儿童营养风险筛查和营养评定
营养风险及评定简答题
营养风险及评定简答题摘要：一、营养风险的概念与分类二、营养风险的评定方法三、营养风险评定的临床应用四、我国医院营养风险管理现状及挑战五、降低营养风险的措施及建议正文：一、营养风险的概念与分类营养风险是指因疾病、创伤、老年等原因导致的机体营养状况恶化，从而影响疾病康复和生活质量的风险。
根据病因和临床表现，营养风险可分为以下几类：1.摄入不足型：由于饮食摄入不足或消化吸收障碍导致的营养不良。
2.消耗增加型：由于疾病、创伤、感染等导致的机体代谢率增加，营养需求增加而摄入不足。
3.营养需求增加型：孕妇、儿童、老年人等特殊人群因生长发育或生理需求增加而导致的营养风险。
二、营养风险的评定方法1.营养评估：包括人体测量学指标、生化指标、临床评估等。
2.营养风险筛查：采用简单、快速、可靠的筛查工具，如营养风险筛查2002（NRS 2002）。
3.综合评估：结合病史、临床表现、实验室检查等多方面信息，进行全面评估。
三、营养风险评定的临床应用1.早期发现营养风险，及时制定营养治疗方案，改善患者预后。
2.监测营养治疗效果，调整治疗方案。
3.指导膳食搭配，确保患者摄入合理营养。
四、我国医院营养风险管理现状及挑战1.营养风险管理意识不足，重视程度不够。
2.营养专业人员短缺，培训不足。
3.营养支持治疗水平参差不齐，规范化程度低。
4.膳食搭配及营养监测体系不完善。
五、降低营养风险的措施及建议1.加强营养教育，提高医务人员对营养风险的认识。
2.完善营养支持治疗规范，提高临床应用水平。
3.增加营养专业人员培训，提高整体素质。
4.建立健全膳食搭配及营养监测体系，确保患者营养需求得到满足。
5.加强多学科合作，形成综合性的营养管理团队。
营养风险筛查和营养评估
澳大利亚及新西兰 56家医院数据显 示32%患者存在 营养不良风险4
1.Russell CA and M Elia on behalf of BAPEN and collaborators. Nutrition screening survey in the UK and Republic of Ireland in 2011. 2.Meijers JM, Schols JM, van Bokhorst-de van der Schueren MA, et al. Br J Nutr.2009 Feb ;101(3):417-23. 3.Charlton KE, Nichols C, Bowden S, et al. J Nutr Health Aging. 2010 Oct;14(8):622-8. 4.Agarwal E, Ferguson M,Banks M, et al. Clin Nutr.2012Feb;31(1):41-7. 5.Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MI. Nurition.2001 Jul-ug;17(7-8):573-80. 6.Barreto Penié J,Cuban Group for the Study of Hospital Malnutrition. Nutrition.2005 Apr;21(4):487-97. 7.Liang X, Jiang ZM, Nolan MT, et al. Asia Pac J Clin Nutr. 2009;18(1):54-62. 8.Zhang L, Wang X, Huang Yl,et Pac J Clin Nutr.2013;22(2):206-13
混合型营养不良（恶液质）
蛋白质和能量摄入均 不足，是最严重的类 型。常见于艾滋病、 晚期肿瘤和消化道瘘
营养风险筛查和营养评定(完整版)
营养评定的基本内容
(1) 膳食调查 (2) 人体组成 (3) 人体测量 (4) 生化检查 (5) 临床检查 (6) 综合评定
营养不良及其分类
8
PEM的“理论”分类
干瘦型/单纯饥饿型营养不良 (marasmus) 水肿型营养不良(Kwashiorkor) 混合型营养不良 (mixed marasmus and viseral malnutrition)
* 由于吞咽困难的问题已持续四个月, 病 人体重持续丢失.。
病人营养状态划分到C, 严重营养不 良.
