心脏外科的现状和进展讲解
心胸外科历史、现状、未来
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生物瓣照片
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瓣 膜 选 择（机 械 瓣）
优点：机械瓣具有较好的机械特性，材料 坚固，不易磨损，性能稳定，耐久性长， 使用寿命可达30年。
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纵隔的分区
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各区的常见肿瘤
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纵隔肿瘤的临床症状
呼吸道症状 神经系统症状 感染症状 压迫症状 特殊症状
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手术切口：
胸腺瘤 前外侧 正中胸骨劈开 倒T型
神经源性肿瘤 胸腔镜手术
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胸腔镜下心脏手术后切口
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“杂交”技术在心脏手术中应用
Hybrid 技术结合MICS和介入治疗的优点 PTCA+小切口下OPCABG PTCA+VATS辅助下OPCABG 经皮体外循环技术( heart port )
支撑型人工血管“象鼻”技术治疗累及胸降主动 脉的动脉瘤和主动脉夹层
血管吻合
出血输血少
可同时处理室壁瘤等 适用于体外循环高风险者：
并发症
高龄、糖尿病、肾功能不全
创伤大，术后并发症 存在问题：血管吻合需较高
发生率较高
技术，部分冠脉难以显露且
不适用于大心腔、心律紊乱、
室壁瘤、瓣膜病等
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冠状动脉搭桥材料选择
大隐静脉 最基本最方便材料 10年通畅率低于动脉（70%）
中国心血管外科技术的发展(2020完整版)
中国心血管外科技术的发展（2020完整版）今年是新中国成立70周年，中国的飞速发展令世界侧目，作为与人民生活息息相关的卫生健康事业，也取得了长足的进步。
《中国心血管病研究报告2018))的数据显示，心血管疾病的发病率和病死率仍然呈上升趋势，心血管疾病已成为人类健康的重要“杀手”之一，心血管疾病的防治刻不容缓［1］。
心血管外科作为治疗心血管疾病的主要方式之一，在先天性心脏病、心脏瓣膜疾病、缺血性心脏病、心脏大血管及终末期心力衰竭等心脏疾病的治疗上具有不可替代的作用。
随着科技的不断进步和发展，心血管外科也得到了飞跃的提升，各种新术式在临床上得到了应用和推广，本文将对70年来中国心脏外科的技术发展进行回顾和总结。
1、心脏外科的开拓者作为中国心脏外科的奠基人之一，吴英恺教授于1944完成了首例动脉导管未闭结扎手术，1948年又成功实施了缩窄性心包炎患者的心包切除术，开创了我国心脏外科手术的先河【2】。
1954年，兰锡纯教授完成了国内首例经左心房用手指闭式二尖瓣交界分离术【3】。
1958年，侯幼临教授和石美鑫教授分别实施了国内首例低温麻醉下二尖瓣关闭不全直视修补术和低温麻醉下心内直视房间隔修补术，标志着我国心脏外科的开心技术紧随世界步伐【4】。
1958年，我国心血管外科的开拓者之一苏鸿熙教授在国内首次成功应用人工心肺机进行了体外循环(extra corporeal circulation，ECC)下心脏直视室间隔修补术，而这距离美国率先应用于临床仅仅相隔5年，这也是我国心脏外科史上的里程碑，苏教授也被誉为“医学界的钱学森”【5】。
