【表格范本】隧道洞门墙身
隧道工程施工质量验收表格样本
隧道工程施工质量验收表格目录第一部分表格设计汇总和填写要求说明1.1表格设计汇总和填写要求说明第二部分隧道工程施工记录表格2.1高程测量记录2.2超探施工记录2.3探水钻孔施工记录2.4沉降观测记录2.5隧道现场监控沉量测量记录2.6隐蔽工程检查记录2.7隧道验收观测记录2.8隧道断面验收记录2.9隧道成洞净空检查记录2.10隧道总体实测检查记录第三部隧道工程施工质量检验批评定表格3.1隧道工程施工质量验收的划分及编号3.2洞口开挖检验批质量验收记录表3.3砌体工程检验批质量验收记录表3.4钢筋工程检验批质量验收记录3.5洞口模板及支架工程检验批质量验收记录表3.6混凝土( 原材料及配合比) 检验批质量验收记录表( Ⅰ) 3.7洞口混凝土( 施工) 工程检验批质量验收记录表( Ⅱ) 3.8洞身开挖检验批质量验收记录表3.9隧底开挖检验批质量验收记录表3.10喷射混凝土支护检验批质量验收记录表3.11锚杆检验批质量验收记录表3.12钢筋钢架检验批质量验收记录表3.13钢筋网检验批质量验收记录表3.14管棚检验批质量验收记录表3.15超前小导管检验批质量验收记录表3.16衬砌模板工程检验批质量验收记录表( Ⅰ)3.17衬砌混凝土( 施工) 工程检验批质量验收记录表( Ⅱ)3.18喷射混凝土衬砌检验批质量验收记录表3.19底板混凝土( 施工) 工程检验批质量验收记录表( Ⅱ)3.20仰拱混凝土( 施工) 工程检验批质量验收记录表( Ⅱ)3.21仰拱填充混凝土( 施工) 工程检验批质量验收记录表( Ⅱ) 3.22回填注浆检验批质量验收记录表3.23洞口防排水检验批质量验收记录表3.24洞内排水沟( 槽) 检验批质量验收记录表3.25施工缝与变形缝处理检验批质量验收记录表3.26防水板施工检验批质量验收记录表3.27涂料防水层施工检验批质量验收记录表3.28回填注浆检验批质量验收记录表3.29盲管( 沟) 检验批质量验收记录表3.30辅助坑道开挖检验批质量验收记录表3.31辅助坑道模板工程检验批质量验收记录表3.32辅助坑道混凝土( 施工) 工程检验批质量验收记录表( Ⅱ) 3.33辅助坑道坑道口及其封闭检验批质量验收记录表3.34明洞开挖检验批质量验收记录表3.35明洞模板及支架工程检验批质量验收记录表3.36明洞衬砌混凝土( 施工) 工程检验批质量验收记录表( Ⅱ) 3.37明洞防排水检验批质量验收记录表3.38明洞回填检验批质量验收记录表第四部分隧道工程施工竣工( 交工) 验收表格4.1分项工程质量验收记录4.2分部工程质量验收记录4.3单位工程质量验收记录4.4 单位工程质量控制资料核查记录4.5单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录4.5.1隧道衬砌厚度检测结果4.5.2隧道衬砌混凝土强度等级检测结果4.5.3隧道衬砌钢架、钢筋分布4.5.4隧道衬砌背后回填情况统计4.5.5隧道衬砌质量汇总4.6单位工程观感质量检查记录第一部分表格设计汇总和填写要求说明一、表格设计根据隧道穿越图纸说明书中主要标准规范:1) 《铁路隧道工程施工质量验收标准》( TB10417- ) ;2) 《锚杆喷射混凝土支护技术规范》GB50086- ;3) 《爆破安全技术规程》GB6722- ;4) 《砌体结构设计规范》GB50003- ;5)《地下工程防水技术规范》(GB50108－ );6) 《工程测量规范》( GB50026-93) ;及规范中涉及到的相关施工规范的规定, 对隧道工程施工用的表格进行收集、汇总。
隧道资料填写表格
洞身衬砌
附喷射混凝土支护验收照片及工程数量计算图式
监-4 报验申请表
D1-2 工程预检记录
衬砌钢筋
衬砌钢筋 SDJ-12 衬砌钢筋现场质量检验表 （分段） H-20 衬砌钢筋安装检查记录表
