国家基本公共卫生0-6岁儿童健康体检表填写参考
归纳国家基本公共卫生0-6岁儿童健康体检表填写参考.doc
根据季节填写适当的时间：冬春季每日0.5-1小时，夏秋季2-3小时。
服用维生素D
400IU/日
400IU/日
400IU/日
—————
发育评估
1通过 2未过
1通过 2未过
1通过 2未过
—————
两次随访间患病情况
1未患病 2患病
1未患病 2患病
1未患病 2患病
1未患病 2患病
其他
指 导
1科学喂养
—————
1通过2未通过
—————
口腔
1未见异常2异常
1未见异常2异常
出牙数（颗）1-2
出牙数（颗）4-6
脐部
2脱落
1未见异常
—————
—————
四肢
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
可疑佝偻病症状
—————
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
1无 2夜惊
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
听力
1通过
—————
1通过—————出牙/齿数6-8/010-12/0
14-16/0
20/0
心肺
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
腹部
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
□
*吃奶量不需要填
*吃奶次数不需要填
*呕吐不需要填
□
*大便不需要填
*大便次数不需要填
体温 应该小于37 ℃
0-6岁儿童体检表样表
转诊建议
1无２有
原因:
机构及科室:
1无２有
原因:
机构及科室:
1无2有
原因:
机构及科室:
1无2有
原因:
机构及科室:
指导
1科学喂养
２生长发育
３疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
２生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
４预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常２异常
血红蛋白值
g/Ｌ
ｇ/L
g/L
g/L
户外活动
小时/日
小时／日
小时/日
小时／日
服用维生素Ｄ
IU/日
IU/日
IＵ/日
IU/日
发育评估
1通过 2未过
１通过 2未过
1通过 2未过
1通过 2未过
两次随访间患病情况
1未患病 ２患病
1未患病 2患病
1未患病 2患病
１未患病 2患病
1红润 2其她
1红润 2其她
皮肤
１未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
１未见异常 2异常
前囟
１闭合 2未闭
cm×cm
1闭合 2未闭
cｍ×ｃｍ
1闭合 2未闭
cm×cm
-—-—-
眼外观
1未见异常 2异常
１未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
耳外观
1未见异常 ２异常
１未见异常 2异常
国家基本公共卫生0-6岁儿童健康体检表填写参考 (1)
新生儿出生体重 2.8~3.8 kg
喂养方式 1 纯母乳 2 混合 3 人工
*呕吐
不需要填
体温
应该小于 37 ℃
目前体重kgFra bibliotek□ *吃奶量 不需要填 □ *大便 不需要填
脉率 120~140 次/分钟
□
出生身长 49~51 cm *吃奶次数 不需要填 *大便次数 不需要填 呼吸频率 40~45 次/分钟
1 无 2 夜惊 3 多汗 4 烦躁
1 肋串珠 2 肋外翻 3 肋软骨沟 4 鸡胸 5 手镯征 1 未见异常 2 异常
血红蛋白值
112-116g/L
户外活动
根据季节填写适当的时间：冬春季每日 0.5-1 小时，夏秋季 2-3 小时。
服用维生素 D
400IU/日
400IU/日
400IU/日
400IU/日
发育评估 两次随访间患病情况 其他
指导
下次随访日期 随访医生签名
—————
112-118g/L
—————
115-125g/L
根据季节填写适当的时间：冬春季每日 0.5-1 小时，夏秋季 2-3 小时。
400IU/日
400IU/日
400IU/日
—————
1 通过 2 未过 1 通过 2 未过 1 通过 2 未过
1
新生儿家庭访视记录表
姓名：
编号□□□－□□□□□
性别
0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别
□ 出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
家庭住址
父 亲 姓名 母 亲 姓名
职业 职业
联系电话 联系电话
出生日期 出生日期
出生孕周
0-6岁儿童体检表样表 (1)
附件1新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别0未知的性别1男2女□出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他□助产机构名称出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀□/□新生儿窒息1无2有□是否有畸型1无2有□新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详□新生儿疾病筛查：1甲低2 苯丙酮尿症3其他遗传代谢病□新生儿出生体重kg 目前体重kg 出生身长cm喂养方式1纯母乳2混合3人工□*吃奶量ml/次*吃奶次数次/日*呕吐 1 无2 有□*大便1糊状2 稀□*大便次数次/日体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润2黄染3其他黄疸部位1面部2躯干3四肢4 手足□前囟cm×cm 