胸腰椎骨折并截瘫

二、诊断
（一）疾病诊断
1.胸腰椎骨折诊断：参照《现代脊柱外科学》（贾连顺主编，人民 军医出版社，2007年） （1）有明显外伤史。 （2）骨结构损伤表现：胸腰背部局部肿胀，畸形，压痛、叩击痛 痛等表现。
（3）神经系统损伤的表现：感觉、肌力、反射、大小便等功能障 碍。
（4）X线片显示：1）椎体呈楔形改变；2）椎弓根向两侧分离；3） 附件骨折；4）棘突、关节突间距增宽；5）脊柱可有明显成角畸形。 （5）CT表现：1）椎体碎裂、分离移位；2）部分椎体上1/2为粉 碎性，下1/2为纵形或“Y”行骨折，并达到椎体后缘皮质，椎体上 缘后移的碎骨片均向前旋转，椎体终板向前下或前上移位，附件骨 折；3）椎弓根间距增宽。 （6）MRI表现：1）爆裂性骨折椎体呈粉碎性碎裂、移位，正常 结构与外形消失，骨皮质低信号凹凸不平、部分嵌入椎体骨松质内； 2）韧带断裂，椎间盘损伤；3）脊髓圆锥马尾神经损伤
反射障碍
不对称，不完全
病理反射
可有可无
完全性 完全，基本对称 完全丧失 完全 多在3周以上 完全，对称 多有
3、脊髓损伤分级：国际多采用Frankel分级来自级别 A B C D E
功能 完全截瘫 感觉功能不完全丧失，无运动功能 感觉功能不完全丧失，有非功能性运动 感觉功能不完全丧失，有功能性运动 感觉、功能正常
手术治疗
目的：是保护残余存活的脊髓组织，减少或防止继发性损伤， 尽可能促进脊髓的恢复。手术原则为：脊柱骨折的复位，解除 脊髓压迫，重建脊柱的稳定性。
1）前路开放复位减压植骨内固定术，适用于脊髓损伤伴椎 间盘突出或碎骨片突入椎管压迫脊髓前方导致运动功能丧失、 感觉功能尚存者。
2)侧前方入路开放复位减压植骨内固定术，适用于胸椎 或胸腰椎损伤，从椎管前方压迫脊髓者。
二、诊断
4.脊髓损伤的影像学诊断。 5.脊髓损伤电生理检查。
分型分类（Denis分型）
脊髓损伤的分类； 1.脊髓震荡：脊髓神经细胞遭受强烈刺激而发生超限抑制，脊髓功能处于生理停 滞状态，脊髓实质无损伤。一般经过数小时至2-3周感觉和运动开始恢复，不留 任何神经系统后遗症。 2.脊髓休克：脊髓与高级中枢的联系中断以后，断面以下的脊髓并有暂时的反射 丧失，处于无反应状态，称为脊髓休克。脊髓休克是暂时现象，损伤后不久可 逐渐恢复，一般持续1-6周，但也可能持续数月。 3.不完全性脊髓损伤：损伤平面以下保留某些感觉和运动功能，并具有球海绵体 反射，为不完全性脊髓损伤。可分为4种：1）前脊髓综合征2）后脊髓综合征3） 中央脊髓综合征4)Brown-Sequard综合征。 4.完全性脊髓损伤：脊髓实质完全性横贯性损伤，损伤平面以下的最低骶段感觉、 运动功能完全丧失，包括肛门周围的感觉和肛门括约肌的收缩运动。不出现球 海绵体反射。 5.脊髓圆锥综合征：脊髓圆锥指S3-5脊髓段，此处为脊髓末端呈锥形，故称圆 锥。其位于L1椎节。当仅圆锥损伤时，支配下肢神经的感觉和运动功能存在， 而会阴、骶区表现马鞍区感觉障碍，尿道括约肌、肛门括约肌、膀胱逼尿肌瘫 痪，跟腱反射消失，肛门反射和球海绵体反射消失。 6.马尾损伤：腰椎以下椎管内为马尾神经，损伤后表现为周围神经损伤。