SDP-12 分项工程质量检验评定表
附钢筋验收照片及工程数量计算图式
监-4 报验申请表
D1-2 工程预检记录
SDJLSD2J1L-
D1-2 工程预检记录
SDJ-20 检查井（窨井、手孔井等）现场质量检验表
D-30 砌体施工原始记录
检查井（窨 井、手孔井
等）
D2-2 F29 F26 F22
水泥混凝土浇筑施工记录 砂浆抗压强度试验 砂浆抗压强度试验汇总表 水泥混凝土抗压强度检测报告
C2
水准点复测记录
C3
导线点复测记录
分项工程质量检验评定表 附检查井（窨井、手孔井等）验收照片及工程数量计算图 式 监-4 报验申请表
监-4 报验申请表
D1-2 工程预检记录
钢筋网支护 SDJ-8 钢筋网支护现场质量检验表
(分段)
钢筋网 支护
隧道工程
钢筋网支护
(分段) SDJL-5 隧道喷射混凝土钢筋网安装记录表
SDP-8 分项工程质量检验评定表
附钢筋网支护验收照片及工程数量计算图式
监-4 报验申请表
锚杆支护
锚杆支护 (分段)
D1-2 工程预检记录 SDJL- 隧道洞身锚杆检查记录表
C-2 水 准 点复测 记 录
分项工程质量检验评定表
附边沟、电缆沟验收照片及工程数量计算图式
监-4 报验申请表
纵向、横向 D1-2 工程预检记录
、环向排 SDJL-30 隧道排水管安设检查记录表
涵洞工程一八字墙基础墙身资料表格样本
榆中县韦营乡大湾脑至岘坪通村公路工程建设项目检验申请批复单承包单位: 庆阳鑫圆工程有限公司合同号: DX6监理单位: 甘肃华路捷公路工程技术咨询有限公司编号:A-8榆中县韦营乡大湾脑至岘坪通村公路工程建设项目一字墙、八字墙基础现场质量检验报告单承包单位: 庆阳鑫圆工程有限公司合同号:DX6监理单位: 甘肃华路捷公路工程技术咨询有限公司编号:C－1－25榆中县韦营乡大湾脑至岘坪通村公路工程建设项目一字墙和八字墙现场质量检查记录表承包单位: 庆阳鑫圆工程有限公司合同号: DX6监理单位: 甘肃华路捷公路工程技术咨询有限公司编号:检验负责人: 检测: 记录: 日期: 年月日省道207线靖远黄河公路大桥至吴家川二级公路建设项目模板安装现场质量检验报告单承包单位: 庆阳鑫圆工程有限公司合同号: DX6 监理单位: 甘肃华路捷公路工程技术咨询有限公司编号:省道207线靖远黄河公路大桥至吴家川二级公路建设项目模板安装质量检查记录表承包单位: 庆阳鑫圆工程有限公司合同号: DX6监理单位: 甘肃华路捷公路工程技术咨询有限公司编号:检验负责人: 检测: 记录: 日期: 年月日资料内容仅供您学习参考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。
省道207线靖远黄河公路大桥至吴家川二级公路建设项目混凝土基础现场质量检验报告单承包单位: 庆阳鑫圆工程有限公司合同号: DX6监理单位: 甘肃华路捷公路工程技术咨询有限公司编号:C－1－25资料内容仅供您学习参考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。
省道207线靖远黄河公路大桥至吴家川二级公路建设项目混凝土基础现场质量检查记录表承包单位: 庆阳鑫圆工程有限公司合同号: DX6监理单位: 甘肃华路捷公路工程技术咨询有限公司编号:检验负责人: 检测: 记录: 日期: 年月日榆中县韦营乡大湾脑至岘坪通村公路工程建设项目一字墙、八字墙基础检查记录表承包单位: 庆阳鑫圆工程有限公司合同号: DX6监理单位: 甘肃华路捷公路工程技术咨询有限公司编号:C-2-16检验人: 年月日省道207线靖远黄河公路大桥至吴家川二级公路建设项目混凝土浇筑检查记录表承包单位: 庆阳鑫圆工程有限公司合同号: DX6 监理单位: 甘肃华路捷公路工程技术咨询有限公司编号:C-2-15检验人: 日期:。
【表格范本】隧道洞门墙身
