临床十三项核心制度

临床十三项核心制度

首诊负责制度

三级医师查房制度

分级护理制度

病例讨论制度（疑难病例讨论、术前病例讨论、死亡病例讨论）

危重病人抢救报告制度

手术分级管理制度

会诊制度

查对制度

临床医师值班、交接班制度

病历书写与质量控制管理规定

临床用血审核制度

首诊负责制度

为了使门诊、急诊、住院病人能够得到及时、连续、有效的诊疗，避免科室间相互推诿病人，保障医疗安全，门诊部结合我院工作实际特制定门诊首诊负责制度。

1、首诊是指首先接触病人的医院为首诊医院，首先接触病人的科室为首诊科室，首先接触病人的医师为首诊医师。

2、首诊负责制是指首诊者对病人首先负责接诊、处理，保证病人始终处于有人管理、不间断诊疗的状态,首诊者对病人负责到底。

3、门诊医师对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去的就诊科室。对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗,必要时可请有关科室会诊,严禁相互推诿。

4、一般急诊患者，由急诊科分诊护士通知有关科室值班医师进行积极救治。

5、重危患者如非本科室范畴，首诊医师应首先对患者进行基本抢救，

并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。

6、如遇复杂病例，需两科或多科室协同诊疗抢救时，首诊医师应首先进行必要的诊疗和抢救，并马上通知相关科室值班人员，同时报告医务科或总值班人员,当相关科室值班人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。

7、因未执行首诊负责制度导致不良后果的，由未执行首诊负责制度的科室承担完全责任。

三级医师查房制度

1、对住院病人应实行三级医师查房。

2、三级医师及二级医师查房，应有一级医师、实习、进修医师、护士长和有关人员参加。三级医师查房每周1-2次，二级医师查房每日1次，一般在上午。一级医师对所管病人每日至少查房2次。

3、对危重病人，各级医师应随时查房。

4、上级医师查房前，经治医师要做好准备，如病历，X光片，各项有关检查报告及所需器械。要报告简要病历，当前病情，治疗效果并提出需要解决的问题。三级医师及二级医师应根据情况作必要的检查和病情分析，并做出肯定性指示。

5、查房内容：

（1）三级医师查房，要解决疑难病例，审查对新入院、重危病人的诊断、治疗计划；

决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

（2）二级医师查房，对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危病人、诊

治不明、治疗效果不好的病人重点检查、讨论，听取医师和护士的反映，审查病历，了解病情变化，检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出转院。

（3）一级医师查房，要求重点巡视重危、疑难病人、新入院待诊、术后病人，同时

巡视一般病人；分析检查结果，给予必要的临时医嘱，检查病人饮食二便。

分级护理制度

特级护理

1、病情依据：

（1）病情危重，随时需要抢救的患者。

（2）各种复杂的大手术，新开展的大手术后的患者。

（3）严重外伤和大面积烧伤的患者。

2、护理要求

（1）保持室内空气新鲜、温度适宜，以防交叉感染。

（2）患者住抢救室或监护室，设专人护理。

（3）备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒。严格执行无菌操作规程。

（4）制定护理计划，建立危重症和护理记录，详细记录患者的病情变化及用药，记录频次至少2小时一次。

（5）严格观察病情变化，注意监测患者体温、脉搏、呼吸、血压并做好记录。保持呼吸道及各种管道通畅，准确记录24小时出入量。

（6）认真做好患者的生活护理，做到“六洁”即：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位清洁。严防并发症，确保患者安全。

