美国的临终关怀

美国的临终关怀1历史资料临终关怀被认为最早起源于11世纪，当时没有治愈希望的病人可以到指定的地方接受十字军提供的治疗。

在14世纪早期，耶路撒冷圣若望医院骑士团在罗德设立了第一家庇护所，目的是为旅行者提供庇护，照顾生病和即将死亡的人。

但是这项临终关怀运动没能得到发展，直到17世纪，法国牧师圣文森特德保罗建立的仁爱修女会开办了临终关怀医院，而后，爱尔兰的仁爱修女会于1902年在伦敦开办了圣约瑟夫安宁院，临终关怀运动重新焕发生机。

20世纪50年代，桑德斯博士在伦敦创建了圣克里斯多弗临终关怀医院，为现代临终关怀的发展奠定了基础。

1971年，美国第一家临终关怀医院建立，首次将现代临终关怀的原理引入国内。

，美国的临终关怀学在20世纪70代得到推广实施。

史蒂芬康纳的“临终关怀：实践，困难，希望”一书中，强调利用志愿者，更多的关注对于死亡的心理准备，使得美国的临终关怀不同于英国，脱颖而出。

1982年美国的医疗保险，社会保险计划中增加了临终关怀服务内容。

在参议院的要求下，1982年9月13日美国总统里根宣布1982年10月7日至14日为国家临终关怀周。

此后，临终关怀产业发展迅速。

截止到1995年，已经为临终关怀支付28亿美元，仅医疗保险就为就为获得批准的1857个临终关怀计划支付19亿美元。

在当年，72%的临终关怀提供机构是非赢利的。

根据美国国家临终关怀组织提供资料，到1998年，包括美国和波多黎各在内，有3200个临终关怀机构在运行或正在筹建中。

据2007年出版的著作“最后的权利：从医疗系统中拯救临终病人，临终关怀机构正以3.5%的比例逐年迅速增加。

2007年，有1400万美国人得到了临终关怀。

超过1／3，大约39%的临终病人，使用了这项服务。

2008年，在美国仅医疗保险计划就为获得许可证的4000个临终关怀提供机构支付了80%的临终关怀费用100亿美元随着临终关怀产业的迅速发展，临终关怀的观念也得到发展。