中间检验申请批复单承包单位：成都华川公路建设集团有限公司合同号： LJ7监理单位：四川公路工程咨询监理公司编号：监表8工程项目工程地点及桩号具体部位混凝土浇筑检验内容构造尺寸、基础埋深、墙面坡度等要求到现场检验时间年月日时承包人递交时间和签名年月日监理员收到时间和签名年月日监理员意见：签名：年月日专业监理工程师自检质量证明附件签名年月日1：洞门砌筑质量检验单2：模板安装质量检验单3：混凝土浇筑申请报告单4：混凝土施工检查记录表5：水准测量记录表6：全站仪平面位置检测表7：混凝土抗压强度试验报告单承包人收到日期和签名年月日洞门砌筑质量检验单承包单位：成都华川公路建设集团有限公司合同号： LJ7监理单位：四川公路工程咨询监理公司编号：隧道检表18工程名称施工日期年月日桩号及工程部位检验日期年月日基本要求1、砼表面平整、均匀、密实，无蜂窝麻面；砌石材料无水锈，砂浆饱满，砌缝横平竖直，表面平整。
2、洞门轮廓线直顺清晰美观。
3、泄水孔泄水良好伸缩缝沉降缝位置适当墙背回填密实。
4、开挖坡面防护良好，无水流冲刷现象。
5、排水系统通畅，沟槽无堵塞淤积现象。
检查项目规定值或允许偏差实测值或偏差值检查方法及频率构造尺寸(mm) 水平距离+100 , -20用尺量3-7点高差+50 , -10基础埋深(mm) 石质基底+50 , -100施工记录不少于7点用水准仪测量土质基底+50 , -0墙身断面厚度(mm)砼+20 , -0尺量不少于7点砌石+40 , -0垂直度(mm)高度<5M ≯10尺量不少于7点高度≥5M ≯15表面平整度(mm)砼≯5用2米直尺量不少于7点砌石≯10墙面坡度不陡于设计（≦1：0.15）用2米直尺量不少于7点备注：监理员意见：专业监理工程师：模板安装质量检验单承包单位：成都华川公路建设集团有限公司合同号： LJ7监理单位：四川公路工程咨询监理公司编号：隧道检表28工程名称施工日期年月日桩号及工程部位检验日期年月日基本要求1、模内无杂物,稳定可靠。
隧道资料表格(全套)
缝
宽 2
（m
m）
焊接 粘接
固定点间距
3 （m）
排水管数量、
4
间距（m）
自检结论：
XXXXX 洞身二衬
规定值或允许偏差
≥100 两侧焊缝宽 ≥25
粘缝宽≥50
符合设计要求 环向 横向 纵向
检验结果 合格 合格 / 合格
合格
施工时间 检验时间
编 号： C-1-71
检验方法和频率
尺量：全部搭接均要检查 ， 每个搭接检查 3 处
表面平整度（㎜）
3
轴线偏位（墙）（㎜）
4
预埋件位置（㎜）
5
支撑稳定情况
外观要求 模内无杂物，模板接缝要密合。
模板安装检查记录表
起讫桩号 安装日期
合同号： 编 号：
C-2-45
检验日期
允许值
检查频率
检测值
2 5 8 3 良好
每次立模 每次立模 每次立模 每次立模 每次立模
122121 521545 684857 132123
检验内容
C25 衬砌混凝土（混凝土强度 、衬砌厚度、墙面平整度 ）
要求到现场检验时间：
承包人递交日期、时间和签字：
质量证明附件： 1、混凝土衬砌现场质量检验报告单 2、混凝土衬砌检查记录表 3、混凝土浇注检查记录表
C-1-69 C-4 C-2-16
监理工程师意见：
承包人收到日期、时间：
签字：
日期：
签字：
质检负责 监理意见：
检测
复核
监理工程师:
日期:
年月日
XXXXX 工程
承包单位： XXXXX 监理单位： XXXXX
工程名称 桩号和部位
(新)高速公路隧道工程表格填写
洞门端翼墙基础检查表
明洞防水层施工检查表
明洞回填检查表
隧道超前钢管（锚杆）支护检查表
洞身开挖围岩观测记录表
洞身开挖检查记录表
钢拱支撑（格构梁）构件加工检查表
钢拱支撑（格构架）构件安装检查表
锚杆支护检查表
钢筋网支护检查表
喷射混凝土支护检查表
排水半管检查表
仰拱（隧底）检查表
防水层施工检查表
排水管安设检查表
检修道、电缆沟检查表
模筑混凝土模板检查表
