外周血淋巴细胞中 幼稚淋巴细胞＜55%。
诊断标准：CLL相关检查
基本项目
有助于诊断的检查
• 体检：注意带有淋巴结的区域， 包括韦氏环、肝脾大小
• 体能状态 • B症状：盗汗、发热、体重减轻 • CBC、白细胞分类、血小板计数 • LDH • 生化常规 • 乙型肝炎相关检测（如拟用CD20
单克隆抗体） • MUGA扫描/超声心动图（如需蒽
NCCN非霍奇金淋巴瘤临床实践指南. 2012 v3
CLL流行病学
• CLL是西方国家最常见的白血病之一，约占美国所有白血病的 30%。1
• 男性发病率高于女性，男女比例约为1.7:1。2 美国每年男女发 病率分别为每十万人6.75和3.65，3 欧洲分别为5.87和4.01。4
• CLL多发于老年人，中位诊断年龄为70岁，5 发病率随年龄增长 快速上升。
慢性淋巴细胞白血病(CLL) 指南解读
CLL流行病学
• CLL是西方国家最常见的白血病之一，约占美国所有白血病的 30%。1
• 男性发病率高于女性，男女比例约为1.7:1。2 美国每年男女发 病率分别为每十万人6.75和3.65，3 欧洲分别为5.87和4.01。4
• CLL多发于老年人，中位诊断年龄为70岁，5 发病率随年龄增长 快速上升。
NCCN非霍奇金淋巴瘤临床实践指南. 2012 v3
不伴del(11q)或del(17p)的CLL——一线治疗方案 (NCCN指南推荐)
年龄≥70岁、或有合并症的＜70岁 的患者：
•苯丁酸氮芥±利妥昔单抗 •BR（苯达莫司汀[第一周期70 mg/m2， 如可耐受则增加至90 mg/m2]、利妥昔 单抗） •环磷酰胺、泼尼松±利妥昔单抗 •阿仑单抗 •利妥昔单抗 •氟达拉滨±利妥昔单抗 •来那度胺 * •克拉屈滨
NCCN非霍奇金淋巴瘤临床实践指南. 2012 v3
诊断标准：CLL分期系统
Rai分期系统 1
分期
描述
危险分级
淋巴细胞增多，外周血 0 淋巴细胞＞15,000/mcL， 低危
骨髓淋巴细胞＞40%
I 0期伴淋巴结肿大
中危
II
0-I期伴脾大、肝大或肝 脾大
0-II期伴血红蛋白＜ III 11.0g/dL或红细胞压积
HCL
0
阴性 阴性 强表达
++ 中等表达
弱表达
MCL SMZL FL
1~2
0~2
0~1
++
+
-
-/+
-/+
-/+
强表达 强表达 强表达
2020 CSCO儿童及青少年淋巴瘤诊疗指南解读
2020 CSCO儿童及青少年淋巴瘤诊疗指南解读2020年6月21日，“2020中国临床肿瘤学会（CSCO）儿童及青少年淋巴瘤诊疗指南发布会”以线上直播的形式顺利召开。
全国血液肿瘤及儿科领域的专家和学者齐聚线上，交流并分享研究成果，共同关注第一版儿童及青少年淋巴瘤诊疗指南的发布。
会议期间，中山大学肿瘤防治中心的张翼鷟教授对儿童及青少年霍奇金淋巴瘤诊疗指南进行详细解读，医脉通整理如下。
霍奇金淋巴瘤（HL）是一种淋巴造血系统恶性肿瘤，是最早可被治愈的儿童肿瘤性疾病之一。
其年龄分布的发病率有两个高峰，分别为15-30岁和55岁之后，因此青少年为HL高发人群。
美国流行病学资料显示，在20岁以下人群中，HL为第3位常见肿瘤（发病率为1 2.1/100万），是15-20岁青少年第1位最常见肿瘤（发病率为32 /100万）。
儿童及青少年淋巴瘤多数预后好，需权衡疗效与远期毒性。
治疗前评估对于儿童患者，建议骨穿最好涉及两个部位。
尽管PET/CT对于其他肿瘤的影像学评估价值存在争议，但针对霍奇金淋巴瘤，PET/CT仍然是最佳的诊断证据。
病理诊断组织形态学上需要区分经典型HL（CHL）和结节性淋巴细胞为主型HL（NLPHL），其中涉及到鉴别诊断。
➤CHL典型表型：CD45-，CD20-（或异质性阳性）、PAX5（弱阳性）、BOB.1和Oct-2至少一个失表达，CD30+，CD15+/-，LMP 1+/-或EBER+/-；➤NLPHL典型表型：CD45+，CD20+（或异质性阳性）、PAX5+、BOB.1和Oct-2均阳性，EMA+/-，IgD+/-，CD30-，CD15-，L MP-或EBER-。
儿童HL诊断同成人，就亚型而言，NLPHL相对少见，CHL中LDC HL相对少见。
此外，肿瘤细胞EBV阳性且伴有CD20表达的CHL 病例需要注意和EBV阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤鉴别。
