缺铁性贫血病历模板
贫血病历模板
贫血病历模板
以下是贫血病历模板的一个示例。
请注意，具体病历内容应该由专业医疗人员根据患者的情况和诊断结果填写。
贫血病历模板
患者信息：
姓名：
性别：
年龄：
出生日期：
联系方式：
职业：
地址：
主诉：
患者主观描述的症状，如疲劳、头晕、心悸等。
现病史：
症状的起源和发展过程。
有关患者食欲、体重、睡眠等方面的情况。
既往病史：
曾经患过的其他疾病，手术历史，过敏史等。
家族病史：
患者家族中是否有贫血或其他相关疾病的历史。
个人生活史：
患者的饮食习惯、生活方式、职业等。
体格检查：
一般状况：
意识状态：
神经系统：
呼吸系统：
心血管系统：
皮肤：
黏膜颜色：
皮肤颜色：
其他皮肤症状：
淋巴结：
有无肿大或疼痛：
实验室检查：
血常规：
血红蛋白：
红细胞计数：
红细胞压积：
平均红细胞体积：
平均血红蛋白含量：
平均血红蛋白浓度：
白细胞计数：
血小板计数：
其他相关检查（如铁蛋白、维生素B12、叶酸等）：诊断：
初步诊断：
鉴别诊断：
确诊依据：
治疗方案：
药物治疗：
药物名称、剂量、用法：
其他治疗措施：
输血、营养支持等。
随访计划：
下一次随访时间：
随访内容和建议：
医生签名：
签名：
日期：
请注意，病历应由专业医疗人员根据患者的具体情况进行详细填写。
这个模板可以作为一个参考，但不能替代专业医生的实际诊断和治疗。
缺铁性贫血首次病程记录
首次病程记录一、病例特点：1、患者张三，女，52岁。
2、主诉：头晕乏力2年余3、本次发病的主要症状特点及具有诊断意义的阳性和阴性症状.体征等：中年女性，慢性起病。
患者2年余前无明显诱因出现头晕乏力，活动后心悸，未予重视。
1周前至我院门诊就诊：血常规提示：WBC8.04*10^9/L，HGB52g/L，PLT330*10^9/L，MCV55.9fL，MCH14g/L，MCHC250g/L。
营养性贫血组套示：血清铁1.4umol/L，铁蛋白1.8ng/ml。
予益血生、右旋糖酐铁治疗。
今为进一步诊治，拟"缺铁性贫血"为诊断收入我科治疗。
4、有意义的既往史及特殊家族史：既往体健。
无结核史等传染病史，无高血压史，无冠心病史，无糖尿病史等病史，手术史：无手术史，无外伤史，输血史：无输血史，预防免疫史：预防接种史不详，过敏史：无药物、食物过敏史。
5、体格检查：T：36.5℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：120/68mmHg。
贫血貌，睑膜、口唇及甲床苍白，全身皮肤及巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大，神清，双肺叩诊清音，未闻及干湿性啰音。
心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张；腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣正常，无振水音及血管杂音。
双下肢无水肿。
6、辅助检查：2023-7-28我院血常规：WBC8.04*10^9/L，HGB52g/L，PLT330*10^9/L，MCV55.9fL，MCH14g/L，MCHC250g/L。
2023-7-29我院营养性贫血组套示：血清铁1.4umol/L，铁蛋白1.8ng/ml。
二、诊断及依据：诊断：缺铁性贫血。
依据：患者血常规提示重度贫血，呈小细胞低色素性贫血，营养性贫血组套提示血清铁，铁蛋白偏低，缺铁性贫血诊断明确。
三、鉴别诊断及依据：1.急性失血性贫血。
缺铁性贫血患者报告单
缺铁性贫血患者报告单病例报告此份报告为一名缺铁性贫血患者的详细病例报告。
缺铁性贫血是一种常见的贫血类型，其主要特点是体内铁储备不足，导致红细胞无法正常合成。
以下是该患者的基本信息和病情描述：患者信息：- 姓名：XXX（化名）- 年龄：XX岁- 性别：女- 就诊日期：XXXX年X月X日主诉：患者主要主诉疲倦乏力、容易出汗、食欲不振等症状。
现病史：患者于过去数月内逐渐出现乏力、头晕、心悸等症状。
患者在此期间没有进行任何药物治疗。
患者还提到她的食欲下降，经常感觉没胃口。
此外，患者表示她的皮肤苍白，并且注意到她的舌头颜色也较为苍白。
既往史：患者没有明确的过往相关疾病史。
个人史：患者表示她饮食方面偏好素食，平时摄入的动物源性食物较少。
她没有任何特殊的膳食怪癖或饮食限制。
家族史：患者没有家族中有类似疾病的人。
体格检查：在体格检查中，患者表现为苍白的皮肤、眼结膜、掌纹等区域。
患者的舌头也呈现出苍白色。
患者的心率正常，没有明显的心音异常。
抬举负重时，患者的肌肉力量也比较低。
实验室检查：1. 血常规检查：- 血红蛋白（Hb）：X g/dL（正常范围：X-X g/dL）- 红细胞计数（RBC）：X 10^12/L（正常范围：X-X10^12/L）- 红细胞平均体积（MCV）：X fL（正常范围：X-X fL）- 血小板计数：X 10^9/L（正常范围：X-X 10^9/L）2. 血清铁蛋白检测：- 血清铁蛋白：X ng/mL（正常范围：X-X ng/mL）综合分析：根据患者的主诉、体格检查和实验室检查结果，我诊断该患者为缺铁性贫血。