1正常2膨隆3凹陷4其他□眼外观1未见异常2异常□四肢活动度1未见异常2异常□耳外观1未见异常2异常□颈部包块1无2有□鼻1未见异常2异常□皮肤1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他□口腔1未见异常2异常□肛门1未见异常2异常□心肺听诊1未见异常2异常□外生殖器1未见异常2异常□腹部触诊1未见异常2异常□脊柱1未见异常2异常□脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他□转诊建议1无2有原因：□机构及科室：指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导□/□/□/□/□本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名1岁以内儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg）上中下上中下上中下上中下身长（cm）上中下上中下上中下上中下头围（cm）-体格检查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异1未见异常2异常前囟1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm 颈部包块1有 2 无1有 2 无1有 2 无—————眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力——————————1通过2未通过—————口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）出牙数（颗）心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常--- 脐部1未脱2脱落3脐部有渗出4其他1未见异常2异常——————————四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状—————1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁可疑佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃1无2颅骨软化3方颅4枕秃1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/L g/L g/L g/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素D IU/日IU/日IU/日IU/日发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过1通过2未过两次随访间患病情况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他转诊建议1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 指导1科学喂养2生长发育1科学喂养 2生长发育1科学喂养 2生长发育1科学喂养 2生长发育下次随访日期 随访医生签名1～2岁儿童健康检查记录表姓名： 编号□□□－□□□□□月（年）龄 12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身长(cm)上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 体 格 检 查面色 1红润 2其他 1红润 2其他1红润 2其他1红润 2其他 皮肤 1未见异常 2异1未见异常 2异1未见异常 2异1未见异常 2异前囟 1闭合 ２未闭 cm × cm 1闭合 ２未闭 cm × cm 1闭合 ２未闭 cm × cm —————眼外观 1未见异常 2异1未见异常 2异1未见异常 2异1未见异常 2异耳外观 1未见异常 2异1未见异常 2异1未见异常 2异1未见异常 2异听力1通过2未通过—————1通过2未通过—————出牙/龋齿数（颗）////心肺 1未见异常 2异1未见异常 2异1未见异常 2异1未见异常 2异腹部 1未见异常 2异1未见异常 2异1未见异常 2异1未见异常 2异四肢 1未见异常 2异1未见异常 2异1未见异常 2异1未见异常 2异步态—————1未见异常 2异1未见异常 2异1未见异常 2异可疑佝偻病体征1“O ”型腿2“X ”型腿1“O ”型腿 2“X ”型腿1“O ”型腿2“X ”型腿—————血红蛋白值————— g/L ————— g/L 户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日 服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日 ————— 发育评估1通过 2未过 1通过 2未过 1通过 2未过 ————— 两次随访间患病情况 1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害下次随访日期随访医生签名3～6岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg)上中下上中下上中下上中下身长(cm)上中下上中下上中下上中下体格发育评价1正常2低体重3消瘦4发育迟1正常2低体重3消瘦4发育迟1正常2低体重3消瘦4发育迟缓1正常2低体重3消瘦4发育迟缓体格检查视力—————听力1通过2未过———————————————牙数（颗）/龋齿数/ / / /心肺1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/L g/L g/L g/L 其他两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1合理膳食2生长发育3疾病预防1合理膳食2生长发育3疾病预防1合理膳食2生长发育3疾病预防1合理膳食2生长发育3疾病预防下次随访日期随访医生签名。
0-6岁儿童体检表样表 (1)
1闭合 ２未闭
cm×cm
1闭合 ２未闭
cm×cm
颈部包块
1有 2 无
1有 2 无
1有 2 无
———--
眼外观
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
耳外观
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
听力
—————
———-—
1通过2未通过
————-
6岁
随访日期
体重（kg）
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长（cm）
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
体格发育评价
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重
体
格
检
查
*吃奶次数 次/日
＊呕吐 1 无 2 有
□
*大便 1糊状 2 稀
□
*大便次数次/日
体温 ℃
脉率次/分钟