分期HL儿童及青少年患者的临床分期与成人患者一致，遵循HL的2014年Lugano分期标准。
《中国慢性淋巴细胞白血病小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南(完整版)》解读
《中国慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南（完整版）》解读近年，在慢性淋巴细胞白血病（CLL）的基础研究、新的预后标志、诊断标准及治疗等方面取得了巨大进展，为提高我国血液科医师对CLL诊断、鉴别诊断及规范化治疗水平，中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、中华医学会血液学分会和中国CLL工作组组织相关专家对2015年版CLL/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）的诊断与治疗指南进行了更新修订。
现就2018年版新修订指南进行解读。
一、诊断CLL和SLL均为单克隆、成熟样小淋巴细胞的淋巴系统恶性疾病，两者的区别在于CLL临床多表现为外周血和骨髓异常淋巴细胞浸润的白血病样表现；而SLL多为淋巴器官肿大的淋巴瘤样表现和骨髓受累。
（一）诊断标准CLL诊断要求外周血B淋巴细胞≥5×109/L；外周血B淋巴细胞必须经流式细胞术检查确认为克隆性，即细胞表面限制性表达免疫球蛋白的κ或λ轻链（sIgκ或sIgλ）；另外，sIg阴性CD19细胞>25%也支持克隆性。
外周血涂片的形态学特征为成熟样小淋巴细胞（观察CLL细胞形态学外周血涂片优于骨髓涂片），这些细胞可能混有大而不典型的细胞、分裂细胞或<55%的幼稚淋巴细胞（简称幼淋细胞）。
如果外周血幼淋细胞占淋巴细胞的比例≥55%则诊断为幼淋细胞白血病（PLL），细胞形态学对诊断B-PLL至关重要；10%~54%则诊断为CLL/PL（CLL的一种变异型），幼淋细胞比例增高者预后不佳，同时需结合其他指标确认是否转化，特别是进行性增高时。
对于外周血存在克隆性B细胞，但B淋巴细胞绝对计数<5×109/L，同时不伴有淋巴结和器官肿大（所有淋巴结<1.5 cm）、血细胞减少和淋巴增殖性疾病相关症状的患者，应诊断为单克隆B淋巴细胞增多症（MBL）；MBL大多CD5+，且呈典型的CLL表型，也可CD5－；CLL表型的MBL，根据外周血B淋巴细胞绝对计数分为低计数MBL（<0.5×109/L）及高计数MBL（≥0.5×109/L），前者进展为CLL的风险很小，无需常规随访，后者每年1%~2%进展为需要治疗的CLL，所以处理原则同早期CLL。
2020NCCN结肠癌中文版指南2020V1修订
1.新增脚注 b：靶向治疗的感染风险，检测，预防见 NCCN 肿瘤相关感染的预防和治疗 2.新增脚注 j：见 NCCN 免疫治疗相关毒性的管理指南 3.新增脚注 k：如果疾病有反应，考虑在治疗两年后停药检查点抑制剂。 4.新增脚注 o:动脉导管化疗，尤其是钇 90 微球选择性内部放射治疗，对于经过筛选的部分化疗抵抗/复发的肝脏转移患者，可以采用这种治疗方法。见手 术原则 COL-C 5.新增脚注 v：对于 BRAF V600E 突变阳性的肿瘤的二线治疗，有 3 期证据支持靶向治疗比 FOLFIRI 有更好的治疗效果。 十六、COL-D 1 of 13
3.修改脚注 o：复发高危因素有（除外 MSI-H 的疾病）：低分化组织学（排除 MSI-Hห้องสมุดไป่ตู้患者）... 4.新增脚注 v: 没有明确的数据说明 II 期疾病辅助治疗的时长。 五、COL-4 1.检查：新增栏目：考虑 MRI 检测可能切除的肝脏转移病变 六、COL-5 1.新增 FOLFOXIRI，作为新辅助治疗和结肠癌切除术后的治疗方案。 七、COL-6 1.新增脚注：生物治疗仅作为在新辅助治疗有良好反应的延续治疗。（COL-11 同样修改） 八、COL-10 1.手术切除后的治疗选项广泛修改。 九、COL-11
1.初始治疗中新增： · 达拉非尼+曲美替尼+（西妥昔单抗或帕尼单抗）（BRAF V600E 阳性） · 康奈非尼+（西妥昔单抗或帕尼单抗）±binimetinib（BRAF V600E 阳性） 2.新增脚注：对于肿瘤相关的感染的检测和预防，见 NCCN 肿瘤相关感染的预防和治疗指南 2021/6/16