个体化方式治疗慢性硬膜下血肿105例临床分析
2020年2月
DOI:10.19347/j.cnki.2096-1413.202006029作者简介：王康（1981-），男，汉族，湖南株洲人，主治医师，硕士。研究方向：重型颅脑外伤及功能神外。*通讯作者：丁晓，E-mail
:yaod2000@163.com.临床医学
慢性硬膜下血肿（CSDH）是基层神经外科的一种常见疾病，人群发病率约为8.2~13.1/10万[1]，好发于中老年人，为慢性期血肿积聚于硬膜下腔所导致的一系列临床表现，包括颅内压增高、偏瘫失语、精神障碍等[2]。自1857年Virchow首次报道CSDH以来，神经外科医师对该病的认识有了长足进步，其发生机理主要有：急性硬膜下血肿演变学说、渗透学说、慢性硬膜下积液演变学说等[3-5]，其治疗方式主要包括手术治疗、药物治疗或手术联合药物治疗等。手术方式包括钻孔引流，骨瓣开颅，内镜下清除等。根据不同患者情况选择合适的治疗方式是提高疗效、减少术后复发的关键，本研究基于此展开探讨。1资料与方法1.1一般资料回顾性分析2016年5月至2019年5月我科收治的105例CSDH患者的临床资料，其中男性63例，女性42例；平均年龄（65.3依11.5）岁；年龄分布：<40岁15例，40~60岁33例，>60岁57例；在就诊近3个月内有明确外伤史者25例，疑似外伤史者10例，检查发现有血肿侧静脉窦闭塞者3例，应用抗凝药物5例；血肿量：20~40mL者13例，跃40~60mL者45例，跃60mL者47例；双侧血肿16例，单侧血肿89例；临床表现：头痛52例，头晕15例，肢体乏力或反复摔倒37例，肢体抽搐6例，肢体麻木3例，记忆力下降9例，精神异常8例。CSDH诊断标准：淤如有外伤史，距最近受伤时间3周以上；于CT上表现为新月形等、低或混杂密度影，可出现血肿包膜强化；盂MRI显示颅骨内板下新月形占位，T1、T2像上均为高信号，可出现血肿分隔和包膜强化；榆无合并的脑实质、脑室或蛛网膜下腔出血。纳入标准：经CT或MRI明确诊断为CSDH患者。排除标准：病因明确的高血压脑出血（有明确高血压病史合并脑实质出血并破入硬膜下腔者）或动脉瘤破裂、脑血管畸形出血形成的硬膜下血肿者（脑血管检查发现明确颅内动脉瘤或脑血管畸形者）。1.2方法（1）单纯药物治疗。对血肿量较少（一般臆60mL），占位效个体化方式治疗慢性硬膜下血肿105例临床分析王康，丁晓*，张文光，伍益（广东省江门市中心医院神经外科，广东江门，529000）摘要院目的探讨个体化方式治疗慢性硬膜下血肿（CSDH）的效果及预后。方法回顾性分析2016年5月至2019年5月我科收治的105例CSDH患者的临床资料，分析其临床特点。结果105例患者中，7例（6.7%）采用单纯阿托伐他汀药物治疗，93例（88.6%）采用钻孔引流或钻孔引流联合药物治疗，5例（4.8%）术中由钻孔转为骨瓣开颅手术治疗，均获得临床治愈。术后复发1例（1.0%），再次手术后获得临床治愈，癫痫发作2例（1.9%），肺部感染6例（5.7%）。术后随访3~6个月均获得临床治愈，神经功能均恢复良好，其中日常生活能力（ADL）评级玉级88例（83.8%），域级17例（16.2%）。结论临床应根据CSDH患者不同临床特点、自身意愿、手术耐受情况选择个体化治疗方式，术前做好充分判断、术中根据情况选择合适手术方式是提高手术疗效的关键。关键词院慢性硬膜下血肿；阿托伐他汀；钻孔引流；骨瓣开颅手术中图分类号院R651.1文献标志码院A文章编号院2096-1413(2020)06-0068-04Individualizedtreatmentofchronicsubduralhematoma:aclinicalanalysisof105casesWANGKang,DINGXiao*,ZHANGWen-guang,WUYi(NeurosurgeryDepartment,JiangmenCentralHospital,Jiangmen529000,China)ABSTRACT:ObjectiveToexploretheeffectandprognosisofindividualizedtreatmentofchronicsubduralhematoma(CSDH).MethodsTheclinicaldataof105CSDHpatientsinourdepartmentfromMay2016toMay2019wereanalyzedretrospectively,theclinicalcharacteristicswereanalyzed.ResultsAmong105cases,therewere7cases(6.7%)treatedwithatorvastatinalone,93cases(88.6%)weretreatedwithdrillingdrainageordrillingdrainagecombinedwithdrugs,5cases(4.8%)weretreatedwithboneflapcraniotomyinsteadofdrilling,allofthepatientswerecuredclinically.Therewere1case(1.0%)ofpostoperativerecurrence,andwascuredafterreoperation,2cases(1.9%)ofepilepticseizureand6cases(5.7%)ofpulmonaryinfection.Allpatientswerefollowedupfor3-6monthsandallofthemwerecured,theneurologicalfunctionrecoveredwell,amongthem88cases(83.8%)withactivityofdailylivingscale(ADL)grade玉and17cases(16.2%)withADLgrade域.ConclusionInclinicalpractice,individualizedtreatmentshouldbeselectedaccordingtothedifferentclinicalcharacteristics,patients'wishesandsurgicaltoleranceofCSDHpatients.Thekeytoimprovethesurgicaleffectistomakefulljudgmentbeforeoperationandselecttheappropriatesurgicalmethodaccordingtothesituationduringoperation.KEYWORDS:chronicsubduralhematoma;atorvastatin;drillingdrainage;boneflapcraniotomy