隧道衬砌钢筋检查表
隧道止水带（止水材）检查表
（明洞）混凝土衬砌检查表
你想是怎样的人，你就是怎样的人；你想成为怎样的人，你离这个目标就不会太远。
看人生峰高处，唯有磨难多正果。
国家高速公路十堰至天水联络线陕西境安康—汉中公路
现场监控量测（周边收敛）检查表
看人生峰高处，唯有磨难多正果。
现场监控量测（沉降观测）记录表
看人生峰高处，唯有磨难多正果。
看人生峰高处，唯有磨难多正果。
你想是怎样的人，你就是怎样的人；你想成为怎样的人，你离这个目标就不会太远。
国家高速公路十堰至天水联络线陕西境安康—汉中公路
隧道总体检查记录表
看人生峰高处，唯有磨难多正果。
统计隧道所用表格
隧道工程A洞口工程1：洞口开挖附件：C-2-162平面位置检验记录表C-1-1 土方路基现场质量检验报告单（土方开挖做）C-2-4中线偏位检验记录表C-2-5路基边坡检验记录表（套用表格）C-2-163高程检验记录表2、洞口边仰坡防护（1）锚杆检验附件：C-1-164锚杆支护现场质量检验报告单C-2-171锚杆支护检验记录表锚杆拉拔测试报告（2）钢筋网支护附件：C-1-165钢筋网支护现场质量检验报告单C-2-172钢筋网支护检验记录表（3）喷射混凝土附件：C-1-163喷射混凝土现场质量检验报告单C-2-170喷射混凝土检验记录表混凝土抗压强度试验报告3、洞顶排水沟附件：C-1-15浆砌排水沟现场质量检验报告单C-2-18浆砌排水沟检验记录表C-2-163高程检验记录表砂浆抗压强度试验报告B明洞工程1、仰拱开挖附件：C-2-162平面位置检验记录表C-1-162洞身开挖质量检验报告单C-2-169洞身开挖检验记录表C-2-181隧道开挖断面检验记录表C-2-163高程检验记录表2、仰拱衬砌附件：C-1-169衬砌钢筋现场质量检验报告单C-2-176衬砌钢筋检验记录表C-2-182模板安装检验记录表C-2-154混凝土浇筑检验记录表C-1-159明洞浇筑现场质量检验报告单C-2-166明洞浇筑检验记录表混凝土抗压强度试验报告3、仰拱填充附件：C-2-182模板安装检验记录表C-2-154混凝土浇筑检验记录表C-1-166 仰拱现场质量检验报告单（套用表格）C-2-173 仰拱检验记录表(只检测强度、厚度)混凝土抗压强度试验报告4、明洞防水层附件：C-1-160明洞防水层现场质量检验报告单C-2-167明洞防水层检验记录表5、明洞回填（1）片石混凝土回填附件：C-1-166仰拱现场质量检验报告单C-2-173仰拱检验记录表（只检测强度、厚度）混凝土抗压强度试验报告（2）洞顶回填附件：C-1-161明洞回填现场质量检验报告单C-2-168明洞回填检验记录表压实度试验报告（灌砂法）压实度试验记录（灌砂法）(3)土工合成材料处治层（单向土工格栅）附件：C-1-7 加筋工程土工合成材料处治层现场质量检验报告单C-2-10加筋工程土工合成材料处治层检查记录表C洞身开挖附件：C-2-162平面位置检验记录表C-1-162洞身开挖质量检验报告单C-2-169洞身开挖检验记录表C-2-181隧道开挖断面检验记录表C-2-163高程检验记录表D洞身衬砌1、拱部、边墙（1）钢支撑附件：C-1-168钢支撑现场质量检验报告单C-2-175钢支撑检验记录表（2）锚杆支护附件：C-1-164锚杆支护现场质量检验报告单C-2-171锚杆支护检验记录表锚杆拉拔测试报告（3）钢筋网支护附件：C-1-165钢筋网现场质量检验报告单C-2-172钢筋网检验记录表（4）喷射混凝土附件：C-2-154混凝土浇筑检验记录表C-1-163喷射混凝土现场质量检验报告单C-2-170喷射混凝土检验记录表混凝土抗压强度试验报告2、仰拱（1）仰拱开挖附件：C-2-162平面位置检验记录表C-1-162洞身开挖质量检验报告单C-2-169洞身开挖检验记录表C-2-181隧道开挖断面检验记录表C-2-163高程检验记录表（2）仰拱衬砌附件：C-1-169衬砌钢筋现场质量检验报告单C-2-176衬砌钢筋检验记录表C-2-182模板安装检验记录表C-2-154混凝土浇筑检验记录表C-1-166仰拱现场质量检验报告单C-2-173仰拱检验记录表混凝土抗压强度试验报告（3）仰拱填充附件：C-2-182模板安装检验记录表C-2-154混凝土浇筑检验记录表C-1-166 