癫痫外科手术指征及手术方式选择
癫痫外科手术的麻醉管理相关问题解答
癫痫外科手术的麻醉管理相关问题解答癫痫是神经系统常见病和多发病，是一组由大脑神经元异常放电所致的以短暂中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病，具有突然发生、反复发作的特点。
全世界约有5000万癫痫患者，至少有一半的患者在儿童或青少年时期发病。
流行病学资料显示，我国癫痫的人群/年发病率为50/10万～70/10万，患病率为7‰，据此估计我国有癫痫患者1000余万，每年新发癫痫患者65万～70万，其中活动性癫痫患者约为600万人。
70%的癫痫患者通过常规的一线抗癫痫药物治疗可获得满意疗效；约30%为难治性癫痫，而这一部分难治性癫痫患者可以通过各种外科手术方法进行治疗，可减少癫痫发作或完全控制癫痫发作。
癫痫手术一般采用全身麻醉，其优点是：确保患者舒适、安静；循环系统及呼吸系统监测完善，可控制颅内压；同时应用皮质EEG描记、诱发电位监测等能准确定位致痫灶和功能区，从而在切除致痫灶基础上保护患者的感觉、运动等功能。
另外，全身麻醉也适用于小儿癫痫麻醉患者。
对于颅内电极植入术、立体定向手术、迷走神经刺激术、脑深部电刺激术等创伤小、时间短的手术，可采用麻醉性监护（MAC）的局部麻醉技术。
另外，为最大限度地保护运动和语言功能，术中唤醒切除位于功能区的肿瘤或致痫灶已成为趋势。
1.癫痫外科手术特点（1）癫痫外科手术的目的和方法：通过切除致痫灶达到术后患者癫痫发作减少或停止的目的。
术中应注意最大限度地保护功能脑区不受损伤。
癫痫外科手术根据是否需要皮质脑电监测和电刺激分为皮质脑电监测十电刺激、仅需要皮质脑电监测和仅需要电刺激三种，主要手术方式包括：致痫灶切除术、前颞叶切除术、选择性海马切除术、胼胝体切开术、脑皮质切除术、大脑半球切除术、立体定向毁损术治疗癫痫、辅助性皮质热灼术、迷走神经刺激术、慢性小脑刺激术、慢性丘脑刺激术、经颅磁刺激术等。
手术并发症的发生及其产生的危害要远远低于因癫痫发作本身导致的不良后果。
（2）术中皮质脑电图监测（ECoG）和功能区定位对麻醉方式提出挑战。
癫痫介绍与麻醉用药
对于发作频繁术中有可能诱发癫痫者应在全麻下手术， 选用中枢抑制较强的静脉或吸入麻醉剂，肌松药以去 极化肌松药为首选，因其不存在去抗癫痫药之间的协 同作用，如果用非去极化肌松药计量应偏小。 全麻术后应禁用新斯的明拮抗肌松，新斯的明属于易 逆性抗胆碱酯酶，主要经过抑制胆碱酯酶，乙酰胆碱 蓄积而呈现M样及N样作用，可以引起肌肉震颤，诱 发癫痫发作。
术前评估
长时间使用抗癫痫药的病人，其器官功能具有一定的 特殊性，术前应该有所了解。 （1）抗癫痫药物多数是肝代谢酶促进剂，长时间使 用后肝药酶的活性增加，药物在肝内的代谢增多，使 以原形发挥作用的药物的有效作用减弱、持续时间缩 短，而使以代谢产物发挥作用的药物的有效作用增强、 持续时间可能延长、副作用增强。在选用麻醉药时需 要注意。
麻醉前准备
癫痫病人常伴有精神和性格上的异常。术前恐慌、 焦虑、激动、失眠或劳累均为癫痫发作的诱因。麻醉 前必须稳定病人情绪，做好解释工作，术前数日应使 病人有充分的休息和睡眠，避免用烟酒等刺激物。麻 醉前应全面了解治疗癫痫所用的药物及用药效果，特 别注意在意外打击时是否能有效控制大发作，做到心 中有数。若手术当日麻醉前有癫痫发作者应延期手术， 除非为抢救性急诊手术。
麻醉选择
癫痫病人行非癫痫病灶切除手术的麻醉基本上同于其 它类手术，麻醉准备的原则是避免诱发大发作的各种 因素，稳定情绪，术前数天开始按需加用镇静药及抗 癫痫药直至术前1日晚停用，改为巴比妥类及抗胆碱 药物，紧张者可加用安定或小剂量氯丙嗪。 神经阻滞麻醉对合作者或发作已基本控制者可依手术 部位急方式选用神经阻滞麻醉，用药量及注意事项基 本同同于非癫痫病人 最好不要应用腰麻，因其可影响颅内压 麻醉完成，术中给予镇静遗忘
