缺铁性贫血病历
缺铁性贫血病历模板
主诉：头晕.乏力.食欲减退,心慌.气短3月余现病史：患者半年前无显著诱因消失头晕.乏力.食欲减退,认为劳顿所致,未引起留意,近3个月上述症状加重,并消失运动后心慌.气短等症状.遂来我院检讨发明RBC:3.99×1012/L HGB:98g/L,门诊以“缺铁性贫血”收治入院.患者发病以来神志苏醒,精力差,食欲缺少,无恶心.吐逆等不适.即往史：平昔体质一般,否定“肝炎,结核”等传染病史;否定“高血压.冠芥蒂.糖尿病”等慢性病史.无手术.外伤史;无输血及献血史.预防接种史随当地社会正规进行.小我史：生于当地,无长期外埠栖身史,无不良癖好.月经史：初潮年纪：15岁,行经天数：4-5天,距离天数：28-30天,经量中等,色暗红,无痛经史.婚育史：适龄娶亲,后代身材健康,家庭和气.家族史：怙恃健在,否定相干家族遗传性疾病病史.体格检查T 36.7℃ P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg发育正常,养分较差,神志苏醒,神色淡漠,面色惨白,主动体位,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋凑趣.头颅五官正常无畸形,眼睑轻度浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射敏锐.耳廓无畸形,外耳道无脓血性排泄物,乳突无压痛.鼻外不雅无畸形,鼻通行,鼻中隔无偏曲,鼻腔无平常排泄物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛.唇惨白.无紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大.颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致.双肺触诊语颤正常,无肋膜摩擦感.两肺叩诊清音,无浊音及实变.两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及肋膜摩擦音.心前区无隆起,心界无扩展,心率72次/分,心音有力,节律整洁,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.未触及显著包块, 肝脾肋缘未及,肠鸣音正常.肛门及外生殖器无平常.脊柱四肢无畸形,运动自如,心理反射消失,病理反射未引出专科检讨神志苏醒,精力一般,贫血貌,全身散在出血点,皮肤惨白,结膜惨白,唇惨白.轻度紫绀,咽部微充血,扁桃体无显著肿大.两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及肋膜摩擦音.服软无压痛及反跳痛,四肢肌力正常,神经体系未见显著平常.辅助检查血通例：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT：2.9*109/L;心电图示：心电轴正常;腹部黑色B超：肝胆脾肾暂未见显著平常;多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快.初步诊断：缺铁性贫血诊断根据：1. 头晕.乏力.食欲减退,心慌.气短3月.2.血通例：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT：2.9*109/L;心电图示：心电轴正常;腹部黑色B超：肝胆脾肾暂未见显著平常;多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快.诊疗筹划1.完美各项相干检讨;2.中成药益气.扶正.补血;3.对症.支撑疗法.医师：2017-03-07 12:00 初次病程记载患者****,女,39岁.以“头晕.乏力.食欲减退,心慌.气短3月余”为主诉入院.患者半年前无显著诱因消失头晕.乏力.食欲减退,认为劳顿所致,未引起留意,近3个月上述症状加重,并消失运动后心慌.气短等症状.遂来院检讨发明RBC:3.99×1012/L HGB:98g/L,门诊以“缺铁性贫血”收治入院.查体：T 36.7℃ P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg发育正常,养分较差,神志苏醒,神色淡漠,面色惨白,主动体位,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋凑趣.头颅五官正常无畸形,眼睑轻度浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射敏锐.耳廓无畸形,外耳道无脓血性排泄物,乳突无压痛.鼻外不雅无畸形,鼻通行,鼻中隔无偏曲,鼻腔无平常排泄物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛.唇惨白.无紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大.颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致.双肺触诊语颤正常,无肋膜摩擦感.两肺叩诊清音,无浊音及实变.两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及肋膜摩擦音.心前区无隆起,心界无扩展,心率72次/分,心音有力,节律整洁,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.