仰拱现场质量检验报告单（套用表格）C-2-173 仰拱检验记录表(只检测强度、厚度)混凝土抗压强度试验报告3、衬砌钢筋和混凝土衬砌附件：C-1-169衬砌钢筋现场质量检验报告单C-2-176衬砌钢筋检验记录表C-2-182模板安装检验记录表C-2-154混凝土浇筑检验记录表C-1-167混凝土衬砌现场质量检验报告单（套用表格）C-2-174混凝土衬砌检验记录表混凝土抗压强度试验报告4、电缆槽附件：C-1-49钢筋安装现场质量检验报告单C-2-43钢筋安装检验记录表C-2-182模板安装检验记录表C-2-154混凝土浇筑检验记录表C-1-166仰拱现场质量检验报告单C-2-173仰拱检验记录表混凝土抗压强度试验报告E防排水工程1、防水层附件：C-1-170防水层现场质量检验报告单C-2-177防水层检验记录表2、止水带（止水条）附件：C-1-171止水带现场质量检验报告单C-2-178止水带检验记录表3、中心水沟（1）基坑检验附件：C-2-162平面位置检验记录表C-2-163高程检验记录表（2）C-2-182模板安装检验记录表（3）管座及管节安装附件：C-1-12管座及管节安装现场质量检验报告单C-2-15管座及管节检验记录表混凝土抗压强度试验报告4、检查井（1）基坑检验附件：C-2-163高程检验记录表（2）检查井检验附件：C-1-49钢筋安装现场质量检验报告单C-2-43钢筋安装检验记录表C-2-182模板安装检验记录表C-2-154混凝土浇筑检验记录表C-1-166 仰拱现场质量检验报告单C-2-173仰拱检验记录表混凝土抗压强度试验报告5、电缆槽、检查井盖板附件：C-1-49钢筋安装现场质量检验报告单C-2-43钢筋安装检验记录表C-2-182模板安装检验记录表C-2-154混凝土浇筑检验记录表C-1-143小型预制构件现场质量检验报告单C-2-138小型预制构件检验记录表混凝土抗压强度试验报告G辅助施工措施1、套拱（1）钢支撑附件：C-1-168钢支撑现场质量检验报告单C-2-175钢支撑检验记录表（2）扩大基础附件：C-2-154混凝土浇筑检验记录表C-1-59扩大基础现场质量检验报告单C-2-54扩大基础检验记录表混凝土抗压强度试验报告C-2-153地基承载力检验记录表地基承载力试验报告（3）成品附件：C-2-182模板安装检验记录表C-2-154混凝土浇筑检验记录表C-1-159明洞浇筑现场质量检验报告单（套用表格、待定）C-2-166明洞浇筑检验记录表混凝土抗压强度试验报告（4）超前大管棚附件：C-1-173超前钢管现场质量检验报告单C-2-180超前钢管检验记录表2、超前小导管附件：C-1-173超前钢管现场质量检验报告单C-2-180超前钢管检验记录表H隧道总体附件：C-2-162平面位置检验记录表C-1-158隧道总体现场质量检验报告单C-2-165隧道总体检验记录表C-2-163高程检验记录表I监控量测附件：C-2-183隧道现场监控量测记录表（拱顶下沉测量计算表）C-2-184隧道现场监控量测记录表（拱顶下沉数据回归分析图）C-2-185隧道现场监控量测记录表（拱顶下沉测量计录表）C-2-186隧道现场监控量测记录表（周边收敛测试记录表）C-2-187隧道开挖地质与初支监测记录表存在问题：1、缺超前大管棚、超前小导管缺注浆记录表、没有表格2、导向管安装（预埋件）图纸在哪一块？没有表格3、明洞的仰拱开挖和洞身衬砌的仰拱开挖不需要放样吗？确定一下！4、边仰坡防护没有表格、暂时套用路基边坡的表格。