2003年，美国第一家服务于儿童的乔治·马克儿童之家”的临终关怀院在旧金山建立。

2009年2月，布法罗新闻报道，盈利性和非盈利性临终关怀机构发展不再均衡，盈利性临终关怀机构成为行业发展最快的部分。

2理论和实践在美国，临终关怀机构的目标就是要让病人舒适。

舒适要由病人来界定，如果病人失去活动能力，则由家属来界定。

也就是要病人免受生理、心理、精神或社会方面的疼痛。

临终关怀机构通常不施行诊治疾病的治疗措施。

也不会加速死亡或者过度延长生命。

尽管临终关怀机构不要求病人接受临终关怀时签署“不施行复苏术”协议，但还是有一部分会将其作为接受条件。

也有一部分接受临终关怀的病人决定心跳或呼吸停止时，不施行心肺复苏术。

临终关怀院不会提供心肺复苏术，如果病人要求在心跳呼吸停止时施行复苏术，家属需要联系紧急医疗服务。

不接受复苏术的决定和企图挽救病人生命的治疗措施一样，常常成为病人接受临终关怀的最大障碍；医疗专业人员努力提供救治措施时也会发生冲突。

对于给病人提供哪些治疗措施又在临终关怀范围内，存在一些困扰。

如果可以改善病人生命质量，临终关怀机构可以提供传统意义上的治疗措施，包括放射治疗和抗生素。

应根据个案来决定适宜的治疗措施。

临终关怀学的另一个方面是提供以病人中心的护理。

在美国，很多医疗机构已重点将从以自身为中心的护理转变为以病人为中心的护理。

对于临终关怀，这种以病人为导向的护理是必须的，并且在给病人提供的护理过程中交融贯通，医疗照顾方案的调整也反映了以病人为中心的观念。

3临终关怀统计学数据病人为了得到临终关怀，必须有两个医生证明其预期生命按疾病的自然病程不会超过6个月；通常病人的主管医生和临终关怀医务主任会提供这个证明。

病人实际生命超过6个月也可以继续接受临终关怀，只要临终关怀小组有依据继续证明病人处于临终状态，保险公司通常会继续支付临终关怀费用。

很多医生不会很快把病人转向临终关怀，直到他们有绝对的把握诊断病人处于临终状态。

一些医生认为必须确定病人预期生命只有6个月或者少于6个月才接受临终关怀，然而也有一些医生过于乐观，认为治疗更能延长病人生命。

结果，大多数病人在疾病的最晚期才被转至临终关怀院。

1994年，病人死亡前在临终关怀机构停留的平均时长为26天，但是到1998年只有16天。

尽管临终关怀的病人数一直增加，但是可以提供临终关怀的时间仍然不够，2004年临终关怀病人平均住院天数为57天，而实际只有22天。

2004年，33%的临终关怀病人在入院7天内死亡。

病人及家属需要时间和临终关怀小组建立关系，所以入院太晚与不利于提供临终关怀一般认为只有患癌症或艾滋病的病人才接受临终关怀。

这种认识存在误解。

在美国，随着癌症病人病情的恶化，临终关怀模式也在改变，根据2002年“反对帮助自杀：临终病人接受临终关怀的权利，”尽管病人可以因心脏和肺部疾病晚期阶段，休克，肾功能衰竭，阿尔茨海默氏病或者在其他疾病晚期选择临终关怀。

但是在临终关怀病人中60%患有癌症，其余的大多数病人患有艾滋病。

只要有依据诊断病人为临终状态，病人就可以接受临终关怀，3.1重新申请病人必须有诊断表明预期生命不超过六个月，才可以接受临终关怀，但有时候，病人实际生命会长于六个月。

美国医疗保险规定，最初六个月的临终关怀分为两个90天受益期。

在此之后，临终关怀小组会继续评估病人预期生命是否少于6个月。

在两个90天的受益期后，医疗保险要求临终关怀机构缩短间隔期，每次间隔60天对病人进行评估。

商业保险机构，健康保险机构和医疗救助中心对于重新证实病人预期生命不超过6个月，有他们自己的制度。

临终关怀机构不能以病人接受临终关怀开始时的病情为依据，而是要以病人目前的状况为依据，，再次诊断病人预期生命不超过6个月。

3.2儿童临终关怀接受临终关怀的病人主要是老年人；根据2006年的老年卫生保健社会工作手册表明，在美国，85%的临终关怀病人超过65岁。

尽管，老年人是临终关怀的主要对象，但任何年龄段的临终病人的都应该得到临终关怀，包括21岁以下的青少年。

并不是所有的临终关怀机构都服务于任何人。

1983年，只有不到1%的临终关怀机构提供儿童临终关怀；到2001年，增加到15%。

美国第一个儿童临终关怀机构是2003年建立于旧金山的乔治。

2006年，尽管许多源于成人的临终关怀计划应用于少年儿童依据并不充分，但儿童临终关怀计划仍在增加。

儿童接受临终关怀的主要诊断是癌症，但是，像成人一样，儿童也会因为很多情况接受临终关怀，包括艾滋病、早产、先天性疾病、脑瘫、囊胞性纤维症或者可以引起死亡的创伤，如车祸。

有些儿童入院后已经没有希望存活，但其家庭成员希望延长其生命，这样的家庭也是临终关怀的对象。

推荐给儿童的临终关怀模式不同于成年人。

2000年，美国儿童生命伦理和临终关怀学术委员会联合建议，儿童在任何诊断下，只要有威胁生命的状况存在，无论预期是否会死亡，都应该提供临终关怀，姑息性护理和治疗性措施应同时提供。

