输尿管软镜手术的并发症和操作
输尿管软镜手术的并发症和操作 ppt课件
fiberoptic flexible ureteroscope versus fourth generation digital flexible ureteroscope: a critical comparison. Journal of Endourology. January 2010, 24(1): 17-21.
• 电子软镜采用一体化设计，无需连接摄像头和光源线，镜 体更轻，操作更便利。
• 电子软镜具有窄光光谱照明成像 (NBI)，更有利于发现小 的上尿路尿路上皮肿瘤[3]。
[3]Olivier Traxer, Bogdan Geavlete, etal. Narrow-band Imaging Digital Flexible Ureteroscopy in Detection of Upper Urinary Tract Transitional-Cell Carcinoma: Initial Experience. Journal of Endourology. January 2011, 25(1): 19-23.
• 一定程度上解决了输尿管软镜主件易损坏的难题， 降低维修费用，缩短维修周期，利于输尿管软镜 技术的推广。
• 但软镜安装相对繁琐。弯曲时定位的精细操作感 欠佳，软镜仅能单方向弯曲也给操作带来可一定 的不便。另外建议软镜外鞘等离子消毒，不要浸 泡消毒，否则软镜外鞘玻片容易起雾，影响清晰 度。
双通道输尿管软镜
机器人输尿管软镜技术的开始
• Mihir报道了一组18例患者采用机器人输尿管软镜 钬激光碎石，结石平均大小为：11.9 mm，软镜 进入肾集合系统的平均时间为：7.3min，结石定 位的平均时间为：8.7min，机器人手术的平均时 间为：41.4min，以1（最差）-10（最佳）评分， 机器人手术的操作稳定性得分9.0，碎石满意度得 分9.2[5]。
输尿管软镜应用及并发症最终版
软镜应用-结石
肾盏憩室结石
高达50%的肾盏憩室合并结石； ESWL结石清除率仅为20%，憩室消除率0%； PCNL仅适合背侧肾盏憩室结石，腹侧无能为力； 输尿管软镜激光切开狭窄盏颈口后碎石，碎石成功率 74.1%，憩室清除率38%。
软镜应用-结石
双镜联合 输尿管软镜联合PCNL（截石斜仰卧体位） 优点： 1.减少出血（减少穿刺通道、准确穿刺扩张 、 避免大幅摆动） 2.双人双镜同时治疗，有效地提高了手术效率 3.防止结石进入输尿管，减少残石率
软镜并发症-输尿管损伤
输尿管穿孔原因:
输尿管扩张迂曲、折叠成角时强行反复进镜
FUS鞘损伤输尿管 视野不清而强行进镜通过狭窄处
炎症明显的管壁脆性高，盲目击碎嵌顿结石
软镜并发症-输尿管损伤
输尿管穿孔
预防：输尿管镜操作时动作轻柔；不可
强行通过 。碎石时应从不同方向碎石， 切忌从一个角度碎石。留置双J 管时应避 免过分用力向上置管 。 治疗：对较小者一般常规放置双J 管防止 尿外渗和输尿管狭窄; 对穿孔较大、外渗 较多、不能逆行留置双J 管和( 或) 结石 大部分未粉碎者，中转开放手术。
软镜并发症-输尿管损伤
发病率在3～11% 损伤类型：输尿管穿孔、肾盂穿孔、粘膜剥脱、断裂 部位：上段和末端多见 原因：与输尿管状态、输尿管镜直径、设备优劣、术 者熟练程度、原发疾病及治疗方式有关 预防措施： 正确选择适应症和治疗方式 避免盲目、暴力及勉强条件下进行手术 留置安全导丝 引导导丝选粗导丝，置入FUS鞘避免暴力
严重的全身出血性疾病； 严重的心肺功能不全，无法耐受手术； 未控制的泌尿系感染； 严重尿道狭窄；
相对禁忌证
