产前筛查的生化指标、实验室技术与要求

产前筛查的生化指标、实验室技术与要求目的：抽取孕妇静脉血，通过定量检测母体血清某些特异性生化指标的浓度，结合孕妇年龄、采血时的孕周、体重，并运用电脑产前筛查统计分析软件，计算出孕妇怀有“先天愚型儿”、神经管畸形（如无脑儿、开放性脊柱裂等）、18-三体综合症、死胎等其它先天缺陷儿的风险。

并结合产前B超检查，进而对高风险的孕妇采取必要的临床产前诊断，以期达到最大限度避免和减少“先天愚型儿”“缺陷儿”出生。

一、产前筛查：1．什么是筛查：筛查是用系统的方法通过检测或询问的手段从那些无症状并且未引起医疗上注意的人群中找出某一特定疾病的高危人群，并对他们进一步追踪或采取直接的预防措施。

2．什么是产前筛查：产前筛查是对孕妇进行怀有某些先天性异常胎儿的“危险”程度的筛选。

产前筛查的目的是进一步对高危人群确诊，并为孕妇提供终止妊娠的方法,预防和减少出生缺陷。

目前产前筛查的两种主要疾病是唐氏综合征（Down’s Sydrome,又称21三体综合征）和开放性神经管缺陷（Open Neural Tube Defect,或ONTD）在国外以脊柱裂居多，而国内则以无脑儿居多。

另外18-三体综合征也有提示，18-三体综合征症状较复杂，据Smith（1968年）观察，其症状多达115种以上，主要症状有患者头有后突的枕部，眼裂狭小，耳朵畸形，耳位低下，小颌，胸骨短小，手以特殊姿势握拳，拇指紧贴掌心等。

其出生发病率1/6000-1/8000。

产前筛查可以在妊娠早期（7-13周）或中期（14-21周）进行。

由于目前的技术水平的限制，产前筛查技术不能做到筛查百分之百正确，会出现假阴性（将疾病妊娠误查为正常妊娠）和假阳性（将正常妊娠误查为疾病妊娠），假阴性病例因此会误诊，假阳性病例一般在产前诊断实验时被纠正。

每一个孕妇都有平等享受产前筛查的权利，医务人员有责任为孕妇提供产前筛查的信息。

在知情选择、孕妇自愿的原则下进行产前筛查。

二、产前诊断1．什么是产前诊断：在临床遗传咨询、检查的基础上，对有高风险的妊娠妇女进行产前诊断，如果确认为正常胎儿则继续妊娠至足月生产，这是预防严重遗传病患儿出生的有效手段。

2 哪些人应做产前诊断？2.1 至预产期母亲年龄≥35岁；2.2 夫妇中有一方为染色体异常携带者；2.3 孕母可能为某种χ连锁隐性遗传病基因携带者而需测胎儿性别者；2.4 疑有可能进行DNA诊断的先天性代谢缺陷症或其他遗传病；2.5 曾生育过神经管缺陷、染色体异常儿的染色体病高危夫妇；2.6 产前筛查母血清标记物异常，属于高风险的孕妇。

3、产前诊断的方法：3.1羊膜穿刺法；3.2绒毛取样法；3.3 B型超声扫描；3.4 脐带穿刺；3.5 X线检查； 3.6 胎儿镜检查。

三、产前筛查的原理：经过近20年的产前诊断经验，发现染色体异常的胎儿检出率并不理想，如羊水细胞培养结果只有2-3%，孕早期的绒毛细胞检查发现异常率为7.5%左右。

这说明原有高危人群的定义范围还有待改进。

例如目前产前诊断适应仍以高龄孕妇占绝大多数，国外为80-90%，但国内高龄者较少，在产前诊断中也占1/3左右。

而先天愚型儿中只有20%是由高龄孕妇所生。

因此如何从普通人群中，特别是年纪小于35岁的人群中筛选出高危者的问题已经引起许多学者的关注，并进行了有关研究。

近年来已有不少国家采用在孕中期（怀孕15-20周），筛查所有孕妇血中AFP和FreehCGβ水平,认为AFP降低,FreehCGβ升高与胎儿染色体异常有关。

通过这两个指标检查，再结合年龄的风险，可以筛查出先天愚型的65%或更高。

采用这种筛查方案不但可以使许多高龄者做羊膜腔穿刺，而且年轻孕妇中的高危者也有机会被筛选出，再进行羊水细胞培养检测染色体。

此筛查方法许多国家已被列为产前筛查常规，越来越受到人们的重视和广泛应用。

目前采用的筛查唐氏综合征（DS）和神经管缺陷（NTD）的血清标记物主要有：甲胎蛋白（AFP）、β-绒毛膜促性腺激素（Free-β-HCG）、妊娠相关血浆蛋白（PAPP-A）、游离雌三醇（uE3）、抑制素 A （DIA）、妊娠特异性β1糖蛋白等。

