癫痫的外科治疗

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小儿顽固性癫痫的外科治疗

小儿顽固性癫痫的外科治疗解放军总医院第一附属医院神经外科首都癫痫外科治疗中心梁树立癫痫俗称“ 羊痫疯” 、“ 羊羔疯” 。

是由于多种病因引起的慢性脑功能障碍综合征，以大脑神经细胞群反复超同步放电引起的发作性、突然性、短暂性脑功能紊乱为特征。

顽固性癫痫又名难治性癫痫、耐药性癫痫，是由于各种持续存在的病因引起的、合理使用足够剂量的一线抗癫痫药物、单药或多药联合治疗、血药浓度达到治疗范围仍难以在足够长的时间（ 2~3 年）内完全控制发作的癫痫。

外科治疗的癫痫主要是顽固性癫痫。

小儿癫痫的流行病学、病因及病理生理小儿癫痫手术适应证与时机一、手术适应证癫痫灶定位分析位于一个脑叶或以一个脑叶为主，经正规药物治疗 2 年以上，并满足以下其中之一者：无明显结构异常，服药治疗期间有明显进行性智力下降、每月发作超过 8 次、发作时常威胁到病人或他人的生命或明显影响生活及学习；结构异常，正规服药效果不佳，发作逐渐频繁，每月发作次数超过到 4 次。

二、经验分享应用手术标准二、手术时机我国传统的癫痫手术标准认为病人年龄应当超过 12 岁，但在国外许多医疗单位则主张早期处理儿童期的癫痫。

我国许多医疗单位也正进行儿童期癫痫的手术，并认为早期手术的优点在于：防止癫痫对智力的长期损害，消除癫痫对认知与精神行为的影响，避免精神损害后遗症。

癫痫儿童的精神异常发病率是成人的 2～4 倍，行为异常发病率也明显增加，尽管不少癫痫儿童成人后可以达到学习和行为正常，但相当一部分儿童出现学习困难、行为障碍；而影响认知和精神行为的主要因素是癫痫病例的发病年龄、病程和发作频率，通过手术减少发作是提高认知的关键。

儿童期病人神经可塑性强，术后恢复快。

特别是 10 岁以前对一些功能区的损伤随着大脑的发育功能也可以得到恢复，无论是前颞叶切除还是胼胝体切开均未见患者有明显的智商及行为能力降低。

小儿癫痫灶的定位癫痫活动灶的准确定位可使医生的注意力集中在切除癫痫病灶或阻断癫痫放电的扩散途径上。

顽固性癫痫外科手术治疗(附240例报告)

ｓｒｉａｅｕｔａｄｘｅｉｎｅｕｇｃｒｓｌｓｎｅｐｒｅｃ．ＭｅｈｄＡｔｔｌｏ４ｃｓｓｌｔｏｓｏａｆ２０ａｅｗｈｗｅｅｅｆｒｄｐｌｐｉｏｒｔｎｉｏｒｏｒｐｒｏｍｅｅｉｔｅｃｐａｉｎｕｅｏ
ＡｓｒｃＯｊｃｖＴｐｒｔｃｉｔｎａｄｃａｉｏｙｔａｅｔｆｎａｔｌｅｉｐｙａｄｐｏｄｂｔｔｂｅｔｅｏｒｏｅｌａｚｉｒｎｔｅｔｎｏｉｒａｅｐｌｓ，ｒｉｅａｉｅｔｈｏｌａｏｎｏｍｒｍｔｃｂｅｎｖ
ｄｐｒｅｔｒｍｕｙ２０ｏＪｎ０４ｗｒｎｌｅｅｒｓｅｔｅｙｎｄｔｅｏｔｒａｈｒｃｒｔｓｌｃｉｔｎｅａｔｎｏＪ０１ｔｕｅ２Ｏｅｅａａｙｄｒｔｐｃｉｌ，ａｈｕｂｅｋｃａａｔｉｉ，ｏａｚｉｍｆｌｚｏｖｅｓｃｌａｏ２
中华神经外科疾病研究杂志（ｈｅｒｓｒｉＲｓ２０；（ＣｉＪＮｕｕｇＤｓｅ）０６５５ｎｏ
文章编号：６１２９（０６０４２— ３１７ — ８７２０）５— ５０
・
论著・
顽固性癫痫外科手术治疗（２０例报告）附４
梁树立李安民张志文付相平张敏
科，京１０３）北００７
姚世斌
（解放军总医院第一附属医院神经外
摘要目的
总结癫痫开颅手术的癫痫灶定位及治疗情况，供手术治疗的结果与经验。方法提