输尿管软镜鞘总结
输尿管软镜鞘总结
输尿管通路鞘（UAS）的使用是常规输尿管软镜检查过程中的常见做法。
然而，泌尿外科医师对常规UAS放置的争论和担忧仍在继续。
UAS放置允许输尿管镜多次通过，降低肾内压，并可能提高无结石率。
然而，许多人已经记录和调查了对UAS在这些声称的与UAS放置相关的好处和并发症方面的有效性的担忧。
在这篇综述中，我们将讨论围绕输尿管镜检查中放置UAS的争议。
在过去几十年的泌尿外科手术中，输尿管软镜技术的发展极大地扩展了其治疗肾结石疾病的作用。
随着这一快速发展，创建了支持工具来简化和促进这种治疗方式，包括1974年引入输尿管通路鞘（UAS）作为将输尿管软镜插入输尿管的一种手段[1]。
尽管UAS在最初引入时的性能很差（43例中的19%导致输尿管穿孔）[2]，但自从引入带有轮毂亲水涂层的现代UAS以来，在输尿管镜检查期间放置UAS现已成为泌尿外科医师的标准做法[3]。
通过这样的修改，UAS的安全性和广泛使用得以确立。
在输尿管镜检查期间使用UAS允许快速重复连续进入和检查尿液集合系统，降低肾内压力，提高可见度以及改善输尿管镜周围的引流。
尽管UAS放置有这些好处，但欧洲泌尿外科协会目前的指南没有明确建议在典型输尿管镜检查过程中使用UAS，而美国泌尿外科协会指南建议在进行复杂、高容量的逆行肾内手术时使用UAS[4，5]。
在对全球216名泌尿外科医师进行的一项调查中，受访者分别有46%和76%的时间常规使用UAS治疗输尿管结石和肾结石[6]。
尽管UAS被广泛采用，但围绕UAS的使用仍存在担优和争议。
本综述将确定围绕UAS使用的争议，并解决泌尿科医师可能对输尿管镜检查期间UAS放置的担优。
输尿管软镜的使用与维护
输尿管软镜的使用与维护输尿管软镜（Ureteroscope）是一种用于检查和治疗输尿管和肾脏疾病的内窥镜。
它通常由一根长而灵活的纤维光导束构成，带有镜片和图像传感器，可传输病变区域的高清图像到电视屏幕。
以下是输尿管软镜的使用和维护的相关知识。
一、使用输尿管软镜：1.准备：在使用软镜之前，必须对其进行清洁和消毒。
同时，还要准备好所需的配件，如插管导丝、生理盐水等。
2.麻醉：在使用软镜的过程中，可以选择进行局部或全身麻醉。
麻醉的选择应根据患者的具体情况和医生的建议来确定。
3.插入软镜：将软镜逐渐插入患者的尿道，通过尿道、膀胱，最终进入输尿管。
在插入过程中，应注意避免对尿道和尿道括约肌造成损伤。
4.观察图像：当软镜进入输尿管后，可以通过软镜上的控制杆使镜头进行旋转和倾斜，以观察输尿管和肾脏的情况。
同时，可以通过软镜上连接的图像传感器将图像传输到电视屏幕上进行观察、诊断和记录。
5.治疗：除了观察，软镜还可以用于进行一些治疗操作，如取石、切割肿瘤等。
具体操作需要根据患者的病情和需要来确定。
二、维护输尿管软镜：1.清洁和消毒：每次使用软镜后，都必须对其进行彻底的清洁和消毒，以确保其在下次使用之前的安全。
具体的清洁和消毒方法应遵循医疗机构的相关规定和指导。
2.检查和维修：定期对软镜进行检查和维修，以确保其正常工作和图像质量。
检查内容包括电缆、光纤、镜片等的损坏情况，如有发现问题应及时修理或更换。
3.存储和保养：在不使用软镜时，应将其存放在专用的干燥、清洁和防尘的环境中，避免受潮和受污染。
同时，应定期对软镜进行保养，如润滑控制杆和连接件等。
三、注意事项：1.操作者和患者的安全是使用软镜的首要考虑因素，因此在进行软镜检查和治疗时，务必严格遵守操作规程，防止不必要的损伤和并发症发生。
2.遵循无菌操作，减少感染的风险。
在每次使用软镜前，要仔细清洁双手，并在操作时佩戴无菌手套。
