口腔医学导论黏膜
口腔组织病理学口腔黏膜
口腔组织病理学口腔黏膜口腔黏膜oral mucosa口腔黏膜的基本组织结构与皮肤的组织结构相似由上皮和固有层组成部分口腔黏膜有黏膜下层上皮角质形成细胞和非角质形成细胞角质形成细胞角化鳞状上皮角化层最表层数层细胞，扁平状正角化和不全角化粒层角化层深面2－3层细胞，扁平状胞浆含嗜碱性透明角质颗粒棘层 stratum spinosum 粒层深面细胞层次最多细胞呈多边形细胞间桥、桥粒基底层 stratum basale 上皮最深面单层立方形或矮柱状细胞生发层的概念细胞器少，核质比例高非角质形成细胞黑色素细胞朗格汉斯细胞梅克尔细胞1.黑色素细胞 melanocyte来自于神经嵴细胞位于上皮的基底层胞浆有树枝状突起胞浆内含黑色素颗粒2.朗格汉斯细胞 Langerhans cell来自于骨髓主要位于棘层有树枝状突起胞浆内含朗格汉斯颗粒，与黏膜的免疫功能有关3.梅克尔细胞来自神经嵴或上皮细胞位于基底层是一种触觉感受细胞上皮与结缔组织交界上皮钉突固有层乳头基底膜透明板密板网板上皮和基底膜以半桥粒的方式结合在一起。
固有层 lamina propria致密结缔组织乳头层、网状层含丰富的血管和神经组织细胞－成纤维细胞纤维－I型胶原纤维黏膜下层 submucosa疏松结缔组织含血管，淋巴管，小涎腺，神经或脂肪组织主要存在于被覆黏膜固有层与其深部的骨或肌肉直接紧密相连口腔黏膜的分类及结构特点咀嚼黏膜包括硬腭和牙龈黏膜有角化层（正或不全角化），粒层明显上皮钉突、固有层乳头数量多，狭长状，增加机械嵌合一般无黏膜下层活动度差被覆黏膜无角化层及粒层上皮钉突、固有层乳头数量少，粗而短有黏膜下层有一定活动度唇红上皮薄、有角化固有层内乳头狭长，几乎接近上皮表面，血管袢黏膜下层无黏液腺及皮脂腺，故易干裂被覆黏膜唇黏膜唇上皮为无角化复层扁平上皮棘层较厚固有层含致密的结缔组织，乳头短而不规则黏膜下层较厚，内含混合性腺体即唇腺颊黏膜福代斯斑：异位增生的皮脂腺特殊黏膜 specialized mucosa即舌背黏膜舌的前2/3为舌体，后1/3为舌根角化复层鳞状上皮，无黏膜下层，黏膜表面有许多舌乳头。
口腔组织病理学：第二章口腔黏膜
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消化作用：口腔黏膜可以分泌唾液 帮助消化食物
感觉作用：口腔黏膜可以感知食物 的味道和温度帮助调节进食行为
口腔黏膜的炎症反应
炎症原因：细菌、病毒、真菌等微生物感染 炎症表现：红肿、疼痛、溃疡、出血等 炎症类型：急性、慢性、亚急性等 炎症治疗：药物治疗、手术治疗等
口腔黏膜的肿瘤病变
口腔黏膜的变态反应
过敏性反应：接触某些物质后口腔黏膜出现红肿、瘙痒等症状 药物反应：使用某些药物后口腔黏膜出现红斑、溃疡等症状 感染性反应：接触某些病原体后口腔黏膜出现炎症、溃疡等症状 自身免疫性反应：自身免疫系统异常口腔黏膜出现红斑、溃疡等症状
口腔黏膜疾病的诊断方法
影像学检查：X线、CT、 MRI等检查
免疫反应
口腔黏膜中的 免疫细胞可以 调节免疫反应 防止过度免疫
反应
汇报人：
黏膜下层主要由疏松结缔组 织构成具有支持作用
上皮层由复层鳞状上皮构成 具有保护作用
口腔黏膜具有高度敏感性能够 感知温度、压力和疼痛等刺激
口腔黏膜分为上皮层、固有 层和黏膜下层
口腔黏膜具有自我修复能力 能够快速修复损伤
口腔黏膜的生理作用
保护作用：口腔黏膜可以保护口腔 内部免受外界刺激和损伤
免疫作用：口腔黏膜可以产生免疫 细胞抵抗病原体的入侵
口腔黏膜与内分泌系统的关系