顽固性癫痫外科手术治疗

１３手术方法：．全组患者均行气管插管＋静脉复合麻醉，所有患者开颅后常规行皮质脑电监测和（深部或）
电极监测，一步明确癫痫源的确切位置、围大小以进范及癫痫波的可能传播途径。其中单纯行前颞叶海马一杏仁核切除术５５例，纯额极切除手术４单１例，前颞叶海马．仁核和额极切除９杏２例，他前颞叶海马一其杏仁核切除合并综合的手术方法１２例，极切除合并２额
ｂａｏｆｔｌｅｉｐｉｓｒｃｒｃｄｒｓａｓｌｉｉｉｃｎｐｏｅｅｔｉｓｉｅｃｎｒｌｒｎｒｃｌｅｉｐｉｓｉｔｎｏｉｅｐｌｔｕｇａｐｏｅｕｅｎｒｕｔｎｓｎａｔｍｒｍｎｓｎｅｕｏｏｆｔｔｅｐｅｓｔｉｍｕｐｅｃｉｌｃｅｇｆｉｉｖｚｒｔｉａａｌｅｏｂ
下条件者可考虑手术： ①发病时间较长，且确属症状
性，临床和脑电图（Ｅ）明有癫痫放电存在。② 经ＥＧ表长期系统的多种抗癫痫药物治疗不能控制癫痫发作。
是以临床症状、电图、脑结构影像和功能影像相结合的综合定位法。① 发作间歇期和发作期的症状和体征，
【关键词】顽固性癫痫；外科手术【中图分类号】Ｒ７２１４．
ｄｕ，Ｓｃｕｎ６１ｏ１ｉａ０４，Ｃｉａｈｈｎ
【文献标识码】Ｂ
【文章编号】１０－０（０１１－７－０４０１２１）１１１３５６０
ＳｒｉａｔｅｔｎｒＩｔａｔｂｅｅｉｐｙＥＧ眈，ＧＯＪｎａ，Ａｉｎｅａ．Ｃｅｇｕ３３ＨｓｔｌＣｅｇｕｇｃｌｒａｍｅｔｏｒｃａｌｐｅｓ．ＦＮｆｎｌｌＡｉｆｎＧＯＬ— ，１ｈｎｄ６ｏｉ，ｈｎ－，－ｉｍｉｔｐａ

多处软脑膜下横切术治疗难治性癫痫相关问题解答

多处软脑膜下横切术治疗难治性癫痫相关问题解答癫痫的外科手术方式较多，主要包括局灶性致痫灶切除术、前颞叶切除术、选择性海马-杏仁核切除术、皮质热灼术、胼胝体切开术、大脑半球切除术、立体定向毁损术、迷走神经刺激术等，但有部分患者的致痫灶位于重要功能区，若采用传统的致痫灶切除术时，会产生严重的功能丧失。

功能区顽固性癫痫的手术治疗是癫痫治疗的一个难题，尽管目前已有术中神经电生理监测、功能磁共振成像、唤醒麻醉等手段可以明确功能区的具体范围，但对位于功能区或紧邻功能区的癫痫病灶仍缺少有效、微创的外科治疗手段。

Morrell于1992年首次报道一种新的治疗癫痫的手术方法，即多处软脑膜下横切术（MST），这种手术被倡导用于可能有神经功能障碍而不适合行致痫灶切除的病例，并逐渐被全世界许多癫痫中心所采用。

多处软脑膜下横切术的理论基础来源于对大脑皮质的组织学、解剖学研究，早期由Mountcastle所做的神经生理研究认为大脑皮质的功能单位是成垂直的纤维柱，这些纤维柱功能的完整性在正常神经元从皮质向皮质下结构传递信息过程中起着重要的作用，除了这些垂直分布的纤维柱结构外，还有一些皮质神经元的横向投射联系，其放射状分布的纤维结构与软脑膜紧邻，可能在一些精细活动及调整活动中起作用，并且横向投射联系活动功能的实现依赖于纵向纤维柱结构的完整性。

