梅毒感染产妇所生儿童随访登记卡
艾滋病、梅毒和乙肝相关表格
基础登记孕产期保健门诊咨询检测登记（参考）此登记本由门诊医生负责填写，登记孕妇在整个孕期进行HIV、梅毒或乙肝咨询检测情况，检测结果以检验报告单为准（＋请用红色标注）。
住院分娩登记册补充登记（参考）相关文书艾滋病检测咨询知情拒绝检测书本人已经接受艾滋病病毒抗体检测咨询，已了解艾滋病病毒抗体检测的意义和利弊。
现选择拒绝接受艾滋病病毒抗体检测。
本人签名（或按手印）：日期：备注：反复咨询后本人拒绝签署“艾滋病病毒抗体检测知情拒绝书”，须由咨询者在此进行书面说明，并由包括咨询者在内的两名医务人员签名。
医生签名：日期：选择妊娠结局知情同意书（保密）本人及家属经过咨询已经了解了艾滋病病毒对母亲及婴儿的危害，现自愿选择妊娠结局：自愿终止妊娠。
希望继续妊娠，愿意承担后果。
本人签字：本人签字：医生签字：医生签字：家属签字：家属签字：日期：日期：预防艾滋病母婴传播药物服用及采取相关措施知情同意书（保密）为了预防艾滋病母婴间的传播,最大限度地降低婴幼儿感染艾滋病的机会,本人同意：本人及婴儿服用抗逆转录病毒药物（包括在已临产情况下，经两种快速试剂检测出现过阳性反应，或两种快速检测试剂检测出现一阴一阳反应，不能及时得到艾滋病病毒抗体检测确认报告）：________________________________________________________，配合并真实提供服药后的各种情况。
本人签字：医生签字：家属签字：日期：转介卡经费管理预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播需方补助资金发放/确认登记表（盖章）单位：元预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作补助经费发放登记表（盖章）（提供母婴技术服务各医疗卫生机构每月发放登记）单位：元预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作其他服务补助签收单因本人在（活动日期及名称）中提供的服务（服务描述），现确认已收到下述服务费／补助。
此表必须完整填写并由本人填写。
不得由他人代领代签。
物资管理预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资验收表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）验收单位（公章）：验收日期：验收人签名：验收单位负责人签名：预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资入库登记表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资出库登记表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资定期库存检查表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）单位：检查日期：填表人：预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资报损报告单（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作物资近3月将到期情况表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）填报单位（签章）：____________________填报日期：_____年_____月_____日预防艾滋病母婴传播婴儿配方奶粉发放登记表母亲姓名:_________ 父亲姓名:_________ 家庭住址:________________________ 婴儿姓名:_________ 出生地点:_____________ 出生时间:__________性别：_____ 出生体重:________kg 身长:______cm发放单位：_____________________。
妇幼卫生信息医院报告制度出生缺陷监测报告管理工作制度预防艾滋病梅毒乙肝母婴传播信息报告管理工作制度
市立医院临床医务制度三甲评审复评审修订版资料目录：妇幼卫生信息医院报告制度出生缺陷监测报告管理工作制度预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播信息报告管理工作制度一制定目的为落实《母婴保健法》及配套法规、规章制度，各级医疗保健机构应高度重视，依法做好妇幼健康相关信息报告工作。
二适用范围全市医疗保健机构三主要内容1各医院应配备专职或兼职妇幼信息人员负责院内妇幼健康信息的收集、整理、上报工作。
2医院内部与妇女儿童出生、死亡、出生缺陷、母婴阻断、两癌筛查、叶酸发放有关的科室（妇产科、儿科、新生儿科、急诊室、病案室、内科、外科、检验科、妇女保健等）要根据实际情况建立健全分娩登记簿、死亡登记簿及报告卡、出生缺陷登记薄及报告卡、放弃治疗登记薄及报告卡、母婴阻断咨询登记簿、三病检测阳性登记簿、乙肝免疫球蛋白注射登记簿、两癌筛查花名册、异常病例登记簿及阳性个案登记卡、叶酸发放登记簿。