口腔黏膜是内分泌系统的 一部分
口腔黏膜可以分泌激素如 胰岛素、生长激素等
口腔黏膜可以调节内分泌 系统的功能
口腔黏膜的病变可能会影 响内分泌系统的功能
口腔黏膜与免疫系统的关系
口腔黏膜是免 疫系统的第一
道防线
口腔黏膜中的 免疫细胞可以 识别和清除病
第5章口腔粘膜
特殊黏膜/舌背黏膜
特殊黏膜/舌背黏膜
味蕾（taste bud）
分布：轮廓乳头的侧壁，菌状乳头，软腭，会厌等 上皮
组织结构：卵圆形小体，染色淡 光镜：亮细胞30%
暗细胞60% 味孔：近上皮表面
特殊黏膜/舌背黏膜
特殊黏膜/舌背黏膜
味蕾
功能： 舌尖、舌体（菌状乳头）——甜、咸 舌侧缘（叶状乳头）——酸 舌根（轮廓乳头、软腭、会厌）——苦
功能：为固有层提供营养及支持。
黏膜下层（submucosa）
口腔黏膜的分类及结构特点
咀嚼粘膜（masticatory mucosa）：硬 腭、牙龈
被覆粘膜（lining mucosa） ：唇，颊 ，舌 腹、口底、牙槽、软腭等
特殊粘膜（specialized mucosa） ：舌背
咀嚼粘膜
粘膜：
上皮：无角化复层鳞状上皮 固有层：乳头短而不规则 粘膜下层：与固有层无明显界限，含唇腺，附着于口轮
匝肌
被覆黏膜/唇（lip）
唇红：
上皮：角化且薄，细胞中含较多角母蛋白，透明度较 高
固有层：乳头狭长，含许多毛细血管袢 粘膜下层：无小涎腺及皮脂腺，易干裂
被覆黏膜/颊粘膜（buccal
硬腭分区示意图
硬腭：
无黏膜下层 牙龈区和中间区
有黏膜下层 脂肪区和腺区
咀嚼黏膜/硬腭（hard palate）
呈浅粉红色，表面角化层较厚 硬腭粘膜与软腭粘膜相延续，二者有明显的分界 硬腭前方正中有切牙乳头。乳头的上皮下为致
密的结缔组织，其中有退化的鼻腭管的口腔部分
A．硬腭黏膜：表层角化，钉突长，固有层纤维粗大而致密，黏 膜下层为脂肪
般结构与皮肤相似，由上皮和固有层组成。
皮肤
口腔组织病理学——口腔黏膜【资料参考】
学习要求： * 掌握口腔粘膜的定义、基本组织结构 （上皮、 固有层、粘膜下层）、咀嚼粘
膜和被覆粘膜的区别和各部位口腔粘膜 的结构特点 * 熟悉口腔粘膜的功能及组织结构特点 的临床联系 * 了解口腔粘膜的增龄变化
医学档案~
1
范围
覆盖于口腔表面 前借唇红与唇部皮肤相连 后与咽部粘膜相延续 唾液腺经导管开口保持其湿润
根据有无粘膜下层可将其分为牙龈区中间区脂肪区和腺区四部50医学档案牙龈区和中间区无粘膜下层固有层与骨膜紧密相连51医学档案52医学档案53医学档案脂肪区和腺区有粘膜下层其中有很多胶原纤维将脂肪和腺体分成若干大小不一形状各异的的小体为腭腺与软腭的腺体相54医学档案55医学档案硬腭前方正中有切牙管乳头
第三章 口腔粘膜 oral mucosa or oral mucous membrane
如角化上皮剥落延迟，同时与食物残渣、 唾液、细菌等混杂，附着于乳头表面即 形成舌苔
医学档案~
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丝状食物残渣、唾液、细菌等混杂，附 着于乳头表面即形成舌苔。舌苔的色泽、 分布、厚薄、干腻等变化可反映一些全 身状况的改变，临床上是中医辩证施治 的重要依据。除舌苔外，当丝状乳头萎 缩时，舌面光秃。如在舌苔剥脱使舌背 呈地图样时称地图舌。丝状乳头在青年 时期最发达，至老年渐变平滑。
腭皱壁：硬腭前方侧部有粘膜皱壁，腭中 缝切牙乳头的固有层内有时可见上皮珠， 是腭突胚胎融合时留下的上皮残余。