患者的血红蛋白和红细胞计数明显低于正常范围，且血清铁蛋白水平也降低。
这些结论与缺铁性贫血的典型表现一致。
治疗计划：基于该患者的诊断，我们计划进行以下治疗步骤：1. 补充铁剂：患者将口服铁剂以增加体内的铁储备。
医生将根据患者的具体情况开具合适的药物剂量和频率。
2. 膳食调整：患者需要调整饮食结构，加入更多富含铁元素的食物，如红肉、蛋、豆类等。
贫血病历模板
贫血病历模板全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：【贫血病历模板】姓名：XXX 年龄：XX岁性别：男/女职业：XXXXX主诉：XXXXX现病史：XXX年XX月XX日，患者出现XXXXX症状，持续XX 天。
既往史：无特殊情况家族史：无贫血家族史个人史：平时饮食正常，无药物过敏史体格检查：1. 一般情况：患者精神可，面色苍白，贫血表现明显2. 皮肤：苍白，指甲床苍白，无皮肤出血点或瘀斑3. 呼吸道：呼吸音清晰4. 心胸听诊：心率XXX次/分，心音有力，无奇遇心音，心音有相对性浊音，无杂音5. 腹部检查：肝肿大无触痛，脾肿大无触痛，无包块，肠鸣音亢进6. 神经系统：精神清楚，生理反射正常实验室检查：1. 血常规：Hb低于正常值，RBC低于正常范围2. 骨髓穿刺涂片检查：骨髓细胞成熟度低，幼红细胞增多3. 铁蛋白检查：铁蛋白水平严重下降4. 血清铁蛋白检查：血5. 碱性条件下红细胞数量增加6. 血生化检查：无异常7. 尿常规检查：无异常诊断：贫血治疗方案：1. 维持患者心理稳定，保持充足睡眠2. 增加富含铁的食物摄入，如瘦肉、动物肝脏等3. 补充铁剂，如复合铁剂、亚铁补剂等4. 根据患者具体情况给予输血治疗5. 定期复查血常规和铁蛋白水平随访计划：1. 一周后复查血常规和铁蛋白水平2. 每月复查一次血常规和铁蛋白水平3. 定期随访，关注病情变化备注：贫血是一种较为常见的疾病，患者在治疗过程中需遵医嘱，保持充足营养和休息，定期复查以监测疗效。
如有新症状或不适，及时就医。
第二篇示例：贫血是一种常见的血液疾病，常见于缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、再生障碍性贫血等不同类型。
贫血的病历是医生诊断和治疗该疾病的重要参考依据，下面将为您介绍一份关于贫血病历模板。
一、基本信息1. 患者姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 住址：6. 就诊日期：7. 就诊医院：8. 主诉：二、既往史1. 既往有无贫血病史：2. 既往有无慢性疾病史：3. 过敏史：4. 家族史（家族中有无类似病史）：三、诊疗过程1. 主要症状：2. 体格检查：血压、心率、呼吸率皮肤黏膜、巩膜颜色肝脾肿大3. 实验室检查：血常规：血红蛋白、红细胞计数、红细胞平均体积、红细胞平均血红蛋白浓度、血小板计数骨髓穿刺涂片：骨髓象、异形核细胞比例铁代谢指标：血清铁、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白4. 辅助检查：腹部B超、胃肠镜等四、诊断1. 初步诊断：2. 确诊依据：临床表现、实验室检查结果、骨髓穿刺涂片、辅助检查结果3. 鉴别诊断：确认排除其他疾病五、治疗方案1. 药物治疗：铁剂、维生素B12、叶酸等2. 营养与饮食指导：铁质食物、其他营养调理3. 术后护理：手术治疗后的护理指导六、随访计划1. 治疗效果评估：2. 随访计划：复查血常规、铁代谢指标等3. 不良反应观察：药物治疗可能出现的不良反应以上就是关于贫血病历模板的一个简单介绍，希望可以对您了解和处理患者贫血病例提供一些帮助。
(完整版)缺铁性贫血病历模板
姓名：**** 科室：内科住院号：000000*****入院记录主诉：头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月余现病史：患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退，以为劳累所致，未引起注意，近3个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气短等症状。
遂来我院检查发现RBC:3.99×1012/L HGB:98g/L,门诊以“缺铁性贫血”收治入院。
患者发病以来神志清醒，精神差，食欲缺乏，无恶心、呕吐等不适。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎，结核”等传染病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。
无手术、外伤史；无输血及献血史。
预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
姓名：**** 科室：内科住院号：000000*****婚育史：适龄结婚，子女身体健康，家庭和睦。
家族史：父母健在，否认相关家族遗传性疾病病史。
