十三项核心制度内容

十三项核心制度内容

1、门、急诊首诊负责制度

1、首诊负责制

(1) 患者就诊时,第一位接待患者的科室与医师即为首诊科室与首诊医师。

(2)对非本专业范畴疾病的患者与边缘性疾病患者,首诊医生均不得拒诊。

(3)首诊医师在接诊非本专业病员后,应详细询问病史,进行必要的体格检查,认真书写门诊病历,并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。

(4)对于边缘性疾病患者,首诊医师应负责诊疗。必要时,可请有关科室会诊。严禁相互推诿。

2、危重病人抢救制度

1、因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态,威胁病人生命或在治疗过程中有可能出现意外与并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。

2、危重病人就诊实行首诊负责。首诊医师与接诊的科室必须负责病人的急救与生命体征的维持,直至落实好相关科室与医师进行诊疗为止。

3、对于患多科疾病或边缘病的危重病人,参与抢救中最高年资的医师即任的急救小组组长,负责指挥现场救治。

4、重危病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥,迅速将病人转入急救室与ICU

进行救治。特别紧急无法转运的应就地抢救,召集救护车与医院急救小组赶赴抢救。(院前)

5、在急救室、ICU工作的医护人员必须熟练掌握各种急救设备使用及抢救常规及抢救程序。切实做到急病人所急

6、在医院内发生意外与严重并发症导致病人危重状态或危重病人抢救需行政特别支持的,必须立即上报医务部直至院长。

7、重危病人的转送必须由主管医护人员或主要诊疗操作的医护人员陪同,根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级。请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。无医嘱视为主管(治)医师亲自陪同。急救梯随叫随到。

8、保持各种抢救、治疗设备及医疗基本设施的完好,要实行专人保管定期检修,保证急救设备齐备完好,满足急救工作需要。急救药品定期检查,及时补充更换。药剂科要保证任何时候都能提供充分的急救药品。各辅助科室要保证急救检查设备的完好与随时应急并建立制度。

9、危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一,接到抢救指令10分钟须奔赴抢救场所。为救命,主持抢救负责人有权力签署“特急特救”意见,先抢救后付费。但此权仅限首次,行使后应立即报告医务部或总值班。次后应及时催费。

10、抢救记录应在抢救后6小时内完成。

11、保证危重病人抢救成功率〉80%。

12、如违反以上条例视为责任事件,医院将进行严厉处罚。因此引起的后果,当事人将承担法律责任。

3、手术前讨论制度

1、中等以上的择期手术、重大手术、疑难危重手术、毁损性手术及新开展的手术,必须常规执行术前讨论制度。

2、术前讨论重点:术前诊断就是否合理,手术适应症就是否明确,合理选择手术方式,麻醉方式,输血及预防应用抗菌药物,术前准备情况评估,术中或术后可能发生的意外情况及对策等。防止医疗差错、事故发生,提高医疗安全性。

3、科主任负责组织讨论,必要时上报医务部或医疗副院长组织院内、外有关科室进行会诊讨论决定。

4、讨论时由经治一线医师报告病案,提出诊断与鉴别诊断,选择手术的指征及术前准备情况,然后由分管二线、三线医师补充。

5、讨论时应充分发表意见,全面分析,任何意见均应有充分的理论根据,最后尽可能达到意见统一,并作出明确结论。

6、术前讨论意见及结论应及时记入病案。

7、术前讨论应在手术前一周内完成。

4、病历书写制度

一病历书写的基本要求

1.临床医务工作者必须以高度负责的精神与实事求就是的态度,严肃认真地书写病历。做到客观、真实、准确、及时、完整。

2.住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历与需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

3.病历应按规定的格式与内容书写,不得随意删除或更改。病历首页应当按卫生部规定的统一格式、内容填写完整。护理记录应按国家卫生行政管理部门颁布的标准书写。

4.病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确;内容完整,重点突出,主次分明,条理清楚,无错别字、自造字。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。各项记录结束后,要签署可辨认的全名。

5.病历书写应当使用中文与医学术语。通用的外文缩写与无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。应当使用国家法定的计量单位。不能使用方言、土语。病人叙述的诊断名与药名,应加引号。

6.病历中每张记录用纸的楣栏(患者姓名、科别、床号、住院号)及页码均应填写。病程记录中每页的首行应标明标题(居中)。时间记录按年、月、日、时、分的顺序,用阿拉伯数字填写。

7.病历书写与审阅修改应严格体现三级医师负责制。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改者签名,并保持原记录清楚、可辨。修改病历一律用红墨水笔,签名用蓝笔,修改日期记录在本人签名的下方。

8.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书时,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

9.凡药物过敏者应予特别标明,用红色墨水笔注明过敏药物的名称,贴在病历牌封面的背后。

二病历书写的人员资格要求

1.门(急)诊病历由门(急)诊接诊医师书写。

2.完整入院记录一般由住院医师或进修医师书写,教学医院可以由实习医生书写。入院记录、再(多)次入院记录由经过医院认定能够熟练书写完整入院记录的住院医师、进修医师或主治医师书写。

3.急症、危重病历由当班医师书写并立即完成。

4.手术记录由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时,应由术者审阅签名。

三病历书写的时限要求

1.门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。