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被覆粘膜（ lining mucosa）
除咀嚼粘膜和舌背粘膜以外的口腔粘膜
表面平滑、粉红色，无角化。
固有层含胶原纤维、弹力纤维和网状纤 维。胶原纤维束不如咀嚼粘膜者粗大。
口腔学课件：口腔粘膜病学导论
3.全身性疾病在口腔粘膜的表征 血液系统疾病 消化系统疾病 内分泌疾病及代谢紊乱 营养缺乏疾病 遗传及性传播疾病等
局部刺激或局部感染 免疫功能失调、 精神神经因素、 变态反应、 内分泌变化 遗传因素
复发性口腔溃疡
口炎型口疮
腺周口疮
创伤性溃疡
疱疹性口炎
唇疱疹
带状疱疹
伪膜型白色念珠菌病
复发性口腔溃疡 口腔扁平苔藓 口腔白色念珠菌病 慢性唇炎
1.病损单纯或主要发生在口腔粘膜的疾病 创伤性溃疡 细菌性及病毒性感染性口炎 口腔白色念珠菌病、唇、舌的固有疾病 口腔粘膜白色角化症 复发性口腔溃疡 口腔白斑、口腔红斑等
2.口腔粘膜和皮肤同时或先后发生病损的疾病 扁平苔藓 慢性盘状红斑狼疮 天疱疮、类天疱疮 白塞氏病、药物过敏性口炎 血管神经性水肿、多形性红斑 肉芽肿性炎症等
口腔粘膜病学与临床学科
胃溃疡或萎缩性胃炎 糖尿病 白塞病 类风湿
口腔粘膜病学与口腔其他学科的关系
慢性根尖炎 清除牙菌斑、牙垢，牙周治疗 拔除过长智齿 修复科的不良义齿基托 正畸科的固定矫正器
感谢光临！
口腔粘膜病学导论
口腔粘膜病是常见的人类口腔疾病，它发 生在口腔粘膜和口腔粘膜下的软组织。
发病率虽不如牙周病和龋病高，但病变的 种类繁多，病因复杂，涉及的学科广泛。
内科
妇科
皮科
病理科
儿科
精神科等
口腔粘膜疾病可以分为三类： 第一类：口腔粘膜固有性疾病 第二类：皮肤－粘膜病 第三类：全身病在口腔粘膜的表征
萎缩型白色念珠菌病
增殖型白色念珠菌病
地图舌
沟纹舌
慢性唇炎
慢性唇炎
白斑
红斑
扁平苔藓
扁平苔藓
口腔医学导论黏膜PPT课件
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三、手足口病
hand-foot-disease,HFMD 儿童传染病
（一）病因 肠道病毒：科萨奇A16型病毒、肠道病毒71型
（二）临床表现：前驱症状 手、足：
红色丘斑 小水疱 干燥 结痂脱落 无瘢痕 口内：红斑 小疱疹 糜烂 5-7天，个别10天
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（三）诊断和鉴别诊断 （四）治疗
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二、基本临床损害
（一）斑：颜色异常，红斑、黑斑 （二）丘疹：实体性突起，扁平苔藓 （三）丘斑：颜色异常+突起，白斑、癌 （四）小疱：黏膜内液体，2—5mm，病毒感染 （五）大疱：〉5mm，天疱疮 （六）脓疱：少见 （七）溃疡：上皮完整性破坏 （八）糜烂：上皮部分损伤 （九）结节：突起实体 （十）肿瘤： （十一）萎缩：体积缩小 （十二）皲裂：线状裂口 （十三）假膜：炎性渗出 （十四）坏死和坏疽：
2324Biblioteka 252 念珠菌性唇炎：多见于下唇 糜烂型：唇中糜烂，周围过角化 颗粒型：唇红与皮肤交界处出现散在突出的小颗粒
3 念珠菌口角炎：皲裂、糜烂和渗出
4慢性黏膜皮肤念珠菌病 5艾滋病相关性白色念珠菌病
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[诊断]
病史+临床表现+实验室检查
