儿童健康体检表
国家基本公共卫生0-6岁儿童健康体检表填写参考 (1)
新生儿出生体重 2.8~3.8 kg
喂养方式 1 纯母乳 2 混合 3 人工
*呕吐
不需要填
体温
应该小于 37 ℃
目前体重kgFra bibliotek□ *吃奶量 不需要填 □ *大便 不需要填
脉率 120~140 次/分钟
□
出生身长 49~51 cm *吃奶次数 不需要填 *大便次数 不需要填 呼吸频率 40~45 次/分钟
1 无 2 夜惊 3 多汗 4 烦躁
1 肋串珠 2 肋外翻 3 肋软骨沟 4 鸡胸 5 手镯征 1 未见异常 2 异常
血红蛋白值
112-116g/L
户外活动
根据季节填写适当的时间：冬春季每日 0.5-1 小时，夏秋季 2-3 小时。
服用维生素 D
400IU/日
400IU/日
400IU/日
400IU/日
发育评估 两次随访间患病情况 其他
指导
下次随访日期 随访医生签名
—————
112-118g/L
—————
115-125g/L
根据季节填写适当的时间：冬春季每日 0.5-1 小时，夏秋季 2-3 小时。
400IU/日
400IU/日
400IU/日
—————
1 通过 2 未过 1 通过 2 未过 1 通过 2 未过
1
新生儿家庭访视记录表
姓名：
编号□□□－□□□□□
性别
0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别
□ 出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
家庭住址
父 亲 姓名 母 亲 姓名
职业 职业
联系电话 联系电话
出生日期 出生日期
出生孕周
国家基本公共卫生0-6岁儿童健康体检表填写参考
新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别0未知的性别 1男 2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他□助产机构名称出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位7其他□/□新生儿窒息 1无 2有(Apgar评分：1分钟 5分钟不详）1是否有畸型 1无 2有□新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详4新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病□新生儿出生体重 2.8~3.8 kg 目前体重 kg 出生身长49~51 cm喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工□*吃奶量不需要填*吃奶次数不需要填*呕吐不需要填□*大便不需要填*大便次数不需要填体温应该小于37 ℃脉率 120~140次/分钟呼吸频率40~45次/分钟面色1红润 2黄染 3其他黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足□前囟 1~2cm×1~2cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 1 眼外观 1未见异常 2异常□四肢活动度 1未见异常 2异常□耳外观 1未见异常 2异常□颈部包块 1无 2有□鼻 1未见异常 2异常□皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他□口腔 1未见异常 2异常□肛门 1未见异常 2异常□心肺听诊 1未见异常 2异常□外生殖器 1未见异常 2异常□腹部触诊 1未见异常 2异常□脊柱 1未见异常 2异常□脐带 1未脱2脱落 3脐部有渗出 4其他2转诊建议 1无 2有原因：机构及科室：□指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 1.2.3.4.5本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名姓名：编号□□□－□□□□□性别0未知的性别 1男 2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg） 4.0-4.5 5.5-6.5 6.6-7.5 7.6-8.6 身长（cm）52-56 57-66 68-70 71-74 头围（cm）36 40 42 43体格检查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润 2其他1红润 2其他皮肤1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常前囟 1.5cm×1.5cm 1.2cm×1.2cm 1.0cm×1.0cm 0.8cm×0.8cm颈部包块 2 无 2 无 2 无—————眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力——————————1通过2未通过—————口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）1-2 出牙数（颗）4-6 脐部 2脱落 1未见异常——————————四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状—————1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗 4烦躁可疑佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃1无2颅骨软化3方颅4枕秃1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征血红蛋白值 112-116g/L户外活动根据季节填写适当的时间：冬春季每日0.5-1小时，夏秋季2-3小时。
最新儿童入园体检表(含填表说明)
儿童入园（所）健康检查表填表说明：1.基本情况既往病史：在对应的疾病上划“√”，“其他”栏中填写未注明的疾病；过敏史：注明过敏的药物或食物等；家长签字：儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。
2.体格检查体重、身长（高）：填写检查实测数值，评价按离差法（上、中、下）或百分位数法（<P3, P3～P97,>P97）填写；皮肤：未见异常填写（-），异常填写阳性体征；眼：按左右眼填写，未见异常填写（-），眼外观异常，填写阳性体征；视力：4岁以上儿童应测查视力，填写实测数值，未进行视力检查应注明“未测”，测查不合作者填写“不合作”；耳：按左右耳填写，未见异常填写（-），外耳异常填写阳性体征；口腔：填写牙齿萌出数，按牙位填写龋齿位置；咽部：咽部检查未见异常填写（-），异常填写阳性体征；头颅、胸廓、脊柱四肢：相关项目中未见异常填写（-），异常填写阳性体征；心肺：听诊未见异常填写（-），异常注明阳性体征；肝脾：填写肝脾触诊情况，未触及填写（-），触及肋下肝脾，按厘米填写；外生殖器：检查男童，未见异常填写（-），异常者填写阳性体征；其他：填写表格上未列入的其他阳性体征。
3.辅助检查血红蛋白(Hb)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)：填写实际检测数值，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。
其他：根据需要，填写相关辅助检查结果，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。
4.检查结果：注明检查中发现的疾病或阳性体征，如未见异常填写（-）。