《癫痫外科学》(新版)出版
文 的点 评 与 商 榷
先天性幽门狭窄在新生儿和幼儿 中并 不鲜见 ， 包括 肥厚 解， 对原 发性 幽门狭窄患者进行毕 Ⅱ式 胃大部切除 在理论上 不免有过度治 疗之 嫌 ， 因为该 术式 无端 扩 大 了手 术 切 除范 围， 无谓地减小了有效 胃容积 ， 改 变了消化 道 内容物 流动路 径， 增加 了胆 囊结 石和吻合 口溃疡等术后 晚期并发 症的发生 几率 。另外 ， 就消化道重建 方式来 看 ， 毕 Ｉ 式 重建 可能 比毕
后早期并发症 ， 不难发现 后者术 后早期 并发 症远 多于前 者 ， 如输 出襻不通 、 胃排空障碍 、 十二指肠 残端漏等 。因此 ， 即使 对于需要进行 胃大 部切 除的病 例 ， 在保证 有效 治疗 原发病 的 基础上也提倡优先考虑毕 Ｉ 式消化道重建 的可能性 ， 毕 Ⅱ式 消化道重建 只是作 为毕 Ｉ 式 重建 吻合 口可能 出现 张力 的备
记忆合金支撑器的方法进行治疗 。在手术治疗方 面 ， 对肥厚
性幽门狭窄患者进行幽门环肌 肉切开仍可奏效 ， 术 中难 以判
断或非肥厚性幽门狭窄 患者可 以采用 幽门成 型或幽 门切 除 及 胃十二指 肠吻合术 ， 狭窄范 围较大 者可行 胃窦切 除及残 胃 十二指肠吻合。但在术式方面也是见仁见智 ， 文献报道 中也 有 对成 人肥厚性 幽门狭窄进 行毕 Ｉ式或 毕 Ⅱ式 胃大部 切除 的报道 ， 其理 由是术前 难 以判定 其为 原发性 幽 门狭窄 ， 如 为 继 发性 狭窄 胃大部切除后 不用再 追加 其他治 疗。就笔 者理
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９ ３ ２・
２ ０ ０ ７年 ７月 第 ４ ５卷 第 ｌ ３期
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｓ ｕ ｒ ｇ ， Ｊ ｕ ｌ ｙ ！
临床诊疗指南(癫痫病学分册)癫痫诊疗指南电子文本
目录第一章概述第一节指南编写的背景第二节指南编写的目的和应用注意事项第二章癫痫的诊断第一节癫痫的定义第二节癫痫的分类第三节癫痫的诊断原则和方法第四节癫痫的鉴别诊断第五节癫痫的病因诊断第六节癫痫诊断中应注意的一些问题第三章癫痫的药物治疗第一节现状和总体评估第二节抗癫痫药物介绍第三节癫痫的药物治疗第四节循证依据和推荐等级第四章癫痫的外科治疗第一节开展癫痫外科治疗的条件要求与建议第二节癫痫外科的手术适应证第三节癫痫外科的术前综合评估第四节癫痫外科的手术方式选择及相关问题第五节癫痫外科手术后的综合治疗与评估第五章脑电图的应用和结果判定第一节脑电图在癫痫领域中的应用第二节脑电图设备和技术的要求第三节脑电图的导联设置第四节脑电图描记程序第五节脑电图的分析第六节癫痫样放电与癫痫发作和癫痫综合症第七节脑电图判读标准第八节新生儿脑电图特征的描述第六章癫痫持续状态及特殊癫痫人群的诊治策略第一节癫痫持续状态第二节儿童癫痫的特点第三节女性与癫痫第四节老年人与癫痫第五节癫痫患者的认知障碍第六节癫痫患者的精神行为障碍第七章癫痫的预后第一节首次发作后复发的危险性第一节治疗对预后的影响第二节癫痫综合征的预后第八章癫痫伴随的社会心理问题第一节心理评估第二节癫痫患者生活质量的概述第三节癫痫患者的学习、就业建议第三节癫痫患者日常生活的健康指导第四节癫痫患者的随访第六节癫痫患者的护理第九章中国传统医学对癫痫的认识和治疗原则(供参阅)附录1. 癫痫发作的分类方案（ILAE，1981年）2. 癫痫和癫痫综合征的分类（ILAE分类和名词委员会推荐，1989年）3. 癫痫发作类型和反射性发作的诱发性刺激（ILAE - Engel, 2001）4. 癫痫发作和癫痫诊断方案的建议 (2001，Engel)5. 描述发作症状的术语（ILAE， 2001）第一章概述第一节指南编写的背景现代医学已经证实，癫痫是一种由多种病因引起的慢性脑部疾病，以脑神经元过度放电导致反复、发作性和短暂性的中枢神经系统功能失常为特征。