体格检查T 36.7℃ P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg发育正常，营养较差，神志清醒，表情淡漠，面色苍白，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇苍白、无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率72次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
缺铁性贫血病历模板之欧阳学创编
主诉：头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月余现病史：患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退，以为劳累所致，未引起注意，近3个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气短等症状。
遂来我院检查发现RBC:3.99×1012/L HGB:98g/L,门诊以“缺铁性贫血”收治入院。
患者发病以来神志清醒，精神差，食欲缺乏，无恶心、呕吐等不适。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎，结核”等传染病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。
无手术、外伤史；无输血及献血史。
预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
婚育史：适龄结婚，子女身体健康，家庭和睦。
家族史：父母健在，否认相关家族遗传性疾病病史。
体格检查T 36.7℃ P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg发育正常，营养较差，神志清醒，表情淡漠，面色苍白，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇苍白、无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率72次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出专科检查神志清醒，精神一般，贫血貌，全身散在出血点，皮肤苍白，结膜苍白，唇苍白、轻度紫绀，咽部微充血，扁桃体无明显肿大。
病例分析缺铁性贫血
缺铁性贫血【病例】患者，女，36岁。
因头晕、心悸、乏力半年多入院。
检查：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，神清，倦怠，皮肤、粘膜苍白，无黄染及出血点，发毛稀疏无光泽，浅表淋巴结不大，舌质淡。
心尖区闻及收缩期杂音，肝脾未触及，指端苍白，指甲脆裂呈匙状。
实验室检查：Hb50g/L，RBC2.5×1012/L，WBC9.8×109/L，BPC130×109/L，红细胞呈小细胞低色素。
骨髓检查：红系增生活跃，粒系，巨核细胞无变化，铁染色未见铁粒幼红细胞。
血清铁6.5μmol/L，血清总铁结合力89.6μmol/L。
诊断为缺铁性贫血。
护理诊断/问题:①活动无耐力与贫血引起全身组织缺氧有关。
②营养失调：低于机体需要量与铁摄入不足有关。
③知识缺乏缺乏有关防治知识。
【临床表现】1．贫血共有表现起病缓慢、面色苍白、乏力、心悸、气短、头晕、耳鸣。
2．本病特征性表现（1）组织缺铁表现：如舌炎、口角炎、吞咽困难、皮肤干燥、毛发干枯、毛发易脱落、指（趾）甲变平，指甲条纹隆起，严重呈“反甲”也称“匙状甲”。
（2）精神行为表现：如易激动、烦躁、注意力不集中，尤其是儿童。
少数病人有异食癖，如喜食泥土、生米、石子等。
【实验室检查】1．血象血红蛋白降低，红细胞体积小，中央淡染区扩大，为小细胞低色素性贫血。
2．骨髓象骨髓铁染色表现为细胞内外铁均减少。
3．铁代谢生化检查血清铁蛋白低、血清铁低。
【诊断要点】病史、一般表现、特殊表现；血象：红细胞呈小细胞低色素性；骨髓象：增生活跃、红细胞体积偏小、铁染色阴性；铁代谢生化检查异常【治疗要点】1．病因治疗纠正不良饮食习惯、消化道疾病治疗、肿瘤治疗、痔疮治疗等。
2．补充铁剂提供含铁丰富的食物、口服铁剂、肌肉注射铁剂。
【护理诊断/问题】1．活动无耐力与贫血引起全身组织缺氧有关。
2．营养失调：低于机体需要量与铁摄入不足有关。
3．知识缺乏缺乏有关防治知识。
缺铁性贫血病历模板
入院记录主诉：头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月余现病史：患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退，以为劳累所致，未引起注意，近3个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气短等症状。
