三级护理查房记录
三级护理查房
怎样下护嘱
将护理技术操作作出专科特色
口腔护理——白血病病人、颌面外科术 后病人、气管插管病人旳口腔护理，带 有鲜明旳专科特色.
案案例例
• 恶性肿瘤化疗旳口腔护理：
护嘱： 在患者晨起、睡前、进食前 后助患者用盐开水漱口后再用苏打水 含漱，每次含漱2-3分钟。
下级护士查房能力评估要点
• 基本掌握分管患者病情： • 护理程序应用能力：能初步评估分管患者护
理问题，实施护理措施； • 初步建立疾病护理思维：了解专科疾病护理
知识 例：饮食、体位、常见合并症与观察要点、 急性突发性合并症旳应急处理、专科用药注 意事项、功能锻炼等；
问问诊诊
上级护士查、讲、做
查查体体
• 高级责任护士以上人员具有申请会诊 和参加会诊资质。申请会诊需要填写 “护理睬诊单”
护理睬诊内容旳书写规范
请会诊科室： 1、简朴描述病人旳基本情况：主因、诊疗、治疗。
详细描 述与会诊科室有关旳症状体征和辅助检验情况。
2、提出护理睬诊目旳。
会诊意见： 1、简述病人基本情况。 2、详述专科查体情况，提出存在护理问题。 3、详述正确旳处理意见。 4、提出处理不当之处（口头交待，回避病人及家 眷）。
案案例例
• 护理查房统计
高级责任护士查房示： • 预防假体脱位，实施“预防假体脱位护理
单”； • 严防深静脉血栓，实施“深静脉血栓观察护
理单”； • 做好病人安全专科护理，实施“跌倒护理单”
和“压疮风险护理单”。
案案例例
• 护理查房统计
• 高级责任护士XXX查房示：注意观察患肢肿胀疼痛情况，敷料渗湿后应
物品准备
三级护理查房
B、黑便次数增多,粪质稀薄，颜色转为暗红，伴有肠鸣音亢进;
C、周围循环衰竭的表现经补液、输血俄日未见明显改善,或者虽暂时好转而又恶化，血压波动,中心静脉压不稳定;
Ｄ、红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容不断下降，网织红细胞计数持续增高;
E、在补液足量、尿量正常情况下，血尿素氮持续或再次增高；
F、门静脉高压的患者原有脾大,在出血后常暂时缩小,如不见脾恢复肿大也提示出血未止。
（5）原发病观察：肝硬化并发出血的患者，注意观察有无并发感染、腹水、黄疸的加重、肝性脑病等情况发生。并遵医嘱及时清除肠道内积血,以减少氨的产生和吸收。
5、对症护理:呕血时头偏向一侧,防止误吸；迅速建立静脉通道,及时补充血容量，并做好输血准备;随时做好口腔护理。行胃管冲洗时，观察有无新的出血。
（2）入院诊断
中医诊断：血症
西医诊断:消化道溃疡出血期
（3）治疗方案
1、西医治疗：禁食、抑酸、补液等对症
2、中医治疗：凉血止血,收敛生肌
（四)护理诊断
1、体液不足与消化道出血相关。
２、活动无耐力Байду номын сангаас能与周围失血性衰竭相关。
３、皮肤完整性受损与长期卧床有关。
4、营养失调低于机体需要量 与长期禁食
（五)护理目标
三级护理查房
———————————————————————————————— 作者：
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ﻩ
3月三级护理查房
一、时间:2０15年3月20日16:00
二、地点:急诊科
三、主持人:章莉护士长
四、参加人员：
副主任护师：陶 琼
三级医疗护理查房
逐渐增长蛋白旳摄入量。责任护士应每天跟踪了解病人进食旳情况，并指
导患者可多进食能增进伤口愈合旳食物，如富含维生素C、A旳存蔬在菜和纠水
果，做好病人和家眷旳宣传教育工作。
纷风险
案案例例
• 护理查房统计
• 高级责任护士XXX查房示：今日挂“ 防跌倒”标识牌，并告知病人及家人 注意防跌倒等有关事项。
怎样下护嘱
训练旳长期有效机制。
护理查房分类
护理行政查房
一级查房（责任护士查房）
护理查房 护理业务查房 二级查房（组长查房）
三级查房（护士长查房）
临床护理技能查房
护理教学查房 经典护理案例查房
临床护理教学查房
临床 业务 查房
三级护理查房