3）后路开放复位减压植骨内固定术，适用于椎板骨折 下陷或脱位前移压迫脊髓后方者；腰椎骨折脱位或疑有马尾 神经损伤者；有硬膜外出血需清除者；不完全性损伤进行性 加重；闭合牵引复位后症状无好转，经检查椎管内仍有来自 后方的骨折片和软组织压迫；在开放复位时发现椎板、棘突 损伤严重，碎骨片进入椎管的危险时，应同时做椎板切除减 压等。
脊髓损伤平面的诊断：通过确定保留脊髓正常感觉功能及运动功能 的最低脊髓节段进行诊断。体检时按照深浅感觉、运动、深浅反射、 病理反射仔细检查，能确定脊髓损伤平面。
鉴别诊断
不完全性和完全性脊髓损伤的鉴别
损伤类型
不完全性
运动障碍丧失
不完全，不对称
感觉障碍
可保留部分感觉
括约肌障碍
较轻
脊髓休克期
短，不超过1周
二、诊断
（三）证候诊断 血瘀气滞证：损伤早期，瘀血停积、血瘀气滞、肿痛并 见，多见局部肿胀、疼痛剧烈,胃纳不佳,大便秘结，舌淡 红苔薄白，脉弦紧。 营血不调证：损伤中期，筋骨虽续而未坚，肿痛虽消而 未尽,局部疼痛程度已有减轻,但活动仍受限，舌暗红,苔薄 白，脉弦缓。 气血两虚证：损伤后期，气血不足，筋骨不坚，可见腰 部酸软、四肢无力、活动后腰部仍隐隐作痛，舌淡苔白， 脉虚细。 肝肾亏虚证：损伤后期为骨折四周后，此时骨折基本愈 合，功能初步恢复，但筋骨尚未坚实强壮，肝肾不足， 舌淡苔白，脉虚细。
胸腰椎骨折并脊髓损伤的诊疗 方案及临床路径
脊柱骨折、脱位常致脊髓损伤。我国脊髓损 伤所致的截瘫发病率为（6.2-23）/百万，在我 国目前仍为高发损伤，而胸腰椎骨折并脊髓损 伤临床上较为常见。脊髓损伤多为脊髓受压、 挫伤，较少为脊髓横贯性完全断裂。
一、病名 中医病名：胸腰椎骨折并脊髓损伤 西医病名：胸腰椎骨折并脊髓损伤
三、治疗
非手术治疗
西 医 治 疗
非手术治疗
药物治疗：1、大剂量甲强龙冲击治疗。宜在伤后8小时内应用， 同时需心电监护，观察用药时可能出现的心率失常、循环性虚 脱、心脏停搏等情况，同时警惕消化道出血等并发症。甲强龙 剂量：首次30mg/kg，45分钟以上静脉输入，间隔45分钟，然 后5.4mg/（kg。h）持续静脉输入23小时。 2、利尿药：选择应用或交替使用呋塞米（每次20mg，每日1-2 次，连用6-10天）、20%甘露醇（每6h 1-2g/kg，连用7-10 天）、50%葡萄糖（每4-6h 60ml，静脉推注）。 3、单唾液酸四己糖神经节苷酯，伤后72小时内应用，100mg 静注，1次/天，一般可用3周。 4、其它药物如纳洛酮、神经生长因子、促甲状腺激素释放激 素和阿片受体阻滞剂等药物，试验显示对脊髓功能恢复有效， 但尚待临床广泛应用证实。 5、晚期主要有神经营养药物，如维生素B12、甲钴胺等。
二、诊断
（二）脊髓损伤诊断 参照《外科学》第2版（陈孝平主编，人民卫生出版社， 2010）、参照《中医骨伤科学》（赵文海、詹红生主编， 上海科学技术出版社，2011） 1）脊髓损伤平面的诊断：通过确定保留脊髓正常感觉功 能及运动功能的最低脊髓节段进行诊断。体检时按照深 浅感觉、运动、深浅反射、病理反射仔细检查，能确定 脊髓损伤平面（参照下图） 2）脊髓损伤性质的诊断：需要鉴别：完全性与不完全性 脊髓损伤的鉴别。