3.如果使用过程中发现软镜有异常情况，如损坏、断裂等，应立即停止使用并报告相关人员。
输尿管软镜
壁。
尿漏
手术后，尿液可能会从 伤口漏出。
并发症的预防与处理
预防
严格遵守无菌操作原则，避免过度操作损伤输尿管和肾实质 。
处理
对于出血、感染、输尿管穿孔和尿漏等并发症，应根据具体 情况采取相应的治疗措施，如药物治疗、手术治疗等。
06
输尿管软镜的未来发展与展望
特点
输尿管软镜具有较高的灵活性和适应性，可以在不损伤泌尿系统的情况下进行诊断和治疗，同时具有较小的创 伤和恢复时间。
工作原理
工作原理
输尿管软镜通过尿道进入膀胱，然后进入输尿管，利用其可弯曲的特点，对泌 尿系统进行观察和诊断。在治疗方面，输尿管软镜可以用于碎石、取石、取病 理组织等操作。
图像采集
输尿管软镜配备高清摄像头，可以将观察到的图像传输到显示屏上，以便医生 进行诊断和治疗。
输尿管软镜
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
• 输尿管软镜简介 • 输尿管软镜的组成与结构 • 输尿管软镜的手术过程 • 输尿管软镜的优势与局限性 • 输尿管软镜的并发症与防治 • 输尿管软镜的未来发展与展望
01
输尿管软镜简介
定义与特点
定义
输尿管软镜是一种用于诊断和治疗泌尿系统疾病的医疗设备，其镜体柔软、可弯曲，能够进入泌尿系统的各个 部位。
观察窗
位于镜体前端，用于观察输尿管内部情况， 通常配备有照明和摄像设备。
侧孔
位于镜体侧面，用于冲洗和排空输尿管内的 液体和结石碎片。
操作部分
01
02
03
弯曲调节器
用于控制镜体的弯曲角度 ，以便在输尿管内进行导 向和定位。
插入鞘
位于镜体后端，用于保护 输尿管免受损伤，同时帮 助将软镜插入输尿管。
输尿管软镜取石手术怎么做
输尿管软镜取石手术的操作步骤输尿管软镜取石技术是一种微创手术方法，用于治疗输尿管中的结石。
它是通过输尿管镜将软性光纤插入尿道，然后进入到输尿管，最终到达结石位置进行取石。
下面将详细介绍这一手术的具体步骤。
1. 麻醉首先，在进行输尿管软镜取石手术之前，患者通常需要接受局部麻醉或全身麻醉。
医生会根据患者情况来确定麻醉方式。
麻醉后，患者将处于无痛状态，不会感受到手术过程中的疼痛。
2. 准备操作器械在进行手术之前，医生会准备好所需的器械。
这些器械通常包括输尿管镜、取石夹、光纤导管和注射器等。
3. 插入输尿管镜在患者麻醉后，医生会小心地将输尿管镜插入患者的尿道并推进到输尿管。
这一步骤需要医生具备丰富的经验和专业知识，以确保不会对患者的身体造成伤害。
4. 导航至结石位置一旦输尿管镜插入到了输尿管，医生会使用光纤导管将其推进到结石所在的位置。
导航的过程需要医生实时观察光纤导管传输回来的画面，根据画面来确定其位置。
5. 取石当光纤导管到达结石位置后，医生会使用取石夹来夹取结石。
这是整个手术的核心步骤，医生需要准确地掌握夹取的力度，以确保成功取出结石。
6. 冲洗和清点在取出结石后，医生会用注射器冲洗输尿管以确保结石残留物被完全清除。
同时，医生还会对取出的结石进行清点，以确定是否还有其他结石未被取出。
7. 结束手术当医生确认输尿管内的结石已经被取出并且没有其他问题的情况下，手术就可以结束了。
医生会将输尿管镜从患者的身体中拔出，稍作观察，确保手术过程中没有引起任何并发症。
8. 恢复期手术结束后，患者通常需要在恢复区观察一段时间。
医生会对患者进行必要的检查，并提供一些术后护理指导，以确保患者能够恢复得尽快。
总结起来，输尿管软镜取石手术是一种安全有效的微创手术方法，用于治疗输尿管结石。
通过麻醉，插入输尿管镜，导航至结石位置，取石，冲洗和清点等一系列步骤，可以达到取石目的。