主要是因为持续的,较大幅度的体重 丢失, 营养摄入改变, 体检发现的问 题严重。
• 体重计的感量不得大于0.5kg，测定前须先标定准确。
体重的评定指标
(1)现实体重占理想体重比
公式：现实体重÷理想体重100％
理想体重＝身高(cm)－105 理想体重＝[身高(cm)－100] 0.9
体重的评定指标
(2)体重改变
• 用公式表示为：
(通常体重－实测体重)÷通常体重100％
[体重单位为kg]
消耗 病情危重，死亡率高
人体组成
研究方法：“五水平模式” (five-level model)
• 原子水平(atomic) • 分子水平(molecular) • 细胞水平(cellular) • 组织-系统水平(tissue-system) • 整体水平(whole body)
整体水平(whole-body level)
干瘦型/单纯饥饿型营养不良marasmus
主要原因：能量摄入不足 常见病人：慢性疾病/长期饥饿 临床表现：严重脂肪和肌肉消耗 营养评定：
• 消瘦 • 皮褶厚度和上臂围严重亏损 • 躯体和内脏肌肉量减少 • 发生于婴幼儿者则生长发育延缓
营养风险筛查与营养评定
营养风险筛查与营养评定一、营养风险筛查营养风险筛查是对患者营养状况进行初步评估的方法，旨在发现可能存在营养风险的患者，为其提供及时的干预措施。
以下为营养风险筛查的主要内容：1. 筛查指标（1）体重和身高：测量患者的体重和身高，计算体重指数（BMI），判断患者是否存在营养不良或肥胖。
（2）近期体重变化：了解患者近期的体重变化，评估其营养状况。
（3）饮食摄入：询问患者的饮食摄入情况，了解其是否存在营养不足或过量。
（4）疾病情况：了解患者所患疾病及其对营养状况的影响。
（5）实验室指标：检测患者的血红蛋白、白蛋白、前白蛋白等指标，评估其营养状况。
2. 筛查方法（1）营养风险筛查工具：采用营养风险筛查工具（如NRS 2002、MNA等）对患者的营养风险进行量化评估。
（2）临床观察：通过观察患者的面色、毛发、皮肤等外观特征，了解其营养状况。
（3）问卷调查：通过问卷调查了解患者的饮食摄入、生活方式等信息。
二、营养评定营养评定是对患者营养状况进行全面、深入的评估，包括以下几个方面：1. 人体测量（1）体重：反映患者营养状况的重要指标，用于计算BMI、体重下降程度等。
（2）身高：用于计算BMI，评估患者是否存在肥胖或营养不良。
（3）腰围：反映患者腹部脂肪的分布情况，用于评估肥胖程度。
（4）上臂围：反映患者肌肉和脂肪的储备情况，用于评估营养不良。
2. 实验室指标（1）血红蛋白：反映患者贫血程度，与营养状况密切相关。
（2）白蛋白：反映患者蛋白质营养状况，低白蛋白血症提示营养不良。
（3）前白蛋白：反映患者近期蛋白质摄入情况，降低提示营养不良。
（4）血脂：反映患者脂质代谢状况，异常提示营养不足或过量。
3. 饮食摄入（1）能量摄入：计算患者每日能量摄入，了解其是否存在能量不足或过量。
（2）蛋白质摄入：计算患者每日蛋白质摄入，了解其是否存在蛋白质不足。
（3）营养素摄入：评估患者摄入的维生素、矿物质等营养素的种类和数量。
4. 临床症状和体征（1）消瘦：反映患者营养不良的程度。
营养风险筛查与营养评定
营养风险筛查与营养评定一、引言营养风险筛查与营养评定是临床营养工作的重要组成部分，通过对个体营养状况的全面评估，可以为患者提供有针对性的营养支持，改善临床结局。
本文将详细阐述营养风险筛查与营养评定的方法、指标、临床应用及注意事项。
二、营养风险筛查1. 定义营养风险筛查是指对个体营养状况进行初步评估，以确定是否存在营养风险，需要进一步进行营养评定。
2. 方法（1）营养风险筛查2002（NRS 2002）NRS 2002是目前国际上应用最广泛的营养风险筛查工具，适用于住院患者。
主要包括以下四个方面：①营养状况评分：根据患者体重、身高计算体质指数（BMI），评估患者营养状况。
②疾病严重程度评分：根据患者疾病种类、并发症及病情严重程度进行评分。
③营养摄入评分：评估患者近期的营养摄入情况。