68--2020年2月应不明显，中线移位臆0.5cm，无明显临床症状或难以耐受手术的患者，口服阿托伐他汀钙片（厂家：辉瑞制药有限公司；批准文号：国药准字H20051408）20mg/次，1次/d。动态观察血肿量变化，如观察1个月以上血肿量无减少，采用方法（2）治疗，否则继续服药直到血肿基本吸收。（2）钻孔引流手术。根据术前CT或MRI定位，一般在血肿最厚层面、轴位上长径中部为钻孔点，用北京钻钻骨孔1个，必要时稍扩大骨孔，骨孔直径约1.5~2.0cm。置入软管向各个方向冲洗，直至硬膜下腔液体较为清亮为止，向额部硬膜下腔置入引流管，根据引流情况及复查CT结果一般放置2~5d拔管。如仍有少许血肿残留，则联合阿托伐他汀钙药物治疗。（3）骨瓣开颅手术治疗。根据血肿位置及包膜情况设计合适大小骨瓣，关键是清除血肿分隔及脑表面较厚包膜，便于直视下止血，术后根据患者血肿残留情况，联合阿托伐他汀钙药物治疗。1.3观察指标及疗效评价标准（1）分析患者的治疗方法及术后并发症情况。疗效评价标准：淤单纯药物治疗3个月后影像学复查血肿量明显减少（跃80%），中线基本居中；于手术治疗1个月后影像学复查血肿量明显减少（跃90%），中线基本居中；盂临床症状消失或明显改善。符合淤或于+盂者判定为临床治愈。（2）分析患者的恢复情况。术后随诊3~6个月，观察患者日常生活能力，依据日常生活能力量表（activityofdailyliv原ingscale,ADL）分为5个等级：玉级（优）完全恢复日常生活能力；域级（良好）部分恢复或可独立生活；芋级（有效）需人帮助，扶拐可走；郁级（差）卧床，但保持意识；吁级植物生存状态[6]。1.4统计学方法采用SPSS18.0统计学软件处理数据，计数资料用n/%表示，用字2检验，计量资料用x軃依泽表示，用t检验，以P约0.05为差异具有统计学意义。2结果2.1纳入患者治疗方法及术后并发症情况分析105例患者中，13例首选阿托伐他汀药物治疗，7例（7/105，6.7%）采用单纯阿托伐他汀药物治疗获得临床治愈，6例首选药物治疗效果不明显者改用手术治疗；93例（93/105，88.6%）采用钻孔引流或钻孔引流联合阿托伐他汀药物获得临床治愈；5例（5/105，4.8%）术中钻孔后发现血肿包膜分隔明显，液性成分较少，或脑表面被血肿包膜包裹影响脑复张，采用骨瓣开颅手术治疗，均获得临床治愈。钻孔引流手术患者中术后1月复发1例（1.0%），癫痫发作2例（1.9%），肺部感染6例（5.7%）。钻孔引流术后复发1例患者，经再次骨瓣开颅手术联合药物治疗后获得临床治愈，随访3月以上无复发。癫痫发作及肺部感染并发症经药物治疗后均得到控制或痊愈。典型患者影像图见图1~3。2.2纳入患者恢复情况分析105例患者平均住院时间（23.5依7.3）d，随访3~6个月血肿基本吸收，临床症状均缓解或消失，神经功能基本恢复，ADL评级玉级83.8%（88/105），域级16.2%（17/105），无明显后遗症。图1单纯口服阿托伐他汀药物治疗患者的影像图注：图A为双侧CSDH药物治疗前CT；图B为药物治疗2周后MRI，血肿较前减少；图C为药物治疗8周后CT，血肿基本吸收。图2钻孔引流术+药物治疗患者的影像图注：图A为右侧CSDH术前CT；图B为术后1dCT，血肿明显减少，中线移位明显改善；图C为术后1个月，血肿基本清除。ABCABC69--2020年2月3讨论CSDH是基层神经外科一种常见疾病，好发于中老年人，随着人口老龄化的增加，其发病率呈上升趋势。积聚于硬膜下腔的慢性出血逐渐增加，对周围脑神经组织产生刺激和挤压作用，从而造成相应的临床症状和体征。对于无明确外伤史的患者，由于其起病较为隐匿，病程相对较长，临床症状无特异性，早期明确诊断存在一定困难。对于脑萎缩明显的老年患者，由于颅内压代偿空间相对较大，起病初期颅内高压症状往往不明显，多出现肢体乏力导致反复摔倒或精神异常才到医院看病，存在一定的误诊和漏诊率。因此，对于渐进出现的肢体乏力或反复摔倒、精神异常的中老年患者，应高度警惕有无CSDH可能，此时行CT或MRI检查常可明确诊断。而MRI较CT具有更高的敏感性。CSDH的发病机制较为复杂，其可能的危险因素包括老年、酗酒、糖尿病、高血压、蛛网膜囊肿、凝血障碍或抗凝药使用等[7]。轻微颅脑外伤为其主要致病因素，此外高血压导致的脑表面小血管出血，应用抗凝药物或原发静脉窦闭塞也是其致病原因。尽管如此，相当一部分患者可无任何上述致病因素。有观点认为在CSDH发病过程中可存在硬膜下腔的脆弱血管反复多次少量出血，这也可以解释为何部分CSDH患者CT呈现为高低不等混杂密度；有观点认为脑出血与蛛网膜下腔的脑脊液混杂产生渗透梯度，导致硬膜下腔积液、积血量增多或减少；另有观点认为CSDH的发生与局部炎症反应导致的脑膜通透性改变和炎性血管生成有关，而这也是CSDH药物治疗的基础[8]。以前曾有研究者尝试口服地塞米松治疗CSDH，新近的研究发现其效果并不确定，且增加了严重的副作用，因此未能推广。迄今为止，最有效的治疗药物为低剂量阿托伐他汀钙[9]，其除了具有降低血脂功能外，主要通过提高外周血管内皮生长因子水平、调节和降低局部炎症反应等在CSDH治疗中发挥作用。决定CSDH是否手术干预的重要因素包括血肿量、中线移位、临床症状、患者意愿及耐受力等[10]。直到上世纪70年代，开颅手术仍是治疗CSDH最常用的方法。自20世纪80年代以来，钻孔引流术成为治疗有症状CSDH最受欢迎的标准手术方法。回顾性研究表明，骨瓣开颅术和钻孔引流术治疗CSDH在复发率和死亡率上没有差异，但钻孔引流术的创伤更小，手术时间也较短，显然更容易为患者接受[11]。此外，他汀类药物治疗和脑膜中动脉栓塞有望成为另外的替代或辅助治疗方法[12-13]。虽然非手术治疗获得了不少成功的经验，但钻孔引流有更多的优点，如症状的快速缓解和住院时间缩短。本研究中，7例少量或临床症状不明显的CSDH患者通过单纯服药获得临床治愈，证明只要病例选择得当，相当一部分患者能通过非手术治疗获得临床治愈。对于有症状的CSDH患者，钻孔引流仍是首选的治疗方法。本研究中，大部分患者（88.6%）经单纯钻孔引流术联合术后常规给予阿托伐他汀药物获得临床治愈。无论选择药物治疗还是钻孔引流术，在手术和保守治疗之间的灰色地带，共享决策是一种理想的方法。对于复发CSDH，反复钻孔引流或骨瓣开颅手术仍然有效。若复发的风险高，则配合药物治疗更为有效。