1965年，蔡用之教授使用自行研发的人工球形瓣膜进行了二尖瓣置换术，开创了国产机械瓣的历史。
1974年，郭加强首次完成了冠状动脉旁路移植手术(coronary artery bypass grafting，CABG)。
1976年，朱晓东和罗征祥分别引进生物瓣制作技术(牛心包瓣和猪主动脉瓣)并成功地应用到临床[6]。
中国心血管外科的技术发展现状和医疗质量控制
１ ． １ 微创 心血 管外 科 由 国家 卫 生 和计 划 生 育 委员 会行 业 基 金 资 助 的 中 国成 人 心 脏 外 科 注册 登 记
研究 网 络在 ２ ０ １ ２年 以前纳 入 了 ３ ０个 省 市 ９ ７家 协 作
单位的资料 ， 其 中６ ０家开展了包括小切 口、 胸腔镜、 机 器人等微创手术。２ ０ １ ２— ２ ０ １ ４年间， 该 网络共 收集到
席之地。如华西医院、 福建 协和医院 、 青 岛儿童医院 １ ３ ０ ０ ０例 ， 其 规 模 达 到 了全 球 心 血 管 外 科 之最 ； 超 等曾在胸心血管外科杂志（ Ｊ Ｔ Ｃ Ｖ Ｓ ） 等发表小切 口下施 ｌ Ｊ ， 聊 城 市 人 民 １ ０ ０ ０ ０例 的心脏 中心 ２家 ， 超 ３ ０ ０ ０例 的 心 脏 中心有 ９ 行 室间 隔缺损 封 堵 手 术 的 临床 结 果
［ Ｋ ｅ ｙ ｗ ｏ ｒ ｄ ｓ ］ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｖ ａ ｓ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ ；ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ； ｍｉ ｎ ｉ ｍ ａ ｌ ｌ ｙ ｉ ｎ ｖ ａ ｓ ｉ ｖ ｅ ；ｃ ｏ ｍ ｐ ｏ ｓ ｉ ｔ ｅ ｔ ｅ ｃ ｈ ｎ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ； ｈ ｅ ａ ｒ ｔ ｆ ａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅ ； ｒ ｅ ｇ ｉ ｓ ｔ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｑ ｕ ｌ ａ ｉ ｔ ｙ ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ｏ ｌ
１ ３ ４ ３例 微创 心血 管外科 手 术病 例 。数 据 显示 ， 微 创 心 血 管外科 手 术 例 数 逐 年 增 加 ， 但其 总量仍偏少 ， 与 发 达 国家相 比仍 属起 步 阶段 。 近 年来 ， 我 国微 创 心 血 管外 科 在 主 流 杂 志上 发 表
了一批 有价值 的研 究 成果 ， 在 国 际微 创 领 域 占据 了一
心脏外科专业介绍
03
推动医学发展
心脏外科在医学领域具有重要地位，其研究成果和技术 进步不断推动医学科学的发展。
国内外现状及趋势
国内现状
国际现状
国内心脏外科在技术和设备方面取得 了长足进步，已经能够开展多种高难 度的心脏外科手术，治疗效果不断提 高。
国际上，心脏外科技术更加成熟和先 进，许多新的治疗手段和手术方法被 广泛应用于临床。
心脏位于胸腔中部，稍偏左下方，呈 倒置的圆锥形，大小约相当于本人拳 头。
心脏腔室
心脏内部被心间隔分为互不相通的左 、右两半，每半又各分为心房和心室 ，故心脏有四个腔，分别为左心房、 左心室、右心房和右心室。
心脏瓣膜
心脏内有四个瓣膜，即三尖瓣、二尖 瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣。它们的作 用是保证血液单向流动，防止血液倒 流。
心脏外科专业介绍
目录