④年龄评分：根据患者年龄进行评分。
（2）营养风险筛查工具（NRS）NRS是一种简化的营养风险筛查工具，适用于住院患者。
主要包括以下三个方面：①体重下降：评估患者近期的体重变化。
②饮食摄入：评估患者近期的饮食摄入情况。
③疾病严重程度：评估患者疾病严重程度。
3. 结果判定根据NRS 2002或NRS评分，将患者分为以下几类：①无营养风险：0分。
②轻度营养风险：1分。
③中度营养风险：2分。
④重度营养风险：3分。
三、营养评定1. 定义营养评定是指对个体营养状况进行详细评估，包括营养摄入、营养状况、生理功能、心理状态等方面。
2. 指标（1）体重与身高体重与身高是评估个体营养状况的基本指标。
通过计算体质指数（BMI），可以评估患者的营养状况。
（2）饮食摄入评估患者近期的饮食摄入情况，包括食物种类、数量、营养素摄入等。
（3）生理功能评估患者的生理功能，包括肌肉力量、耐力、消化吸收功能等。
（4）心理状态评估患者的心理状态，包括焦虑、抑郁、睡眠质量等。
（5）实验室检查通过血液、尿液等实验室检查，评估患者的营养状况。
3. 方法（1）病史采集详细了解患者的病史，包括疾病种类、病情严重程度、治疗经过等。
营养评估及风险筛查
总 结
已有随机对照研究表明有营养风险的患者可能通过营养支持改善临床 结局。
现阶段推荐每一个入院患者都应接受营养风险筛查。承担此项工作的
应当是病区主管医生、经过培训的护士、营养医师和营养师。
总 结
重点内容： 营养状态评估项目及测量方法。 风险筛查的内容。
头发、指甲中营养素含量的测定等
血浆蛋白
白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白的正常参考值及其营养标价
血浆蛋白
正常参考值
轻度缺乏（g/L） 转铁蛋白（g/L） 前白蛋白（g/L）
35～51 1.8～2.5 0.2～0.4
28～35 1.5～1.8 0.1～0.2
21～27 1.0～1.5 0.05～0.1
重指数（BMI）<18.5伴一般状况较差者。
营养风险
营养风险（nutritional risk）是指因营养因素对患者结局（感染有关并 发症、住院日等）发生负面影响的风险，不只是指发生营养不良的风险。
有营养风险或营养不良（营养不足）的患者，应结合临床制定营养治
疗方案。
营 养 状 态 评 估
营养评估
（2）已存在的病理与营养素影响因子
（4）对食物的过敏及不耐受性等
氮平衡
（1）恶病质 （2）肌肉萎缩 （3）毛发脱落 （4）肝肿大 （5）水肿或腹水 （6）皮肤改变 （7）维生素缺乏体征 （8）必需脂肪酸缺乏体征 （9）常量和微量元素缺乏体征等
综合评定
1 2 3 4
预后营养指数
营养危险指数
营养评定指数 住院患者预后指数
营养不足（undernutrition）通常是指蛋白质-能量营养不良（protein-energy
况。
malnutrition，PEM），指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍，体重指数（BMI）<18.5 伴一般状况较差者。
儿童营养风险筛查和营养评定
– 普通的膳食调查应该包括进食时间、食物种类和数量、是 否进食困难等，据此可以作出数量上的判断
– 采用各种膳食调查方法，进行质量上判断
• 种类：24小时回顾调查，3～7天回顾调查，食物频次调查、菜单 调查等
• 通过母亲、监护人或专业的儿童保健人士提供的信息 • 需要儿童营养学家参与 • 根据食物成分表分析，定量计算（计算机软件）
---- （中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南）
理想的营养评价方法
• 能够准确判定机体营养状况，确定营养不良的类型和程度 • 预测营养不良机体并发症的发病率和死亡率 • 预测营养相关并发症的发生，从而提示预后 • 准确的营养状况评估往往十分困难，现有的各种评估方法
均存在一定的局限性 • 目前仍缺乏较细致的参数，没有统一的儿童营养评估标准