呼吸频率 次/分钟
面色1红润 2黄染 3其他
黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足
□
前囟 cm×cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他
□
眼外观 1未见异常 2异常
□
四肢活动度 1未见异常 2异常
□
耳外观 1未见异常 2异常
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
0-6岁儿童健康检查记录表
□/□
新生儿窒息 1无 2有
(Apgar评分：1min5min 不详）
□
畸型 1无 2有
□
新生儿听力筛查：1通过 2未通过 3未筛查 4不详
□
新生儿疾病筛查：1未进行 2检查均阴性 3甲低 4苯丙酮尿症 5其他遗传代谢病
□/□
新生儿出生体重 kg
目前体重 kg
出生身长 cm
喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工
6其他
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
下次随访日期
随访医生签名
1.发音少，不会笑出声
2.不会伸手抓物
3.紧握拳松不开
4.不能扶坐
1.听到声音无应答
2.不会区分生人和熟人
3.双手间不会传递玩具
4.不会独坐
两次随访间患病情况
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
转诊建议
□
吃奶量 mL/次
吃奶次数 次/日
呕吐 1 无 2 有
□
大便 1糊状2 稀3其他
□
大便次数 次/日
体温 ℃
心率 次/分钟
呼吸频率 次/分钟
面色1红润 2黄染 3其他□
黄疸部位1无 2面部3躯干 4四肢5手足
□/□/□/□
前囟cm×cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他
□
眼 睛 1未见异常 2异常
0-6岁儿童体检表样表
附件1新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别0未知的性别1男2女□出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他□助产机构名称出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀□/□新生儿窒息1无2有□是否有畸型1无2有□新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详□新生儿疾病筛查：1甲低2 苯丙酮尿症3其他遗传代谢病□新生儿出生体重kg 目前体重kg 出生身长cm喂养方式1纯母乳2混合3人工□*吃奶量ml/次*吃奶次数次/日*呕吐 1 无2 有□*大便1糊状2 稀□*大便次数次/日体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润2黄染3其他黄疸部位1面部2躯干3四肢4 手足□前囟cm×cm 1正常2膨隆3凹陷4其他□眼外观1未见异常2异常□四肢活动度1未见异常2异常□耳外观1未见异常2异常□颈部包块1无2有□鼻1未见异常2异常□皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他□口腔1未见异常2异常□肛门1未见异常2异常□心肺听诊1未见异常2异常□外生殖器1未见异常2异常□腹部触诊1未见异常2异常□脊柱1未见异常2异常□脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他□转诊建议1无2有原因：□机构及科室：指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导□/□/□/□/□本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名1岁以内儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg）上中下上中下上中下上中下身长（cm）上中下上中下上中下上中下头围（cm）体格检查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异1未见异常2异常前囟1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm颈部包块1有 2 无1有 2 无1有 2 无—————眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力——————————1通过2未通过—————口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）出牙数（颗）心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常脐部1未脱2脱落3脐部有渗出4其他1未见异常2异常——————————四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状—————1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁可疑佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃1无2颅骨软化3方颅4枕秃1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/L g/L g/L g/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素D IU/日IU/日IU/日IU/日发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过1通过2未过两次随访间患病情况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害下次随访日期随访医生签名1～2岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg) 上中下上中下上中下上中下身长(cm) 