• 心脏外科概述 • 心脏结构与功能 • 诊断方法与评估 • 治疗手段与措施 • 并发症预防与处理策略 • 康复期管理与随访制度建立
01
心脏外科概述
定义与发展历程
定义
心脏外科是研究心脏和大血管疾病的 诊断、治疗和预防的医学专业，涉及 心脏和大血管的外科手术、介入治疗 等多种治疗手段。
常见的介入性治疗技术包括冠状动脉球囊扩张术、支架植入术、心脏射频消融术等 。
介入性治疗具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，适用于部分心脏疾病患者。
手术治疗适应证和禁忌证
手术治疗适应证
对于药物治疗无效或效果不佳的心脏疾病患者，可考虑手术治疗。如冠心病、 心脏瓣膜病、先天性心脏病等。
手术治疗禁忌证
对于严重心力衰竭、多器官功能衰竭等危重患者，以及存在严重手术禁忌的患 者，不宜进行手术治疗。此外，对于高龄、合并其他严重疾病等患者，手术风 险较大，需谨慎评估手术可行性。
心脏外科的现状和进展优秀课件
手术方法：
▪ 1、瓣膜修复：主要用于三尖瓣
治疗和部分二尖瓣病变。
国外二尖瓣修复比例高，国内修复比例低， 原因是： ①风湿性心脏病疗效差
②有复发风险，需要理解。
手术方法：
▪ 2、瓣膜替换：主要的手术方式
优点： ⑴技术成熟 ⑵人工瓣膜质量可靠
缺点：⑴抗凝问题 ⑵心内膜炎问题 ⑶血流动力学问题
生活质量，延长寿命的目的。
CABG根据“桥”的来源分为
▪ 主动脉――冠状动脉旁路（大隐静脉， 全动脉化）
▪ 乳内动脉――冠状动脉旁路 ▪ 胃网膜动脉――冠状动脉旁路
根据是否需要体外循环分为：
▪ 常规CABG ▪ 非体外、心脏不停跳CABG（off-pump） ▪ 微创CABG（MIDCAB） ▪ 杂交手术：介入＋MIDCAB
急症CABG：
▪ 现要求在４～６小时内手术有较 高手术成功率。
老年人CABG
▪ 目前７０岁以上老年人占CABG50%以 上，老年人由于有较多的合并症如糖尿 病、高血压、心梗、肺功能不全以及全 身脏器功能的减退，CABG手术有较多 的并发症，预防术后并发症是提高手术 成功率的关键。
左室功能不良的CABG
脏器功能不全者。
CABG的疗效评价
▪ 手术存活率：手术死亡率3%，我院1%。 ▪ 血管桥通畅率：移植10年的静脉桥通畅率
60%，乳内动脉90%。 ▪ 症状缓解率：心绞痛缓解率90%，心绞痛
消失70%。 ▪ 心电图改善率：80%改善。
冠状动脉搭桥术（CABG）是应 用来改善狭窄血管远端心肌供血， 保护未梗塞心肌，达到改善或消 除心绞痛等症状，改善心功能和
▪ 安全性高，疗效肯定 ▪ 可同时处理合并畸形 ▪ 费用低
美国成人心脏移植现状与外科进展
美国成人心脏移植现状与外科进展一、心脏移植的概述心脏移植作为一种高风险、高复杂性的外科手术，自20世纪初开始在世界各地逐渐发展起来。
美国作为全球医疗技术最先进的国家之一，在心脏移植领域取得了举世瞩目的成果。
美国成人心脏移植的现状与外科进展不断取得突破，为全球患者提供了更多的治疗选择和希望。
心脏移植手术是指将捐献者的健康心脏植入受赠者的胸腔，以替代其原有的受损心脏。
这一手术的成功与否取决于多种因素，如供体心脏的质量、受体患者的年龄、健康状况以及手术医生的技术水平等。
为了确保移植手术的成功率和降低术后并发症的风险，美国心脏移植领域的医生们一直在努力优化手术技术和提高患者的生活质量。
随着生物医学技术的不断发展，心脏移植领域的研究和实践也在不断取得新的突破。
通过基因工程技术改良供体心脏，提高其长期生存率和功能恢复效果；利用3D打印技术制造个性化的人工心脏支架，为患者提供更精确的治疗方案；以及开发新型药物和免疫抑制剂，降低术后排斥反应的发生率等。
这些新技术的应用不仅提高了心脏移植的成功率，还为其他器官移植领域带来了新的启示和可能性。
美国成人心脏移植现状与外科进展在世界范围内具有较高的地位和影响力。