3医院内发生的孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡、出生缺陷、母婴阻断、两癌筛查、叶酸发放应做好相关登记并及时上报本院相应的负责科室，并于每月初3日前按照属地管理原则上报所在的区级妇幼保健机构，区级保健机构汇总后于每月5日前上报至市级妇幼保健院。
4区级妇幼保健机构利用妇幼信息例会，根据家庭地址将孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡和放弃治疗报告卡（漏报线索）返给乡镇妇幼人员，乡镇妇幼人员认真核实后于一周内返给区级妇幼保健院。
5发生于院外的死亡由所属辖区乡镇卫生院或社区卫生中心的妇幼保健信息人员负责调查核实，并上报至区级妇幼保健院。
6报送时限要求：1住院分娩月报于4日前报送,2.叶酸、两癌、母婴阻断月报于5日前报送；3.叶酸、两癌季报于每季度首月10日前报送；4.出生缺陷资料于每季度首月15日前报送。
四参考文献1《中国妇女发展纲要（2023—2030年）》和《中国儿童发展纲要（2023—2030年）》2关于印发全国卫生资源与医疗服务统计调查制度等八项统计调查制度的通知》（国卫规划函[2023]184号）3《省妇幼卫生监测报告工作手册》4《妇幼卫生信息工作使用手册》5《关于印发省预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作方案（2023年版）的通知》（沪卫妇幼字（2023）2号）6《关于进一步做好农村妇女“两癌”检查工作的通知》（沪卫妇幼字（2023）4号）7《中国出生缺陷监测系统疑难和微小畸形报告指南》（试用版2012）8《三级妇幼保健院评审标准实施细则》2016版-制定目的1为获得准确、可靠并能反映本市主要出生缺陷基本信息；2动态观察主要出生缺陷发生情况；3为制定出生缺陷的预防措施及评价干预效果提供依据；4为政府部门制定预防出生缺陷的卫生决策提供依据。
梅毒、HIV阳性随访表
编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3–Ⅰ、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）1编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3–Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密）23孕产妇编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表3–Ⅲ、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）一、感染妇女情况已失访，失访原因死亡，死亡原因 、提供，转介原因 ，转介机构其他二、儿童情况21月龄前不报告失访）死亡，死亡原因，死亡时间：1 ，转介机构1（七）疾病情况（多选）（八）相关症状（多选）其他（九）预防接种情况：卡介苗：乙肝疫苗：针）、脊髓灰质炎疫苗： 剂）、麻疹疫苗：百白破混合制剂：针）、其他： 接种， 、 （十）HIV（十一）HIV （十二）HIV 检测方法（多选）其他（十三）预防应用复方新诺明：停止原因________________________（十四）备注（非必填）：报告单位（盖章）： 联系电话：编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表4–Ⅰ、梅毒感染孕产妇登记卡4孕产妇编号：□□□□□□—□□儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4–II、梅毒感染孕产妇及所生新生儿登记卡5孕产妇编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4–Ⅲ、梅毒感染产妇所生儿童随访登记卡省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）67。
预防艾滋病、梅毒和乙肝个案调查表
编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3–Ⅰ、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）
1
编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3–Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密）
2
3
儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□
表3–Ⅲ、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）
省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）
孕产妇姓名： 身份证号：
.
儿童姓名： 性别：
其他
现住址（详填）： 乡（镇、街道） 村 （门牌号）； 联系电话（非必填）：
一、感染妇女情况
已失访，失访原因
死亡，死亡原因 、
提供，转介原因 ，转介机构