Morrell等还证实存在一些横向排列的组织，它虽然体积小，但对于癫痫发作同步诱发放电的形成是十分必要的。

癫痫活动在皮质之间的扩散主要依靠这些横向联络纤维，它们不参与一些重要的神经功能活动，但若横向切断这些纤维束有可能阻止癫痫发作。

在癫痫的临床发作阶段，棘波最常见的扩散方式是呈局部性，而基于癫痫发作时神经元放电的同步现象，有理由认为切除大脑皮质中部分短的内在的沟通神经元间的纤维联系可以阻止神经元放电的同步化作用，进而切断癫痫的播散通路，保留纵向纤维联系，可以避免产生明显的神经功能损害。

（1）MST手术适应证：①难治性癫痫，致痫灶主要局限于功能区或累计多个功能区者；②非主要皮质区的致痫灶切除术后，在脑的主要功能区仍有持续性癫痫样放电者；③癫痫灶位于运动区的Rasmussen脑炎，不适合大脑半球切除者；④Landau-klef-fner综合征。

难治性癫痫的外科治疗(附30例报告)

ｃｒｅｐｎｉｇｔｎｅＩ，ａｄ７ｃｓｓＥｎｅ１ｏｒｓｏｄｎＥｇｌｏｎａｅｇｌＩ，４ｃｓｓＥｇｌＩ，２ｃｓｓＥｎｅＶ．ＮｅｍａｅｔｃｍｐｉａｉｎｗａａｅｎｅＨａｅｇｌＩｏｐｒｎｎｏｌｔｓｃｏ
ＡｂｔａｔＯｊｃｉｅＴｘｌｅｔｅｍｔｏｆｕｇａｔａｍｎｏｆｃｒｅｉｐｙａｄｅａａｅｅｅｔｆｈｓｒｃ：ｂｅｔｏｅｐｏｅｄｏｒｉｌｒｔｅｔｆｅａｔｙｐｌｓｎｖｌｔｔｆｃｏｅｖｒｈｈｓｃｅｒｒｏｅｕｅｈｆｔ
对３Ｏ例患者进行术前综合评估，定确
外
致痫区的起源，配合术中神经电生理监测切除致痫区，手术后癫痫发作控制情况按Ｅｇｌ准评判。结果随访ｎｅ标
１～２２７个月、均１．月。Ｉ１平８３个级７例， Ⅱ级７例， Ⅲ级４例，级２例，出现永久性神经功能障碍。结论 Ⅳ 未
ｒｅｉｅｙａｃｐｅｕｇｉａｒａｍｅ，ｅｅｔｏｏｔｃｇａｙｗａｓａｐｌｅｎｈｅｏｅａｉｎ．ＴｈｏｒｌｓｔａｉｎｏｅｚｒｙｐｌｐｓｃｅｔｄｓｒＪｌｔｅｔｎｔｌｃｒｃｒｉｏｒｐｈｐｉｄｉｔｐｒｔｏｓｃｅｃｎｔｏｉｕｔｏｆｓｉｕｅ
ｓｒｅ．ＭｅｈｄＡｆｒｏｒｈｎｉｅｐｅｐｒｔｅｅａｕｔｎｆｒｈｒｉｆｅｉｐｏｅｉｚｎ３ａｅｉｅｒｃｏｕｇｒｙｔｏｓｔｍｐｅｅｓｖｒｏｅａｉｖｌａｉｏｅｏｇｎｏｐｌｔｇｎｃｏｅ，０ｃｓｓｗｔｒｆａｔ — ｅｃｖｏｔｉｅｈ