随着科技的不断进步和医疗体系的完善，美国将在心脏移植领域继续发挥领导作用，为全球患者带来更多的福音。
1. 心脏移植的历史和发展现状自20世纪初，心脏移植作为一种挽救病患生命的手段，已经取得了显著的进展。
从最初的动物实验到现代人类心脏移植的成功案例，这一领域的发展历程充满了挑战与突破。
在心脏移植的发展过程中，美国始终处于世界领先地位。
自1954年世界上首例心脏移植手术成功实施以来，美国的心脏移植技术不断创新和完善，为全球范围内的心脏移植事业做出了巨大贡献。
美国心脏移植的成功率一直保持在较高水平，这得益于美国在器官捐献、移植技术和临床研究等方面的优势。
美国政府和相关机构积极推动器官捐献制度的建立和完善，鼓励更多的人参与到器官捐献中来，以满足患者的需求。
微创心脏外科的现状和进展
微创心脏外科的现状与进展微创外科概念的提出是外科学的一场革命，它深刻地影响了外科学的根本理念，并渗透于外科学的各个具体专业，由此出现的微创心脏外科也极大地推动了传统心脏外科学的开展。
微创心脏外科手术的目的，就是通过改变手术途径，减少手术创伤，增加美学效果，促进患者康复。
目前，微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生承受，并且在相关技术的支持下迅速得到开展。
一、微创心脏外科的种类与现状〔一〕小切口心脏外科手术自1992年Wilson等报道了局部胸骨切口后，逐渐有大量小切口被用于临床，由于这类切口术后疤痕小，较美观，因此，受到病人的好评。
病人强烈的愿望，是医生实施小切口手术直接的动力。
由于小切口手术不需要特殊的辅助设备，因此，临床应用相对容易，这便使小切口手术得到了广泛的开展。
目前，国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道，国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术。
目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口、胸骨旁小切口、胸骨完全横断法、胸骨下段法、右胸骨窗法与左胸骨窗法等方法，这些径路的小切口手术都有其明显的局限性，应用范围有限。
〔二〕电视胸腔镜辅助下的心脏手术人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因，这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术。
其用途可以有两个方面，一是作为辅助的手段，仅用于改善显露；另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术。
这种手术最早由Chang等在1996年报道，以后不少作者也进展了尝试，完成的手术包括房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术、单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等。
胸腔镜能提供良好的视野，使手术操作可以通过非传统切口完成，从而使损伤进一步减小。
这种手术的优点包括切口小、比较隐蔽、损伤小、出血少等，多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术。
但就目前国内报道的文献显示，仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口，切口总长度也在5cm左右。
冠心病外科现状及进展
首例VG-RCA LIMA-LAD VG-RCA成功 LIMA-左冠系统 RA TMR GEA OPCAB MIDCAB Robotic
远期疗效
心绞痛缓解：95%，复发10年10-15% 再次冠脉搭桥术： 10年20% 长期生存率：5年92-93%，10年79-80% 移植血管通畅率