未触及显著包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常.肛门及外生殖器无平常.脊柱四肢无畸形,运动自如,心理反射消失,病理反射未引出.血通例：RBC:3.99*1012/LWBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT：2.9*109/L;心电图示：心电轴正常;腹部黑色B超：肝胆脾肾暂未见显著平常;多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快.初步诊断：缺铁性贫血1.诊断根据：1. 头晕.乏力.食欲减退,心慌.气短3月2.血通例：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT：2.9*109/L;心电图示：心电轴正常;腹部黑色B超：肝胆脾肾暂未见显著平常;多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快.诊疗筹划 1.完美各项相干检讨;2.应用中成药益气.扶正.补血;3.对症.支撑疗法.医师：2017-03-08 08：30今日查房,患者自诉仍感乏力.心慌.胸闷,不思饮食,偶有恶心,查：T36.6℃ P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg,神清精力差,面色及唇惨白,神色淡漠,少言寡语,眠差,二便正常.心肺功效正常,肝脾肋下未触及,神经反射正常,治疗按原筹划履行,待不雅.医师：2017-03-10 08:30今日查房,患者自诉仍感四肢乏力.心慌.胸闷,但较入院前有所减轻,面色及唇色彩好转,胃觉差,查：神清精力差.T 36.6℃P 70次/分 R 19次/分BP 110/60mmHg,神色淡漠,少言寡语,眠差,二便正常.心肺功效正常,肝脾肋下未触及,神经反射正常,治疗按原筹划履行.医师：2017-03-12 8:30今日查房,患者自诉心慌.胸闷有较好的改良,仍感体乏无力量,胃胀纳差缓解,未再有恶心,吐逆感到.查：神清精力一般,T 36.6℃P 72次/分 R 19次/分BP 100/60mmHg,眠可,二便正常.心肺功效正常,肝脾肋下未触及,神经反射正常.医嘱治疗按原筹划履行.医师:2017-03-15 8:00今日查房,患者神清精力可,诉:心慌.胸闷有显著好转,四肢仍感体乏无力量,胃胀纳差缓解,未再有恶心,吐逆感到.查：神清.精力一般,面色及唇色彩好转.T 36.6℃ P 72次/分 R 19次/分BP 100/60mmHg,眠可,二便正常.心肺功效正常,肝脾肋下未触及,神经反射正常,医嘱复查血通例RBC:3.89×1012/L HGB:109g/L,余按原筹划治疗.医师:2017-03-179:00今日查房,患者神色精力可,未再感到头晕心慌胸闷,饮食尚可,眠可,二便正常.心肺功效正常,患者请求出院,劝阻无效,准其出院,告诉出院留意事项.医师:出院记载姓名：****入院日期：2017-03-7性别：女出院日期：2017-03-17年纪：39岁住院天数：10天入院情形：患者****,女,39岁.以“头晕.乏力.食欲减退,心慌.气短3月余”为主诉入院.患者半年前无显著诱因消失头晕.乏力.食欲减退,认为劳顿所致,未引起留意,近3个月上述症状加重,并消失运动后心慌.气短等症状.帮助检讨：血通例：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT：2.9*109/L;心电图示：心电轴正常;腹部黑色B超：肝胆脾肾暂未见显著平常;多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快.入院诊断：缺铁性贫血诊疗经由：患者入院后,完美相干帮助检讨赐与一般治疗:歇息.高热.高维.高蛋白饮食;联合应用中成药益气.扶正.补血和对症.支撑等分解治疗后,患者病情改良,请求出院,劝阻无效,告诉出院留意事项于今日出院.出院诊断：缺铁性贫血出院医嘱：1.院外持续用药巩固治疗;2.增强养分;3.按期复查;4.不适随诊;医师：。
缺铁性贫血首次病程记录
首次病程记录一、病例特点：1、患者张三，女，52岁。
2、主诉：头晕乏力2年余3、本次发病的主要症状特点及具有诊断意义的阳性和阴性症状.体征等：中年女性，慢性起病。
患者2年余前无明显诱因出现头晕乏力，活动后心悸，未予重视。
1周前至我院门诊就诊：血常规提示：WBC8.04*10^9/L，HGB52g/L，PLT330*10^9/L，MCV55.9fL，MCH14g/L，MCHC250g/L。
营养性贫血组套示：血清铁1.4umol/L，铁蛋白1.8ng/ml。
予益血生、右旋糖酐铁治疗。
今为进一步诊治，拟"缺铁性贫血"为诊断收入我科治疗。
4、有意义的既往史及特殊家族史：既往体健。
无结核史等传染病史，无高血压史，无冠心病史，无糖尿病史等病史，手术史：无手术史，无外伤史，输血史：无输血史，预防免疫史：预防接种史不详，过敏史：无药物、食物过敏史。
5、体格检查：T：36.5℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：120/68mmHg。
贫血貌，睑膜、口唇及甲床苍白，全身皮肤及巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大，神清，双肺叩诊清音，未闻及干湿性啰音。