中国癫痫临床诊疗指南完整版
04 癫痫的预后与预防
预后
1. 癫痫的预后与多种因素相关 ，包括病因、发作类型、发作 频率、治疗方式、患者依从性 等。
2. 针对不同的癫痫患者，应制 定个体化的治疗方案，以最大 程度地改善预后。
3. 通过有效的治疗和管理，多 数癫痫患者的病情可以得到控 制，甚至可以完全缓解。
预防措施
1. 预防癫痫的发作
06 癫痫的科研与教育
科研进展
遗传学研究
近年来，科学家们在癫痫的遗传学研究方面取得了重大进展。通过对癫痫患者及其家属进 行基因测序和遗传变异分析，发现了许多与癫痫发病相关的基因和突变位点，为揭示癫痫 的发病机制和开发新型治疗策略提供了重要的线索。
神经影像学研究
神经影像学研究在癫痫领域也取得了重要进展。利用功能磁共振成像（fMRI）、正电子 发射断层扫描（PET）等技术，科学家们可以非侵入性地观察癫痫患者的脑部活动，进一 步了解癫痫的发病机制和病理生理过程。
药物治疗研究
针对癫痫的药物治疗研究也取得了显著进展。新型抗癫痫药物不断涌现，为患者提供了更 多、更有效的治疗选择。此外，科学家们还在探索新型的癫痫治疗策略，如神经调节疗法 和免疫疗法等。
教育培训
医生培训
针对癫痫的临床医生培训至关重要。通过举办专业培训班、学术会议等方式， 提高医生对癫痫疾病的诊断和治疗能力，使患者得到更及时、更有效的治疗。
根据患者的病史和体格检查，结合癫 痫发作的典型表现，进行综合分析和 判断。
体格检查
检查患者的神经系统和全身状况，包 括意识、瞳孔、肌力、肌张力、感觉 、反射等。
脑电图检查
脑电图监测
在患者处于非发作期时，进行脑 电图监测，观察脑电波的变化，
协助诊断癫痫及其类型。来自发作间期脑电图观察患者在无发作时的脑电图表现 ，有助于发现癫痫的潜在病因和病 理基础。
中 国癫痫临床诊疗指南完整版
中国癫痫临床诊疗指南完整版癫痫是一种常见的神经系统疾病，影响着众多患者的生活质量。
为了规范癫痫的临床诊疗，提高诊疗水平，保障患者的健康，特制定本指南。
一、癫痫的定义与分类癫痫是一种由于大脑神经元异常放电导致的短暂性脑功能障碍。
其发作形式多样，可表现为意识丧失、抽搐、感觉异常、行为异常等。
根据发作的起始部位和临床表现，癫痫可分为部分性发作（包括单纯部分性发作和复杂部分性发作）和全面性发作（包括失神发作、强直阵挛发作、肌阵挛发作、失张力发作等）。
此外，还有一些特殊类型的癫痫，如癫痫持续状态等。
二、癫痫的诊断1、病史采集详细的病史采集对于癫痫的诊断至关重要。
包括发作的症状、频率、诱因、发作前后的情况等。
同时，还要了解患者的出生史、家族史、既往病史等。
2、脑电图检查脑电图是诊断癫痫最重要的辅助检查方法。
发作间期脑电图可能正常，但发作期脑电图常有典型的癫痫样放电。
3、影像学检查头颅 CT、MRI 等影像学检查有助于发现脑部的结构性病变，如脑肿瘤、脑血管畸形、脑外伤后遗症等，这些病变可能是癫痫的病因。
4、实验室检查包括血常规、血生化、甲状腺功能等检查，以排除其他可能导致类似症状的疾病。
三、癫痫的治疗1、药物治疗（1）治疗原则根据癫痫发作类型和综合征选择合适的抗癫痫药物。
尽量单药治疗，如单药治疗无效，可考虑合理的联合用药。
（2）常用抗癫痫药物如苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、苯巴比妥、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。
（3）药物治疗的注意事项遵医嘱按时服药，避免漏服或自行增减药量。
定期复查脑电图、血常规、肝肾功能等，监测药物的不良反应。
2、手术治疗对于药物治疗无效、脑部有明确致痫灶的患者，可考虑手术治疗。
手术方式包括癫痫灶切除术、脑深部电刺激术等。
3、神经调控治疗如生酮饮食、迷走神经刺激术等，可作为辅助治疗手段。