非常活跃 1.42
1.42
1.48
非常活跃 1.56
1.56
1.45
摘自“Food and Nutrition Board,Institute of Medicine(2002)”
体格检查
• 细致的体格检查，及时发现以下情况并判定程度
– 肌肉萎缩 – 毛发脱落 – 皮肤损害 – 水肿或腹水 – 微量元素、维生素缺乏的体征 – 必需脂肪酸缺乏的体征
第3）、4）条与患儿父母或照顾者商量后评定
营养风险及发育不良筛查工具(STRONGkid)
STRONGkid营养高风险疾病
• 神经性厌食 • 烧伤 • 支气管肺发育不良（最大不
超过2岁） • 乳糜泻 • 囊性纤维化 • 未成熟儿或早产儿（纠正年
龄小于6月） • 慢性心脏疾病
• AIDS • 炎症性肠病 • 肿瘤 • 慢性肝脏疾病 • 慢性肾脏疾病
儿童营养风险筛查及营养评定 (2)
儿童营养风险筛查及营养评定简介在儿童生长发育期间，良好的营养摄入是确保他们健康成长的重要因素。
儿童的饮食习惯和营养摄入对其身体和智力发展具有决定性的影响。
然而，对于不同儿童来说，他们的营养需求和饮食习惯可能存在差异。
因此，进行儿童营养风险筛查及营养评定是十分必要的，可以帮助发现潜在的营养问题，及时采取干预措施。
儿童营养风险筛查儿童营养风险筛查的目的是通过对儿童的生长发育情况和饮食习惯进行评估，识别他们可能面临的营养问题。
通常，儿童营养风险筛查包括以下方面：1.生长发育情况：通过测量身高、体重和头围等指标，评估儿童的生长发育情况是否正常。
生长过缓或过快可能是营养问题的一个信号。
2.饮食习惯：了解儿童的饮食习惯，包括主要食物种类、食物偏好以及饮食行为。
是否存在偏食或挑食等问题。
3.营养摄入：分析儿童的日常膳食记录，评估其各项营养素的摄入情况。
确定是否存在某些营养素不足或超过摄入限制的情况。
4.健康状况：了解儿童是否患有慢性疾病或潜在的风险因素，这些健康问题可能影响其营养状况。
经过综合评估以上因素，可以初步判断儿童是否存在营养问题，并进行进一步的营养评定。
营养评定营养评定是在儿童营养风险筛查的基础上，进一步针对可能存在的问题进行详细评估。
根据儿童的年龄、性别和体质特点，采取科学的评定方法，包括以下方面：1.体重评估：计算儿童的体重百分位数，判断其体重是否正常。
根据儿童的生长曲线，可以了解其体重增长情况是否符合正常范围。
2.身高评估：计算儿童的身高百分位数，判断其身高是否与同龄儿童相匹配。
身高长期偏低可能与慢性营养不良相关。
3.营养素摄入评估：根据儿童的膳食记录，计算其各项营养素的摄入量，并与适宜摄入量进行对比。
根据摄入情况，评估是否存在不足或过剩的问题。
4.饮食行为评估：通过问卷调查或观察，了解儿童的饮食行为，如进餐速度、进食量和进食频次等。
评估是否存在进食异常或饮食习惯不良的问题。
5.营养相关疾病评估：如果存在儿童患有营养相关的疾病，如缺铁性贫血、维生素缺乏病等，要对其进行相应的评估和干预。
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• 应该简单且快速 • 营养筛查还应该具有足够的敏感性 • 同时考虑患者所患的其他疾病的严重性有助于进行正确的判断 • 筛查的结果应该是量化且可以审核的指标 • 具有较好的重复性
– 没有一个成人的营养风险表被证实可以适合儿童应用， 儿童需要特殊的营养风险筛查工具
– 目前儿科缺乏广泛采用的标准营养风险筛查工具
缺点：由不同观察者操作，缺乏测量的统一性
STRONGkid评分结果和处理
• 0分： 低风险
– 无营养干预的必要，定期称体重1次/周，1周后重新风险评估
• 1-3分：中等风险
– 通知医生进行全面诊断 – 饮食上进行营养干预 – 2次/周称体重，1周后复评
• 4-5分： 高风险。
– 通知医生和营养师进行全面的诊断 – 个体化的营养建议和随访 – 开始小口喂养直至进一步的诊断
• 总得分：
– 0-1分 低营养风险 – 2-3分 中度营养风险 – ≥4分 高度营养风险