遂来我院检查发现RBC:3.99×1012/L HGB:98g/L,门诊以“缺铁性贫血”收治入院。
患者发病以来神志清醒，精神差，食欲缺乏，无恶心、呕吐等不适。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎，结核”等传染病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。
无手术、外伤史；无输血及献血史。
预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
婚育史：适龄结婚，子女身体健康，家庭和睦。
家族史：父母健在，否认相关家族遗传性疾病病史。
体格检查T 36.7℃ P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg发育正常，营养较差，神志清醒，表情淡漠，面色苍白，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇苍白、无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率72次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出专科检查神志清醒，精神一般，贫血貌，全身散在出血点，皮肤苍白，结膜苍白，唇苍白、轻度紫绀，咽部微充血，扁桃体无明显肿大。
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入院记录
主诉：头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月余
现病史：患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退，以为劳累所致，未引起注意，近3个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气短等症状。
遂来我院检查发现RBC:3.99×1012/L HGB:98g/L,门诊以“缺铁性贫血”收治入院。
患者发病以来神志清醒，精神差，食欲缺乏，无恶心、呕吐等不适。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎，结核”等传染病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。
无手术、外伤史；无输血及献血史。
预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
婚育史：适龄结婚，子女身体健康，家庭和睦。
家族史：父母健在，否认相关家族遗传性疾病病史。
体格检查
T 36.7℃ P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg
发育正常，营养较差，神志清醒，表情淡漠，面色苍白，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇苍白、无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率72次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出
专科检查
神志清醒，精神一般，贫血貌，全身散在出血点，皮肤苍白，结膜苍白，唇苍白、轻度紫绀，咽部微充血，扁桃体无明显肿大。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
服软无压痛及反跳痛，四肢肌力正常，神经系统未见明显异常。
辅助检查
血常规：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT：2.9*109/L；
心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快。
初步诊断：缺铁性贫血
诊断依据：1. 头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月。
2.血常
规：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT：2.9*109/L；心电
图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：
所测颅内部分动脉血管血流速度增快。
诊疗计划1.完善各项相关检查；
2.中成药益气、扶正、补血；
3.对症、支持疗法。
医师：
2017-03-07 12:00 首次病程记录
患者****，女，39岁。
以“头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月余”为主诉入院。