四、癫痫患者的日常管理1、生活方式调整保持规律的作息时间，避免过度劳累、睡眠不足、饮酒、吸烟等。
2、心理支持癫痫患者常因疾病而产生焦虑、抑郁等心理问题，需要给予心理支持和疏导。
手术讲解模板：前颞叶切除术
手术资料：前颞叶切除术
前颞叶切除术
科室：神经外科 部位：脑部 麻醉：一般选用全麻
手术资料：前颞叶切除术
概述：
前颞叶切除术是治疗颞叶癫痫的一种经典 的手术，治疗效果最好。经长期随访观察 有2/3的病人效果优良。疗效可达90%以上 （图4.9.2-1）。
手术资料：前颞叶切除术
概述：
手术资料：前颞叶切除术
手术步骤：
4.确定切除颞叶的范围，左侧颞叶容许切除颞极后5cm，右侧颞叶容许切 除颞极后6cm的前颞叶范围，一般向后切除不得超过Labbé静脉。但目前 有人主张切除的范围更小，从颞极沿大脑外侧裂向后4.5cm，不超过中央 前沟。沿颅中窝底向后通常为5cm。若为非主侧
手术资料：前颞叶切除术
手术步骤：
手术资料：前颞叶切除术
手术步骤：
海马、海马旁回、钩回，外侧部的杏仁核。此时应注意保护内侧软脑膜完 整，勿损脑底池内的结构。供应海马旁回及钩回的前1/3的脉络膜前动脉外 侧支应电凝切断，数支阿蒙角（Ammon′s angle）动脉可电凝切断。 6.术毕应再行ECoG描记，如仍有异常放电，
手术资料：前颞叶切除术
手术资料：前颞叶切除术
注意事项： 4.优势半球颞叶通常保留部分颞上回而不 切除，以免主侧听觉皮质受损。
手术资料：前颞叶切除术
术后处理：
术后当日禁食，次日可进流质或半流饮食。 静脉补液量限制在1500ml内。预防应用抗 生素，术后给地塞米松，定时腰椎穿刺放 出血性脑脊液。术后3～4天可肌注地西泮 和苯巴比妥钠，进食后恢复口服抗癫痫药， 剂量同术前，持续2～3年。定期复查脑电 图，如无癫痫发作，脑电图又无痫波活动， 可将抗癫痫药
手术资料：前颞叶切除术
手术步骤：
外伤性癫痫的临床特征分析及手术治疗
外伤性癫痫的临床特征分析及手术治疗（论文节选）【摘要】目的总结外伤性癫痫的临床特征及手术效果。
方法对病人进行神经学检查及EEG、CT、MRI及ECT检查，确定致痫灶后手术治疗，手术中行皮层及深部脑电监测。
结果外伤性癫痫病人32例，年龄10至45岁。
临床主要表现有全身强直痉挛性发作、部分性发作、精神运动发作、失神发作。
头皮脑电图显示32例病人中30例患者有与损伤部位或对冲部位相符的恒定局限性高波幅尖波、棘波和棘慢波。
所有病人均在皮层及深部脑电监测下切除病灶。
术后15例已完全停止发作，16例已明显好转，1例无明显改变。
结论外伤性癫痫的临床特点包括局灶性发作多见，癫痫发作形式多样和致痫灶在影像学改变附近。
手术切除病灶能获良好效果。
外伤性癫痫是颅脑损伤最严重的并发症之一，重型颅脑损伤癫痫的发生率高达3 O％，而其中相当一部分是药物无法控制的，需要手术治疗。
本文回顾性总结我院2001年5月至2003年5月手术治疗的32例外伤性癫痫病人的临床资料，并结合相关文献进行分析。
1临床资料1．1 一般资料男性20例，女性12例，年龄10-45岁，平均26岁，病程3-32年。
伤情类型：11例系开放性颅脑损伤行脑清创术；9例脑挫裂伤伴血肿行开颅血肿清除术，其中4例行去骨瓣减压术；3例因凹陷性骨折行碎骨片摘除术；另外9例非开颅患者因挫裂伤行保守治疗。
轻型颅脑损伤6例，占18．8％(6／32)；中型颅脑损伤12例，占37．5％(12／32)；重型颅脑损伤14例，占43．8％(1 4／32)。
开放性颅脑损伤l1例，占34．4％(11／32)；闭合性颅脑损伤21例，占65．6％(21／32)。
手术23例，占71．9％(23／32)。
按1981年国际抗癫痫联盟分类，以全身强直痉挛性发作为主7例，以部分性发作为主22例，其中9例常由部分性发作至全身强直痉挛性发作，以失神发作为主2例，以精神运动发作为主1例。
32例病人中有14例在以一种发作形式为主的情况下，间断表现出另外一种发作形式。