是以临床罕见.病例、 特殊危重病例、 复杂大手术、 新业务、新技术、 特殊检验、护理工作中 经常遇到旳问题及 工作中旳经验教训等 为主要内容进行旳护理房
及时更换。注意观察负压源旳负压力是否在0.02-0.06Kpa范围内；预防
引流管打折影响负压吸引旳效果，观察透明贴膜有无紧贴皮肤，假如没有
,阐明有漏气旳可能性，应及时告知医生进行处理。应选用透明旳吸引瓶
，并经常更换。在更换吸引瓶时，为预防引流管内旳液体回流到VSD护
创材料内，先钳夹住引流管，关闭负压源，然后更换吸引瓶。提醒患者或
护理睬诊旳意义
从病人旳角度 从护士旳角度 管理旳角度 从教授(或会诊者)旳角度 从医生旳角度 从护理睬诊发展方向旳角度
护理睬诊旳程序
①科室根据存在问题，提出申请。非紧 急情况下采用书面申请；紧急情况电话 邀请会诊。
②护理部获取会诊申请后，评估其内容， 根据内容决定此次会诊旳护理人选，告 知会诊人员进行护理睬诊，紧急会诊其 会诊人员30 min内到达病房，一般情况 24 h内完毕会诊
高血压三级护理查房
4月三级护理查房一、时间：2015年4月28日16：00二、地点:急诊科三、主持人:章莉护士长四、参加人员:副主任护师：陶琼主管护师：万艳芳护师：吴娟娟、杜蕾、唐文娟、卢毓、熊妍、韩丹丹、胡珉芳、罗丽萍护士：吴丹、王群、岳澜、罗芮、张颖、张露露、梅豆、靳艳五、查房内容：高血压的护理（一) 病史汇报患者刘华斌，4床，男，68岁，患者“复头晕,头痛10余年，再发加重1周”于2015年4月6日入院。
现在见：患者神清，精神差,头晕、头胀痛痛时作，无视物旋转,无恶心呕吐.测T36。
5℃，P62次/分，R18次/分，BP168/100mmHg查体：患者神志清，精神可，体型偏胖，对答切题，查体合作。
体温36。
5度，呼吸20次/ 分，心率66次/分,双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，口无歪斜，皮肤黏膜色泽正常。
（二）入院诊断中医诊断：眩晕肝阳上亢西医诊断：高血压3级极高危（三）治疗方案1、中医：平肝潜阳清肝泻火2、西医：脱水、扩管、降压对症治疗（四）护理诊断1、头痛与血压升高有关2、有受伤的危险与头晕、视力模糊及意识改变有关3、知识缺乏缺乏高血压相关知识4、潜在并发症高血压危象、脑血管意外(五）护理措施1.心理护理：⑴鼓励患者表达自身感受.⑵教会患者自我放松的方法。
⑶针对个体情况进行针对性心理护理。
⑷鼓励患者家属和朋友给予患者关心和可支持，鼓励患者增强信心。
⑸解释高血压治疗的长期性、依从性的重要性，同时告诉患者一般预后良好。
2.病情观察及护理:⑴观察患者头痛情况,如头痛程度、持续时间,是否伴有头晕、耳鸣、恶心、呕吐等症状；减少引起或加重头痛的因素。
⑵观察并记录患者血压变化，做到“四定”，即定时间、定体位、定部位、定血压计。
⑶知道避免受伤的潜在维修间因素，如避免迅速改变体位、病室内有障碍物、地面滑等，必要时使用床档。
⑷服用利尿剂患者注意观察尿量和电解质，特别是血钾情况。
⑸脑出血患者注意观察神志、生命体征。
⑹脑出血伴烦躁患者注意安全管理，必要时使用保护性约束具保护患者，避免受伤.3.用药护理:⑴指导患者遵医嘱按时正确降压药物治疗。
三级护理查房 (1)
护理查房分类
护理行政查房
一级查房（责任护士查房）
护理查房 护理业务查房 二级查房（组长查房）
三级查房（护士长查房）
临床护理技能查房
护理教学查房 典型护理案例查房
临床护理教学查房
临床 业务 查房
三级护理查房
是以临床罕见.病例、 特殊危重病例、 复杂大手术、 新业务、新技术、 特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及 工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理房
如何下护嘱
需要什么
护理剂量？
高级责任护士与普通护士在 评估护理成效上的区别:
不仅仅是需做什么,而是强调 什么人去做,如何去做才能达到最 佳疗效.