难治性癫痫的外科治疗策略

或两种以上药物治疗仍不能控制的Ｅ，为难治性Ｅ，有Ｐ称Ｐ也
得了较大的进步。本文就癫痫手术适应症、前评估、术方术手
式等予以综述。
１概述
人将其定义为ＥＰ频繁发作（少每月四次以上）经正规一至，
一
进，别是显微外科技术的应用，Ｅ特使Ｐ外科治疗越来越安全
种致残率高、临床反复发作和病程漫长的疾病，有自发具
有效，多患者接受了手术治疗，众且手术能使８％的患者发作０得到有效的控制。目前，Ｐ手术期间的临床和实验研究分Ｅ为三个阶段（附图）。见
泸州医学院学报
２００９年
第３２卷
第２期
１９８
ＪｕａｆｕｈｕＭｅｉａｏｅｅＶ１２ｏｍｌｚｏｄｃｌＣＨｇｏ．Ｎｏ２２０ｏＬ３．０９
难治性癫痫的外科治疗策略
张苓综述，陈礼刚审校
断地完善，上显微外科技术的应用，而使得癫痫外科取加从
增加的病人数约４人【Ｅ０万 ¨ Ｐ治疗的主要目的是完全控制发。作并提高患者的生活质量，而，管抗Ｅ然尽Ｐ新药不断用于临床，据统计仍然有３％以上Ｅ０Ｐ患者药物治疗无效或不能耐受药物的副作用而放弃内科治疗１２１种先后经过至少两种。这

颞叶癫痫的显微外科手术治疗(附26例分析)

ｉｔａｒｎａＧｎｔｒｎ．ｈｐｒａｈｓｏｅｅｔｎａｄｔｅｍｅｈｄｆｐｅｐｒｔｅｅａｕｔｎｎｒｃａｉｌＥＥｍｏｉｉｇＴｅａｐｏｃｅｆｒｓｃｉｎｈｔｏｓｏｒｏｅａｉｖｌａｉｏｏｖｏ
・
１６－２４
医学综述２１００年４月第１６卷第８ＭｄｃｌｅａｉｌｅＡｒ００，ｏ．６Ｎ．期ｅｉｃｐｔａ，ｐ１Ｖ１１，ｏ８ａＲｕｔ２
ｌ路砸＿ ¨ 嘧＿
颞叶癫痫的显微外科手术治疗（２例分析）附６
摘要：目的
探讨颞叶癫痫的术前评估的手术治疗。方法对２６例颞叶癫痫患者行无创２０例患者根据２４ｈ发作
致痫灶定位并实施手术，对其现
结果进行分析。１资料与方法
或有创检查，行术前综合评估，用额颞翼点切口，外侧裂入路、质脑电图监测下实施手进采经皮
ｗｉｅｏａｏｅｅｉｐｙＭｅｈｄＴｎｙｓｘｐｔｎｓｗｉｅｏａｏｅｅｉｐｙｕｄｒｎｏ — ｔｔｍｐｒｌｌｂｐｌｓ．ｔｏｓｈｅｗｅｔ．ｉａｉｔｔｔｍｐｒｌｌｂｐｌｓｎｅｗｅｔｎｎｅｈｅｉｖｓｖｒｉｖｓｖｒｏｅａｉｅｅａｕｔｏ．Ｔａｓｙｖａｐｒａｈｓｗｅｅｐｒｏｍｅｔｈ２ｈｕｎａｉｅｏｎａｉｅｐｅｐｒｔｖｖｌａｉｎｒｎｓｌｉｎａｐｏｃｅｒｅｒｄｗｉｔｅ４一ｏｒｆｈ

外科手术治疗难治性癫痫分析

ａｈｅｅｎｅ，３ｃｓｓａｈｅｅｎｅｎａｅｃｉｖｄｔｎｅｉ．Ｔｅｎｕｏ—ｐｙｈｌｇｃｕｃｉｎｆ１ｃｓｒｃｉｖｄｔＥｇｌＩａｅｃｉｖｄｔＥｇｌＩｄ１ｓｓａｈｅｅｏＥｇｌｌｈｅｒｏｏＩａｃＩｓｃｏｏｉａｆｎｔｓｏａｅｗｅｅｌｏ
维普资讯
２００７年１月第２Ｏ９卷第１Ｏ期
ＮｎｘａＭｄＪＯｔ２０ … ｏ９，ｏ１ｉｇｉｅ，ｃ０７Ｖ１Ｎ．Ｑ．２
文章编号：０ —９９２０）０００ —２１１５４（０７１— ９３０

