“破伤风人免疫球蛋白”使用告知书
使用人免疫球蛋白治疗知情同意书
榆中县中医院使用人免疫球蛋白治疗知情同意书科室：EICU 第床住院号:姓名：性别：年龄：职业：先生/女士：为了充分尊重和保护您在我院诊疗期间的合法权益及健康安全，并取得您对我院医务人员为您制定的诊疗方案的理解和配合，现将人免疫球蛋白治疗的有关事宜向您告知如下，请您务必仔细阅读或听取医生讲解，并做出适当选择，以便于患者早日康复。
若您对有关情况尚未充分了解，或尚不能作出选择，请不要在本同意书上签字。
谢谢合作！1.基本情况告知：1.1您所患的疾病为：，并发。
1.2针对上述病情，我院认为，采取人免疫球蛋白治疗是非常必要的。
1.3人免疫球蛋白治疗的主要目的和意义在于：增加免疫，目前疾病治疗所需。
2.抗凝溶栓治疗的并发症或风险：2.1使用静注人免疫球蛋白可引起发热反应；2.2过敏反应；2.3感染血源传播疾病：如病毒性肝炎、巨细胞病毒感染、EB病毒感染、艾滋病、梅毒、疟疾等；2.4移植物抗宿主病、白细胞肺淤滞等疾病等；2.5其它不可预见或无法防范的意外情况；另外：使用静注人免疫球蛋白费用高，且为丙类医保用药，需全额自费。
3.我院医务人员将采取的主要防范措施：3.1 严格把握抗凝溶栓治疗的适应症和禁忌症，并遵守操作规范；3.2 术前向您做知情告知谈话，征得您的同意，并签订同意书；3.3 严密观察治疗中您的不良反应，并及时、全力地处理或抢救危险情况。
4.您对抗凝溶栓治疗的态度或意见：4.1 请确信您对上述内容是否明白或理解？。
4.2 您对人免疫球蛋白治疗可能突发的不测事件能否谅解？。
4.3 您是否同意进行人免疫球蛋白治疗？，请在下方签字为证。
5.医患双方签字：患者签字：住院医师签字：家属签字：主治医师签字：代理人签字：（副）主任医师签字：年月日时分年月日时分。
破伤风注射告知书原件
万州区川东骨科医院破伤风抗毒素注射告知书尊敬的患者及家属：由于患者病情和治疗的需要，医护人员将对患者进行破伤风抗毒素注射，现将有关事项和风险告知如下：（一）注射破伤风的目的：1、中和破伤风毒素，用于破伤风梭菌感染的预防和治疗。
（二）不良反应：1、血清病：主要症状为荨麻疹、发热、发绀、头晕、局部浮肿、呕吐、关节痛、注射部位红斑等。
一般在注射后7—14天发病，称为延缓型。
亦有在注射后2—4天发病，称为加速型。
对血清病患者，采用正确的治疗方法，一般数日至十数日即可痊愈。
2、过敏休克：可在注射中或注射后数分钟至数十分钟内突然发生，患者表现为脸色苍白或潮红、胸闷、出冷汗。
恶心或腹痛。
脉搏细速。
血压下降，重者神志昏迷，死亡。
过敏性休克一般发生较少，一旦发生，医务人员会立即抢救。
（三）注意事项：1、空腹或饥饿时不宜进行破伤风抗毒素注射，以避免增加不良反应的发生。
2、门诊病人皮试后不得离开病房，注射抗毒素后，须观察30分钟方可离开。
3、注射后7—14天内有以上血清病的相关症状或不适等请立即到医院就诊。
4、伤后24小时内注射破伤风抗毒素有效。
5、无过敏史者或过敏反应阴性者，也有发生过敏休克的可能。
6、以前曾注射过破伤风抗毒素，间隔时间大于1周者，必须重做过敏试验。
7、皮试若为阳性反应，可用脱敏法进行注射。
皮试结果若为强阳性反应，应避免使用抗毒素，如必须使用时，则应采用脱敏注射，并做好抢救准备。
但脱敏注射风险极高，可考虑去上级医破伤风院免球蛋白肌肉注射。
8、注射前应向医生讲明有无对抗毒素的过敏史以及患有何种疾病，凡有过敏史或有急性传染病、支气管哮喘、严重高血压、心脏病等疾病的人均不宜使用。
有关注射破伤风的目的、风险和注意事项，医务人员已经向我详细告知，我们表示理解并同意注射破伤风，对此发生的风险，我们愿意承担。
告知人：病人或家属签字：与病人关系：年月日万州区川东骨科医院导尿操作告知书姓名___________ 科室__________ ____________被告知人：姓名__________性别______年龄______与患者关系____________ 由于患者病情需要，医护人员将对患者进行导尿操作，现将有关并发症及注意事项告知如下：（一）导尿操作存在的风险：1、尿道损伤：患者疼痛，尿道出血；2、尿路感染：患者诉尿道不适，尿意持续，已拔管者有尿急、尿频、尿痛症状，部分伴尿液混浊、有沉淀，甚至出现发热等全身感染；3、尿管脱出：储尿袋内无尿液流出，患者尿意强烈，尿管滑出尿道口；4、尿管堵塞：患者尿意强烈，膀胱胀满，挤压尿管无尿液流出，或流出不畅，已引出的尿液可伴絮状沉淀；5、置管失败；6、非计划性拔管；7、膀胱功能丧失。