对于难治性硬脑膜疾病，如有血肿包膜分隔或包裹脑表面时，单纯依靠药物治疗或钻孔引流术难以获得治愈。为彻底清除血肿和保证脑扩张的有效性，有必要通过骨瓣开颅消除硬膜下空间[14]。本研究中采用骨瓣开颅术的5例患者术中均发现不同程度的血肿分隔和脑表面包裹。因此，术前条件允许时应常规行MRI检查，常可提示更多血肿分隔或包裹信息，为手术方案制定提供指导，一旦术前高度怀疑血肿分隔或包裹，应做好骨瓣开颅准备。如术前未行MRI检查，术中钻孔后如发现血肿液性成分少，或直视下见到血肿分隔及包膜，为提高手术效果，常需要转为骨瓣开颅。对于中大量硬膜下血肿，占位效应和临床症状明显的首选钻孔引流手术治疗；对于少量硬膜下血肿而临床症状不明显者可在动态影像学观察下首选药物治疗；中量血肿如占位效应或临床症状不明显者可根据患者意愿及手术耐受情况选择药物或手术治疗。无论何种手术方式均存在一定的术后复发率，不同研究发现其复发率为2%~37%。此外出血、癫痫发作、感染、错置等也是常见的并发症。Soleman等[15]的研究显示，放置骨膜下引流较硬膜下引流有更低的复发、感染及错置率。研究发现，应用抗凝药物、严重脑萎缩、术后首次清除程度是复发的独立危险因素[16]，而钻孔引流的位置和持续的时间似乎对复发率没有明显的影响[17]。傅楚华等[18]研究证实阿托伐他汀在控制CSDH复发中具有重要作用，能较好提高手术效果。本研究中，术后合并少许血肿残留的患者均常规口服阿托伐他汀，取得较满意效果。综上所述，对于老年人出现渐进性肢体乏力、失语或精神异常等表现，应高度怀疑CSDH可能，及时行影像学检查常可明确是否为CSDH，一旦确诊，根据患者血肿量、中线移位、颅内压代偿能力及手术耐受等情况，合理选择药物治疗、钻孔引流或骨瓣开颅等个体化治疗方案常可获得较满意治疗效果。图3骨瓣开颅手术治疗患者的影像图注：图A为左侧大量CSDH术前CT；图B为术后1d复查CT示中线基本居中，仍有少量积液；图C为术后1个月CT复查提示血肿清除。
微创手术治疗慢性硬膜下血肿34例临床分析
■嘧感目密髓 微创手术治疗慢性硬膜下血肿３４例临床分析 郭昱东 （潞城市人民医院，山西潞城０４７５００） 【摘要】目的探讨微创手术方法在老年重症慢性硬膜下 血肿（ＣＳＤＨ）的应用价值。方法 对２００１年２月一２００９年 ２月３４例ＣＳＤＨ患者采取经皮颅内血肿前（上）部穿刺、浅置 管、注入尿激酶液化血肿、辅以促进受压脑组织复位等措施进 行治疗。结果 术前血肿量平均９７ ｍＬ，术后血肿清除或基本 清除。受压脑组织复位时间２４ ｌ１￣９６ ｈ，平均４２ ｈ，均痊愈出 院。２９例随访３个月￣４８个月，平均１９个月，Ｂａｒｔｈｅｌ指数评分： 正常２２例，生活自理７例。其中２１例行ＣＴ检查，正常１４例，脑 萎缩５例。轻度局限性硬膜下积液２例。结论微创血肿清除 术治疗ＣＳＤＨ，疗效满意，复发率低，尤其适合老年患者。 【关键词】慢性硬膜下血肿老年微创血肿清除术 介入治疗 慢性硬膜下血］］￣（ｃｈｒｏｎｉｃ ｓｕｂｄｕｒＭ ｈｅｍａｔｏｉｎａ，ＣＳＤＨ）是老年 人常见病与多发病之一。我院２００１年２月一２００９年２月收治 ６Ｏ岁以上ＣＳＤＨ患者４３例，对其中较重的３４例行局麻下微创 介人性血肿清除术治疗【１］，取得满意疗效，现报道如下。 １资料与方法 １．１一般资料３４例ＣＳＤＨ患者中男２１例，女１３例； 年龄６Ｏ岁～８３岁，平均年龄６７岁。有明确创伤史者２６例（占 ７６％），病程１个月一２Ｏ个月，平均３．５个月；创伤史不明确者 ８例。既往有高血压６例，糖尿病３例，短暂性脑缺血发作 （ＴＩＡ）Ｉ例。均为符合以下条件之一者：①意识障碍；②肢体瘫 痪（单瘫、偏瘫或四肢瘫）；③ＣＴ检查血肿量≥５０ ｍＬ或中线移 位≥１ ｃｉｎ． １．２临床表现意识清晰８例，嗜睡ｌ０例，谵妄或昏睡 ９例，昏迷７例，其中深昏迷（枕大孔疝）１例；单瘫６例，偏瘫 １５例，四肢瘫３例；一侧或双侧锥体束征阳性２７例；眼底视神 经乳头水肿２５例。 １－３ ＣＴ资料所有患者均经头颅ＣＴ平扫和（或）强化扫 描确诊。血肿部位：单侧３Ｏ例，位于额颞顶枕９例，额颞顶 １３例，额颞５例，颞顶枕２例，颞顶１例；双侧血肿４例，均位 于双侧的额颞顶区域。血肿密度（以正常脑组织的ＣＴ值为参 照）：低密度１３例，等密度９例，混杂密度１２例。３４例均有同 侧侧脑室受压、变形或消失，中线移位＜ｌ ｃｍ １１例，１ ａｍ～３ ｃｍ １８例，＞３ ｃｌｎ ５例。出血量（以多田公式估算）３ｏ～３００ｍＬ，平均 ９７ｍＬ，其中３０～５０ｍＬ７例，５０～１００ｍＬ１５例，１００～３００ｍＬ１０例， ＞３００ｍＬ２例。 作者简介：郭昱东，男，本科，副主任医师。 Ｅ－ｍａｉｌ：３４８３１０３２９＠ｑｑ．ｃｏｍ １．４手术方法［１］选择ＣＴ断层最大血肿的前、上部为穿 刺点，锥透颅骨，用腰穿针刺破硬脑膜后置人直径３ ｍｍ带侧孔 的硅胶管于血肿内（宁浅勿深，以免伤及蛛网膜或脑组织）。用 注射器于硅胶管尾端轻轻抽吸出陈旧血陛液体后，接三通阀， 头皮固定硅胶管引流，对等密度或混杂密度血肿经三通阀注人 尿激酶（０．３万Ｕ～１万Ｕ溶于生理盐水２—４ ｍＥ）液化，每天 １—２次，关闭２ ｈ～３ ｈ后开放引流。行ＣＴ检查，动态观察血肿的 变化，血肿基本消失即可拔管。 ２结果 ３４例术后血肿基本清除（残留量＜５ ｍＥ），受压脑组织复位 时间２４ｈ一９６ｈ，平均４２ｈ，均痊愈出院。随访：对２９例（另３例 非本病病因死亡，２例失去联系）随访３个月一４８个月，平均 １９个月，按Ｅｌ常生活活动能力（ＡＤＬ）量表Ｂａｒｔｈｅｌ指数（ＢＩ）计 分法 分：正常（ＡＤＬ １级）２２例，生活自理（ＡＤＬ２级）７例。 其中２ｌ例行ＣＴ检查，正常１４例，脑萎缩５例，轻度局限性硬 膜下积液２例。 ３讨论 微创介入性治疗由于操作简便，创伤小，可在局麻下进行， 尤其适用于老年患者，成为治疗ＣＳＤＨ的常用方法。但是，单纯 锥颅血肿引流术复发率较高，Ｉｓｈｉｗａｔａ等翻报道为８％，刘峥等即 报道为９．６％，且并发症发生率较高。如何尽快使受压脑组织复 位并预防复发及并发症的发生已成为治疗ＣＳＤＨ的关键。 ３．１穿刺前后颅内力学的变化手术前由于血肿的存 在，血肿对脑组织的压力大，使局部脑组织受压移位；术后则相 反，受压脑组织对血肿的压力大，迫使血性液体沿引流管溢出。 血肿多为非凝固态，密度比脑组织低，重力亦低。 ３．２穿刺点的选择选择血肿的前、上部为穿刺点，可以 较好地避免脑组织复位过程中阻塞引流口及颅内积气等并发 症，且使血肿清除与脑组织复位同步进行。单纯锥颅引流术 在 血肿的后极锥（钻）孔，通过虹吸作用引流残余液化血肿，极易 引起颅内积气，脑膨胀过程中易阻塞引流口致引流失败。传统 开颅手术一次性清除血肿，而老年人脑膨胀多延迟，颅内压骤 减，有引起同侧硬脑膜塌陷致局部小静脉和（或）对侧桥静脉撕 裂的可能，可引起继发性颅内血肿 。 ３．３引流管的放置颅脑外引流管由盲段端带４个侧 孔、直径３ ｉ］Ｐ．ｒｎ的优质硅胶材料制成。沿穿刺点将引流管置入血 肿腔内，宁浅勿深，以防损伤蛛网膜及脑组织，避免由于蛛网膜 受损所致的脑脊液漏人血肿腔引起硬膜下积液。由于该技术是 通过受压脑组织的膨胀、复位过程中挤压血肿，迫使陈旧性出 血沿引流管的侧孔排出颅外，所以在血肿的前（上）部浅置管可 基层医学论坛２０１２年１月第１６卷第２期