（7）根据病情要求在24小时内完成护理计划，酌情进行心理护理及健康教育。

一级护理

1、病情依据：

（1）重症患者，各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理者。

（2）生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。

2、护理要求：

（1）保持室内清洁整齐，空气新鲜，防止交叉感染。

（2）认真观察病情变化，每30分钟—1小时巡时患者一次，随时做好各种应急准备。

（3）每日定时测量体温、脉搏、呼吸3次，异常情况按相关规定进行，测血压每日1次或遵医嘱执行。

（4）制定护理计划，认真观察用药反应及效果，做好各项护理记录。

（5）加强基础护理及一般专项护理。做到“六洁”，防止各种并发症发生。

（6）做好心理护理及健康教育。

二级护理

1、病情依据：

（1）急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。

（2）慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。

2、护理要求：

（1）每1—2小时巡视病人一次，根据病情及护理工作制度要求测量生命体征。

（2）观察病情变化及治疗，检查用药的反应及效果。

（3）协助患者进行生活护理，监督、检查、指导患者做到“六洁”，生活不能自理者要协助喂饭及大小便的护理。

（4）针对不同疾病，做好心理护理及健康教育。

三级护理

1、病情依据：

（1）生活完全可以自理的，病情较轻或恢复期的患者。

2、护理要求：

（1）每日巡视患者2—3次，观察了解患者的病情，治疗结果及精神状态。

（2）跟据病情及护理工作制度要求测量生命体征。

（3）监督、检查患者做到“六洁”。

督促患者遵守院规，做好心理护理，健康教育及出院指导

病例讨论制度

根据临床医疗和教学需要，病例讨论分为危重疑难病例讨论、术前病例讨论、死亡病例讨论、临床病例讨论、临床病理讨论讨论和出院病例讨论。各科每月组织病例讨论至少3次，讨论内容应按《病历书写基本规范》要求及时详细记录到病历中，同时简明扼要地记录于各种病例讨论登记本中。

（一）危重疑难病例讨论

凡遇危重疑难病例（1周内确诊困难或疗效不确切病例）应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关医务人员进行讨论，以尽早明确诊断、提出治疗方案。

（二）术前病例讨论

对甲、乙类手术、危重疑难、手术难度较大及新开展手术，必须进行术前讨论。讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，必要时应有医务科、麻醉科及护理等有关人员参加，讨论内容应包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、麻醉方式选择、术中可能出现的意外及防

范措施等。

（三）死亡病例讨论

凡死亡病例均应进行病例讨论，讨论应在患者死亡一周内进行，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，讨论应对诊疗经过、死亡原因、死亡诊断进行讨论分析，并认真总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训。

（四）临床病例讨论会：以临床教学为目的，科室应选择典型病例，做好准备，由科主任或医务科人员主持，分科或全院组织讨论。

（五）临床病理讨论会：选择疑难或临床诊断与病理诊断不符合的病例进行讨论，由临床科室或病理科提出，医务科组织。讨论前应将临床资料整理下发，病理科和相关科室做好准备。讨论记录由临床科室和病理科整理保存。

（六）出院病例讨论会：每季1次，各临床科室选择部分典型出院病例进行回顾性讨论，检查分析医疗护理工作质量，总结经验教训。

危重病人抢救报告制度

1、危重病人抢救工作应由科主任、上级医师或护士长组织，重大抢救应由医务科或院领导组织参加，所有参加抢救人员要听从指挥，分工协作。

2、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示、迅速予以解决。一切抢救工作要作好记录、要求准确、清晰、扼要、完整、并精确记录执行时间。

3、医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。

4、各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等用完后要集中放在一起，以便查对。

5、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。

6、新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式两份，一份交病人家属，另外一份病历中保存。

7、危重病人抢救结果，应电话报告医务科。

手术分级管理制度

为规范医院手术管理，明确医师手术范围及手术操作权限，提高手术质量，

确保手术安全，预防医疗事故发生，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《河北省医院管理评价实施细则》，结合本院实际，制定本制度。

一、手术分类

主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：

(一)甲类手术：手术操作过程复杂，手术技术难度大，高风险的各种手术。

(二)乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种重大手术。

(三)丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大，低风险的各种中等手术。

(四)丁类手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。

二、手术医师分级

(一)住院医师

1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。

2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。博士生从事临床工作一年以上。

(二)主治医师

1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。

2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。

(三)副主任医师：

1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。

2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。

(四)主任医师

手术医师资质评定程序:1、临床医师根据其取得的卫生技术任职资格及其相应受聘职务，从事相应技术岗位的年限、临床经验填写《手术医师资质评定申请表》。2、科主任初审，交医务科审核。3、交技术委员会论证，根据科室各级人员技术状况及个人综合情况科学界定各级人员手术范围。