心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张；腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣正常，无振水音及血管杂音。
双下肢无水肿。
6、辅助检查：2023-7-28我院血常规：WBC8.04*10^9/L，HGB52g/L，PLT330*10^9/L，MCV55.9fL，MCH14g/L，MCHC250g/L。
2023-7-29我院营养性贫血组套示：血清铁1.4umol/L，铁蛋白1.8ng/ml。
二、诊断及依据：诊断：缺铁性贫血。
依据：患者血常规提示重度贫血，呈小细胞低色素性贫血，营养性贫血组套提示血清铁，铁蛋白偏低，缺铁性贫血诊断明确。
三、鉴别诊断及依据：1.急性失血性贫血。
缺铁性贫血患者报告单
缺铁性贫血患者报告单病例报告此份报告为一名缺铁性贫血患者的详细病例报告。
缺铁性贫血是一种常见的贫血类型，其主要特点是体内铁储备不足，导致红细胞无法正常合成。
以下是该患者的基本信息和病情描述：患者信息：- 姓名：XXX（化名）- 年龄：XX岁- 性别：女- 就诊日期：XXXX年X月X日主诉：患者主要主诉疲倦乏力、容易出汗、食欲不振等症状。
现病史：患者于过去数月内逐渐出现乏力、头晕、心悸等症状。
患者在此期间没有进行任何药物治疗。
患者还提到她的食欲下降，经常感觉没胃口。
此外，患者表示她的皮肤苍白，并且注意到她的舌头颜色也较为苍白。
既往史：患者没有明确的过往相关疾病史。
个人史：患者表示她饮食方面偏好素食，平时摄入的动物源性食物较少。
她没有任何特殊的膳食怪癖或饮食限制。
家族史：患者没有家族中有类似疾病的人。
体格检查：在体格检查中，患者表现为苍白的皮肤、眼结膜、掌纹等区域。
患者的舌头也呈现出苍白色。
患者的心率正常，没有明显的心音异常。
抬举负重时，患者的肌肉力量也比较低。
实验室检查：1. 血常规检查：- 血红蛋白（Hb）：X g/dL（正常范围：X-X g/dL）- 红细胞计数（RBC）：X 10^12/L（正常范围：X-X10^12/L）- 红细胞平均体积（MCV）：X fL（正常范围：X-X fL）- 血小板计数：X 10^9/L（正常范围：X-X 10^9/L）2. 血清铁蛋白检测：- 血清铁蛋白：X ng/mL（正常范围：X-X ng/mL）综合分析：根据患者的主诉、体格检查和实验室检查结果，我诊断该患者为缺铁性贫血。
患者的血红蛋白和红细胞计数明显低于正常范围，且血清铁蛋白水平也降低。
这些结论与缺铁性贫血的典型表现一致。
治疗计划：基于该患者的诊断，我们计划进行以下治疗步骤：1. 补充铁剂：患者将口服铁剂以增加体内的铁储备。
医生将根据患者的具体情况开具合适的药物剂量和频率。
2. 膳食调整：患者需要调整饮食结构，加入更多富含铁元素的食物，如红肉、蛋、豆类等。
缺铁性贫血
最后，这个病例也提醒我们要有健康的生活方 式。适量的运动、充足的休息和均衡的饮食都 有助于保持身体健康和预防疾病的发生
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具有重要意义
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此外，这个病例也提醒我们关注生活中的一些细节。例如，饮食习惯和饮品选择可能会对身体健康产 生影响。适量的运动和休息也有助于改善身体状况和预防疾病的发生
总结与反思
这个病例让我们认识到缺铁性贫血的严重性和 普遍性。它提醒我们要关注生活中的一些细节， 如饮食、饮品选择等。同时，它也让我们认识 到医学知识和技能在诊断和治疗疾病中的重要 性。医生需要根据患者的具体情况进行综合分 析，制定出个性化的治疗方案
血液检测结果显示，李先生的血红 蛋白(Hb)浓度为90 g/L(正常值 ≥120 g/L)，红细胞平均体积 (MCV)为70 fL(正常值≥80 fL)， 红细胞平均血红蛋白量(MCH)为22 pg(正常值≥27 pg)，红细胞分布 宽度(RDW)为17.5％(正常值≤15 ％)。这些数据显示出典型的缺铁
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李先生自述，他 从一年前开始感 到容易疲劳，头 晕，特别是早上 起床时症状明显
病史与症状
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他经常感到四肢 无力，口渴，并 且Fra bibliotek唇逐渐变得 苍白
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缺铁性贫血的病例范文
缺铁性贫血的病例范文一、患者基本信息。
老张，男，45岁，是个普通的上班族，每天过着两点一线的生活。
二、病史采集。
1. 症状表现。
老张这几个月老是觉得自己浑身没劲儿，就像个泄了气的皮球。
爬个三层楼就气喘吁吁的，以前那可是一口气能上五楼不费劲呢。
脸色也变得苍白苍白的，同事都打趣说他是不是最近在学吸血鬼，都不用化妆就能演了。
而且他还特别容易头晕，有一次在公交车上站着，突然就觉得天旋地转，差点没摔倒，把周围的人都吓了一跳。
2. 饮食习惯。
问起他的饮食，老张挠挠头说：“我这人吧，就爱吃肉夹馍，一天三顿都吃我也不腻。
可是蔬菜啥的，就不怎么爱吃，觉得没味儿。
”他平时很少吃绿叶蔬菜，水果也只是偶尔吃个苹果，还经常把早餐给省了，就为了能多睡几分钟。