隧道工程分部工程验收表格带填写说明
隧道工程分部工程验收表格•、分部分项划分及编号隧道分部工程、分项工程、检验批划分及编号（隧道单位工程编号0401）注：本表根据《高速铁路隧道工程施工质量验收标准》(TB10753--2010)编制、检验批质量验收记录表一）加固处理新建安六铁路地表注浆加固检验批质量验收记录表04010101 □□□□新建安六铁路灰土挤密桩检验批质量验收记录表04010104 □□□□新建安六铁路洞内预注浆检验批质量验收记录表04010105 □□□□二）洞口及缓冲结构新建安六铁路洞口及缓冲结构工程开挖检验批质量验收记录表04010201 □□□□新建安六铁路洞口及缓冲结构工程模板检验批质量验收记录表04010202 □□□□新建安六铁路洞口及缓冲结构工程钢筋检验批质量验收记录表04010203□□口口洞口及缓冲结构工程混凝土原材料)检验批质量验收记录表I)04010204 □□□□洞口及缓冲结构工程混凝施工及养护检验批质量验收记录表)04010204 □□□□洞口及缓冲结构工程结凝外观和尺寸偏差批质量验收(记录表04010204 □□□□洞口及缓冲结构工程洞口防护检验批质量验收记录表04010205 □□□□三）洞身开挖新建安六铁路超前地质预报检验批质量验收记录表新建安六铁路洞身开挖检验批质量验收记录表新建安六铁路隧底开挖检验批质量验收记录表24新建安六铁路弃渣场防护检验批质量验收记录表四）支护新建安六铁路监控量测检验批质量验收记录表04010401 □□□□新建安六铁路 监控量测检验批质量验收记录表04010401□□□□ 新建安六铁路喷射混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（I ） 04010402□□□□新建安六铁路喷射混凝土支护检验批质量验收记录表(n)04010402 □□□□锚杆检验批质量验收记录表04010403 □□□□钢筋网检验批质量验收记录表04010404 □□□□钢架检验批质量验收记录表04010405新建安六铁路管棚检验批质量验收记录表04010406 □□□□超前小导管检验批质量验收记录表04010407□□口口初期支护结构检验批质量验收记录表04010408□□口口五）衬砌新建安六铁路衬砌模板检验批质量验收记录表04010501 □□□□新建安六铁路衬砌模板检验批质量验收记录表衬砌钢筋检验批质量验收记录表04010502 □□□□衬砌混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（I ）04010503 □□□□04010503 □□□□04010503 □□□□衬砌混凝土(结构外观和尺寸偏差)检验批质量验收记录表mO04010503 □□□□回填注浆检验批质量验收记录表综合接地检验批质量验收记录表。
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中间检验申请批复单
承包单位：成都华川公路建设集团有限公司合同号： LJ7
监理单位：四川公路工程咨询监理公司编号：
监表8
工程项目
工程地点及桩号
具体部位混凝土浇筑
检验内容构造尺寸、基础埋深、墙面坡度等
要求到现场检验时间
年月日时
承包人递交时间和签名
年月日
监理员收到时间和签名
年月日
监理员意见：
签名：年月日
专业监理工程师自检质量证明附件
签名年月日1：洞门砌筑质量检验单
2：模板安装质量检验单
3：混凝土浇筑申请报告单
4：混凝土施工检查记录表
5：水准测量记录表
6：全站仪平面位置检测表
7：混凝土抗压强度试验报告单
承包人收到日期和签名年月日
洞门砌筑质量检验单
承包单位：成都华川公路建设集团有限公司合同号： LJ7
监理单位：四川公路工程咨询监理公司编号：
隧道检表18