在手术后，患者需要在医生指导下进行适当的休息和护理，以促进尽快康复。
软性输尿管镜相关并发症的预防及处理
软性输尿管镜相关并发症的预防及处理1．手术时间与并发症发生手术操作时间长，并发症发生概率增加。
有研究认为将灌注冲洗的时间控制在1 h以内可以显著降低发生严重并发症的概率。
软镜碎石手术时间延长(>90 min)与结石体积(≥550 mm3)、术前未使用支架管、结石CT值≥1 000 HU、术者经验的欠缺(<50例)相关。
建议软镜碎石术的手术时间控制在<90 min。
2．术后感染术后感染是软性输尿管镜最常见的并发症。
预防措施如下：①围手术期尿路感染的治疗是预防的关键，术前抗生素的使用对降低术后尿路感染至关重要；②对于结石感染合并明显梗阻的患者，可先置入输尿管支架管或者肾造瘘管引流，待感染控制后再二期手术治疗结石，术后再给予足量的敏感抗生素；③术中应遵循"见脓就停"的原则，即发现脓性絮状物应立即停止手术，同时置内支架管引流；④术中使用大口径软镜输送鞘，有助于降低肾盂内压力；⑤术中灌注的原则：在维持视野清晰的前提下，尽量保持低压，低流量灌注；⑥有些患者，即便术前尿培养无菌或术前进行预防性抗生素应用，术后仍有可能发生全身炎症反应综合征，因此术中行结石碎块细菌培养和药敏试验，对于术后选择敏感抗生素，进行有效抗感染治疗非常重要；⑦控制手术时间，对于负荷大的大结石或鸟粪石，应采取分期手术以缩短手术时间，降低感染发生率。
建议手术时间<90 min；⑧保持术后尿路引流通畅。
3．输尿管损伤主要为UAS所致的输尿管损伤，发生率最高可达46.5%。
分为5级：黏膜出血点(0级)，黏膜损伤(1级)，肌层损伤但外膜尚存(2级)，穿孔(3级)，撕脱(4级)。
其中0级和1级为轻度损伤，超过2级为严重损伤。
输尿管肌层损伤的发生率为13.3%，软镜术后输尿管狭窄的发生率仅 1.4%[40]。
一旦出现输尿管损伤，术后应及时留置双J 管。
输尿管损伤的程度不同，双J管留置的时间不同。
0级和1级的输尿管损伤，术后双J管应留置1～2周；超过2级的输尿管损伤，术后双J管应留置3～6周。
输尿管软镜激光碎石术
病史要点：患者因“※主诉※”入院。
体检要点：神志清楚，心肺检查正常，腹平软，肝脾肋下未触及，双肾区无局部隆起，左/右肾区有叩击痛，左/右侧输尿管行程有压痛，未扪及包块，各肋脊点、肋腰点无压痛。
外生殖器未见明显异常。
主要化验：见附后。
特殊检查：见附后。
术前诊断：※入院诊断※拟行手术：经尿道左/右侧输尿管上段结石输尿管软镜钬激光碎石术术前准备：术前禁食、术前与家属及本人谈话、氢溴酸山莨菪碱10mg/阿托品0.5mg im 术前30min麻醉方式：腰硬联合（备全麻+气管插管）术中可能发生情况及术后主要并发症：1.手术以解除梗阻、挽救肾功能为目的；2.麻醉意外（详见麻醉同意书）；3.术中根据具体情况决定手术方式，如出现结石移位、结石残留、结石可能游走至肾脏等，需行二期手术或体外震波碎石；4.术中损伤临近器官、血管、神经，如输尿管破裂严重，需开放手术；5.左/右侧输尿管需留置双J管，术中置管困难，可能终止手术或转为开放手术后拔管困难需进一步治疗；6.术中输尿管开口显示不清或输尿管镜无法进入输尿管,放弃手术或可能中转开放手术；7.术中可能输尿管导引鞘不能顺利进入输尿管内，导致手术不能进行，而放弃本次手术；8.术中结石可能进入输尿管软镜无法触及位置，从而导致无法进行钬激光手术，致结石残留；9.术中可能损伤输尿管、肾盂、肾盏。
严重导致输尿管，肾盂、肾盏穿孔、粘膜撕脱、断裂等并发症。
术中根据情况可能改为开放手术修补输尿管、肾盂。