慢性硬膜下血肿52例临床分析
河南医药信息 第ｌ０卷第４期（２ｍ２年２月）
心律平治疗阵发性室上性心动过速３５例 代慧鸣 （河南省掳ｌ河市源汇区妇幼保健院掳ｌ河４６２０ＯＯ） 阵发性室上性心动过速（Ｐｓ＇ｃｒ｝是临床常见急症，可引 起０悸、眩晕、胸痛等症状。如不及时处理常可导致严重 后果。笔者４年来应用心律平治疗 倒、３５倒次ＰＳＶＴ病 人，取得满意疗效，报告如下。 ｌ资料与方法 临床资料：２４倒ＰＳＶＩ＂病人均为急诊就诊，男ｌ８ 倒，女６例，年龄ｌ６～７ｌ岁．平均４２．３岁。原因不明者ｌ３ 倒，预激综合征２倒，冠 ＩＬ，病５例，高血压心脏病３例，风湿 性心脏病１倒．６例为首次发作，余病程０．５—３７年不等。 Ｐｓ 持续０．５—１６ｈ，平均４，２ｈ。心率１５０—２４０次／ｍｉｎ．平 均１８５次／ＩＩＩｉｎ ２结果 疗效：３５例次ＰＳＶＴ于心律平７０ｎｌｇ首剂注射后转复为 窦律者３ｏ例次，占８５．７％；４例次于第二剂注射后转复，占 １１．４％，总转复率为９７ １％；未能转复者１例次，占２．８％。 最快者于静脉注药２Ｉｎｉｎ后转复，最慢者于注药后３２ｍｉｎ转 复，平均转复时间为８．２ｎｆｉｎ。转复为窦律后２ｈ未见有复发 者。 ＩＸ，电图变化： 倒次ＰＳＶＩ＂终止发作时均见异位节律 的ＲＲ问期逐渐延长，心室率减慢，然后转为窦性心律，心 室率平均减慢９６次／分；１倒未转复者亦见心室率减慢。 ＲＲ间期延长者２例次，ＱＲＳ间期增宽者３倒次，田问期延 长者ｌ例次，但均在正常范围。转复后平均窦性心率８９次 ／分，其中窦性心动过速４例次．未见窦性 ＩＬ，动过缓。 副作用：注药前后血压元明显变化，未见明显副作用。 ３讨论 心律平能抑制心肌细胞的快钠通道，减少钠离子内 流，降低心肌细胞动作电位最大除极速率，具有膜稳定作 用“Ｊ，又具有较强的钙拮抗和Ｂ受体阻滞作用噜Ｊ，可使 ＰＳＶＴ患者心房和房室传导系统的有效不应期显著延长，部 分延长 ｔＬ，室不应期，减慢或中断折返通道ｕ Ｊ．从而可有效 中止ＰＳＶＴ发作Ｈ Ｊ。车文结果表明，心律平静注治疗Ｐｓｖｒ 应用范围广，转复成功率高，作用迅速．安全度高，无明显 副作用，可作为临床治疗ＰＳＶｌ＂的首选药物之一。 ＇考文献 ｉ ｗａｎｉｆｅ Ａ，ｅｔ ａｌ Ｅｋ 叩Ｉｌ ｄ ｅｆｆｅｃｔｓ ｐ ｏｎｔ￣ｔｕｄｉｅｄ ｗｉｔｈ 嚼锄ｍ帕ｄ ｅｌｅｅｔｎｉｅｅｌ ＢＩＩｌ 衄 ｔｈｅ●瞄 ｉｎ坤 ●怄ｗｉｔｈ ｒｅ ｃｔｗｃｅｎｔ 目ｍｌ ｓｕｐｔａ．，￣ｔｔｒｉａ，ｌａ－ ｈｙ 血．Ｆａｉｒ Ｈｅｍ１ｌ９８ｌ；２： ３４５ ２ ＬｅｄｄａＦ，ｄ ａ１．Ｅｌｅｃ咖ｐＩｌ ｃ ａｎｄ ｅｎｆｉｔｍｒｈｙｆｉｎｌｅ 憾 ｐｒｏｐａｆｅ＊ｌｏｎｅ ｉｎ ｉｓｄａｔｅｄ ｅｍｄｉａｃ ｅｐ ａＩｉｏ惦．Ｊ ｃａＩｄｉ 惜眦 岫幡ａ∞ｌ １９８１；３：】ｌｂ２ ３ Ｎ曲Ｂ ，ｅｌｌ，１１ Ｃｈｉｎｉｅａｌ 岫 。 ０ｆ 叩 ，呲Ｉｎ：ｓ｝ｌｌ＇－－。Ｍ， ｅｌｌ ａｌ Ｃｅｓｔｌｉａｌ ｙ山ｒｎｉ岫．ＮｅｗＹｏｒｋ：Ｂｐ ｒ。自 一ｗ髓Ｅ１９￣３：Ｉ１３一 ｌ１４ ４ ，Ｈ ａｌ－Ｄｏｕｂｌｅ—ｂｌｌｎｄ ｓｔｕｄｙ ｉｎｔｎｌｖｅｎｏｕｓ ｐ ６ ｌ ｆｏｒ Ｐ日瑚 ｓｎ￣ａｌｌａｒｔｅｅｎｔｒａｎｌ ｍｃｈｙ Ｊ ＡＭ ｃ０ｕ １９８７：９・１３６４ 收蔫日期：∞Ｏ１．１１・１５
微创治疗慢性硬膜下血肿20例
・８０・ 现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２０１３ Ｊａｎ，２２（１）
制２～１２周后行Ｉ ｃ术２４例（其中１例行ＭＲＣＰ提示胆总管
下段小结石的病例转上级医院，经保守治疗后行ＥＲＣＰ，胆总
管下段未见结石，又转回我院，后期行ＬＣ术），其中中转开腹
２例。１例合并左肝胆管结石，后期行胆总管探查术（既往曾
行胆囊切除、胆总管探查术）。３例未行手术。
２ 结 果
无一例死亡，均好转或痊愈出院。随访３～３０个月，１例
行胆囊切除术后仍有胰腺炎反复发作，超声检查胆管无异常，
余无复发。
３讨 论
胆源性胰腺炎在早期治疗上是采取手术还是非手术治疗
存在较多分歧。根据中华医学会、外科学会、胰腺学组推荐，
急性胰腺炎伴有胆管梗阻，应急诊手术或早期手术，而以胰腺
病变为主者则采用非手术治疗 。笔者认为应根据患者的
具体情况实施个体化治疗方案。
合并胆总管扩张者（直径＞０．８ ｃｍ），常规行ＭＲＣＰ，了解
胆总管下段有无结石。胆管梗阻者需急诊行胆囊切除、胆总
管探查、胰腺包膜切开、胰周引流。有１例患者超声示胆管蛔
虫，遂急诊手术。胆总管下段小结石在治疗过程中有可能自
行排入肠道，可在治疗过程中严密观察，如黄疸进行性加重，
则需急诊手术；如黄疸减轻，则行保守治疗，后期手术。
无胆总管扩张者可待胰腺炎控制２～ｌ２周后根据复查情
况行ＬＣ术。曾患胆源性胰腺炎的患者胆囊与周围肠管间以
及Ｃａｌｏｔ三角粘连严重，术中需注意仔细解剖，本组中１例因
Ｃａｌｏｔ三角粘连严重中转开腹，１例因解剖变异（右上腹完全 被变异系膜所包裹）。
有３例患者待４～８周后行超声复查无胆囊结石，查阅原
病历，见超声报告示“胆囊内泥砂样结石”，考虑患者系胆囊
炎胆汁浓缩所致，未行手术治疗，嘱患者低脂饮食，随访３～
２８个月无复发。
慢性硬膜下血肿手术引流方式治疗体会