涂片法 培养法 免疫法 活检法 基因诊断
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（四）治疗
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四、治疗
1 抗病毒药物 （1）阿昔洛韦 （2）利巴韦林：病毒唑/新博林 （3）干扰素和聚肌胞：复发频繁、免疫力低 （4）局部用药
五、预防和预后
1预防：避免接触、消除诱发 2预后：良好
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二、带状疱疹
（一）病因：带状疱疹病毒（herpes zoster）
（二）临床表现：夏秋季高发 前驱症状：低热、乏力，疼痛、灼烧感，牙痛 红斑 水疱 大疱 血疱 脓疱 不越过中线 疹后神经痛
口腔黏膜 (1)
口腔黏膜黏膜（mucous membrane）：与体外相通的体腔表面衬覆的组织称黏膜，一般都有相应的腺体导管开口于其表面，保持黏膜的湿润。
口腔黏膜（oral mucosa or oral mucous membrane）：衬覆于口腔表面的组织，有涎腺开口于其表面。
医学课程购买联系QQ:2939831027 其他购买的无法保证更新。
各种考试资料均可以联系我们本章主要内容一、口腔黏膜的基本组织结构二、口腔黏膜的分类及组织结构基本组织结构学习要点：口腔黏膜由上皮和固有层构成，部分黏膜还有黏膜下层。
黏膜A.上皮B.固有层C.黏膜下层上皮组成口腔黏膜上皮的细胞有角质细胞与非角质细胞之分。
角质细胞角化的鳞状上皮主要由角质细胞构成，由表层至深层共分为四层：口腔上皮分层（由表面至深层）1.角化层（1）角化层：为上皮的最表浅层，由角化或不全角化的扁平细胞组成。
2.颗粒层（1）位置：棘层浅层，角化层深面（2）细胞形态：2～3层细胞，胞质内含嗜碱性透明角质颗粒3.棘层（1）位置：位于粒层的深部，细胞体积大，多边形，由增生的基底细胞发育而来。
胞质常伸出许多小的刺状突起，称细胞间桥。
在电镜下观察，细胞间桥的突起相连为桥粒。
构成桥粒的蛋白质主要有桥粒芯蛋白和桥粒胶蛋白。
它们是一组跨膜蛋白，在黏膜上皮细胞间的黏附上起重要作用。
桥粒结构示意图桥粒的重要性维持上皮的完整性临床意义：钙依赖性粘附蛋白-桥粒芯蛋白3成为自身抗原，诱发自身抗体，桥粒被破坏，形成疱性病变。
如寻常性天疱疮。
4.基底层位置：位于上皮层的最深面细胞形态：是一层立方形或矮柱状的细胞。
借基底膜与其下方的结缔组织相连。
胞核卵圆形，染色深，有分裂繁殖能力。
基底细胞和深部棘层细胞亦称生发层，能不断分裂增殖，可补充表层脱落的细胞。
生发层的细胞含干细胞和扩增分化细胞。
干细胞数量少，分裂形成基底细胞并维持上皮的增殖能力；扩增分化细胞数量多，来自于干细胞的分裂，再经多次分裂后分化成熟，不断向上皮表面移动并脱落于口腔中。
第五章 口腔粘膜ppt课件
第五章 口腔粘 膜
第一节 口腔粘膜的基本结构
口腔粘膜由上皮和固有层构成，上皮借基底 膜与固有层相连，部分粘膜深部还有粘膜下层。 上皮 固有层
包括牙龈和硬腭粘膜。上皮有角化，固有层乳头多而长。 牙龈区 中间区 脂肪区 腺体区 无黏膜下层 有黏膜下层
1.硬腭
2.牙龈
二 被覆粘膜
（lining mucosa）
口腔黏膜中除咀嚼黏膜和舌背黏膜以外者均为被 覆粘膜。上皮无角化，固有层乳头较短粗。 外 侧：皮肤 内 侧：粘膜 移行部：唇红
１ .唇
２.颊粘膜：福代斯斑
粘膜下层 骨膜 骨
一 上皮