必要时行肠代输尿管甚至同侧肾切除；10.术中发现左/右肾积脓，此次手术则单纯留置双J管，II期行碎石手术治疗；11.术中、术后出现感染性休克，可能至ICU进一步治疗；12.术后输尿管可能狭窄,甚至闭锁，仍有肾积水，甚至患侧肾功能全部丧失可能；13.术后有结石复发、尿路感染、菌血症、败血症、肾功能恢复欠佳、急性肾功能衰竭可能；14.术后可能会出现腰酸、腰痛，反复出现血尿、疼痛、尿频等；15.术后肾脏积水改善，但肾脏萎缩或功能不恢复，需再次手术切除肾脏；16.此次手术不处理肾结石，若有结石下降需进一步处理；17.术后下肢深静脉血栓形成；血栓脱落引起心、肺、肾等器官栓塞；18.术中、术后可能有全身偶发性并发症（脑中风、心率不齐、心肌梗塞、肺炎、肺栓塞、肺扩张不全、深部静脉栓塞、败血症及上消化道出血等疾病）；19.结石I期不能取尽，需行二次手术；20.术式根据术中具体情况决定；21.其他不可预知情况。
软性输尿管镜术的手术操作的技巧和注意事项
软性输尿管镜术的手术操作的技巧和注意事项1．麻醉与体位全身麻醉或者硬膜外麻醉，全身麻醉可以控制呼吸，进而控制肾脏的运动，可以提高手术效率和安全性。
体位通常采用截石位，如采用双镜联合则选择相应的体位。
2．膀胱和输尿管镜检软性输尿管镜操作前均须行膀胱及输尿管镜检查，了解膀胱内有无病变、输尿管开口喷尿情况以及输尿管有无狭窄、严重扭曲、结石、新生物等情况。
3．置放导丝一般置放工作导丝，不常规留置安全导丝。
但在一些特殊情况推荐留置安全导丝，如解剖异常(盆腔异位肾、尿路狭窄等)、伴随梗阻的输尿管结石等。
4．放置UAS建议常规放置UAS，但UAS置入有时可能会引起输尿管或集合系统穿孔损伤等并发症。
输尿管直径纤细的患者，如结石体积较小或仅行软镜镜检，也可以裸镜上镜。
UAS的放置有两种方式：X线监视下置鞘及徒手置鞘。
UAS通常置于输尿管上段或者肾盂输尿管连接处。
推荐在X线监视下放置UAS。
对输尿管较窄无法置入UAS者，应留置输尿管支架管2周以上被动扩张，或者行球囊主动扩张，再手术。
5．术中灌注软镜术中常用灌注方法如下。
①吊袋灌注：通过将灌注液悬挂1 m以上高度，依靠液体重力灌注液体；②恒压灌注泵灌注：调节恒压灌注泵的流量和压力，保持恒定的液体流量灌注；③手推注射器灌注：采用注射器连接延长管进行手工灌注。
目前临床上较多采用的是恒压灌注泵灌注和手推注射器灌注，注意控制肾盂内压。
6．碎石方法及注意事项碎石是手段，无石是目的。
对于质硬、体积较小的结石，推荐高能、低频、短脉宽钬激光碎石模式，使结石碎块化，然后用套石篮取出结石；对于质软的结石，可以采用低能、高频、长脉宽的模式，尽量使结石粉末化。
碎石时可采用头低脚高截石位，对于下盏结石，可用套石篮移位后再行碎石，提高结石清除率。
对于孤立肾和大体积结石的患者，推荐套石篮取出结石，必要时分次手术。
7．囊肿内切开引流术关键是术中囊肿的定位。
部分囊肿镜下呈现特殊的"淡蓝色"改变，如镜下无特殊发现，可以根据术前横断面CT图像和术中超声定位寻找囊肿。
输尿管软镜手术全过程
输尿管软镜手术全过程引言输尿管软镜手术是一种常见的微创手术，用于治疗输尿管狭窄、结石或异物等疾病。
这种手术操作简单，创伤小，恢复期短，日益受到患者的青睐。
本文将详细介绍输尿管软镜手术的全过程。
术前准备在进行输尿管软镜手术之前，患者需要接受相关的术前检查，包括尿液常规、肾功能、尿路B超等检查。
医生会根据检查结果评估患者的适合程度，并向患者详细解释手术的目的、风险、术后注意事项等。
麻醉输尿管软镜手术一般采用全身麻醉或局部麻醉。
全身麻醉需要通过静脉注射药物使患者进入睡眠状态，局部麻醉则是在手术部位进行局部麻醉，使患者在手术过程中不会感到疼痛。
手术步骤步骤一：置入导丝在手术开始前，医生会先通过膀胱镜将导丝插入膀胱。