• 缺点：
– 尚无使用该工具的相关研究； – 无终点结果参数
McCarthy H, et al. J Hum Nutr Diet 2008;21:395-6
临床诊断的疾病谱
营养风险筛查流程
<4分 STAMP by nurses
• 胰腺炎 • 短肠综合征 • 肌肉疾病 • 代谢性疾病 • 外伤 • 心理障碍/精神发育落后 • 择期大手术 • 慢性腹泻 • 消化道畸形 • 多种食物过敏/不耐受 • 吞咽困难
第一次评估在入院48小时之内完成 第1）、2）条由儿科医生评定
第3）、4）条与患儿父母或照顾者商量后评定
STRONGkid评分结果和处理
缺点：由不同观察者操作，缺乏测量的统一性
儿科营养风险筛查的展望
• 没有一种儿科的营养筛查工具得到大规模研究人群的证实 • 大部分筛查工具没有和临床结果相联系，要作为普遍采用
的筛查工具仍然有困难 • 多中心研究项目正在进行，有望产生易于接受和有循证依
据支持的儿童营养不良标准和合适的儿童营养风险筛查工 具
国际上常见的儿科营养风险筛查工具
• 儿科营养风险评分（PNYS）
Secker andJeejeebhoy（2007年）
• 儿科主观全面营养评价(SGNA)
Sermet-Gaudelus（2000年）
• 儿科Yorkhill 营养不良评分(PYMS)
Gerasimidis K （2010年）
• 儿科营养不良评估筛查工具(STAMP)
– 这种方法比较费时费力，因此仅用于必要时
不同年龄和性别儿童的热量估计需要量以及生理活动附加量系数
婴儿 0-3月 3-6月 6-12月 12-24月 男童 3-8岁
9-18
>18岁
女童 3-8岁
9-18岁
>18岁
估计需要量
89*体重-100+175
89*体重-100+56
89*体重-100+22
89*体重-100+20
儿童营养评估内容
膳食调查 体格检查 人体学测量 实验室检查
膳食调查
• 疾病史：
– 现病史：仔细观察有助于发现已存在的营养不良的各种临床表现 – 既往史：
• 潜在疾病史 • 使用的药物和营养保健品
– 家族史：患儿父母和家庭成员的疾病史 – 个人史：
• 患儿的出生情况和母亲的妊娠史 • 患儿既往的体格测量数据
体重+934*身高）+20
135.3-30.8*年龄+PAL*（10* 1.00
体重+934*身高）+25
354-6.91* 年 龄 +PAL* （ 9.36* 1.00
体重+726*身高）
PAL
低活动 正常活动 1.13 1.26 1.13 1.26 1.11 1.25 低活动 正常活动 1.16 1.31 1.16 1.31 1.12 1.27
所以更像一种营养不良评估工具
Hartman C. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2012
儿科Yorkhill 营养不良评分(PYMS)
• 评分内容：每项最高2分
– BMI – 近期体重丢失量 – 上一周减少的摄入量 – 预计最近的药物对营养的状况的影响
• 评分标准：
---- （中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南）
理想的营养评价方法
• 能够准确判定机体营养状况，确定营养不良的类型和程度 • 预测营养不良机体并发症的发病率和死亡率 • 预测营养相关并发症的发生，从而提示预后 • 准确的营养状况评估往往十分困难，现有的各种评估方法
均存在一定的局限性 • 目前仍缺乏较细致的参数，没有统一的儿童营养评估标准
必需脂肪酸缺乏
• 人体所需脂肪酸包括亚油酸、亚麻酸 • 原因：TPN中不含脂肪乳剂（成人1-3周，婴幼儿数天出
现症状） • 症状：
– 眼内压下降最先出现
– 最突出的症状是面、胸部出现湿疹样皮炎
– 轻度腹泻、皮肤干燥、脱屑、脱发和毛发粗糙、伤口愈合延迟
• 预防和治疗：
– 输入长链脂肪酸 – 作皮肤涂搽
住院病人营养不良发生率
• Koen F.M.