口腔粘膜上皮由角质形成细胞和非角 质形成细胞组成。 上皮的种类为复层鳞状上皮。
(一)角质形成细胞： 有角化的复层鳞状上皮由四层细胞构成。图图2
1.基底层(stratum basale):一层立方形或矮柱状细胞. 2.棘 层(stratum spinosum):多层多边形细胞. （※细胞间桥， ※桥粒） 3.颗粒层(stratum granulosum):2-3层扁平细胞. 4.角化层(stratum corneum):数层扁平细胞 正角化
taste bud ） 5.（ 味 蕾 :味觉感受器 ,主要分布于轮廓乳头靠近 轮廓沟的侧壁上皮。图
第三节 口腔粘膜的功能和增龄变化 一 口腔粘膜的功能 保护、感觉等. 二 口腔粘膜增龄变化 上皮萎缩变薄，丝状乳头数量减少，叶状 乳头可增生，味蕾数量减少，粘膜感觉功能 下降，小涎腺明显萎缩。
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2.复发性疱疹性口炎:30%-50%可能复发,复发性唇疱疹 (1) 成簇水疱 (2) 部位：原位或临近 (3)诱发因素：机械刺激、感冒、光照、情绪 (4)前躯症状：不适 痒、痛 (5)水疱 红斑 糜烂、结痂 色素沉着
三、诊断
初诊：临床表现，多数可诊断 确诊：实验室诊断
方法：1 形态学诊断 2 免疫学诊断
2 念珠菌性唇炎：多见于下唇 糜烂型：唇中糜烂，周围过角化 颗粒型：唇红与皮肤交界处出现散在突出的小颗粒
3 念珠菌口角炎：皲裂、糜烂和渗出
4慢性黏膜皮肤念珠菌病 5艾滋病相关性白色念珠菌病
[诊断]
病史+临床表现+实验室检查
涂片法 培养法 免疫法 活检法 基因诊断
（四）治疗
1 局部药物治疗：NaHCO3 、氯已定、制霉菌素 2 全身抗真菌药物治疗：伊曲康唑
（三）诊断和鉴别诊断 （四）治疗
三、手足口病
hand-foot-disease,HFMD 儿童传染病
（一）病因 肠道病毒：科萨奇A16型病毒、肠道病毒71型
（二）临床表现：前驱症状 手、足：
红色丘斑 小水疱 干燥 结痂脱落 无瘢痕 口内：红斑 小疱疹 糜烂 5-7天，个别10天
（三）诊断和鉴别诊断 （四）治疗
二、基本临床损害
（一）斑：颜色异常，红斑、黑斑 （二）丘疹：实体性突起，扁平苔藓 （三）丘斑：颜色异常+突起，白斑、癌 （四）小疱：黏膜内液体，2—5mm，病毒感染 （五）大疱：〉5mm，天疱疮 （六）脓疱：少见 （七）溃疡：上皮完整性破坏 （八）糜烂：上皮部分损伤 （九）结节：突起实体 （十）肿瘤： （十一）萎缩：体积缩小 （十二）皲裂：线状裂口 （十三）假膜：炎性渗出 （十四）坏死和坏疽：
2大疱性类天疱疮：皮肤大疱、口腔小疱、尼氏征阴性 3良性黏膜类天疱疮：瘢痕、眼 4多形红斑：红斑、疱、过敏史 5血疱：擦伤、咬伤
十、白色病损
（一）临床特征：部分癌变 （二）诊断提示：1白斑：上皮异常增生
2扁平苔藓：白色条纹 3白色海绵痣：少见 4盘状红斑狼疮 5白色角化病：咀嚼、吸烟 6慢性增生性念珠菌病：白念菌 7白色水肿
四、治疗
1 抗病毒药物 （1）阿昔洛韦 （2）利巴韦林：病毒唑/新博林 （3）干扰素和聚肌胞：复发频繁、免疫力低 （4）局部用药
五、预防和预后
1预防：避免接触、消除诱发 2预后：良好
二、带状疱疹
（一）病因：带状疱疹病毒（herpes zoster）
（二）临床表现：夏秋季高发 前驱症状：低热、乏力，疼痛、灼烧感，牙痛 红斑 水疱 大疱 血疱 脓疱 不越过中线 疹后神经痛
2细菌性口炎：脓、发热 3慢性唇炎 4扁平苔藓：白色条纹