然后，医生会利用导丝的引导将软导管插入膀胱，并顺利进入输尿管。
步骤二：进入狭窄部位一旦软导管进入输尿管，医生会根据狭窄部位的位置和程度选择相应的器械。
通过软导管的引导，医生将扩张球囊或旋转刀等工具送入到狭窄的部位。
步骤三：扩张狭窄部位利用扩张球囊，医生会逐渐扩张狭窄的部位，以恢复输尿管的正常通畅。
扩张球囊可以根据需要进行多次扩张，直到达到预期的效果。
步骤四：清除结石或异物如果患者的输尿管存在结石或异物，医生会利用显微手术镜和相应的工具进行清除。
医生会小心地将结石或异物取出，并确保输尿管内没有残留。
步骤五：结束手术手术结束后，医生会将软导管从输尿管中移除，并检查手术区域是否出现并发症的迹象。
如果一切正常，医生会给予术后的护理指导，并安排患者进行观察和康复。
术后护理输尿管软镜手术后需要注意以下事项：•术后注意休息，避免剧烈运动和紧张活动。
•按医生指导进行药物治疗，如消炎药、止痛药等。
•饮食上要遵循医生的建议，避免辛辣刺激性食物。
•注意观察尿液的颜色和量，及时报告医生如有异常。
结论输尿管软镜手术是一种成熟的微创手术技术，可以有效治疗输尿管疾病。
通过正确的术前准备、麻醉和详细的手术操作，患者可以望得到良好的治疗效果。
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• 开展的输尿管软镜手术包括：输尿管上段结石行 输尿管硬镜后逃入肾盂内的结石，肾盂肾盏结石。
输尿管软镜手术的并发症
• 感染性休克：2例，均术后数小时内发生。
表现为血压下降，心率增快，高热（或体 温正常），嗜睡（或精神状态无异常）， 血常规提示白细胞计数及中性明显升高， 血小板计数可减少，血尿颜色可偏深。
• 输尿管纤细且不够松弛，强行放置扩张鞘，两周 后输尿管镜检查发现输尿管蠕动差，粘膜苍白。 • 建议放置扩张鞘阻力大时，不要强行置管，可试 行导丝引导下直接进软镜，如仍置镜困难，放弃 手术，放置D-J管2周后再手术。
输尿管软镜手术的操作经验
• 输尿管软镜的耗损：输尿管软镜的易损和高
昂的维修费用（3万元/次），是限制输尿管软镜 技术开展最重要的因素。 • 本科室开展软镜技术至今共损坏了1条纤维软镜， 现将损坏原因分析如下：
输尿管软镜手术的并发症和操作经 验总结
云南省第二人民医院泌尿外科 主任医师：解忠
输尿管软镜
• 输尿管软镜也叫软性输尿管肾镜
• 历史比输尿管硬镜早近10年
分体式输尿管软镜
分体式输尿管软镜
• 光学成像的核心部件可拆卸，镜体和工作通道等 设计成可更换配件，光源光纤和视频光纤可分别 插入视频和光源通道，通道远端有玻片覆盖，不 直接与患者接触，保证无菌要求。 • 一定程度上解决了输尿管软镜主件易损坏的难题， 降低维修费用，缩短维修周期，利于输尿管软镜 技术的推广。
光纤强行通过引起，套石蓝影响相对较小，有阻 力时尽量伸直软镜，或将软镜退入扩张鞘内放置 光纤可避免。
• 软镜头端外壳爆皮：软镜弯曲状态下强行进出
扩张鞘，扩张鞘头端与软镜外壳反复剧烈摩擦。
• 软镜退出扩张鞘有阻力时不要用暴力，伸直软镜 头部，轻柔退镜。
• 弯曲软镜头部的金属丝断裂（Storz）：下
• 术前重视尿常规白细胞及细菌计数（尤其计数 >1000），以及尿培养结果，术前加强抗炎，控 制尿路感染。
• 术中缩短手术时间，减少冲水量，选用F12、14 的扩张鞘利于冲洗液回流。术中发现结石有脓苔 覆盖更要重视。
• 术后当天密切注意血压，体温，血象等情况。一 旦发现感染性休克如下处理： • 大量补液（琥珀酰胺明胶及林格氏液） • 升压药：多巴胺+阿拉明，或去甲肾上腺素 • 加强抗炎：一般选用泰能，或全覆盖抗炎。 • 激素：地塞米松针10mg iv • 对症治疗：如止吐、镇痛、物理降温等。 • 一般及时处理休克可迅速纠正，升压药一般需维 持3-5天。