Joosten KF. Curr Opin Pediatri 2008, 20:590–596
住院病人营养不良发病率
• 有基础疾病的患儿慢性营养不良发生率更高（44—64%） • 先天性心脏缺损患儿中营养不良发病率高达90% • 大部分入院时就存在营养不足，而且住院后营养不足进一
电解质失衡
可能病因
症状体征
代谢性碱中毒 低 呼吸性碱中毒 血 营养不良 钾 输注胰岛素
排钾药物
肌肉无力、瘫痪 肠麻痹 心律失常 负氮平衡
高 代谢性酸中毒 血 呼吸性酸中毒 钾 输入过量
肾功能衰竭
心律失常 心跳骤停
肝脏和肌肉摄取增加 肌肉无力
营养液中含磷不足
厌食
低 肾排出增加
长骨痛
磷
感觉异常
血
呼吸衰竭
膳食调查
• 膳食摄入：
– 普通的膳食调查应该包括进食时间、食物种类和数量、是 否进食困难等，据此可以作出数量上的判断
– 采用各种膳食调查方法，进行质量上判断
• 种类：24小时回顾调查，3～7天回顾调查，食物频次调查、菜单 调查等
• 通过母亲、监护人或专业的儿童保健人士提供的信息 • 需要儿童营养学家参与 • 根据食物成分表分析，定量计算（计算机软件）
一般估计需要量
久坐不动
88.5-61.9*年龄+PAL*（26.7* 1.00
体重+903*身高）+20
88.5-61.9*年龄+PAL*（26.7* 1.00
体重+903*身高）+25
662-9.53*年龄+PAL*（15.91* 1.00
体重+539.6*身高）
一般估计需要量
久坐不动
135.3-30.8*年龄+PAL*（10* 1.00
Hartman C. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2012
儿童营养评估
• 评估病人的营养状态是营养治疗的第一步，是考察营养治 疗效果的方法
• 营养不良对儿童生长发育的损害涉及各个系统，营养评估 对于儿童临床营养非常重要
• 应对每位经营养筛查认为有营养风险的儿科病人进行营养 评估。患儿住院期间应进行定期营养状况评估
第3）、4）条与患儿父母或照顾者商量后评定
营养风险及发育不良筛查工具(STRONGkid)
STRONGkid营养高风险疾病
• 神经性厌食 • 烧伤 • 支气管肺发育不良（最大不
超过2岁） • 乳糜泻 • 囊性纤维化 • 未成熟儿或早产儿（纠正年
龄小于6月） • 慢性心脏疾病
• AIDS • 炎症性肠病 • 肿瘤 • 慢性肝脏疾病 • 慢性肾脏疾病
• 高风险疾病（共23种） 2分
• 营养的摄取与丢失
1分
存在以下之一：
– 最近几天大便≥5次/天或呕吐>3次/天
– 入院前几天主动摄食减少
– 饮食上入院前已有进行营养干预的建议
– 因为疼痛缺乏足够的摄入
• 体重减轻/体重增长过缓：1分
– 在近几周/月内是否存在体重减轻
– 1岁内儿童存在体重增长过缓
第一次评估在入院48小时之内完成 第1）、2）条由儿科医生评定
• 特点
ห้องสมุดไป่ตู้
– 快速，运用简单
– 但研究没有描述实施的必须条件（人员的培训和资源）
– 未描述在实践中的可靠性和可重复性
儿科主观全面营养评价(SGNA)
• 评分内容：
– 体格检查：身高和体重，以及最近的改变 – 父母的身高 – 饮食摄入情况 – 胃肠道症状发生的频率和持续的时间 – 目前的主观功能 – 潜在的疾病状态
症
中枢神经失常
低 细胞内液转移 镁 补镁不足 血 症
肌肉无力 抑郁 恶心、呕吐 易激
治疗
增加营养液含钾量 出现严重症状时静脉补 钾
预防
根据尿量估算需钾量 定期查血钾
输入钾结合药物 促进钾排泄药物
增加磷输入量
缓慢补钾 定期查血钾 明确其他来源的钾
营养液中添加有机磷 仔细评估营养不良患 者病史 定期查血磷
步发展 • “Nutrition Day”项目（2006）
–调查了14474住院患者，30天后进行结果评价 –结果少于一半的病人完成了进餐 –30天死亡率的上升与入院后食物摄入的下降有关
Hartman C. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2012
营养不良的危害