其他
二、儿童情况
死亡，死亡原因 ，死亡时间：
1 ，转介机构1
（八）相关症状（多选）其他
（九）预防接种情况：
卡介苗：
乙肝疫苗： 针）、
脊髓灰质炎疫苗： 剂）、
麻疹疫苗：
4
百白破混合制剂：
针）
、
其他： 接种，
、
（十）HIV
（十一）HIV
（十二）HIV
其他
停止原因 （十四）备注（非必填）： 表4–Ⅰ、梅毒感染孕产妇登记卡（保密）
省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）
儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4–II、梅毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）
5
6。
梅毒感染孕产妇登记卡(样表)
报告医生：
联系电话：
填报日期：
年
月
日
3
本次妊娠的末次月经时间：
年
月
日
分娩日期：
年
月
日，分娩孕周
周+ 天
分娩方式： 阴道顺产 阴道助产 择期剖宫 急诊剖宫 不详
分娩胎数： 单胎 双胎 三胎 其他
孕产妇结局： 存活 死亡，死亡原因
HIV 感染 不详
其他
围产儿转归： 活产 死胎 死产 七天内死亡 不详
围产儿异常情况（可多选）： 无 早产或低出生体重 围产期肺炎 新生儿窒息 出生缺陷
梅毒螺旋体 IgM 抗体检测：
未检测 检测
暗视野显微镜梅毒螺旋体检测： 未检测 检测（检测到梅毒螺旋体： 否
检测时间： 检测时间： 检测时间：
检测时间： 检测时间： 检测时间： 检测时间： 检测时间： 是） 检测时间：
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
报告单位（盖章）： 联系电话：
年
月
日
其他________________________
阴性、 阳性， 检测时间：
年
月
日
梅毒螺旋体 IgM 抗体检测：
未检测、 检测
检测时间：
年
月
日
暗视野显微镜梅毒螺旋体检测： 未检测 检测（检测到梅毒螺旋体： 否 是） 检测时间：
年
月
日
2
（三）相关症状（多选）： 未发现 水泡-大疱，红斑，丘疹，扁平湿疣 鼻炎或喉炎 全身性淋巴结肿大
艾、梅、乙、检测服务流程图附件1--9
预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播服务流程孕产妇艾滋病抗体检测及服务流程产时艾滋病抗体检测及服务流程说明：# 再次确认结果阴性报告“阴性”，结果阳性报告“阳性”，结果仍为“不确定”继续随访， 4周后再次进行确认试验；仍为不确定结果，报告“阴性”。
必要时可进行HIV核酸检测作为辅助诊断。
孕产妇梅毒检测及服务流程艾滋病感染孕产妇及所生儿童抗艾滋病病毒用药方案预防艾滋病母婴传播抗病毒药物的应用可分为预防性抗病毒用药方案和治疗性抗病毒用药方案。
对于处于艾滋病临床I期或II期，免疫功能相对较好，CD4+T淋巴细胞计数>350/mm3的艾滋病感染孕产妇，建议采用预防性抗病毒用药方案；对处于艾滋病临床Ⅲ期或Ⅳ期，CD4+T淋巴细胞计数≤350/mm3的艾滋病感染孕产妇，建议采用治疗性抗病毒用药方案。
一、预防性应用抗病毒药物（一）孕产妇预防性应用抗病毒药物。
1.孕期和分娩时。
从妊娠14周或14周后发现艾滋病感染后尽早开始服用齐多夫定（AZT）300mg +拉米夫定（3TC）150mg +洛匹那韦/利托那韦（克力芝）（LPV/r）400/100mg，每天2次；或者AZT300mg+3TC150mg，每天2次，依非韦伦（EFV）600mg，每天1次，直至分娩结束。
2.分娩后。
若选择人工喂养，产妇可在分娩结束后停止抗病毒药物的应用；若选择母乳喂养，产妇持续应用抗病毒药物至停止母乳喂养后1周。
（二）婴儿应用抗病毒药物。
婴儿可以选择应用以下两种抗病毒药物方案中的任一种。
1.奈韦拉平（NVP）方案:新生儿出生体重≥2500g，服用NVP 15mg（即混悬液1.5ml），每天1次；出生体重＜2500g且≥2000g，服用NVP 10mg（即混悬液1.0ml），每天1次；出生体重＜2000g，服用NVP 2mg/kg（即混悬液0.2ml/kg），每天1次；至出生后4～6周。
2.齐多夫定（AZT）方案: 新生儿出生体重≥2500g，服用AZT 15mg（即混悬液1.5ml），每天2次；出生体重＜2500g且≥2000g，服用AZT 10mg（即混悬液1.0ml），每天2次；出生体重＜2000g，服用AZT 2mg/kg（即混悬液0.2ml/kg），每天2次；至出生后4～6周。
艾、梅、乙、检测服务流程图附件1--9
住
院
分
娩
住院分娩产妇数
包括在本机构住院分娩的所有产妇〔含≥28孕周引产的产妇〕。
14.
孕期接受艾滋病咨询产妇数
本机构住院分娩产妇中在孕期接受艾滋病咨询的人数，依据孕期告知登记、咨询记录及相关信息资料为依据。
15.
孕期接受HIV抗体检测产妇数
本机构住院分娩产妇中在孕期接受HIV抗体检测的人数。
16.
指初次接受孕期保健效劳的孕妇人数。
10.
接受艾滋病咨询孕妇数
以艾滋病检测相关告知登记或咨询登记或其他记录资料为依据。
11.
接受HIV抗体检测孕妇数
孕期初次接受HIV抗体检测的孕妇人数，以艾滋病抗体检测结果报告单为依据。
12.