・临；研究・床
ｃｌｔａｍｅｔａｒｔｎ．ＭｅｈｄＴｅｔｅｔｎｆ７ｐｔｎｓｗｔｅｒｃｏｐｌｐｙｗｅｅａａｙｅｅｒｓｅｔｅｙｂｅｃｍｐｅｅｓｅａｐｉｅｔｏｓｈｒａｍｅｔａｉｔｉｒｆａｔｒｅｉｓｒｌｚｄｒｔｐｃｉｌｙｔｏｒｈｎｉｐｌｏ３ｅｈｙｅｎｏｖｈｖ－
ｌ资料与方法
１２癫痫灶的定位方法：．癫痫病灶的定位是癫痫外科治疗的关键，需花费较长时间。我们采取门诊和
１１一般资料：．药物难治性癫痫３７例，中男２其ｌ住院两个阶段的定位法。第一阶段是门诊定位： ① 例，ｌ例，女６年龄８５岁， — ２平均２．６７岁。病程： — 影像学检查，３对每位癫痫病人常规进行冠状位薄层２３年，平均８６年。与颅内原发病灶有关的病例２Ｍ．３Ｒ扫描，双侧对比观察脑内结构情况。②脑电图检例，例经过影像学检查未发现有任何异常。发作查，在门诊行２ｌ４先４小时１脑电图检查，得初步６导获频率：就诊时患者癫痫发作呈持续状态者９例，Ｅ每ｔ的定位信息。对确需手术治疗的病人再行２４小时发作１以上者ｌ次０例，月发作４一ｌ者ｌ。长程视频脑电图检查。③ 脑电图定位与磁共振融每０次８例