三、各级医师手术范围

(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。

(二)高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。

(三)低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。

(四)高年资主治医师：掌握乙类手术。

(五)低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，开展甲类手术。

(六)高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。

(七)主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

四、手术审批权限

手术审批权限是指各级医师按照手术分级，对各类手术履行术前审批手续的权限。

(一)正常手术

1、甲类手术：由科主任审批，术前经科内讨论同意由总住院签发手术通知单，并报医务科备案。

2、乙类手术：由专业组长审批，由总住院或副主任医师以上人员签发手术通知单，并报医务科备案。

3、丙类手术：由副主任审批，由总住院或高年资主治医师以上人员签发手术通知单。

4、丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。

5、开展重大的新手术项目，按照《沧州市人民医院新技术、新项目技术准入管理制度》办理相关审批手续。

(二)特殊手术

凡属下列之一的可视作特殊手术：

1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

2、被手术者系特殊保健对象如省部级以上的高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。

3、各种原因导致毁容或致残的手术。

4、可能引起医疗纠纷的手术，及时上报医患办。

以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。

5、外院医师来院参加手术者。异地行医必须按《执业医师法》和《医师外出会诊管理暂行规定》有关规定执行。

6、大器官移植，按照《沧州市人民医院人体器官移植技术临床应用管理规定》办理审批手续，并经伦理委员会讨论通过后方可施行。

7、执业医师，异单位，异地行医手术，需按《医师外出会诊暂行规定》要求办理相关审批手续。外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。

8、在急诊或特殊情况下，医师超范围开展与职、级不相称的手术，需请示科主任批准后进行，并向总值班汇报，不得延误抢救时机。

9、各级医师开展规定范围外手术的，由所在科室根据其实际工作能力和水平测定后，报医务科审核，批准后方可执行。

（三）医务科按照手术分级管理制度进行定期考核，对手术管理情况进行抽查，不合格的终止其手术请求。

医院对连续两年发生两起以上医疗纠纷、差错的医师，经医务科审查、分管院长审批，手术级别降一级使用，直至取消手术资格。重新恢复手术级别，须经个人申请、科室同意、医院和主管部门审批后裁定。

会诊制度

一、会诊医师应由科住院或主治医师以上人员担任。

二、会诊标准：

1、住院1周内仍不能明确诊断病例。

2、诊断明确但治疗效果不明显的病例。

3、危重病例。

4、复合伤或多器官、多系统损伤需多科协助的病例。

5、新开展的医疗技术、项目（包括手术及有创检查）。

6、有医疗纠纷倾向的。

三、会诊形式：

1、科内会诊：由经治医师或主治医师提出申请，科主任召集有关人员参加。

2、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意后填写会诊申请单，应邀医师会诊一般要在24小时内完成，并及时书写会诊记录。如需到专科检查，病情允许的患者可由经治医师持会诊单陪同到专科会诊。

3、全院会诊：由科主任提出申请，确定参加人员及会诊时间，由医务科通知参加人员，会诊由医务科主持，必要时业务院长参加。

4、急会诊：对急、危、重、抢救病人或病情急骤变化者需请相关科室会诊，由经治医师或值班医师提出急会诊，并在申请单上注明“急”字，在特别紧急情况下可电话邀请，会诊时申请医师必须在场。被邀请人员应在10分钟内到位，携带物品应齐全。

5、院外会诊：本院诊治有困难的疑难危重病例，由科主任提出申请，医务科与有关单位联系，确定会诊时间及人员，不允许个人私自联系，会诊由申请科室主任主持。必要时，可携带病历，陪同病人到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位进行书面会诊。