HIV抗体阳性孕妇数
包括所有在孕期检出的HIV抗体阳性孕妇，无论其妊娠结局如何。
〔二〕预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播系列个案登记卡
艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女根本情况登记卡〔表3–Ⅰ〕应于获得艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女确认试验阳性结果后5日内填报。对既往已确认感染者，本次预防艾滋病母婴传播效劳中了解其感染状态后5日内填报。
艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡〔表3–Ⅱ〕应于艾滋病病毒感染孕产妇出现妊娠结局或产褥期〔分娩至42日〕后5日内填报。
一、预防性应用抗病毒药物
〔一〕孕产妇预防性应用抗病毒药物。
1.孕期和分娩时。
从妊娠14周或14周后发现艾滋病感染后尽早开始服用齐多夫定〔AZT〕300mg +拉米夫定〔3TC〕150mg +洛匹那韦/利托那韦〔克力芝〕〔LPV/r〕400/100mg，每天2次；或者AZT300mg+3TC150mg，每天2次，依非韦伦〔EFV〕600mg，每天1次，直至分娩结束。
梅毒案例管理
阳 性 反 应
滴度 < 母亲 滴 度 的 4倍 ， 无临床症状
滴度 < 母亲 滴 度 的 4倍 ， 有梅毒感染 的临床症状
滴度 ≥ 母亲 滴 度 的 4倍 ， 无论有无临 床症状
给予儿童预防 性治疗 每 3个 月 进 行 非梅毒螺旋体抗原血 清 学 试 验 *定 量 检 测 观察临床症状
给予儿童规范 治疗和随访
行RPR检测，结果为阳性且滴度为1:32，立即进行TPPA 检测结果阳性。体检未见异常。诊断：早期潜伏梅毒（一 期）。立即给予苄星青霉素240万单位，每周1次，共3次。 纳入高危管理，孕28周到医院产检，检测TPPA为阳性， 30周后，再未见到该孕妇。 孕39周+3，阴道流水、见红，到保健院住院分娩。考虑妇 女为梅毒感染，给予剖宫产。顺利分娩一女婴，重2450克， 体检未见异常。为婴儿进行RPR检测结果阴性，但TPPA 阳性。考虑TPPA阳性系来自母体所致，故诊断排除婴儿 感染。立即上报“梅毒感染孕产妇登记卡”同时上报传染 病卡。
根 据 母 亲 孕 期 治 疗 情 况 予 以 预 防 性 治 疗
没有条件进行梅毒螺旋体暗视野 检 查 或 梅 毒 螺 旋 体 IgM抗 体 检 测
有条件进行梅毒螺旋体暗视野检 查 或 梅 毒 螺 旋 体 IgM抗 体 检 测 阴性 反应
阳 性 反 应
采 集 新 生 儿 静 脉 血 ， 进 行 非 梅 毒 螺 旋 体 抗 原 血 清 学 试 验 * 定 量 检 测
吉海氏反应 保健 内容：告知性伴、安全性行为、住院分娩、临产 前检查RPR滴度、安全助产 时间：结合产检、治疗时间
2018/9/22
29
随访—梅毒治疗的疗效与复治 每月检测RPR 1次，监测治疗效果 RPR一般在6-12个月内阴转, TPPA一般不阴转 RPR滴度长时间较高（如1：8，>1年）给予复
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孕产妇编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□
儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4–Ⅲ、梅毒感染产妇所生儿童随访登记卡
省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）
孕产妇姓名：身份证号：
.
现住址（详填）：省
市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）；
儿童姓名：性别：
联系电话：
随访人姓名：
（六）儿童梅毒检测方法：
1
1
1
（七）儿童梅毒感染状态：
）其它
（八）先天梅毒诊断依据（可多选）
4倍，梅毒螺旋体抗原血清学试验性；
4倍，在每3个月随访过程中，非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度上升，梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性；
4倍，每3个月随访至6月时非梅毒螺旋体抗原血清学试验一直维持在低滴度水平，18月龄梅毒螺旋体抗原血清学试验检测仍阳性；
3个月随访过程中，非梅毒螺旋体抗原血清学试验由阴转阳，且有临床症状，梅毒螺旋抗体血清学试验阳性；
1gM
是
（十一）备注（非必填）：
报告单位（盖章）：报告医师：
联系电话：填报日期：
备注。