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1
癫痫的外科治疗概念开展癫痫外科治疗的条件要求癫痫外科的手术适应证及禁忌证癫痫外科的术前综合评估癫痫外科的手术方式选择及相关问题癫痫外科手术后的综合治疗与评估
2
癫痫的外科治疗概念开展癫痫外科治疗的条件要求癫痫外科的手术适应证及禁忌证癫痫外科的术前综合评估癫痫外科的手术方式选择及相关问题癫痫外科手术后的综合治疗与评估
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癫痫的外科治疗概念开展癫痫外科治疗的条件要求癫痫外科的手术适应证及禁忌证癫痫外科的术前综合评估癫痫外科的手术方式选择及相关问题癫痫外科手术后的综合治疗与评估
12
致痫区
• 大脑皮质兴奋-抑制功能失常的区域，并且这种失常的强度足以引起患者的临床癫痫发作，手术治疗后，发作可以得到完全缓解
7
癫痫的外科治疗概念开展癫痫外科治疗的条件要求癫痫外科的手术适应证及禁忌证癫痫外科的术前综合评估癫痫外科的手术方式选择及相关问题癫痫外科手术后的综合治疗与评估
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1.药物难治性癫痫（定义见本指南其他章节） 2.病变相关性癫痫
特别注意： 1.严格掌握手术适应证是获得良好疗效的前提与保证。 2.术前必需得到患者及其家属较好的理解与配合，客观、Fra bibliotek 致痫区相关区域
• 发作起始区、激惹区、致痫病灶 • 临床症状产生区、功能缺损区
脑功能区：
• 负责某种神经功能的大脑皮质
13
激惹区发作起始区致痫病灶区癫痫症状产生区脑功能缺失区
14
（一）症状学 ➢ 发作的症状学分析是致痫区定位、定侧的基础 ➢ 长程视频脑电图监测发作与家属描述相结合 ➢ 重点强调先兆、首发症状和症状的演变过程
癫痫外科姑息性手术
神经调控手术
19
术中皮质脑电图监测 ➢ 皮质脑电图能够作为手术切除范围的参考，但不能过
度依赖 ➢ 术中皮质脑电图记录到的为激惹区，监测范围和时间
有限，受到术中麻醉及围手术期抗癫痫药物的影响 ➢ 术中皮质脑电图监测对于某些局限器质性病变引起的
癫痫，在术中确定切除范围时帮助较大
皮质电刺激 ➢ 主要用于功能区定位
06:15:01 06:15:05 06:15:08 06:15:12 06:15:14 06:15:18 06:15:23
15
* 是指并非普遍开展或者还在进一步发展中的技术，有条件的单位可以开展
有关的临床研究和应用＃也可以称为微创性或者半侵袭性检查 & 包括智力、注意力、运动、感觉、语言、记忆、视空间能力、执行功能等。
16
1.不需要进行所有检查，选择相关的检查，最终以获得满意的定侧、定位资料为标准
2.定位检查至少应该包括详细的症状学分析、EEG记录及结构影像学检查
3.发作间期脑电图仅能提供初步的定位价值，药物难治性癫痫术前评估要求获得发作期脑电图资料
4.脑电图监测要记录到与平时发作一致的自然发作，两次以上为好
5.药物诱发癫痫发作可以在某些特殊情况下应用，但应用其定位时应特别慎重
17
步骤一 • 通过结构和功能两方面进行致痫区和功能区定位，主要应用无创性检查手段。 • 如果通过此步骤得不到可靠的结论或者结果之间相互矛盾，则需要进行步骤二的检查
步骤二 • 以侵袭性手段为主，包括颅内电极的放置、监测及皮质电刺激等，采用有创性检查 • 必须是在无创性检查后，能够对致痫区的定位有一个合理的假设。 • 应避免用侵袭性检查去全脑探测致痫灶
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癫痫的外科治疗概念开展癫痫外科治疗的条件要求癫痫外科的手术适应证及禁忌证癫痫外科的术前综合评估癫痫外科的手术方式选择及相关问题癫痫外科手术后的综合治疗与评估
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定位
• 是目前开展最多的癫痫外科手术方式
18
结构性改变（MRI）
药物难治性癫痫
术前评估
电生理改变（EEG）
症状学表现（视频脑电图）
功能性检查（PET，SPECT, 神经心理）
局灶性癫痫
全面性癫痫
评估各项检查结评估各项检查结果评估结果无法定位
果一致且与功能不一致或与功能区或与重要生命中枢
区不相关
密切相关
及功能区重置
颅内电极癫痫外科切除性手术
3
方法：
• 应用神经外科手段进行干预性治疗
目的：
• 控制或者减轻癫痫发作，改善患者生活质量
对象：
• 1、药物难治性癫痫 • 2、癫痫与颅内病变有明确相关性的患者
定位：
• 是药物治疗以外最主要的癫痫治疗方法
4
癫痫的外科治疗概念开展癫痫外科治疗的条件要求癫痫外科的手术适应证及禁忌证癫痫外科的术前综合评估癫痫外科的手术方式选择及相关问题癫痫外科手术后的综合治疗与评估
5
基本要求：多学科协作神经外科医师要求：
（1）取得癫痫外科诊疗技术相应的《医师执业证书》（2）5年神经外科诊疗工作经验
具备主治医师以上专业技术职务任职资格（3）认定的癫痫外科诊疗技术培训基地系统培训
有参与癫痫外科诊疗手术经验
6
神经电生理设备：32导联以上长程视频脑电监测设备结构影像学设备：螺旋CT 和MRI，可实施不同要求扫描其它设备：PET、SPECT、fMRI、DSA、MEG等检查。整体医疗条件： ➢ 符合国家相关规定 ➢ 诊疗工作需要的设备、设施和相关器械、耗材 ➢ 配备心电监护仪、除颤仪等急救设备和急救药品 ➢ 所需要的相关专业科室和专业医师 ➢ 具备相应麻醉技术以及并发症综合处理和抢救能力
良好的术前沟通非常重要。
9
说明： A. 明确引起癫痫发作的“责任病变”。 B. 病变不论先天性还是后天获得，单个或多发病变。 C. 即使药物可以控制发作，但今后停药后患者不发作的可能性很低，
因此，在安全的前提下，适当优先考虑进行手术治疗。
10
1. 进展性神经系统变性疾病或代谢性疾病者 2. 合并严重的全身性疾病者 3. 合并有严重精神障碍、严重的认知功能障碍者 4. 由于身体某些器官问题和/或营养状况不能耐受手术者 5. 确诊为良性癫痫患者 6. 患者及其家属不同意手术特别注意： 1.禁忌证并非绝对 2.随临床医学科学的进展，手术治疗的领域在不断拓展