3. 其他情况。
老张的工作压力比较大，经常要加班到很晚。
而且他还有个小癖好，就是爱喝茶，每天都得喝好几大杯浓茶。
三、体格检查。
1. 老张坐在诊察床上，整个人看起来没什么精神。
皮肤黏膜确实很苍白，特别是睑结膜，白得就像纸一样。
2. 检查了他的指甲，发现指甲有些扁平，而且边缘还有点翘起，就像个小勺子一样。
（医生心里默默想：这很可能是缺铁性贫血的表现啊。
）四、辅助检查。
1. 血常规。
结果显示血红蛋白浓度低于正常范围，红细胞体积小，中心淡染区扩大。
医生拿着化验单对老张说：“你看，你身体里的这些红细胞啊，就像一个个没吃饱的小娃娃，都瘪瘪的呢。
”2. 血清铁蛋白测定。
这一查，血清铁蛋白也是明显降低的，这就更加证实了老张是缺铁性贫血。
五、诊断。
根据老张的症状（乏力、头晕、面色苍白）、饮食习惯（挑食，少吃蔬菜和水果）、体格检查（皮肤黏膜苍白、指甲改变）以及辅助检查（血常规红细胞形态异常、血清铁蛋白降低），明确诊断为缺铁性贫血。
六、治疗。
1. 铁剂补充。
医生给老张开了铁剂，还特别叮嘱他：“老张啊，这铁剂就像是给你身体里的小细胞们送粮食呢，得按时吃。
不过这铁剂可能会让你的肚子有点不舒服，就像肚子里有个小老鼠在捣乱一样，但你可不能因为这个就不吃啊。
(完整版)缺铁性贫血病历模板
姓名：**** 科室：内科住院号：000000*****入院记录主诉：头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月余现病史：患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退，以为劳累所致，未引起注意，近3个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气短等症状。
遂来我院检查发现RBC:3.99×1012/L HGB:98g/L,门诊以“缺铁性贫血”收治入院。
患者发病以来神志清醒，精神差，食欲缺乏，无恶心、呕吐等不适。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎，结核”等传染病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。
无手术、外伤史；无输血及献血史。
预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
姓名：**** 科室：内科住院号：000000*****婚育史：适龄结婚，子女身体健康，家庭和睦。
家族史：父母健在，否认相关家族遗传性疾病病史。
体格检查T 36.7℃ P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg发育正常，营养较差，神志清醒，表情淡漠，面色苍白，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇苍白、无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率72次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
缺铁性贫血病历模板
***** 1 医院姓名： **** 科室：内科住院号： 000000*****姓名： **** 性别：女年龄： 39 岁民族：汉族住址： **** 婚姻：已婚出诞辰期：证件号码： *****工作单位：暂无职业：务农详尽地点： ***** 联系电话： -联系人： **** 关系：自己住院日期： 2017-03-07 病历达成日期： 2017-03-07病史申述者：患者自己靠谱程度：靠谱过敏史（—）入院记录主诉：头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短 3 月余现病史：患者半年前无显然诱因出现头晕、乏力、食欲减退，认为劳苦所致，未惹起注意，近 3 个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气短等症状。
遂来12我院检查发现×10 /L HGB:98g/L, 门诊以“缺铁性贫血”收治住院。
即往史：向来体质一般，否定“肝炎，结核”等传得病史；否定“高血压、冠芥蒂、糖尿病”等慢性病史。
无手术、外伤史；无输血及献血史。
预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于当地，无长久外处居住史，无不良喜好。
月经史：初潮年纪： 15 岁，行经天数： 4-5 天，间隔天数： 28-30 天，经量中等，色暗红，无痛经史。
姓名： ****科室：内科住院号：000000*****婚育史：适龄成婚，儿女身体健康，家庭友善。
家族史：父亲母亲健在，否定有关家族遗传性疾病病史。
体格检查℃ P 72次/分R 20次/分BP 110/70mmHg发育正常，营养较差，神志清醒，表情冷淡，面无人色，自动体位，查体合作。
浑身皮肤粘膜无黄染，未涉及肿大淋奉承。
头颅五官正常无畸形，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射敏捷。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻畅达，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异样分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇苍白、无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵挡，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未涉及肿大。