上中下上中下上中下上中下体格检查面色1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异前囟1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm—————眼外观1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异耳外观1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异听力1通过2未通过—————1通过2未通过—————出牙/龋齿数（颗）/ / / /心肺1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异腹部1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异四肢1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异步态—————1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异可疑佝偻病体征1“O”型腿2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿—————血红蛋白值—————g/L —————g/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素D IU/日IU/日IU/日—————发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过—————两次随访间患病情况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健下次随访日期随访医生签名3～6岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg) 上中下上中下上中下上中下身长(cm) 上中下上中下上中下上中下体格发育评价1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重体格检查视力—————听力1通过2未过———————————————牙数（颗）/龋齿数/ / / / 心肺1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/L g/L g/L g/L 其他两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健下次随访日期随访医生签名（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。
国家基本公共卫生岁儿童健康体检表填写参考
体
格
检
查
视力
—————
听力
1通过 2未过
—————
—————
—————
牙数/龋齿数
20/0
20/0
20/0
18-20/0
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
115-125g/L
115-125g/L
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
听力
1通过
—————
1通过
—————
出牙/龋齿数
6-8/0
10-12/0
14-16/0
20/0
心肺
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
腹部
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
□
脐带 1未脱2脱落3脐部有渗出 4其他
2
转诊建议 1无 2有
原因：
机构及科室：
□
指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导
.5
本次访视日期 年 月 日
下次随访地点
下次随访日期 年 月 日
随访医生签名
1岁以内儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
月龄
满月
3月龄
7其他
□/□
新生儿窒息 1无 2有
(Apgar评分：1分钟 5分钟不详）
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新生儿家庭访视记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
性别0未知的性别 1男 2女
9未说明的性别
□出生日期□□□□□□□□
身份证号家庭住址
父亲姓名职业联系电话出生日期
母亲姓名职业联系电话出生日期
出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他□
助产机构名称出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位
7其他
□/□
新生儿窒息 1无 2有
(Apgar评分：1分钟 5分钟不详）
1是否有畸型 1无 2有□新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详4新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病□新生儿出生体重 2.8~3.8 kg 目前体重 kg 出生身长49~51 cm
喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工□*吃奶量不需要填*吃奶次数不需要填
*呕吐不需要填□*大便不需要填*大便次数不需要填
体温应该小于37 ℃脉率 120~140次/分钟呼吸频率40~45次/分钟
面色1红润 2黄染 3其他黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足□前囟 1~2cm×1~2cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 1 眼外观 1未见异常 2异常□四肢活动度 1未见异常 2异常□耳外观 1未见异常 2异常□颈部包块 1无 2有□鼻 1未见异常 2异常□皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他□口腔 1未见异常 2异常□肛门 1未见异常 2异常□心肺听诊 1未见异常 2异常□外生殖器 1未见异常 2异常□腹部触诊 1未见异常 2异常□脊柱 1未见异常 2异常□脐带 1未脱2脱落 3脐部有渗出 4其他2转诊建议 1无 2有
原因：
机构及科室：
□指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 1.2.3.4.5