目前采用组合应用血清标记物对唐氏综合征（DS）进行筛查，常用的组合为二联法或三联法，甚至可以是六联、七联，但从卫生经济学和社会效益的角度看，选择最少的指标组合而达到最大的预测效果是最理想的选择。

血清标志物组合属一种非侵袭性筛选检查，常用的三联法可获得较佳的孕中期唐氏综合征筛查效率和经济效率（假阳性率为5%时，筛查效率较高，费用较少）。

约可以检测出70%的“唐氏儿”。

在孕早期（7-13孕周）β- HCG+PAPP-A组合DS的阳性检出率最高,18，13次之，母血中PAPP-A呈下降趋势。

是一种有前途的筛查途径，选出可疑者进行绒毛细胞检查。

在孕中期（14-21孕周）AFP+β-HCG为二联标记组合,AFP+β-HCG +uE3是最先被使用的组合，是目前世界上应用最为广泛的组合，被称为传统的三联标记组合。

这二组合的最敏感时期为孕14-21周，唐氏综合征（DS）阳性检出率为65%-80%。

四.筛查条件角度1孕妇年龄的筛查：随着孕妇年龄的增加，可发生染色体的不分离，故妊娠先天愚型儿的风险度增大。

孕妇年龄筛查的阈值，绝大多数国家定在35岁，即35岁及以上的孕妇属于高危人群。

20岁的孕妇有1/1528的机会生出先天愚型儿、30岁的孕妇有1/909的机会，而35岁的孕妇则增至1/350。

但要注意的是，虽然说高龄产妇生出“先天愚型儿”的机会比较高，在我国35岁以上的妇女怀孕只占妊娠妇女的少数，绝大多数是年龄较轻的妇女。

临床上不单独使用孕妇年龄进行筛查，但孕妇年龄的相关风险度，可用于计算孕妇血清标记物筛查的综合风险率。

2 孕妇血清标记物的筛查:2.1甲胎蛋白（AFP）(1) 正常妊娠时的甲胎蛋白（AFP）：甲胎蛋白（AFP）是胎儿的一种特异性球蛋白，分子量为64000-70000道尔顿，在妊娠期间可能具有糖蛋白的免疫调节功能，可预防胎儿被母体排斥。

AFP是胚胎早期的主要蛋白质，来源于胎儿肝脏和卵黄囊。

在胚胎第20天时开始合成，第14-16周，孕妇血中可测到AFP，胎儿血中的AFP 经羊水通过胎盘屏障渗入母血。

孕妇血清中的AFP在早、中孕期逐渐增加。

大约在28-32周时母血中AFP量达到最高峰并相对稳定，以后逐渐下降。

妊娠6周胎血AFP值快速升高，至妊娠13周达高峰，此后随妊娠进展逐渐下降至足月，羊水中AFP主要来自胎尿，其变化趋势与胎血AFP 相似.母血AFP来源于羊水和胎血，但与羊水和胎血变化趋势并不一致。

妊娠早期，母血AFP浓度最低，随妊娠进展而逐渐升高，妊娠28-32周时达高峰，以后又下降。

(2) 甲胎蛋白（AFP）是开放性神经管缺陷及唐氏综合征的标记物：妊娠时母体血清中升高的AFP全部是从胎儿那里来的，大约有2/3是通过胎盘进入母体，1/3是通过羊膜进入母体。