5.医生意见：根据检查结果，注明“体检合格”、“暂缓入园（所）”。
6.医生签名：由主检医生签字，并填写日期。
7.检查单位：加盖检查单位体检专用章。
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托幼机构儿童健康体检表
(kg) 评价 (㎝） 评价 (g/L)
年度新丰县
编号 班级 体检时间 儿童姓名 性别 出生时间 月龄 体重 身长(高)
托幼机构儿童健康体检表
血色素 评价 左上 口腔 右上 左下 右下 生殖器 佝偻病 体征 心、肺 、肝、 脾
(kg) 评价 (㎝） 评价 (g/L)
年度新丰县
编号 班级 体检时间 儿童姓名 性别 出生时间 月龄 体重 身长(高)
(kg) 评价 (㎝） 评价 (g/L)
年度新丰县
编号 班级 体检时间 儿童姓名 性别 出生时间 月龄 体重 身长(高)
托幼机构儿童健康体检表
血色素 评价 左上 口腔 右上 左下 右下 生殖器 佝偻病 体征 心、肺 、肝、 脾
(kg) 评价 (㎝） 评价 (g/L)
年度新丰县
编号 班级 体检时间 儿童姓名 性别 出生时间 月龄 体重 身长(高)
托幼机构儿童健康体检表
血色素 评价 左上 口腔 右上 左下 右下 生殖器 佝偻病 体征 心、肺 、肝、 脾
(kg) 评价 (㎝） 评价 (g/L)
年度新丰县
编号 班级 体检时间 儿童姓名 性别 出生时间 月龄 体重 身长(高)
托幼机构儿童健康体检表
血色素 评价 左上 口腔 右上 左下 右下 生殖器 佝偻病 体征 心、肺 、肝、 脾
托幼机构儿童健康体检表
血色素 评价 左上 口腔 右上 左下 右下 生殖器 佝偻病 体征 心、肺 县
编号 班级 体检时间 儿童姓名 性别 出生时间 月龄 体重 身长(高)
托幼机构儿童健康体检表
血色素 评价 左上 口腔 右上 左下 右下 生殖器 佝偻病 体征 心、肺 、肝、 脾
小班 2015/12/22
轻度贫血 12345 12345 12345 12345 包皮、包茎
幼儿园体检表
附件1
儿童入园（所）健康检查表
姓名
性别
年龄
出生日期
年月 日
既往病史
1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥4.哮喘 5.麻疹 6.猩红热 7.百日咳 8.风疹 9.肝炎 10.腮腺炎 11.结核 12.其他
家人邻居有无传染病
发病日期
过敏史
儿童家长确认签名
体格检查
体重
kg
评价
身长（高）
cm
评价
皮肤
眼
左
视力
左
耳
左
牙
牙齿数
右
右
右
龋齿数
佝偻病
头颅胸廓脊柱四肢
扁桃体
心肺
肝脾
外生殖器
其他
辅助检查
血红蛋白(Hb)
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
检查结果
医生意见
医生签名： 检查单位：
体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）
崆峒区托幼机构卫生保健工作督导记录
责任单位： 督导时间： 年 月 日
督导检查内容
督导情况记录
一、常规性卫生保健工作
二、定期健康体检情况
三、卫生保健合格证及复验工作
四、是否建立保健室有保健医
五、是否有营养师
六、合格的生活制度
七、体格锻炼
八、传染病管理
九、预防接种工作
十受检单位意见：
检查单位负责人签字： 受检单位负责人签字
国家基本公共卫生岁儿童健康体检表填写参考
体
格
检
查
视力
—————
听力
1通过 2未过
—————
—————
—————
牙数/龋齿数
20/0
20/0
20/0
18-20/0
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
115-125g/L
115-125g/L
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
听力
1通过
—————
1通过
—————
出牙/龋齿数
6-8/0
10-12/0
14-16/0
20/0
心肺
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
腹部
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
□
脐带 1未脱2脱落3脐部有渗出 4其他
2
转诊建议 1无 2有
原因：
机构及科室：
□
指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导
.5
本次访视日期 年 月 日
下次随访地点
下次随访日期 年 月 日
随访医生签名
1岁以内儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
月龄
满月
3月龄
7其他
□/□
新生儿窒息 1无 2有
(Apgar评分：1分钟 5分钟不详）
3-6岁儿童健康体检表
1正常 2低体重
3消瘦 4生长迟缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4生长迟缓 5超重
体
格
检
{
查
视 力
——
听 力
1通过 2未过
——
》
——
——
牙数（颗）/龋齿数
/
/
/
/
胸 部
`
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹 部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
下次随访日期
随访医生签名
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
%
1无2有
原因：
机构及科室：
指 导
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
'
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
&
5口腔保健
6其他
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
3～6岁儿童健康检查记录表
姓 名： 编号□□□－□□□□□
月 龄
3岁
4岁
5岁
6岁
随访日期
、
体重/kg
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身高/cm
上 中 下
!
上 中 下
上 中 下
上 中 下
体重/身高
上 中 下
1-6岁儿童体检表格式
1无2有
1无2有
1无2有
1无2有
高危儿管理
1否2是（管理：1无2有）
1否2是（管理：1无2有）
1否2是（管理：1无2有）
1否2是（管理：1无2有）
转诊建议
1无2有原因：
机构及科室：
1无2有原因：
机构及科室：
1无2有原因：
机构及科室：
1无2有原因：
机构及科室：
指导
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
前囟
1闭合 ２未闭
cm×cm
1闭合 ２未闭
cm×cm
1闭合 ２未闭
cm×cm
—————
眼外观
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
耳外观
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
听力
1通过2未通过
—————
3消瘦4发育迟缓
5超重
体
格
检
查
视力
—————
听力
1通过2未过
—————
—————
—————
牙数（颗）/龋齿数
/
/
/
/
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
g/L
g/L
g/L
g/L
其他
两次随访间患病情况