破伤风抗毒素皮试阳性处理知情同意书
破伤风抗毒素（TAT）皮试阳性处理知情同意书尊敬的患者：感谢您对我院的信任，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。
经我院诊断，您换（诊断） ------------------------------------ ，为了预防破伤风的发生，需要对您进行破伤风抗毒素注射。
破伤风抗毒素是一种免疫马血清，对于机体是一种异性蛋白，具有抗原性，注射后可能引起过敏反应，临床应用中常见的两种过敏反应为：一是过敏性休克；二是血清病。
我院在注射前进行了皮试，您的皮试结果为阳性，目前的医学处理为脱敏注射法脱敏注射或注射人破伤风免疫球蛋白。
脱敏注射法是对过敏试验阳性者进行多次小剂量注射药液的方法。
在脱敏注射中或者之后，我院会严格按照有关操作规程进行注射和护理，但由于药物的特性和患者的体质不同，仍有发生过敏反应的可能，如气促、发绀、荨麻疹、或过敏性休克等，甚至死亡。
人破伤风免疫球蛋白（HTIG ）能中和破伤风毒素，从而起到预防和治疗破伤风杆菌感染的作用。
不需脱敏注射，一般无不良反应。
极少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。
人破伤风免疫球蛋白属血液制品，因此注射经过检测正常的血液制品，仍有可能发生经血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。
目前我院此药情况是：1、无此药，需外院自购注射；2、有药，价格元／支（不在保险用药目录之内，需自付）使用上述药物如果我院违反操作规程，造成您损害、损失，我院将承担责任；如果我院严格按照有关操作规程进行处理和抢救，仍发生上述不良反应而造成您损害、损失，我院将不承担责任。
患者或代理人意见：1、对上述告知的内容是否理解：-------------------2、选择的处理方法：-----------------------------A 破伤风抗毒素脱敏注射B 注射人破伤风免疫球蛋白C 拒绝注射破伤风抗毒素及人破伤风免疫球蛋白，一切后果由本人承担，与院方无关。
患者签名：家属（或监护人）签名：医生签名：与患者关系：日期：年月。
2024年破伤风疫苗接种知情同意书
2024年破伤风疫苗接种知情同意书尊敬的接种者：感谢您选择接种破伤风疫苗，为了确保您的权益，请在接种前详细阅读并理解本知情同意书的内容。
在您签署此同意书后，我们将为您提供破伤风疫苗接种服务。
一、疫苗信息疫苗名称：破伤风疫苗疫苗生产厂家：XXXX生物技术有限公司疫苗批准文号：XXXX号疫苗规格：每人份500国际单位二、疫苗作用与效果破伤风疫苗是一种生物制品，用于预防破伤风感染。
接种破伤风疫苗后，可刺激机体产生抗破伤风毒素的抗体，从而达到预防破伤风感染的目的。
三、疫苗接种对象适用于18-50岁的人群接种。
四、疫苗接种禁忌1. 破伤风过敏者；2. 急性疾病患者；3. 慢性疾病患者（如活动性肺结核、糖尿病等）；4. 孕妇及哺乳期妇女；5. 免疫功能低下者。
五、疫苗接种注意事项1. 接种前请告知医生您的健康状况，如有疑问请咨询专业医生；2. 接种后请在接种部位保持清洁，避免沾水；3. 接种后短时间内请避免剧烈运动；4. 接种后可能出现局部疼痛、红肿、发热等轻微不良反应，如症状加重，请及时就诊；5. 完成疫苗接种后，请按照医生建议进行定期复查。
六、疫苗接种程序本疫苗共接种3剂，分别为0、1、6月。
具体接种时间请遵循医生的建议。
七、法律责任1. 接种疫苗后，如出现与疫苗相关的严重不良反应，请及时就诊并报告接种单位；2. 接种疫苗后，如因个人原因导致的健康问题，接种单位不承担法律责任；3. 接种单位将严格保密您的个人信息，如发生泄露，将承担相应法律责任。
八、知情同意请您仔细阅读并理解本知情同意书的内容。
在您签名后，表示您已充分了解并同意接受破伤风疫苗接种。