VG：1年90%，5年80%，10年50% IMA：1年98%，5年95%，10年90%
RA：1年94%，5年83%
GEA:1周-81月97%，2-5年92% IEA:1-60月79%,21月95.7%
全动脉化CABG
10年生存率无差别 避免再次CABG 减少心脏事件发生率
微创冠脉搭桥术
不用体外循环心脏不停跳
类型 切口
适应症
MIDCAB 前胸肋间小切口
OPCAB 胸骨正中切口
单支血管病变
多支血管病变
微创冠脉搭桥术优点
降低手术死亡率和并发症
减少体外循环对机体的损伤
（RGEA）或（LIMA），把RGEA吻合到 RCA或RCA的分支，LIMA与LAD吻合。
28
机器人辅助冠脉搭桥术
29
杂交(Hybrid)技术治疗冠状动脉 多支病变
30
手术死亡率及并发症
手术死亡率2-3%
围术期心肌梗塞2% 神经系统并发症6% 纵隔炎1-4%,
死亡率25% 肾功能不全8%, 透析18%, 死亡率19%
CABG>40%。（我院超过50%）
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我国有190万患者
1965年上海长海医院蔡用之 完成中国首例瓣膜置换手术
长海医院：40年完成6500例瓣膜手术（国内 第二位）
年龄：4～78岁 我院：2～80岁
保持国内瓣膜手术年龄最小记录 我国以风湿性心瓣膜病为主 欧美以退行性瓣膜病为主
手术时机：
谢谢！
江苏省中医院心胸外科 中国益心网
诊断：
常规检查 CT 核磁共振 超声心动图
初期处理
是先明确诊断，还是先抢救治疗？
★取决于患者的血流动力学状况
病情稳定者： 1、监测双上肢血压 硝普钠 2、控制血压 艾司洛尔（短效β 受体阻滞剂）
手术指征
目的： 一、防止主动脉破入心包腔、胸腔 二、避免累及到冠状动脉开口或主动脉瓣 三、保证远端器官的灌注
急症CABG：
现要求在４～６小时内手术有较 高手术成功率。
老年人CABG
目前７０岁以上老年人占CABG50%以 上，老年人由于有较多的合并症如糖尿 病、高血压、心梗、肺功能不全以及全 身脏器功能的减退，CABG手术有较多 的并发症，预防术后并发症是提高手术 成功率的关键。
左室功能不良的CABG
手术方法：
人造血管置换 介入治疗，腔内治疗
预后：
5年生存率：5%左右
外科手术与介入
同种异体原位心脏移植
终末期心脏病人的曙光
现状：
1967年，南非的Barnard医师首次成功地完 成了人类同种异体心脏移植
1982年至2001年，全世界心脏移植近58000 例
我国的心脏移植始于20世纪70年代，至今已 为数百名患者实施了心脏移植术，最长存活 者12年，疗效已接近国际先进水平
灾难性疾病
分型： DeBakey分型
Ⅰ型： 累及升 主动 脉、弓和 降主动脉
Ⅱ型：累及升 主动脉
Ⅲ型：累及降 主动脉
发病率：美国 0.2～0.8/10万 病因： 高血压：75％
主动脉瘤、外伤、结 缔组织病、马凡氏综合征等
症状和体征
40％患者迅速死亡 剧烈的、不能缓解的胸痛
迁移性疼痛
脏器功能不全者。
CABG的疗效评价
手术存活率：手术死亡率3%，我院1%。 血管桥通畅率：移植10年的静脉桥通畅率
60%，乳内动脉90%。 症状缓解率：心绞痛缓解率90%，心绞痛
消失70%。 心电图改善率：80%改善。
冠状动脉搭桥术（CABG）是应 用来改善狭窄血管远端心肌供血， 保护未梗塞心肌，达到改善或消 除心绞痛等症状，改善心功能和
瓣 膜 选 择 ？ ？？
瓣膜选择：
机械瓣：耐 用、持久， 但要终生抗 凝治疗
瓣膜选择：
生物瓣： 无需长期抗 凝，远期有 瓣膜损坏
微创小切口瓣膜替换 ：
胸骨上段小切口 ：
原则：⑴损伤小，疼痛轻，恢复快 ⑵术野暴露充分，不增加手术难度，不 延长手术时间，不增加手术风险。
小切口皮肤切口
生活质量，延长寿命的目的。
CABG根据“桥”的来源分为