缺铁性贫血病历模板之欧阳学创编
主诉：头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月余现病史：患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退，以为劳累所致，未引起注意，近3个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气短等症状。
遂来我院检查发现RBC:3.99×1012/L HGB:98g/L,门诊以“缺铁性贫血”收治入院。
患者发病以来神志清醒，精神差，食欲缺乏，无恶心、呕吐等不适。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎，结核”等传染病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。
无手术、外伤史；无输血及献血史。
预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
婚育史：适龄结婚，子女身体健康，家庭和睦。
家族史：父母健在，否认相关家族遗传性疾病病史。
体格检查T 36.7℃ P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg发育正常，营养较差，神志清醒，表情淡漠，面色苍白，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇苍白、无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率72次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出专科检查神志清醒，精神一般，贫血貌，全身散在出血点，皮肤苍白，结膜苍白，唇苍白、轻度紫绀，咽部微充血，扁桃体无明显肿大。
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主诉：头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月余
现病史：患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退，以为劳累所致，未引起注意，近3个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气短等症状。
遂来我院检查发现RBC:3.99×1012/L HGB:98g/L,门诊以“缺铁性贫血”收治入院。
患者发病以来神志清醒，精神差，食欲缺乏，无恶心、呕吐等不适。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎，结核”等传染病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。
无手术、外伤史；无输血及献血史。
预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
婚育史：适龄结婚，子女身体健康，家庭和睦。
家族史：父母健在，否认相关家族遗传性疾病病史。
体格检查
T 36.7℃ P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg
发育正常，营养较差，神志清醒，表情淡漠，面色苍白，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇苍白、无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率72次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出
专科检查
神志清醒，精神一般，贫血貌，全身散在出血点，皮肤苍白，结膜苍白，唇苍白、轻度紫绀，咽部微充血，扁桃体无明显肿大。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
服软无压痛及反跳痛，四肢肌力正常，神经系统未见明显异常。
辅助检查
血常规：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT：2.9*109/L；心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快。
初步诊断：缺铁性贫血诊断依据：1. 头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月。
2.血
常规：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT：2.9*109/L；
心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普
勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快。