接种者签名：_________ 日期：2024年__月__日接种单位：_________ 单位盖章：_________注：本知情同意书一式两份，接种者和接种单位各执一份。
---以上内容仅供参考，具体疫苗信息、接种程序及注意事项请以医生建议为准。
希望这份知情同意书能为您提供帮助，如有疑问，请随时与接种单位联系。
破伤风疫苗接种告知书【模板】
破伤风疫苗接种告知书【模板】根据疫苗管理法律法规的要求，为了保障公众生命健康和疫苗接种的知情权，特向接种者及其监护人如实告知破伤风疫苗接种相关信息。
疫苗名称：破伤风疫苗1. 疫苗接种对象和适应症破伤风疫苗适用于6个月以上的人群。
适应症：预防破伤风病毒引起的疾病。
2. 疫苗接种禁忌症以下情况，不建议接种破伤风疫苗：- 出现过严重过敏反应、系统性过敏性疾病以及前次疫苗接种后发生过高热、惊厥等异常反应的人；- 目前正在发病或恢复期的患者。
3. 疫苗接种程序与注意事项- 接种程序：按照医生或专业医疗人员的指导进行接种。
- 接种部位：通常以肱三角肌或臀部为接种部位。
- 注意事项：接种后可能会有局部红肿、疼痛等不适反应，一般会在数天内自行缓解。
如果出现严重不良反应，请立即就医。
4. 疫苗不良反应及处理办法疫苗接种后，可能会出现以下不良反应：- 短期不良反应：如接种部位局部红肿、疼痛等，多为轻度反应，一般会在数天内自行缓解。
- 稀有但可能发生的严重不良反应：如过敏反应、神经系统疾病等。
如果接种后出现严重不良反应，请立即就医并告知医生接种破伤风疫苗的情况。
5. 注意事项- 您需要向接种医生或专业医疗人员如实告知自己的健康状况、过敏史等相关信息。
- 接种后请注意接种部位的清洁和护理，避免碰撞、摩擦等导致感染或其他并发症的发生。
- 接种后若出现不适反应，请及时就医并告知医生您的接种情况。
6. 接种记录和接种证明接种医生或专业医疗人员将记录您的接种信息，并提供相应的接种证明。
请妥善保管接种证明，以备查验或日后接种使用。
请您在充分了解以上信息后，慎重决定是否接种破伤风疫苗。
如有疑问或需要进一步咨询，请咨询相关医疗机构或医生。
本告知书仅供参考，具体疫苗接种决策仍应遵循医嘱和疫苗管理法律法规的规定。
<hr>注意事项：本文档提供示例破伤风疫苗接种告知书的模板，具体内容需根据实际情况进行调整和完善。
为确保相关法律和规定的准确性，请核实并咨询相关法律专业人士的意见，以便合规执行。
特殊药品知情同意书
XXXX医院特殊药品使用及自愿购买知情同意书
患者姓名：性别：年龄：门诊初步诊断：
您好：
现我院将药品的价格告知您，请您确认同意自愿购买，如有异议，可以选择不予购买，请详细阅读以下内容：
医生已经详细告知我药品的价格，我明白该药品的特殊性，对医生告知的价格表示完全理解，根据我的病情，经慎重考虑，我自愿接受治疗。
药品名称及使用理由：患者外伤后，需要注射破伤风免疫球蛋白。
使用破伤风免疫球蛋白药品的询问及告知内容一、询问患者有无感冒、发热或近期是否接种过疫苗。
二、询问患者有无蛋白及其他药物过敏史，（对蛋白类过敏者禁用，对其他药物过敏者慎用）。
三、使用该药后可能出现的情况：
1、患者因个体差异等特殊情况对药物发生不良反应。
2、可能出现的药物副反应。
3、其他难以预料的并发症。
四、注射后需在医院观察20分钟后无异常方可离开。
患者签字：日期：年月日时分医师签名：日期：年月日。
破伤风免疫球蛋白使用说明书
破伤风免疫球蛋白使用说明书
本品系由乙型肝炎疫苗免疫后，再经破伤风类毒素免疫的健康献血员中采集效价高的血浆或血清，经低温乙醇法提取的特异性免疫球蛋白制剂，其中90%以上为丙种球蛋白，含有高效价破伤风抗体。
主要用于预防和治疗破伤风，尤其适宜于对马血清破伤风抗毒素（TAT）有过敏反应者。
液体制剂为接近无色，可带乳光或淡黄色澄明液体，含硫柳汞作防腐剂。
冻干制剂为白色疏松体。
用法
只限臀部肌内注射，不需作皮试，不得作静脉注射。
冻干制剂用灭菌注射用水溶解，一般根据瓶签所示IU数加入适量溶解液溶解。
一切溶解及注射等操作均应按严格的消毒手续进行。
剂量
预防剂量：儿童、成人一次用量250IU。
创面严重或创面污染严重者可加倍。
应用本品作被动免疫的同时，可使用破伤风类毒素进行自动免疫，但注射部位和用具应分开。
注意事项
1.安瓿破裂，瓶签不清楚或过期失效者不可使用。
2.冻干制剂重溶解后应为澄明或可带乳光液体。