什么是护理剂量？
评估病人，在实施护理措施过程中，需要什 么资质的护士、护士的人数，频次和次数， 实施的最佳时机，才能达到护理的最佳成效。 如：降低并发症、减轻症状、提高病人满意 度、知识改善、低压力等
如何下护嘱
将护理技术操作作出专科特色
口腔护理——白血病病人、颌面外科术 后病人、气管插管病人的口腔护理，带 有鲜明的专科特色.
案案例例
恶性肿瘤化疗的口腔护理：
护嘱： 在患者晨起、睡前、进食前 后助患者用盐开水漱口后再用苏打水 含漱，每次含漱2-3分钟。
案案例例
高位不全瘫患者膀胱功能训练
通过骨盆底肌肉运动训练膀胱功能： 护嘱：患者平卧，试作排尿动作，先慢慢
归纳、总结、循证应用能力：能围绕案例， 总结护理特点、临床护理思路。
护理三级查房
专科护士 护士长
上级护士 高级责护
管床护士 初级责护
三级护理业务查房
主查人：护士长（专科护士）； 参加人员：护长（专科护士）、组长、管床护士 查房对象：疑难重症或护理难点患者 查房频次：2-3次/周 目的：指导各级护士、解决护理疑难问题 查房程序 一级护士：汇报病情与护理实施现状； 二级护士：补充病情与护理措施 三级护士：听取汇报、床边查体评估、指导病情汇报、
病历三级医师查房顺序及病程记录范文
病历三级医师查房顺序及病程记录范文1.今天是XX年XX月XX日，我是XX医院的三级医师，今天我来给各位患者查房了。
Today is XX, I am a level three physician at XX hospital, and I am here to do ward rounds for all patients.2.首先我要对所有患者进行全面的身体检查，了解他们的病情和治疗情况。
Firstly, I will conduct a comprehensive physical examination for all patients to understand their conditions and treatment progress.3.张先生，您好，我是负责您治疗的医生，您最近的症状有没有好转？Mr. Zhang, hello, I am the doctor in charge of your treatment, have your symptoms improved recently?4.李小姐，您好，您的体温和血压情况如何？Miss Li, hello, how is your body temperature and blood pressure?5.我对患者的病情进行了详细的记录，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
I have made detailed records of the patients' conditions, including body temperature, pulse, respiration, blood pressure and other vital signs.6.朱大夫，您好，我来汇报一下您的病历和治疗方案。
Dr. Zhu, hello, I am here to report on your medical records and treatment plan.7.我对每个患者的病情进行了详细的评估，制定了相应的治疗方案。
三级护理查房
三级查房的组织
频次
﹡分管责任护士:查房至少2次/班 ﹡护理组长/高级责任护士:2次/周 ﹡护士长:至少1次/周
地点
﹡一般选择在患者床旁进行 ﹡涉及患者隐私及保护性医疗
问题时不在患者床边讨论， 可以选在示教室进行讨论。
三级查房的组织
查房 前准备
*物品准备： 病历、血压.计、体温计、 听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等
二级护理查房
查房人：组长（高责护士） 参加人员：组长、管床护士 查房时间：每日医嘱执行后带领管床护士全面查房 ; 查房重点对象：疑难重症或护理难点患者（结合上 班护士资质针对性选择） 目的：指导下级护士、解决疑难问题，监控专科护 理质量 查房手段：查看病历、听取汇报、床边评估、指导 与实施