盏结石碎石位置不佳，过度的主动与被动弯曲软 镜，且碎石时间较长。 • 术前KUB+IVP检查，了解结石的位置，评估碎石 成功率，对于确实位置不佳的结石改用其他治疗 方案（ESWL、PCNL等）
• 对于2cm或以上的大结石处理：
• 大部分2cm左右的结石1小时左右能完成手术，更 大结石可能需分次手术。 • 肾盂或上盏的大结石碎石容易，中、下盏大结石 位置欠佳，对软镜损耗也大，可适当考虑PCNL。 具体可分析IVP，了解肾盏和输尿管的夹角而定。
• 脓肾插DJ管一月后手术， 时间1小时， 有 感染性休克
• 术中出血：发生8例，钬激光损伤粘膜小动脉
引起。可以保守治疗，一般1-2小时内出血能缓解， 但手术不能继续。碎石时光纤适当远离粘膜，保 持视野清晰，呼吸引起肾脏上下波动较大时，适 当暂停呼吸。
• 术前的KUB+IVP以及CT平扫很重要。
• KUB+IVP能发现一些不适合软镜手术的病人，如 结石所在盏与输尿管夹角过小，结石嵌顿于中、 下盏狭长的盏颈，肾盏憩室内的结石等。 • CT平扫能发现KUB不明显的阴性结石。
谢谢!
• 钬激光光纤在镜体内断裂：
• 200um激光光纤纤细，光纤头端容易有裂痕，碎 石时光纤震动+弯曲，裂痕处断裂在镜体内，钬 激光打穿镜体。 • 碎石前检查光纤有无裂痕，碎石时不要过度被动 弯曲软镜，碎石时光纤不要顶住结石太紧。
• 输尿管软镜被激光光纤打坏了
裂痕
• 工作通道损伤：一般是操作器械尤其是钬激光
• 输尿管软镜碎2cm大结石
术前KUB 术前KUB 术后KUB 第一次术后 KUB
长径2cm左右结石两枚，手术分两 次进行，第一次手术时间半小时余.半 年后第二次手术。
病例一
第二次手术，结石长径由1.5cm增大 到1.9cm，手术时间1小时，术后第四天 KUB肾内未见结石影，输尿管上段见细 碎结石形成的石街。
• 但软镜安装相对繁琐。弯曲时定位的精细操作感 欠佳，软镜仅能单方向弯曲也给操作带来可一定 的不便。另外建议软镜外鞘等离子消毒，不要浸 泡消毒，否则软镜外鞘玻片容易起雾，影响清晰 度。
省二院输尿管软镜手术的初步介绍
• • • • 2013年年初首次购入输尿管软镜。 2013-2014年完成输尿管软镜手术29例。 2014-2015年完成输尿管软镜手术30例。 2015年（到4月份）完成输尿管软镜手术10 例。 • 2015年4月至今未统计。
• 可能会有一些较大的碎片被小结石碎粒掩盖不能发现，术 后需配合ESWL或输尿管硬镜碎石。 （术中软镜对着结 石堆加大冲水流量，冲走一些小碎粒，可能更容易发现大 的结石碎片）
• 碎石时先用小能量，快频率（energy:0.8-1.0，rate:1520)，从结石边缘开始将结石粉末化，当结石裂成几个大 碎片时，改用大能量，慢频率（energy:1.5-2.0， rate:10)，使结石碎片在钬激光下翻腾，进一步粉碎成细 颗粒。
术后第四天，石街
术前KUB 术前IVP
男性，50岁，2月前带D-J管体外碎 石一次，输尿管软镜前未放置D-J管。
病例二
散在细小结石
术后反相显示KUB
术后KUB
手术碎石时间45min，术后第二天KUB复查可见 肾内散在少量细碎小结石
• 术前是否常规放置D-J管：
• 明确要行软镜手术的肾结石和输尿管上段结石基 本放置D-J管2-4周后手术。 • 较小的输尿管中、上段结石，拟用输尿管硬镜碎 石，术前与患者充分沟通，结石逃逸入肾内，如 输尿管腔宽敞， 2-4周后行软镜，否则放置D-J管 后2期ESWL。