工程名称施工日期年月日桩号及工程部位检验日期年月日
基本要求1、砼表面平整、均匀、密实，无蜂窝麻面；砌石材料无水锈，砂浆饱满，砌缝横平竖直，表面平整。
2、洞门轮廓线直顺清晰美观。
3、泄水孔泄水良好伸缩缝沉降缝位置适当墙背回填密实。
4、开挖坡面防护良好，无水流冲刷现象。
5、排水系统通畅，沟槽无堵塞淤积现象。
检查项目
规定值或
允许偏差
实测值或偏差值检查方法及频率
构造尺寸
(mm) 水平距离+100 , -20
用尺量3-7点高差+50 , -10
基础埋深
(mm) 石质基底+50 , -100
施工记录不少于7点用水准仪测量土质基底+50 , -0
墙身断面
厚度
(mm)
砼+20 , -0
尺量不少于7点砌石+40 , -0
垂直
度
(mm)
高度<5M ≯10
尺量不少于7点高度≥5M ≯15
表面
平整
度
(mm)
砼≯5
用2米直尺量不少于7点砌石≯10
墙面坡度
不陡于设计
（≦1：0.15）
用2米直尺量不少于7点
质检负责人意见：监理员意见：
专业监理工程师：
模板安装质量检验单
承包单位：成都华川公路建设集团有限公司合同号： LJ7
监理单位：四川公路工程咨询监理公司编号：
隧道检表28
工程名称施工日期年月日桩号及工程部位检验日期年月日
基本要求1、模内无杂物,稳定可靠。
2、各种预埋管件位置准确稳固。
3、模板间及模板与已成构筑物间接缝密合。
检查项目
规定值或
允许偏差
实测值或偏差值检查方法及频率
相临两板表面
高差
(mm) 钢模
2 每次立模用尺量木模
3 每次立模用尺量
表面平整度 (mm) 3 每次立模用尺量轴线偏位 (mm) 7 每次立模用尺量
模内长宽尺寸
(mm) 左 5 每次量测用尺量右 5 每次量测用尺量
预埋件位置 (mm) 10 每次立模用尺量质检负责人意见：
监理员意见：
专业监理工程师：
混凝土浇筑申请报告单
承包单位：成都华川公路建设集团有限公司合同号： LJ7 监理单位：四川公路工程咨询监理公司编号：
监表16工程名称施工日期年月日桩号部位检验日期年月日申请浇筑日期年月日预计浇筑时间时分至时分材料名称存放地点或料场编号检测报告单编号材料来源水泥拌和站四川南威水泥
骨料
拌和站桥亭乡谭家坝砂石场
拌和站桥亭乡谭家坝砂石场砂拌和站桥亭乡谭家坝砂石场掺加剂
支架、模板
脱模剂
机具设备名称及数量罐车4辆，吊车1台，振动棒1台
主要技工数量8人
混凝土配合比
报审表
编号水
灰
比
每m3混凝土中各项材料用量（Kg）
水
泥
砂
卵石
或
碎石
水
掺加
剂
坍落度
（cm）
单位体
积重量
（Kg/m3）
抗压强度
龄期
（天）
强度
（Mpa）
YZ-LJ7-022-020.66 325 757 1134 214 / 10-14 2430 28 30.2 施工配合比
现场施工技术人员意见：
日期：年月日监理员检查意见：
日期：年月日
质检负责人意见：
日期：年月日材料试验专业监理工程师检查意见：
日期：年月日
四川省桃园（川陕界）至巴中高速公路工程项目
混凝土施工检查记录表
承包单位：成都华川公路建设集团有限公司合同号： LJ7
监理单位：四川公路工程咨询监理公司编号：
路基记录表 22 工程名称浇筑开始时间年月日时分桩号及工程部位浇筑完成日期年月日时分检查项目检查情况记录备注混凝土标号C20
混凝土来源拌和站
混凝土配合比水泥：砂：碎石：水=325：:757:1134:214
混凝土施工配合比水泥：砂：碎石：水=
混凝土水泥用量(kg/m3) 325
混凝土水灰比0.66
材料情况
水泥四川南威水泥
砂桥亭乡谭家坝砂石场
石桥亭乡谭家坝砂石场
水桥亭乡谭家坝砂石场
掺合料/
外加剂/
实测坍落度(mm)
拌和方式机械拌合
振捣方式振动棒
运输方式罐车
施工间断记录无间断
天气情况气温(°C) 最高最低
试件编号
备注：
试验室主任：质检负责人：监理员：。