２０１０年５月第７卷第１４期 ・工作探讨・ 慢性硬膜下血肿手术引流方式治疗体会 王述煊 （大连市金州区第一人民医院神经外科，辽宁大连１１６１００） 【摘要】慢性硬膜下血肿术后最易造成颅内积气及颅内积液，从而引起颅内感染、张力性气颅、脑组织复位缓慢及血 肿复发等并发症。通过改变引流管的置管方式，能够有效地减少颅内积气及颅内积液。此术式简单、并发症少。 ［关键词 陧性硬膜下血肿；钻孔引流；颅内气体残留 【中图分类号】Ｒ６５１．１５ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１６７３—７２１Ｏ（２０１０）０５（ｂ）一１５７—０１ 慢性硬膜下血肿是一种多发于中老年人的起病隐袭的 独立性疾病，约占颅脑损伤病例的１％，约占全部颅内血肿 的１０％．目前首选的治疗方法是钻孔冲洗引流术，但仍有 ３％～３７％的复发率，且可出现张力性气颅、脑损伤、颅内出 血、颅内感染、低颅压、癫痫等并发症。我院２００５～２００８年共 手术治疗５０例慢性硬膜下血肿患者，通过改良置管方法，收 到了良好的治疗效果，现报道如下： １资料与方法 １．１一般资料 本组病例５０例，其中，男３６例、女１４例；年龄ｌ２～８５岁， 平均６５岁；病程２５ ｄ￣４个月；左侧血肿２２例，右侧血肿２１例， 双侧血肿７例：有头部创伤史４ｌ例，否认头部创伤史９例； 服用华法林２例。临床表现为头痛、呕吐３０例，肢体偏瘫ｌ５例， 精神异常、智力低下５例。影像学检查：头颅ＣＴ示颅骨内板 下新月形低密度影伴有混杂密度，中线明显移位。 １．２方法 所有病例通过脑ＣＴ检查血肿腔内无分隔，包膜无钙化。 均采用钻孑Ｌ引流术。钻孔位置至关重要，选择血肿腔最低点 的颅骨钻孔，以利于引流。术中血肿腔内置管，用生理盐水反 复冲洗至清亮，注意冲洗时要轻柔，防止毛细血管破裂出血 致血肿复发。取８－０儿童导尿管置入血肿腔最顶端，选择８一Ｏ 导尿管因为其质地柔软，插入颅内较长时，不至于插入脑实 质中 另取１０—０弓 流管置于血肿腔最低端，头皮另开口引 出。８—０导尿管于手术切口引出。按层缝合头皮，缝合固定 １０—０弓ｌ流管。从１０—０引流管缓慢注入生理盐水，利用气体 向上的原理，８－０导尿管不断排出气体，当无气体排出而流 出生理盐水时，缓慢拔出８—０导尿管。术后采用头低位及患 侧卧位．如身体条件允许每天可补充生理盐水１ ５００～２ ０００ ｍ１， 多饮水．２～３ ｄ后拔出引流管， ２结果 ５０例中４８例患者术后３ ｄ复查脑ＣＴ无气体残留，无张 力性气颅发生，术后硬膜下积液明显减少；２例患者颅内积 气在５ ｍ１以下．因为８—０导尿管未置于血肿腔顶端排气不 畅所致 ５例慢性硬膜下血肿复发，经过再次手术后康复， １例死于肺栓塞。 ３讨论 中老年人慢性硬膜下血肿发生机制与以下因素有关：①头 部创伤致桥静脉断裂出血：中老年人由于脑萎缩的存在，桥 静脉常处于拉直状态，凡是引起脑组织移位的轻微脑创伤， 均有可能导致脑组织及桥静脉断裂出血。对于血肿扩大原 因。研究证实．脑硬膜下也血导致纤维蛋白沉积机化 在硬 下新生包膜形成同时，有新生毛细血管长入包膜内，包膜内 毛细血管不断破裂出血和过度纤维蛋白溶解酶原释放，使血 浆渗出和再出血，使血肿体积逐渐扩大。②病变皮质小血管 损伤：创伤着力点的对冲部位产生负压或旋转运动时的剪力 造成脑皮质血管断裂而出血。③慢性硬膜下积液演变为硬膜 下血肿。 影响术后复发的因素很多，主要有以下几点：①年龄大。 脑萎缩严重。术后脑组织复位不满意，难以有效地消除无效 腔。②凝血机制异常，复发率较高。③术后引流不畅，颅内积 气、积液过多，脑组织膨胀受阻。④术中未将血肿腔内血凝 块冲洗干净，形成慢性硬膜下血肿因素仍然存在。 在实际工作中应注意以下环节：①术中切开硬膜后，硬 膜下陈旧血液应缓慢释放，防止压力突然下降造成脑组织摆 动，桥静脉断裂产生新的出血。②选用质地柔软的引流管，防 止在置管过程中损伤脑组织。③８—０导尿管尽量置于血肿腔 顶端，１０—０引流管置于血肿腔底，这样才能充分排气、排液。 ④术中应用大量生理盐水将血凝块冲洗干净。⑤头皮严密缝 合后拔出８一Ｏ导尿管，以免气体由切１２１处进入颅内。⑥术后 置管时间不能过长，防止颅内感染发生。⑦术后大量补液，避 免产生低颅压。 钻孔引流术是治疗慢性硬膜下血肿首选的治疗方法。术 后易出现颅内积气、硬膜下积液、张力性气颅、颅内感染等并 发症。通过改变置管方式，使颅内积气和积液能够有效排出， 从而减少了张力性气颅、颅内感染、血肿复发的发生，促进脑 组织较快复位。 此方法同样适用于血肿腔内分隔，包膜钙化行骨瓣开颅 治疗的慢性硬膜下血肿的病例。 【参考文献】 ［１］江基尧，朱诚，罗其中．现代颅脑损伤学【Ｍ】．２版．上海：第二军医大学出 版社．２００４：１２３—１２５． 『２１杨明范，王如密，江基尧，等．手术治疗慢性硬膜下血肿３１８例【Ｊ］．中华 创伤杂志，２０００，１６（１）：４７５． 『３１徐育林，钟志坚，尹宏，等．双针微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿（附３７ 例）０１．中国临床神经外科杂志，２００６，１１￣）：４３８—４３９． 【４】孟凡学，董茜．微创术治疗慢性硬膜下血肿３１例分析ＩＪ】．实用神经疾 病杂志，２００５，８（２）：４５． ［５】尹振海，韩来森．锥颅置管冲洗治疗慢性硬膜下血肿４６例体会啊．中 国微侵袭神经外科杂志，２００５，１０（４）：１４７． 『６１孟少华，高丽英，李耀泽，等．颅骨钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿的经验 及教训（附１４２例临床分析）『Ｊ１．中国微侵袭神经外科杂志，２００３，８（１）：３９． ｆ７１李增惠，张赛．锥孔置管引流术治疗慢性硬膜下血肿临床观察【Ｊ】．中国 微侵袭神经外科杂志，２００３，８（１）：２２ｏ． （收稿日期：２０１０－０３—２４） ＣＨＩＮＡ ＭＥＤＩＣＡＬ ＨＥＲＡＬＤ巾嗣医药导掘１
老年人慢性硬膜下血肿28例临床分析
７８ 内蒙古中医药 微创钻孔引流治疗高血压脑出血体会 丁光红’兰泽军 苟坤婷’ 摘要：目的：探讨微创治疗高血压的效果。方法：根据ｃＴ定位，选择无血管及无功能区定位，尽可能在血肿最大层面钻孔，迅速引流。 减少后遗症及并发症。结果４０例中ｌ６例生活自理，无明显后遗症，１Ｏ例轻度偏瘫，对侧肌力３级以上，１３例偏瘫，肌力１级，１例术后血肿 增加开颅血肿清除术，并去骨瓣减压后死亡。结论：早期或超早期行钻孔引流治疗高血压脑出血。在基层医院（无立体定向设备１进行， 损伤小，及早引流，解除压迫，简便有效，减少并发症及死亡率，有效防止脑疝形成。 关键词：高血压脑出血；微创 中图分类号：Ｒ６５１．１＇２ 文献标识码：Ｂ 高血压脑出血是一种急重症，高血压脑出血发病率高、病死 率高、致残率高，外科治疗的目的在于清除血肿，降低颅内压，减 轻出血后的病理变化Ⅱ】。多年来人们从传统内科保守治疗发展到 今天的手术治疗，尤其是微创治疗越来越受到人们的青睐。 １资料与方法 ｌ＿１一般资料：本组共４ｏ例，男２５例，女１５例；年龄４０￣７５岁，平 均５７．５岁。基底节区脑出血３２例，丘脑出血８例，其中４例破人脑 室，血肿量在２８～１２０ｍｒ，其中１例钻孔后出血增加形成脑疝而开颅 清除．叫中，术后多器官功能衰竭死亡。