诊疗计划1.完善各项相
关检查；2.中成药益气、扶正、补血；3.对症、支持疗法。
医师：
2017-03-07 12:00 首次病程记录
患者****，女，39岁。
以“头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月余”为主诉入院。
患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退，以为劳累所致，未引起注意，近3个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气短等症状。
遂来院检查发现RBC:3.99×1012/L HGB:98g/L,门诊以“缺铁性贫血”收治入院。
查体：T 36.7℃ P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg发育正常，营养较差，神志清醒，表情淡漠，面色苍白，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇苍白、无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率72次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁
静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
血常规：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT：2.9*109/L；心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快。
初步诊断：缺铁性贫血1.诊断依据：1. 头晕、乏力、食欲减退，心慌、气短3月2.血常规：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT：2.9*109/L；心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快。
诊疗计划1.完善各项相关检查；2.运用中成药益气、扶正、补血；3.对症、支持疗法。
医师：
2017-03-08 08：30
今日查房，患者自诉仍感乏力、心慌、胸闷，不思饮食，偶有恶心，查：T 36.6℃ P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg，神清精神差，面色及唇苍白，表情淡漠，少言寡语，眠差，二便正常。
心肺功能正常，肝脾肋下未触及,神经反射正常，治疗按原方案执行，待观。
医师：
2017-03-10 08:30
今日查房，患者自诉仍感四肢乏力、心慌、胸闷，但较入院前有所减轻，面色及唇颜色好转，胃觉差，查：神清精神差。
T 36.6℃P 70次/分 R 19次/分BP 110/60mmHg，表情淡漠，少言寡语，眠差，二便正常。
心肺功能正常，肝脾肋下未触及,神经反射正常，治疗按原方案执行。
医师：
2017-03-12 8:30
今日查房，患者自诉心慌、胸闷有较好的改善，仍感体乏无力气，胃胀纳差缓解，未再有恶心，呕吐感觉。
查：神清精神一般，T 36.6℃P 72次/分 R 19次/分BP 100/60mmHg，眠可，二便正常。
心肺功能正常，肝脾肋下未触及,神经反射正常。
医嘱治疗按原方案执行。
医师:
2017-03-15 8:00
今日查房，患者神清精神可，诉:心慌、胸闷有明显好转，四肢仍感体乏无力气，胃胀纳差缓解，未再有恶心，呕吐感觉。
查：神清、精神一般，面色及唇颜色好转。
T 36.6℃ P 72次/分 R 19次/分BP 100/60mmHg，眠可，二便正常。
心肺功能正常，肝脾肋下未触及,神经反射正常，医嘱复查血常规RBC:3.89×1012/L HGB:109g/L，余按原方案治疗。
医师:
2017-03-17 9:00
今日查房，患者神情精神可,未再感觉头晕心慌胸闷，饮食尚可，眠可，二便正常。
心肺功能正常，患者要求出院，劝阻无效，准其出院，告知出院注意事项。
医师:
出院记录
姓名：****入院日期：2017-03-7
性别：女出院日期：2017-03-17
年龄：39岁住院天数：10天
入院情况：患者****，女，39岁.以“头晕、乏力、食欲减退，心慌、气
短3月余”为主诉入院。
患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退，以为劳累所致，未引起注意，近3个月上述症状加重，并出现活动后心慌、气短等症状。
辅助检查：血常规：RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT：2.9*109/L；心电图示：心电轴正常；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常；多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度增快。
入院诊断：缺铁性贫血
诊疗经过：患者入院后，完善相关辅助检查给予一般治疗:休息、高热、高维、高蛋白饮食；结合运用中成药益气、扶正、补血和对症、支持等综合治疗后，患者病情改善，要求出院，劝阻无效，告知出院注意事项于今日出院。
出院诊断：缺铁性贫血
出院医嘱：1、院外继续用药巩固治疗；
2、加强营养；
3、定期复查；
4、不适随诊；
医师：。