如有摇不散的沉淀或异物不可使用。
液体制剂久存可能出现微量沉淀，但一经摇动应立即消散。
3.安瓿打开后，制品应一次注射完毕，不得分次使用。
保存
液体制剂保存于2～8℃暗处，冻干制剂保存于10℃以下干燥处。
破伤风人免疫球蛋白
破伤风人免疫球蛋白Poshangfeng Ren MianyiqiudanbaiHuman Tetanus Immunoglobulin本品系用人用破伤风疫苗免疫供血浆者，采集含高效价破伤风抗体的血浆，经低温乙醇蛋白分离法，或经批准的其他分离法分离纯化，并经病毒灭活处理制成。
含适宜稳定剂，不含防腐剂和抗生素。
1基本要求生产和检定用设施、原料及辅料、水、器具、动物等应符合“凡例”的有关要求。
2制造2.1原料血浆2.1.1血浆的采集和质量应符合“血液制品生产用人血浆”的规定。
采用经批准的人用破伤风疫苗和免疫程序进行免疫。
原料血浆混合后破伤风抗体效价应不低于10IU/ml。
2.1.2低温冰冻的血浆保存期应不超过3年。
2.1.2每批应由100名以上免疫的供血浆者血浆混合而成。
2.1.3组分Ⅱ、组分Ⅱ+Ⅲ沉淀或组分Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ沉淀应冻存于-30℃以下，并规定其有效期。
2.2原液2.2.1采用低温乙醇蛋白分离法或经批准的其他分离法制备。
生产过程中不得加入抗生素或防腐剂。
2.2.2经纯化、超滤、除菌过滤后即为破伤风人免疫球蛋白原液。
2.2.3原液检定按3.1项进行。
2.3半成品2.3.1配制制品中可加适宜的稳定剂。
按成品规格以注射用水或人免疫球蛋白原液稀释破伤风抗体效价不低于100IU/ml，并适当调整pH值及钠离子浓度。
2.3.2半成品检定按3.2项进行。
2.4成品2.4.1分批应符合“生物制品分批规程”规定。
2.4.2分装应符合“生物制品分装和冻干规程”规定。
2.4.3规格每瓶含破伤风抗体250IU。
破伤风抗体效价不低于100IU/ml。
应为经批准的规格。
2.4.4包装应符合“生物制品包装规程”规定。
2.5病毒去除和灭活生产过程中应采用经批准的方法去除和灭活病毒。
如用灭活剂（如有机溶剂、去污剂）灭活病毒，则应规定对人安全的灭活剂残留量限值。
3检定3.1原液检定3.1.1蛋白质含量可采用双缩脲法（附录ⅥB第三法）测定，应不高于180g/L。
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医院
“破伤风人免疫球蛋白”使用告知书
患者姓名：性别：年龄：病案号：科室：
尊敬的患者或家属：
破伤风是破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素可引起的一种急性特异性感染。
一切开放性损伤如开放性骨折、烧伤，甚至细小的伤口如锈钉刺伤，均有可能发生破伤风。
破伤风抗毒素(TAT)具有中和破伤风毒素的作用。
注入机体后使患者能及时、快速获得
高滴度的抗体，从而起到治疗和预防效果。
所以伤后尽早肌肉注射破伤风抗毒素（TAT）。
注射TAT前须先进行皮肤过敏试验，皮试阴性者，方可将全量一次注射。
破伤风免疫球蛋白系同种性蛋白，不需要进行皮肤过敏试验。
主要用于开放性外伤有感染破伤风危险者和已出现破伤风或其可疑症状者，尤其适用于对破伤风抗毒素（TAT）有过敏反应者。
目前，我院使用的破伤风抗毒素(TAT)和破伤风免疫球蛋白价格如下：
项目价格
破伤风抗毒素现行零售价元
破伤风免疫球蛋白现行零售价元
患者知情选择
我的医生已经告知我破伤风抗毒素（TAT）和破伤风免疫球蛋白的区别并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我目前的情况为：
1、（）破伤风抗毒素（TAT）皮试强阳性
2、（）破伤风抗毒素（TAT）皮试阳性，不愿做脱敏注射
3、（）不愿做破伤风抗毒素（TAT）皮试
我选择破伤风免疫球蛋白注射。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者破伤风抗毒素（TAT）和破伤风免疫球蛋白的区别并且解答了关于此
次操作的相关问题，患者自愿选择使用破伤风免疫球蛋白注射。
医生签名签名日期年月日。