大部分有明确高血压病史， 在７ｈ内完成手术９例，２４ｈ内完成手术２９例，３天内手术３例。 １．２方法：与ＣＴ室沟通，凡涉及具备手术指征：出血量３０ｉｎｌ以上， 或出血量在３ＯＩｎｌ以下、意识障碍明显，予患者手术治疗。算出血 肿的层面，直径及量，距头皮的深度，选择血肿最大层面，避开重 要的功能区、外侧裂、窦、中央沟、及脑膜中动脉，根据ｃＴ算出眶 耳线上距离为横坐标，距离蝶骨脊长度血肿中央位置为纵坐标定 位后以该定位点为中心，全麻后行纵切口长约３ｃｍ，用颅骨钻钻 孔，避开脑膜及脑组织表皮血管，然后用带有刻度的颅脑引流管 刺人，往往有明显的落空感，拔除针芯，可见到暗红色血液流出， 用５ｍｌ注射器回抽，如果有困难，换位穿刺，并有瘀血块后，头皮 处固定引流管，并用注射尿激酶，一般３～５万Ｕ＋生理盐水２— ５ｍｌ，注人血肿腔，半小时开放，动态ＣＴ观察残血量及引流管位 置，细心观察引流液的颜色和量，注药或回抽阻力进行判断是否 有瘀血及脑组织堵管，如有堵管情况用生理盐水２￣５ｍｌ轻柔冲洗 至通畅，一般２—５次可引流干净，复查ＣＴ约９０％血肿消失，或不 超过ｌＯｍｌ，占位效应消退，中线复位，部分病人血肿腔少量积气， 但不影响功能恢复，很快纠正颅内高压，病人症状、体征明显好 转，昏迷病人很快清醒，家属满意。术后血压控制在１４０／９０ｍｍＨｇ 左右，避免忽高忽低，导致颅内再次出血，可以给予硝酸甘油、硝 ＋贵州省瓮安县中医院（５５ｏ４ｏｏ） ２０１２年６月２４日收稿 文章编号：１００６－－０９７９（２０１２）１６－００７８－０１ 普钠静滴，口服降压药等控制血压，早期用氨溴索雾化吸入及静 滴，防治呼吸道感染、导致咳嗽及痰阻塞气道，并予防治感染、预防 应激性溃疡及营养脑细胞等对症支持治疗，并早期针灸及推拿按 摩等理疗处理。对患者远期恢复效果好，对生活自理有很大帮助。 ２结果 结果４０例中１６例生活自理，无明显后遗症，１０例轻度偏 瘫，对侧肌力３级以上，ｌ３例偏瘫，肌力１级，１例术后血肿增加 开颅血肿清除术，并去骨瓣减压后死亡。引流管一般在３—５天内 拔管，部分病人因引流不畅延长拔管时问，最长时间为１０天，无 颅内感染现象。 ３讨论 对于已形成脑疝的脑出血，应常规开颅血肿清除去骨瓣减压 术，开颅创伤大，费用高，对病人手术麻醉耐受力要求高。采用微 创钻孔引流技术，在引流血肿同时主要引流血肿周围组织液，减 轻了脑水肿及压迫作用；在强化局麻下进行，操作简便，创伤小， 对病人耐受力要求不高，费用低。及时解除占位效应，不需要复杂 准备过程，恢复快，家属容易接受。同时为开颅创造了手术时机， 缩短了住院日，有利于基层医院推广。 Ｃｌａｓｈｉｎｇ指出：“脑出血后继发脑水肿所致损害比出血本身还 严重”日，强调了防止或减轻脑水肿的重要性。高血压脑出血２Ｏ一 ３０ｒａｉｎ出血停止并形成血肿，６—７ｈ血肿周围出现水肿，脑组织变 性，不可逆转四。所以，早期手术对降低死亡率很关键，再出血与术 后高血压未控制有关，手术目的不是止血，而是清除血肿。 参考文献 【１】冯国慧，焦卫东，张习涛，等．２６５例高血压脑出血的外科治疗体 会【Ｊ】．中国实用神经疾病杂志，２００８，１１（８）：９４—９５． ［２］景文记．手术治疗高血压脑出血６７例死因分析【Ｊ１．中华神经外 科杂志，２００３，１９：１８４． 【３】张连群．ｃＴ导向下穿刺引流尿激酶注入治疗高血压脑出血【Ｊ］． 中国微侵袭神经外科杂志，２００２，７：５６． 老年人慢性硬膜下血肿２８例ｌ临床分析 蒋勇’ 摘要：目的：通过对老年慢性硬膜下血肿患者治疗的回顾性研究，总结该病的手术治疗经验。方法：对收治的年龄６Ｏ岁以上慢性硬膜 下血肿患者２８例，全部实行颅骨钻孔引流手术。结果：所有病例症状均较术前明显好转。术后１—６个月复查ｃＴ：脑组织完全复位者２０例， 患侧薄层硬膜下积液者６例，双侧薄层硬膜下积液者２例，均未予特殊处理，定期复查未见不良反应。结论：老年慢性硬膜下血肿治疗采 用颅骨钻孔引流术效果较好，对部分病例脑组织不能完全膨胀复位不必特殊处理，要求动态随访观察。 关键词：老年；慢性硬膜下血肿；血肿引流术 中图分类号：Ｒ６５１．１ ５ 文献标识码：Ｂ 慢性硬膜下血肿（ＣＳＤＨ）是老年颅脑损伤的一种常见疾病， 随着ＣＴ的广泛应用其确诊率明显提高。２００９年３月～２０１１年３ 月，我科共收治６Ｏ岁以上ＣＳＤＨ患者２８例，均采用手术治疗，效 果满意，报告如下。 Ｉ临床资料 １．Ｉ一般资料：本组共２８例，男２６例，女２例，年龄６０￣７６岁，有 明确头部外伤史２５例，无明确外伤史３例。有外伤史患者中摔伤 １８例，碰撞伤７例。伤时有昏迷史４例，受伤后血肿出现时间１￣６ 贵州省平坝县３０３医院外三科（５６１１００） ２０１２年６月１８日收稿 文章编号：１００６－０９７９（２０１２）１６一ｏ０７８一Ｏ２ 个月。 １．２临床表现：头痛头晕１５例，智力下降及反应迟钝６例，语言功 能障碍２例，肢体乏力行走不稳３例，定向力或性格改变１例，意 识障碍１例。 １．３辅助检查：２８例中全部经头颅ＣＴ检查确诊。单侧血肿２６例， 双侧血肿２例。血肿量３０～２００ｒａｌ，中线偏移０．５—１．８ｅｒａ。ＣＴ表现为 颅骨内板下半月形的低密度、等密度或混合密度影。 １．４手术方法：根据血肿量及密度采用不同方法，对于病程较长、 液化较完全的血肿采用单孔引流，而对于病程相对较短、混合
单孔双管引流治疗慢性硬膜下血肿72例临床分析
・ ６４ ・ 虫舅实甩 经疾病杂志２０１３年７月第１６卷第１４期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｎｅｒｖｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ Ｊｕｌ ２０１３，Ｖｏ１．１６ Ｎｏ．１４
单孑Ｌ双管引流治疗慢性硬膜下血肿７２例临床分析
张国海 单春格 江雷震 辛和平
解放军１５１医院 安阳４５５０００
【关键词】慢性硬膜下血肿；单孔双管引流
【中图分类号】Ｒ６５１．１ ５ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１６７３—５１１０（２０１３）１４—００６４—０２
我院２００７—１Ｏ ２ｏｌ２—１Ｏ对７２例慢性硬膜下血肿病人实
行单孔双管引流，达到了双管引流的目的，又减少了手术切
口，效果满意，结合术中、术后相关处理，全部治愈，现报告如
下。
１资料与方法
１．１ 一般资料本组７２例患者，男６Ｏ例，女１２例；年龄１３
～８３岁，平均６２．２岁，５Ｏ岁以下１８例，５Ｏ岁及以上５４例
（７５ ０Ａ）。全部病例均经头部ＣＴ或ＭＲＩ检查确诊。单侧５７
例，双侧１５例，血肿量４ｏ～１８０ ｍＬ。血肿位于额颞顶部５８