二级查房程序 演示
下级护士查房能力评估要点
基本掌握分管患者病情： 护理程序应用能力：能初步评估分管患者护理问题，
实施护理措施； 初步建立疾病护理思维：了解专科疾病护理知识
例：饮食、体位、常见合并症与观察要点、急性突 发性合并症的应急处理、专科用药注意事项、功能 锻炼等；
问问诊 诊
上级护士查、讲、做
查查体体
与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求 *向患者及家属征求意见和建议
查房 程序
三级查房的组织
记录：
*记录人： 查房者[护士长（或. 专科护士）/ 高级责任护士] *内容： 查房时对该病例提出的护理措施 要点，客观记录在护理记录中 *形式： “护士长查房”、“高级责任 护士查房”，并签名
站位
查房 程序
三级查房的组织
讲：
*高级责任护士/护士. 长分析病情 *就病例护理的关键问题向初级
责任护士提问 *对护理问题、措施的准确性、
三级护理查房中风
1月三级护理查房一、时间：2015年1月28日16:00二、地点：急诊科三、主持人：章莉护士长四、参加人员：副主任护师：陶琼主管护师：万艳芳护师：吴娟娟、杜蕾、唐文娟、卢毓、熊妍、韩丹丹、胡珉芳、罗丽萍护士：吴丹、王群、岳澜、罗芮、张颖、张露露、梅豆、靳艳五、查房内容：中风的护理章莉护士长：今天是中医护理查房，查房内容为：中风的护理，通过查房提高大家对中风认识的同时，对本病的护理有一个整体的了解。
（一）简要病史：患者裴秀珍，5床，女，79岁，因“右侧肢体乏力，颤抖伴小便失禁1天”入院于2015年1月14日，1天前无明显诱因出现右侧肢体乏力，颤抖伴小便失禁。
主要表现为右侧上下肢乏力，右上肢不自主颤抖，吞咽困难，小便失禁，头昏不适，无神志不清，无头痛呕吐，偶有咯痰流涕，遂来我院诊治。
头颅CT示：双侧基底节区多发性脑梗塞改变。
胸部CT示：肺气肿伴双肺感染征象，右肺中叶不张。
测T36.3C，P62次/分，R18次/分，BP144/64mmHg查体：患者神清神萎，面色少华，步态不稳，扶入病房，舌质暗淡，舌苔薄白，脉弦滑；颈软，颈阻（一），口角左歪，伸舌右偏，咽部略充血，桶状胸，双肺呼吸音稍粗，可闻及散在少许湿罗音。
神经系统检查：右侧上肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅲ级，肌张力不高，病理征（-），既往糖尿病史10余年。
（二）入院诊断：中医诊断：中风病、中经络、风痰淤血、痹阻脉络西医诊断：1、双侧基底节区脑梗死、2型糖尿病、3、肺气肿伴双肺感染4、继发性癫痫（三）治疗方案：1、西医治疗：A扩血管、营养脑细胞、B降糖优泌林、C抗感染头孢替唑2、中医治疗：活血化瘀，化痰通络（四）主要护理诊断：1、躯体移动障碍，自理缺陷—与脑血栓损伤神经引起偏瘫，肢体无力，颤抖有关2、排尿异常—与小便失禁有关。
3、营养失调—与摄入困难有关。
4、皮肤受损的危险—与长期卧床有关。
5、低效性呼吸形态与肺通气/肺换气功能障碍有关。
6、坠床受伤的危险—与肢体乏力颤抖有关。
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三级护理查房
一、目的：
1、及时发现并解决临床现存或潜在的护理问题。
2、能建立护士分层管理机制，起到传、帮、带的作用，形成责任护士-高级责任护士-护士长的三级质量保证体系。
3、以病人为中心，应用护理程序为病人康复提供最佳途径。
4、护理查房能有效解决病人的护理问题、提升专科护理内涵；建立护士教育、培训的长效机制；是一个提供护士学习、运用专科知识与技能的平台；
二、查房的方式与手段：询问病人，评估病人，查看病历，听下级护士汇报，检查各种登记本等；
三、查房频次：每周查房1-2次。
四、查房对象：针对性选择，根据病人的病情和需要，结合本周工作重点和要解决的突出问题决定查房内容和重点。
五、参加人员：护士长、高级责任护士、管床护士（责任护士）、白班各层级护士、实习护生等。
六、查房队列：