主动脉――冠状动脉旁路（大隐静脉， 全动脉化）
乳内动脉――冠状动脉旁路 胃网膜动脉――冠状动脉旁路
根据是否需要体外循环分为：
常规CABG 非体外、心脏不停跳CABG（off-pump） 微创CABG（MIDCAB） 杂交手术：介入＋MIDCAB
血液在心房内流动紊乱、缓慢，极易形成血 栓
引起患者心悸，影响患者的生活质量和工作 能力
目前房颤治疗方法
药物治疗主要是对症治疗、抗凝治疗和 复律治疗
内科介入射频治疗 传统的外科迷宫手术
冲 洗 射 频 改 良 迷 宫 手 术
外科射频治疗适应症：
瓣膜病合并房颤患者，这部分患者往往 合并永久性房颤
心脏外科的现状 和进展
江苏省中医院心胸外科
概况
美国：冠心病 CABG ：30～40万例次/年 中国：心梗 ：296.7万
风心：223.5万 先心：180～195万 特发性心脏病：160万 需要手术者：800万 2007年：8万～10万？
手术比例：
先心：60～65％ 风心瓣膜：20～25％ 冠心病：10～20％
国内 470家医院开展心脏手术 心胸外科医师4600人
先天性心脏病的治疗 及进展
概况：
我国每年新增先心病约10万例 先天性心脏病占我国心外科首位 呈现小龄化趋势，复杂畸形增多
内科介入封堵术
创伤小，易接受 费用高 中、远期疗效待观察
Amplatzer房缺封堵伞
心外科手术：
安全性高，疗效肯定 可同时处理合并畸形 费用低
微创非体外房缺封堵术
微创手术
传统手术
集内、外科 优点于一体 的微创非体 外ASD封堵
术
冠心病的外科治疗
冠 脉 搭 桥 示 意 图
冠脉搭桥手术发展史
1964年：Goetz首次用大隐静脉移植获成功 1968年：Green首次用乳内动脉移植获成功 美国在90年代中、后期每年35～40万例次 我国1974年首例，至90年完成400例
持续性和永久性房颤，合并有脑栓塞高 危患者
优点：
手术时间短，只在正常手术时间上增加 约20分钟，不增加原来手术的风险及难 度。
疗效确切，术后随访房颤消除成功率高 达80～90％。
创伤小，无明显并发症。 费用低廉
大血管手术
主动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤 的外科治疗
主动脉夹层：发生于血流经撕裂内膜 由主动脉腔（真腔）流入主动脉壁 中层（假腔）形成不同长度的剥离 层。
1997年不足千例 目前：数千例/年
CABG的适应症：
内科治疗无效或效果不理想的冠心病 患者（左主干病变、三支病变）。
靶血管应大于1.0mm。 伴有室壁瘤、瓣膜疾病等合并症
CABG禁忌症
冠脉弥漫性病变、靶血管直径≤1.0mm。 慢性心衰、伴有肺高压。 合并严重糖尿病、肝、肾功能不全等严重
1、出现心脏衰竭表现 2、心脏腔室开始明显增大。
手术方法：
1、瓣膜修复：主要用于三尖瓣
治疗和部分二尖瓣病变。
国外二尖瓣修复比例高，国内修复比例低， 原因是： ①风湿性心脏病疗效差
②有复发风险，需要理解。
手术方法：
2、瓣膜替换：主要的手术方式
优点： ⑴技术成熟 ⑵人工瓣膜质量可靠
缺点：⑴抗凝问题 ⑵心内膜炎问题 ⑶血流动力学问题
冠心病患者长期慢性心肌缺血，会造成心肌 细胞功能低下甚至纤维化，导致心脏功能减 退，使CABG风险增大。术前预测是否有大 量存活心肌存在是CABG成功的基础，大量 研究表明左室功能明显减退的冠心病患者， 进行CABG有令人满意的手术成功率和疗效。
心脏瓣膜病的治疗 进展
风湿性瓣膜病发病率： 2.34～2.72％
常规手术切口
ห้องสมุดไป่ตู้切口显露
建立体外循环
二尖瓣置换
抗凝问题：
药物：华发令 剂量：根据PT和INR值调整 时间：机械瓣终身抗凝，生物瓣抗凝3个月 调整：定期检查PT，术后前3个月两周一
次，逐渐延长至1～2个月。
外科射频消融术
房颤的克星
房颤的危害：
增加心脏负担，可降低心脏射血功能的20～ 30％