例，位于额颞顶枕部ｌ４例。有明确头外伤史的５９例
（８２ ），无明显诱因１３例。中线移位＜１Ｏ ｒｉｌｌＴｌ ４２例，１Ｏ～１５
ｍｍ １２例，＞１５ ｍｍ ３例，１５例双侧硬膜下血肿中线移位不
明显。 １．２临床表现根据Ｂｅｎｄｅｒ分级［＿ｌ ，０级：无症状；Ｉ级：头
痛、头昏等一般症状，无意识障碍，无精神症状，无明显局灶
性神经功能缺失；Ⅱ级：嗜睡或意识模糊，有精神症状，有轻
微局灶性神经功能缺失；Ｉｌｌ级：木僵，有明显精神症状和局灶
性神经功能缺失；Ⅳ级：昏迷或脑疝征象。本组Ｉ级４Ｏ例，
Ⅱ级２８例，Ⅲ级４例。
１．３手术方法全部病例均采用单孔双管引流治疗。麻醉
采用局麻加强化或全麻。根据头颅ＣＴ，选择血肿最大层面
中点或略靠前为穿刺点，做３～４ ｃｍ头皮切口，乳突牵开器
撑开切口，行颅骨钻孔，咬骨钳扩大骨窗至１．５～２ ｃｍ，骨蜡
微创治疗慢性硬膜下血肿65例临床分析
社区中医药 ＣＨｆＮＥＳＥ ＣｏＭＭＵＮｆＴＹ ＤｏＣＴＯＲＳ
代景贤 自拟肾病方治疗早期糖尿病肾病３８例观察
４５７６００河南濮阳市台前县人民医院内科 摘要 目的：探讨肾病方治疗早期糖尿 病肾病的疗效。方法：将５８例患者分为 中西医结合组（治疗组）３８例和西药常规 治疗组（对照组）２０例，观察疗效。结果： 治疗组总有效率８３．７３％，对照组总有效 率６０．００％，两组比较差异有显著性意义 （Ｐ＜０．０５）。结论：肾病方对早期糖尿病 肾病具有较好疗效。 关键词早期糖尿病肾病 中药疗法 肾病方
资料与方法 ２００６年８月～２００７年ｌ２月收治早 期糖尿病肾病患者３８例，随机分成两组。 中西医结合组（治疗组）３８例，其中男１８ 例，女１８例，平均年龄５８．４±７ ６岁（４５ ～７６岁），糖尿病病史平均１０．４ ４－６．５年 （２～１５年）；糖尿病肾病病程平均３．６± ０．８年（２个月～５年）。对照组２０例，其 中男１１例，女９例，平均年龄５８．６±８．２ 岁（４４～７７岁），糖尿病病史平均１０．２ ４－ ７．２年（２～１６年）；糖尿病肾病病程平均 ３．２±０．９年（１个月～５年）。两组年龄、 性别、病程、病情等经统计学检验具有可 比性（Ｐ＞０．０５）。均符合ＷＨＯ糖尿病诊 断标准，均为２型糖尿病。糖尿病肾病诊 断及分型标准，按Ｍｏｇｅｎｓｅｎ的分型标准， 此５８例均为早期糖尿病肾病患者。２４ 小时尿白蛋白排泄率３０～３００ｍｇ／２４小 时，均排除其他因素引起的微量白蛋白 尿。 治疗方法：均先行糖尿病常规治疗 （治疗组／对照组分别有２０／９例应用胰岛 素）及饮食控制，待血糖稳定后（ＦＢＧ＜ ７、８ｍｍｏｌ／Ｌ，２ｈＢＧ＜１０ｍｍｏｌ／Ｌ）开始对比 治疗。治疗组在西医常规治疗基础上加 用肾病方以益气养阴，活血化瘀。药用： 生黄芪２０～３０ｇ，葛根１５～２０ｇ，五味子１０ ～２０ｇ，生鸡内金６ｇ，芡实１０～１５ｇ，茯苓 １５～２０ｇ，黄精１０～２０ｇ，泽兰１５～２０ｇ，水 蛭（颗粒剂）６ｇ（冲服）。水煎，每日１剂， 分２次服。阳虚明显者加仙灵脾１０— １５ｇ，菟丝子１５～３０ｇ；血瘀明显者加丹参 １０～２０ｇ，益母草２０～３０ｇ；热盛者加知母 １０～１５ｇ；气虚明显者加太子参１０～２０ｇ； 肝旺、血压高者加夏枯草１０～１５ｇ，生石 决明１０～１５ｇ。对照组给予控制血糖、纠 正高血压（使用阻断肾素一血管紧张素 药物）及限制饮食中蛋白的质量等治疗。 治疗期间监测血糖及血、尿常规，调整降 糖药物，保持血糖稳定。治疗前后测血 脂，血流变，肝肾功能，记录症状改善情 况。 疗效标准：参考吕氏 方法拟订。 ①完全缓解：症状、体征消失，２４小时尿 白蛋白排泄率恢复正常，肾功能正常，血 脂接近正常；②基本缓解：症状、体征基本 消失，２４小时尿白蛋白排泄率减少＞ ５０％，肾功能正常，血脂明显降低。③部 分缓解：症状、体征好转，实验室检查中１ 项或多项有明显改善。④无效：治疗后临 床表现及实验室检查无好转甚至恶化。 结果 经过８周治疗后，治疗组３８例中完 全缓解１５例，基本缓解１１例，部分缓解６ 例，无效６例，总有效率８４、２％。对照组 ２０例中完全缓解５例，基本缓解３例，部 分缓解３例，无效９例，总有效率 ５５、００％。统计学处理，两组间差异有显 著意义，Ｐ＜０．０５。 讨论 肾病方方中生黄芪补中益气、升清气 利小便、有复其散精达肺之职，二者共为 君药。用葛根升脾中清阳、输津液以溉五 脏；五味子敛阴生津、固肾涩精；鸡内金助 脾运化，使水谷化生津液。加用芡实、茯 苓补脾益肾固精；黄精补脾滋肾；泽兰活 血祛瘀、利水消肿；水蛭活血化瘀。综上 所述，以糖肾汤加减辨证治疗早期糖尿病 肾病，可使患者的２４小时尿蛋白排泄量、 血脂、血流变及症状、体征得到较好改善， 且治疗期间未见不良反应，具有较好疗 效，值得进一步应用和研究。
锥孔置管引流治疗慢性硬膜下血肿84例临床分析
承 德 医 学 院 学 报 锥孑Ｌ置管引流治疗慢性硬膜下血肿８４例临床分析 Ｖ０１．３１ Ｎｏ．２ ２０１４ 陈亚钦 （化州市人民医院外一科，广东化州５２５１００） 【摘要】目的：探讨锥孔置管引流治疗慢性硬膜下血肿的效果。方法：回顾分析我院２００９年１月－２０１３年１月采 用锥孔置管引流治疗８４例慢性硬膜下血肿（血肿量４０ｍｌ－１４０ｍ１）的疗效。结果：８４例患者的临床治疗效果好， 均痊愈。结论：锥孔置管引流是有效的治疗慢性硬膜下血肿的微创手术。 【关键词ｌ慢性硬膜下血肿；锥孔；置管引流 【中图分类号】Ｒ６５１．１ 【文献标识码】Ａ 【文章编号１１００４－－６８７９（２０１４）０２－０１２４－０２ 慢性硬膜下血肿是多见于中老年人、起病隐袭的独 立性疾病，约占全部颅内血肿的ｌＯ￣／ｏｍｏ本研究于２００９年１ 月一２０１３年１月，采用锥孔置管引流治疗慢性硬膜下血肿 （血肿量４０ｍｌ－１４０ｍ１）８４例，取得较好的治疗效果，报告如 下。 １资料与方法 １．１一般资料８４例慢性硬膜下血肿患者，男６０例、女 ２４例，年龄３７—９６岁，平均６７．３岁。其中有明显外伤史６０ 例，头痛４６例，偏瘫２４例，昏迷１４例，双侧均有血肿ｌ５例。 ７５例发病时间３周以上，其余９例发病时间不确定。 １．２影像学检查全部病例经ＣＴ检查确诊，左侧３２例， 右侧３７例，双侧ｌ５例。多数血肿位于额颞顶部，少数波及 枕部，血肿量４０ｍｌ－１４Ｏｍｌ，等密度６４例、高低密度２０例， 侧脑室均有不同程度受压变小，中线结构移位＜ｌＯｍｍ ５７例、ｌＯ－２０ｍｍ ２７例。 １．３治疗方法８４例患者全部采用锥孔置管引流（或注 尿激酶）冲洗方法治疗，麻醉采用局麻或加强化。