1、进入及推出病房顺序：护士长、高级责任护士、管床护士、各层级护士按高至低顺序、护生等
2、床边站位顺序：护士长、高级责任护士站在患者右侧靠近床头处，管床护士（报告病情者）站在患者左侧靠近床头处，其余护士按高至低级站于责任护士周围。
七、查房前准备：
1、查房物品准备：查房病例，手消毒液，基本用物（血压计、体温计、听诊器、压舌板、手电筒等），专科用物。
2、病人准备：告知患者以及其家属查房的目的以取得配合，限制陪护，保持环境安静。
3、查房护士准备：熟悉病情，查阅相关文献资料。
八、具体做法：
1、责任护士：监护4床，某XX，现在感觉好些吗？我是你的责任护士，有什么需求要帮忙？我们尽量满足，今天护士长带领我们一起来进行护理查房，看看对你的病情还需要如何改进提高，促进你早日康复，同时也希望得到你的配合。
患者，女性，40岁，入院诊断：1、右侧外囊脑出血。
2、高血压病三级。
患者因突发头晕、左侧肢体无力1小时而于2011年10月12日12：50时平车急诊入院。
入院是患者神志呈嗜睡状态，体温37度，脉搏98次/分，血压202/128mmHg，呼吸20次/分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右侧轻度面瘫。
头颅CT检查示：右侧外囊脑出血。
入院即开静脉通路，静脉滴注0.9%生理盐水250ml+硝酸甘油20mg，每分钟10滴，告病重，予输液、止血、脱水治疗。
做好术前准备，备皮，导尿，抽血配血。
于02：10送手术室在全麻下行脑内血肿清除术加去骨瓣减压术，于06：30术毕平车返病房，未清醒，头部留置一条引流管，引出血性液。
今天是术后第一天，神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右侧轻度面瘫，左侧偏瘫，持续静脉滴注0.9%生理盐水250ml+硝酸甘油20mg，每分钟10-20滴，血压控制在140-170/100/110mmHg，准时及时执行医嘱，做好基础护理，全身受压皮肤完好。
现在主要的护理诊断：1、有发生脑疝的危险：与颅内压增高（脑出血、脑水肿）有关。
2、保持引流管有效性：与放置的位置有关。
3、自理缺陷：与脑损伤有关。
4、知识缺乏：与患者及其家属缺乏疾病相关康复知识有关。
针对以上护理诊断提出以下护理措施：低流量吸氧3L/min,抬高床头15-30度，心电监护，密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸，严格按头
部引流管常规护理，及时跟踪各项检查报告情况，及时报告医生。
汇报病情到此结束，请高级责任护士做指导。
2、高级责任护士：好的，监护4床，某XX，现在给你量体温、脉搏、呼吸、血压及肢体活动情况。
通过阅读病例，体格检查，以及刚才责任护士详细的介绍病情，及时准确的护理措施，我不再重复，现在我们一起复习一些知识，术后脑水肿高峰期是24-72小时，密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压及肢体活动情况。
及时发现颅内压增高三主症（头痛、呕吐、视乳头水肿），急性期可有血压升高，心率减慢，呼吸深慢等症状。
这样对恢复不利，如病情早期及时发现，譬如：瞳孔的观察，瞳孔受压后一般先缩小，如压力不解除或越来越大，超过代偿能力，瞳孔就扩大了。
所以密切观察病情很重要。
X照片显示：左肩关节骨折，注意翻身。
请护士长讲话。
3、护士长：通过阅读最近资料都知道，瘫痪患者早期进行功能锻炼有利于功能恢复。
今天开始我们要指导患者做功能锻炼。
这次查房很详细，又有重点之分，但下级护士不积极提问题，有问题可以提出来，我们大家一起探讨，共同学习进步，这也可以提高我们的业务水平，也是我们护理查房的目的。
责任护士要在护理记录上详细记录护理查房。
查房结束，谢谢大家配合。
九、管床责任护士将查房提出的客观情况记录于护理记录单中,并注明“护士长或护理组长(高级责任护士)XXX查房”。
如需邀请相关专科护士会诊,要记录“请××专科的护士会诊”。
会诊后要记录“××专科的护士××的会诊意见”。