6、门诊会诊：

（1）凡遇疑难病例，门诊医师首先申请科内上级医师会诊。如本科不能解决，须请相关科室会诊。

（2）门诊急会诊由经治医师立即与急救中心联系，急救中心医护人员将病人就地或接到急诊科进行抢救治疗。

（3）患同一病症，经两次复诊仍不能确诊的患者，应及时请本科上级医师或相关科室会诊。

四、任何会诊必须做好会诊前资料准备和会诊记录，住院病人记录在病历

中，门诊病人记录在门诊病历手册中，应字迹清楚，内容详细，重点突出。

查对制度

（一）临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

2、执行医嘱时要进行“三查十对”。三查是：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。十对是：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血前，需经2人查对，无误后方可输入，输血时须注意观察，保证安全。

（二）手术室

1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

（三）药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。

（四）输血科

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做1次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。

（五）检验科

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、化验单与标本联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂，项目、化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

（六）病理科

1、收集标本时，查对科别、姓名、性别、申请单与标本联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对科别、病房。

（七）供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

（八）辅助检查科室(影像科、心电图、脑电图、超声科等)

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时，查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。

临床医师值班、交接班制度

1、值班医师应具备执业医师资格。值班期间应坚守岗位，履行职责，经常巡视病房，不得擅离职守。

2、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人临时情况的处理，对新入院病人及时检查、完成病程记录，给予必要的医疗处置。

3、值班医师有疑难问题时，应及时请上级医师处理。

4、值班医师下班前将新入院、手术及危重症病人的病情和处理事项记入交班本。交班记录应字迹清晰，交班、接班医师均须及时签名，夜班交班应用红笔书写。

5、交班前及接班后，值班医师均应巡视病房，危重及当日术后病人要床头交接班，特殊情况要个别交接班。

6、每日晨交班由夜班值班医师报告新入院、危重及手术、特殊检查前后病人的病情变化，及尚待处理工作。

病历书写与质量控制管理规定

1、病历书写严格执行《病历书写基本规范》、《河北省医疗机构病历表格样表》。

2、病历质量考核标准执行《河北省住院病历书写质量评估标准》。

3、病历全程质量管理：

(1)基础教育质量控制与管理

对新调入、新分配及实习、进修医师实行岗前培训制度，培训内容为《病历书写基本规范》、《河北省医疗机构病历表格样表》、《河北省住院病历书写质量评估标准》及相关法律、法规，经考试合格后方可进入临床科室。

(2)运行病历质量控制与管理

实行院、科两级病历质量管理制度：1）、各级临床科室医师应各尽其职，在医疗活动中上级医师应及时检查下级医师病历书写情况，对其进行指导。各科质控小组人员根据科质控方案定期开展运行病历质控工作，发现问题及时纠正。2）、医务科质控人员采取定期检查或随机抽查的方式对全院运行病历进

行质量检查、监督，发现问题及时分析、反馈。

(3)终末质量控制与管理

各临床科室设一名主治医师以上人员对归档前病历进行质量检查，医务科进行抽查，并设专人对归档病历的规范程式进行检查，发现问题及时分析、反馈。

(4)病案管理委员会每季度召开一次会议，对全院运行病历及归档病历

质量进行指导、检查、分析、评价，并反馈相关科室。

4、奖惩规定

(1)运行病历根据《临床科室医疗质量考核标准》中相应项目扣分标准进行扣罚。

(2)归档病历根据《河北省住院病历书写质量评估标准》扣分标准进行扣罚。

(3)每年召开一次优秀病历展评活动，对评选出的优秀病历每份奖励100元。

临床用血审核制度

1、医院输血管理委员会对输血进行质量管理和监控,指导临床用血,并定期对临床用血的计划申报和血液储存情况进行检查考核和监督。

2、病人需用血时,由经治医师填写《临床用血申请单》,经主治医师审核签字；用血前经治医师应与患者或监护人双方签定输血治疗同意书并保存于病历以备查。

3、临床医师应严格掌握输血指征和剂量,切实做到科学.合理用血,避免滥用和浪费血液。输血科可根据病种对临床医师提出成分用血的建议，大力推广成分输血，使成分用血的比例控制在60%以上。

4、输血科应严格按血液的入库.保存.发放制度执行,临床要指定医务人员到血库取血,不得由病人家属领取血液,确保用血安全。