患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退，以为劳累所致，未引起注意，近3个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气短等症状。
遂来院检查发现RBC:3.99×1012/L HGB:98g/L,门诊以“缺铁性贫血”收治入院。
查体：T 36.7℃ P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg发育正常，营养较差，神志清醒，表情淡漠，面色苍白，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇苍白、无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率72次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
血常规：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT：2.9*109/L；心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快。
初步诊断：缺铁性贫血1.诊断依据：1. 头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月2.血常规：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT：2.9*109/L；心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快。
诊疗计划1.完善各项相关检查；2.运用中成药益气、扶正、补血；3.对症、支持疗法。
医师：
2017-03-08 08：30
今日查房，患者自诉仍感乏力、心慌、胸闷，不思饮食，偶有恶心，查：T 36.6℃ P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg，神清精神差，面色及唇苍白，表情淡漠，少言寡语，眠差，二便正常。
心肺功能正常，肝脾肋下未触及,神经反射正常，治疗按原方案执行，待观。
医师：
2017-03-10 08:30
今日查房，患者自诉仍感四肢乏力、心慌、胸闷，但较入院前有所减轻，面色及唇颜色好转，胃觉差，查：神清精神差。
T 36.6℃P 70次/分 R 19次/分BP 110/60mmHg，表情淡漠，少言寡语，眠差，二便正常。
心肺功能正常，肝脾肋下未触及,神经反射正常，治疗按原方案执行。
医师：
2017-03-12 8:30
今日查房，患者自诉心慌、胸闷有较好的改善，仍感体乏无力气，胃胀纳差缓解，未再有恶心，呕吐感觉。
查：神清精神一般，T 36.6℃P 72次/分 R 19次/分BP 100/60mmHg，眠可，二便正常。
心肺功能正常，肝脾肋下未触及,神经反射正常。
医嘱治疗按原方案执行。
医师:
2017-03-15 8:00
今日查房，患者神清精神可，诉:心慌、胸闷有明显好转，四肢仍感体乏无力气，胃胀纳差缓解，未再有恶心，呕吐感觉。
查：神清、精神一般，面色及
唇颜色好转。
T 36.6℃ P 72次/分 R 19次/分BP 100/60mmHg，眠可，二便正常。
心肺功能正常，肝脾肋下未触及,神经反射正常，医嘱复查血常规RBC:3.89×1012/L HGB:109g/L，余按原方案治疗。
医师:
2017-03-17 9:00
今日查房，患者神情精神可,未再感觉头晕心慌胸闷，饮食尚可，眠可，二便正常。
心肺功能正常，患者要求出院，劝阻无效，准其出院，告知出院注意事项。
医师:
出院记录
姓名：****入院日期：2017-03-7
性别：女出院日期：2017-03-17
年龄：39岁住院天数：10天
入院情况：患者****，女，39岁.以“头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月余”为主诉入院。
患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退，以为劳累所致，未引起注意，近3个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气
短等症状。
辅助检查：血常规：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT：2.9*109/L；心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快。
入院诊断：缺铁性贫血
诊疗经过：患者入院后，完善相关辅助检查给予一般治疗:休息、高热、高维、高蛋白饮食；结合运用中成药益气、扶正、补血和对症、支持等综合治疗后，患者病情改善，要求出院，劝阻无效，告知出院注意事项于今日出院。
出院诊断：缺铁性贫血
出院医嘱：1、院外继续用药巩固治疗；
2、加强营养；
3、定期复查；
4、不适随诊；
医师：
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