七、出血
（一）临床特征： （二）诊断提示：1牙龈炎
2血临床特征：上皮卷入、分泌液溢出 （二）诊断提示：1炎症：牙源性、颌骨炎症
2先天性：
九、疱
（一）临床特征：偶完整—疱壁—糜烂面 （二）诊断提示：1天疱疮：严重、尼氏征阳性
1对症治疗 2抗病毒治疗 3中医中药治疗 4局部用药 （五）预防 发现疫情、隔离患者
四、口腔念珠菌病（oral candidosis）
（一）病因
念珠菌 条件致病菌， 属真菌。
↙↘
↙↘
菌群失调 免疫抑制 白色、热带
（二）临床表现：病变部位
1 念珠菌性口炎 （1）急性假膜型：新生儿鹅口疮或雪口病 （2）急性红斑型：口干、疼痛及充血、舌乳头萎缩 （3）慢性肥厚型 （4）慢性红斑型
第二节 口腔黏膜感染性疾病
一、口腔单纯性疱疹
（一）病因：单纯疱疹病毒（herpes simplex virus,HSV） 口腔、皮肤、眼、会阴部及中枢神经系统易受累。 一般认为，人类是HSV的天然宿主。
二、临床表现
1.原发性疱疹性口炎： HSV1 ，急性疱疹性龈口炎。 6岁以下儿童较多见，尤其是6个月至2岁更多 （1）前驱期：有接触病史。急性症状 黏膜充血水肿 （2）水疱期：成簇，针头大小 （3）糜烂期：水疱溃破 糜烂 继发感染 假膜 （4）愈合期：整个病程7-10天
十一、红色损害
（一）临床特征：偶完整—疱壁—糜烂面 （二）诊断提示：1创伤性红斑：刺激
2慢性炎症：可消退 3疱性损害：充血、糜烂 4慢性萎缩性念珠菌病：义齿性口炎、口角炎 5红斑：异常增生 6斑块状血管瘤 7多形红斑 8良性黏膜类天疱疮与天疱疮 9过敏性口炎 10舌炎
十二、口臭
（一）临床特征：气味异常 （二）诊断提示：1龈缘炎：多数
2牙周炎：骨吸收 3口腔溃疡：少见 4鼻疾病
5上呼吸道感染 6糖尿病
第九章 口腔黏膜病
第一节 口腔粘膜病概述
一、口腔黏膜病的起源
1内容：（1）主要口腔 （2）皮肤、口腔同时 （3）合并外、中胚层起源 （4）全身、系统病
2特点：（1）性别 （2）年龄 （3）部位 （4）病损：更迭性、重叠性、差异性、共存性 （5）诊断：临床、病理、免疫组化、治疗性诊断 （6）治疗：可能的对因治疗、对症治疗 （7）转归：多数良好、癌前病损、严重全身病先兆
口腔医学导论黏膜
第二节 体征
一、张口受限
（一）临床特征：疼痛、受限、完全不能张口 （二）诊断提示：肌肉炎症、关节疾病、骨折、全身疾病
二、闭口不能
（一）临床特征：闭口困难 （二）诊断提示：关节脱位、骨折
三、肿胀
（一）临床特征：唇、颌下、颧颊部
（二）诊断提示：1炎症—感染病史
过敏史
2变态反应/血管神经性水肿—药物
（五）预防
产房、哺乳、口唇、全身
五、口腔结核
结核性溃疡：基底桑葚样肉芽肿 边缘—微隆、鼠啮状，向中央卷曲
诊断：无复发史、长期不愈、浅表溃疡 治疗：全身抗结核
六、口腔梅毒
（一）病因：苍白螺旋体 （二）临床表现：
1 获得性梅毒/后天梅毒 （1）一期： 硬下疳 （2）二期： 梅毒性黏膜炎、梅毒黏膜斑 （3）三期： 树胶肿 2 先天梅毒 （三）诊断：不洁性交史 临床症状 实验室检查 （四）治疗：青霉素 （五）预防
3手术、损伤 4慢性唇炎
四、肿块
（一）临床特征：边界 （二）诊断提示：1良性肿瘤
2恶性肿瘤 3慢性炎症：炎症病史 4肌肉或组织增生
五、溃疡
（一）临床特征：病程、个数、伴疼痛
（二）诊断提示：1复发性口疮 2创伤性溃疡 3结核性溃疡 4单纯疱疹
5恶性肿瘤 6腭部中线肉芽肿
六、糜烂
（一）临床特征：伴皮肤损害 （二）诊断提示：1药物过敏性口炎：服药史