弗吉尼亚州国际儿童临终关怀院也建议所有儿童在有生命威胁的情况下，即使设法提供希望性治疗，都应该提供临终关怀，以提高儿童和家属的生命质量。

然而，医疗救助方案提供的联邦政府的标准要求提供临终关怀必须有预期生命不超过6月的诊断，保险机构会严格限制接受延长生命治疗的儿童获得临终关怀。

4费用医疗保险机构，包括医疗保险计划或者医疗救助计划会为符合条件的的美国人支付临终关怀费用。

除了病人需要自己支付门诊药品和暂缓性照料费用，医疗保险计划会100%支付临终关怀其他费用。

(暂缓性照料是必需的，例如，家庭成员暂时不能提供临终关怀，有必要寻求其他的照顾者来替代)。

2008年，医疗保险计划支付了大约80%的临终关怀费用，不同的州临终关怀费用支付者是不同的，对于住院临终关怀费用支付比例较高。

居家护理的支付比例低，持续性护理为了控制病人症状，支付比例较高许多商业健康保险和医疗救助计划以医疗保险计划为依据，在临终关怀方面也是有收益的。

商业保险机构需要依据个人计划来支付费用。

根据2008年劳伦拉卡普拉在上的文章，2008年居家临终关怀费用中的78%，由医疗保险计划和医疗救助计划支付，12%由私人保险机构支付，其余10%由病人自己垫付。

许多非盈利的临终关怀机构对于没有医疗保险的病人提供专项基金，会减免病人的临终关怀费用。

拉卡普拉说，2008年，为居家临终关怀病人平均垫付费用758美元。

一旦病人住进临终关怀院，临终关怀院成为病人所有与临终有关疾病的保险付款人。

换句话说，如果病人因为充血性心力衰竭晚期阶段进入临终关怀院，临终关怀院会支付所有与心衰相关的护理费用。

然而，如果病人因足部疾病要看医生，所产生的费用要通过其正常的医疗保险进行支付。

5临终关怀机构临终关怀业充满竞争。

在这个行业，有数百种非盈利性机构和商业机构。

临终关怀院可能是很小的依托于社区的机构，也可能是州或者政府公司的一部分，或者是医院或者其他卫生保健系统的的一个单元。

国家临终关怀组织提供的资料显示，2008年，58.3%的临终关怀机构是独立的，20.8%依托于医院，19.7%以居家护理为目的，另外1.3%和养老院结合在一起。

2007年，平均每天在临终关怀机构接受护理的病人为90.2人。

79.4%的临终关怀机构承认每年的病人数少于500人，随着盈利性临终关怀机构的增加，盈利性临终关怀机构和非盈利性临终关怀机构的比例更加平衡。

2007年，47.1%的临终关怀机构是盈利性的，48.6%是非盈利性的。

其余的4.3%为政府拥有。

美国医疗保险和医疗救助服务中心只对经过审批的临终关怀机构支付病人费用，2007年，93.1%的临终关怀机构通过审批。

在未审批的临终关怀机构中，有一些正在审批中。

然而，也有一些临终关怀机构并没有申报或者自愿放弃。

例如，有的机构完全靠捐助或志愿者运行就不会选择审批。

美国国家临终关怀组织估计2008年在全国至少有200个志愿者计划在运行。

6护理级别临终关怀有四个级别的护理：常规的居家照料，持续性护理，一般的住院护理和暂缓性入院照料。

在美国，临终关怀机构必须能够提供任何一个级别的临终关怀护理，才能得到医疗保险计划批准。

6.1常规的居家照料常规的居家照料是临终关怀机构提供的最普通的护理级别。

尽管标题上看是常规的居家照料，但不是指服务的场所，实际上是临终关怀护理的一个级别。

尽管大多数的临终关怀病人在家接受常规的居家照料，但这项服务也可以在老年护理院或者附属机构提供。

跨学科的临终关怀小组成员在常规的居家照料中可以提供多种服务，包括提供必需品，如医疗设备，与临终医学诊断相关的药物治疗费和辅助用品如尿布、防护床垫、手套和皮肤保护剂。

在必要时也提供24小时随叫随到服务。

这种随叫随到服务通常是在正常工作时间之外，由注册护士提供以应对病人的紧急情况。