根据血 肿最大层面确定穿刺点并作记号，消毒后铺无菌巾；利 多卡因浸润穿刺点头皮；调好螺纹状小钢锥长度，钻孔 时垂直颅骨骨面并用手压住穿刺点周围头皮，防止头皮 移位过大，也可锥穿头皮后稍提起手锥再钻颅骨；用螺 纹状小钢锥钻开颅骨阻力减轻时注意收敛力度，钻开骨 孔后用十字尖头小锥（同孔径大小、头尖锋利）沿原骨孔 进入轻旋２－３圈刺破硬脑膜，可见暗红色血性液体流出， 轻柔置入有侧孔硅胶引流管，深度约３ｃｍ，固定引流管， 放出部分不凝暗红色血液后，用温生理盐水冲洗，见暗红 颜色变浅或清亮后接颅脑外引流器。如同侧血肿量较大 （＞６Ｏｎｅ），根据血肿最大层面选取两个穿刺点，一般额角 一个、颞部一个，采用上述方法放置引流管，放出部分不 凝暗红色血液后，一条管注入温生理盐水冲洗，另一条管 开放流出冲洗液。术后送患者回病房。 ・１２４・ １．４术后处理回病房患者取头低脚高位，头卧向患 侧，嘱患者多饮水。如患者无心衰或严重肾功能不全等情 况，给予静滴生理盐水２０００ｍｌ／ｄ，以利于脑组织膨胀。颅 脑外引流器连接管三通接口处每天消毒，温生理盐水冲 洗１－２次；每天一次复查头颅ＣＴ。对于引流不充分或仍 有混杂密度血块时，于连接管三通接口处消毒后注入５ｍｌ 生理盐水＋５万Ｕ尿激酶，夹管３ｈ后开放，每天２次，至无 或极少血性液体流出。复查头颅ＣＴ引流彻底后拨管，缝 合穿刺口头皮一针，卧床２－３ｄ，缝合３—４（１后可拆线。 ２结果 ８４例患者中，４６例术后第３ｄ拨管痊愈，２５例第４ｄ拨 管痊愈，ｌ３例第５ｄ拨管痊愈。有２例发生气颅，未发生再 出血、颅内感染、癫痫、肺部感染等并发症。术后１－３个月 复查，１例患者复发，再次锥孔置管引流治疗后治愈，术 后３个月复查再无复发。 ３讨论 慢性硬膜下血肿好发于中老年人，潜在因素是中老 年人存在不同程度的脑萎缩，颅腔容积相对扩大，蛛网 膜下腔相对增宽，桥静脉自颅骨内板到脑表面的距离增 大，血管被拉直变细，顺应性降低，以及老年人常有动脉 硬化，血管弹性降低、脆性增加，即使轻微颅脑外伤，亦可 引起脑摆动，使己经变细变长的桥静脉撕裂而缓慢出血， 形成慢性硬膜下血肿。本病发病机制尚不十分明确，但 ６５％－７５％有明显外伤史。由于慢性硬膜下血肿无自愈倾 向，故对于有症状慢性硬膜下血肿应尽早进行手术治疗 ￣－－４１ Ｏ 对硬膜下血肿进行手术治疗时，因仅穿刺头皮和颅 骨，局麻即可满足手术要求，因此不用全麻，以避免全麻 的麻醉风险。选择穿刺点时应避开脑膜中动脉主干，血肿 最大层面额角处硬膜血管少、且硬脑膜不易分离形成硬
老年人慢性硬膜下血肿52例临床特点及治疗
・经验交流・ 云南医药２０ｏ９年第３Ｏ卷第２期
老年人慢性硬膜下血肿５２例临床特点及治疗
杨永华，罗志伟，董建平，顾伟红 （玉溪市人民医院神经外科，云南玉溪６５３１０ｏ）
关键词：老年人；硬膜下血肿；引流；手术 中图分类号：Ｒ６５１．１ 文献标识码：Ｂ 文章编号：ｌ０ｏ６—４１４１（２Ｏ０９）Ｏ２—０１７８—０２
慢性硬膜下血肿（ｃｈｍｎｉｃ ｓｕｂｄｕｒａｌ ｈｅｍａｔｏｍａ．
ＣＳＤＨ）系属头伤后３周以上始出现症状，位于硬
脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿【ｌ】。由于老年
人慢性病程的特点，颅内压增高的症状多不明显，
早期诊断困难。本病钻孔引流术治愈率很高，但
术后仍然有一些并发症的出现。我科２００１年１
月～２００８年４月收治老年人慢性硬膜下血肿５２
例，现将其临床特点及治疗分析总结如下。
资料与方法本组５２例，男３８例，女２４
例，年龄６５～８３岁，平均７４岁。病程１个月～１
年。提供明确外伤使者仅２８例。本组１２例发病
后收入神经内科曾按脑血管病治疗。临床表现：
本组病例中４４例表现为表情淡漠、少言寡语、疲
倦多睡、反应迟钝、痴呆、记忆力及理解力下降、
认知障碍、精神症状及大小便失禁等，仅８例有
头痛、头晕、视力模糊、恶心等颅内压增高表现。
伴一侧肢体麻木无力者３８例，昏迷２例，进行性
肢体偏瘫者１０例。
影像学表现：本组病例均经ｃＴ或ＭＲＩ检查确
诊，其中左侧额颞顶部ｌ９例，右侧额颞顶部２２
例，左侧颞枕部３例，右侧颞枕部２例，双侧额
颞顶部６例。５２例行头部ＣＴ检查，其中２Ｏ例行
头部ＭＲＩ检查。影像学表现为新月型、半新月型
病灶４８例。血肿呈低密度３Ｏ例，等密度ｌ８例，
混杂密度４例。所有病例存在脑室受压变形、中
线结构移位的占位效应。血肿量按多田公式计算，
量分别在４０一ｌ２０ｍｌ，平均８０ｍＩ。
治疗方法：本组５２例行钻孔引流术，局麻４０
例，全麻１２例，钻孔位置根据头部ＣＴ或ＭＲＩ片，
非冲洗单孔钻颅引流术治疗慢性硬膜下血肿60例临床分析
临床医学 －２０１ ３ ＮＯ￣９．Ｃｈｉｎａ＆Ｆｏｒｅｉｇｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ口固 —— ■誓＿
非冲洗单孔钻颅引流术治疗慢性硬膜下血肿６０例
临床分析
徐斌初 贾若飞 徐立新 阙思伟 冷海冰
常德市第一人民医院，湖南常德４１５００３
［摘要】目的探讨非冲洗单孑Ｌ钻颅引流术治疗慢性硬膜下血肿的效果。方法该研究于２００８年１月一２０１２年４月，对该院收
治的６０例慢性硬膜下血肿患者在局麻＋监护下，采用非冲洗单孔钻颅引流术治疗，术后结合尿激酶溶血。对出院患者随访
６个月，总结疗效。结果６０例患者有１例复发，总有效率９８．３％，疗效满意，无相关并发症，无死亡。结论采用非冲洗单孔
钻颅引流术治疗慢性硬膜下血肿，手术时间短，并发症少，比单孔钻颅引流术等传统治疗慢性硬膜下血肿治疗效果好。
【关键词］非冲洗；单孔钻颅引流术；慢性硬膜下血肿
【中图分类号】Ｒ６５１．１５ ［文献标识码】Ａ ［文章编号】１６７４—０７４２（２０１３）０３（ｃ）一００４５—０２
慢性硬膜下血肿是指发生颅脑外伤后形成硬膜下血肿，是
常见的神经外科疾病。该病变可见于各年龄段人群，尤其好发于
老年和小儿患者，治疗以手术为主，多选钻孔闭式引流术．按钻
孑Ｌ数量分为单孑Ｌ钻孔和双孑Ｌ钻孔，按引流方式分为冲洗式和非
冲洗式钻颅引流术，但冲洗单孔钻颅引流术和双孔钻孔弓Ｉ流术 复发率高，并发症多，该院自２００８年１月一２０１２年４月，在局
麻＋监护下．利用改良非冲洗单孔钻颅引流术治疗慢眭硬膜下血
肿６０例．探讨非冲洗单孔钻颅引流术治疗慢性硬膜下血肿的效
果。取得了良好的疗效，现报道如下。
１资料与方法
１．１一般资料
选择该院收治慢性硬膜下血肿患者６０例，其中男４５例，女 １５例；年龄１１～８４岁，平均４５．８岁；按血肿位置分为颞顶部２０
例；额颞者１０例；额颞顶者３０例；影像学检查显示：经ｃＴ或
ＭＲ／检查，单侧血肿５０例，双侧血肿ｌ０例；血肿量８０～２２０ｍＬ，