在孕妇怀有唐氏综合征胎儿时，母体血清AFP水平比正常妊娠低23%左右，但是我们目前还不知道唐氏综合征时AFP水平降低的原因。

怀有开放性神经管缺陷孕妇的血清中AFP及羊水中的AFP水平可比正常妊娠高80-90% ，但是闭合的神经管缺陷，即使伴有脑水肿，孕妇的AFP水平仍然是正常的。

2.2 绒毛膜促性腺激素(hCG)(1) 正常妊娠时的绒毛膜促性腺激素(hCG)hCG是由2个非共价亚单位（α亚单位和β亚单位）组成的一种糖蛋白。

hCG是由胎盘合成，α亚基与LH、FSH和TSH的α亚基氨基酸序列几乎完全相同，并与LH有较强的免疫交叉反应。

而β亚基是具有特异性的氨基酸顺序，有不同于其他激素的免疫学特性，故检测可以避免交叉反应，更能反映胎盘功能及胎儿状况。

某些肿瘤如畸胎瘤、绒毛膜癌也分泌hCG。

胎儿循环中hCG的浓度约为母体血清浓度的3%左右。

hCG在母体血清中的浓度在妊娠10周时达高峰期（100，000 mIU/mL），然后在18-20周时下降到稳定水平（20，000 mIU/mL）。

(2) 绒毛膜促性腺激素(hCG)是唐氏综合征的标记物怀有唐氏综合征胎儿的母亲血清及羊水中hCG的含量在妊娠中期平均为正常妊娠的2.08倍。

羊水中hCG含量在妊娠中期时比正常妊娠含量高1.7倍，hCG 是现在唯一可以同时用于一期、二期筛查的标记物。

唐氏胎儿妊娠hCG水平升高的病理生理学原因与胎盘分泌功能增强有关。

2.3 妊娠相关血浆蛋白(PAPP-A)(1)正常妊娠时的妊娠相关血浆蛋白(PAPP-A)妊娠相关蛋白（PAPP-A）是一种大分子糖蛋白，分子量为750，000道尔顿，碳水化合物占20%，其生物功能尚不完全清楚。

PAPP-A由胎盘合体滋养层和蜕膜产生，属于α2巨球蛋白，具有激活补体，起免疫抑制的作用，孕早期就可以在母体血清中检测到，而整个妊娠期间，胎血中测不到PAPP-A，这是因为PAPP-A分子量大，不能透过胎盘进入血循环。

它具有以下优点：在早早孕阶段，母血中即可测到。

当其他妊娠蛋白水平开始下降时，母血PAPP-A水平仍在升高，它是唯一的一种在母血中浓度最高，羊水中次之，胎血中不含有的妊娠蛋白。

在正常妊娠过程中随着妊娠进展，母体PAPP-A水平继续升高到妊娠足月时达高峰。

唐氏综合征胎儿因器官包括胎盘均发育不全，胎盘合体滋养层功能下降，合成PAPP-A减少。

因此，在早孕期低水平的PAPP-A是筛查染色体异常胎儿的较好指标，尤其是唐氏综合征胎儿，检出率可达60％。

另外，PAPP-A也可作为判定胎盘功能，预测胎儿高危程度及先兆子痫发展程度的指标。

(2)PAPP-A是唐氏综合征的标记物：PAPP-A是妊娠早期（14周以前）筛查唐氏综合征的血清指标。

唐氏综合征胎儿母血中PAPP-A呈下降趋势。

怀有先天愚型胎儿的孕妇，其血清中（PAPP-A）一般低于0.25MOM～0.51MOM。

2.4游离雌三醇（uE3）由于游离雌三醇(uE3)几乎全部来源于胎儿和胎盘，故可作为胎儿代谢变化的敏感指标。

1988年Canick等最先报道受DS 影响的孕妇血清uE3明显降低，提出在孕中期测定uE3水平是一项有效的指标。

一部分人对uE3测定持肯定态度，认为uE3至少在降低假阳性率方面有一定作用，特别是在孕中期对18三体的筛查中，uE3比hCG更为有效。

妊娠唐氏综合征胎儿的孕妇，在孕早期 uE3 显示阳性，部分18、13三体平衡易位和性染色体异常的胎儿其uE3也显示低值。

但也有人认为并无多大意义,uE3 是妊娠的特异性标记物，胎儿血清中 uE3 的浓度随孕周增加而升高。

其浓度大约为母体血清浓度的 5 倍。

母体血清中 uE3 的水平在妊娠 7-9 周时开始超过非妊娠水平，然后持续上升，在足月前可以达到高峰。

怀有唐氏儿的母体血清 uE3 的水平比正常妊娠平均低 29% 。