本次访视日期年月日下次随访地点
下次随访日期年月日随访医生签名
姓名：编号□□□－□□□□□
性别0未知的性别 1男 2女
9未说明的性别
□出生日期□□□□□□□□
身份证号家庭住址
父亲姓名职业联系电话出生日期
母亲姓名职业联系电话出生日期
月龄满月3月龄6月龄8月龄
随访日期
体重（kg） 4.0-4.5 5.5-6.5 6.6-7.5 7.6-8.6 身长（cm）52-56 57-66 68-70 71-74 头围（cm）36 40 42 43
体格检查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润 2其他1红润 2其他
皮肤1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常
前囟 1.5cm×1.5cm 1.2cm×1.2cm 1.0cm×1.0cm 0.8cm×0.8cm
颈部包块 2 无 2 无 2 无—————
眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
听力——————————1通过2未通过—————
口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）1-2 出牙数（颗）4-6 脐部 2脱落 1未见异常——————————
四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
可疑佝偻病症状—————
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
可疑佝偻病体征
1无2颅骨软化3
方颅4枕秃
1无2颅骨软化3方颅4
枕秃
1肋串珠2肋外翻3
肋软骨沟4鸡胸5
手镯征
1肋串珠2肋外翻3肋
软骨沟4鸡胸5手镯征血红蛋白值 112-116g/L
户外活动根据季节填写适当的时间：冬春季每日0.5-1小时，夏秋季2-3小时。
服用维生素D 400IU/日400IU/日400IU/日 400IU/日
指导
1科学喂养
2疾病预防
4预防意外伤害
3口腔保健
1科学喂养
2疾病预防
4预防意外伤害
3口腔保健
1科学喂养
2疾病预防
4预防意外伤害
3口腔保健
1科学喂养
2疾病预防
4预防意外伤害
3口腔保健
智能发育及评价
生长发育及评价
姓名：编号□□□－□□□□□
性别0未知的性别 1男 2女
9未说明的性别□
□
出生日期□□□□□□□□
身份证号家庭住址
父亲姓名职业联系电话出生日期
母亲姓名职业联系电话出生日期月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄
随访日期
体重(kg) 10-10.5 10.6-11 11.5-12.5 13-13.5 身长(cm) 75-78 79-82 86-88 92-95
体格发育评价1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
体格检查
面色1红润 2其他1红润 2其他1红润 2其他1红润 2其他皮肤1未见异常 2异常1未见异常 2异1未见异常 2异常1未见异常 2异常前囟２未0.5cm×0.5cm 1闭合1闭合—————眼外观1未见异常 2异常1未见异常 2异1未见异常 2异常1未见异常 2异常视力筛查
耳外观1未见异常 2异常1未见异常 2异1未见异常 2异常1未见异常 2异常口腔保健
0-3岁中医调养
6个月-3岁听行为观察
听力1通过—————1通过—————出牙/龋齿数6-8/0 10-12/0 14-16/0 20/0 心肺1未见异常 2异常1未见异常 2异1未见异常 2异常1未见异常 2异常腹部1未见异常 2异常1未见异常 2异1未见异常 2异常1未见异常 2异常四肢1未见异常 2异常1未见异常 2异1未见异常 2异常1未见异常 2异常步态—————1未见异常 2异1未见异常 2异常1未见异常 2异常
可疑佝偻病体征
1“O”型腿
2“X”型腿
1“O”型腿
2“X”型腿
1“O”型腿
2“X”型腿
—————
血红蛋白值————— 112-118g/L ————— 115-125g/L
户外活动根据季节填写适当的时间：冬春季每日0.5-1小时，夏秋季2-3小时。
服用维生素D400IU/日 400IU/日400IU/日—————
发育评估1通过 2未过1通过 2未过1通过 2未过—————
两次随访间患病情况1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病
指导1科学喂养
2疾病预防
4预防意外伤害
3口腔保健
1科学喂养
2疾病预防
4预防意外伤害
3口腔保健
1科学喂养
2疾病预防
4预防意外伤害
3口腔保健
1科学喂养
2疾病预防
4预防意外伤害
3口腔保健
下次随访日期随访医生签名
3～6岁儿童健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
性别0未知的性别 1男 2女
9未说明的性别□
出生日期□□□□□□□□
身份证
号址家庭住
父亲姓名职业联系电话出生日期
母亲姓名职业联系电话出生日期随访日期
体重(kg) 14-15 16-17 18-19 21-21 身长(cm) 96-100 103-105 110-115 117-120
体格发育评价1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟
缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重
眼/视觉发育
体格检查
视力/筛查—————
耳/听力1通过 2未过———————————————牙数/龋齿数 20/0 20/0 20/0 18-20/0 心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值 115-125g/L 115-125g/L 115-125g/L 115-125g/L 口腔保健
两次随访间患病情况1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
智能发育及评价生长发育及评价
健康评价及指导指导1合理膳食
2疾病预防
3预防意外伤害
4口腔保健
1.2.3.4.5
1合理膳食
2疾病预防
3预防意外伤害
4口腔保健
1.2.3.4.5
1合理膳食
2疾病预防
3预防意外伤害
4口腔保健
1.2.3.4.5
1合理膳食
2疾病预防
3预防意外伤害
4口腔保健
1.2.3.4.5
下次随访日期随访医生签名。