黑龙江中医药大学佳木斯学院

病
机
4．病机转化：阴水、阳水可互相转化。阳 水久延不退，或屡经反复，正气渐虚，脾肾之阳 日伤，可转为阴水；阴水每因复感外邪或饮食不 慎，导致水肿突然加剧，转为阳水，是本虚标实 之证。 5．预后：水肿预后，一般而言，阳水易消， 阴水难退。阳水初起不久，或由于摄养不足引起 的浮肿，只要及时治疗，合理调养，预后一般较 好。若属阴水，病程较长，反复发作，正虚邪恋， 则缠绵难愈。
水 肿
黑龙江中医药大学佳木斯学院 中医内科学教研室
定 义 病因病机
主 要 内 容
诊断要点 鉴别要点 辨证要点 预防调护 小结、 小结、习题
定 义
水肿是由于肺失通调，脾失转输，肾失 开阖，三焦气化不利，导致体内水液潴留， 泛滥肌肤，引起头面、眼睑、四肢、腹背甚 至全身浮肿为特征的一种病证。
历 史 沿 革
鉴别诊断
水肿与鼓胀： 膨胀是肝脾肾功能失调，气、血、水结于腹 内，以单腹胀大，腹胀大如鼓，皮色苍黄，腹皮 脉络暴露为主要特征，肢体多不肿，反见瘦削， 后期可伴见轻度肢体浮肿。 而水肿则是肺、脾、肾功能失调，三焦气化 不利，导致水液泛滥肌肤，以头面或下肢先肿， 继而全身，腹壁无脉络暴露。
（一）辨证要点
方药：越脾加术汤加减。方中麻黄宣散肺气，发汗解表， 以去在表之水气；生石膏解肌清热；白术、甘草、生姜、 大枣健脾化湿，有培土制水之意。本方为宣肺清热，宣肺 行水之剂，用于外有表寒，内有郁热最为合适。可酌加浮 萍、泽泻、茯苓以助宣肺利水消肿。风热偏盛，加连翘、 银花、桔梗、板蓝根、鲜茅根清热利咽，解毒散结；风寒 偏盛，去石膏，加苏叶、桂枝、防风祛风散寒；咳嗽较甚， 加杏仁、前胡降气止嗽；汗出恶风，一身悉肿，卫阳已虚 者，则用防己黄芪汤加减。若表证渐解，身重而水肿不退 者，可按水湿浸渍证论治。
病
机
肾主水，是调节水液的重要脏器。水津的输 化，除赖于肺的通调、脾的转输外，与肾阳的蒸 化、开合作用关系更为密切。如水肿病久，或劳 欲体虚，肾阳不足，肾失蒸化，开合不利，水邪 内停，则泛滥成水肿，然三脏之中关键在肾。是 以肾为本，以肺为标，以脾为制水之脏。而三脏 之间，又有其相关性，表现为肺脾同病，脾肾同 病，肺肾同病，甚至肺脾肾三脏同时为病。 此外，水肿日久，气化不行，经隧不利，水 停瘀阻，水瘀互结，每致水肿难愈。
分证论治－阴水－ （三）分证论治－阴水－瘀水互结
证候：水肿日久不退，肿势轻重不一，小便短少， 肌肤或有紫红斑块，妇女月经不调或闭经，舌质 暗红或暗紫，或有瘀点，瘀斑，脉细涩。 治法：活血化瘀，化气行水。 方药：桃红四物汤合五苓散加减。前方重在活血 化瘀，方中桃红、红花、赤芍、川芎活血化瘀， 当归、地黄养血活血。后方重在通阳化气行水， 方中桂枝通阳化气，白术、茯苓、泽泻、猪苓健 脾渗湿利水。可加益母草，泽兰以增强化疲利水 之功；气虚者，加黄芪、党参益气行水；阳虚者， 加附子温阳行水。
分证论治－阳水－ （三）分证论治－阳水－湿热壅盛
证候：遍身浮肿，皮肤绷急光亮，院腹胀闷，烦热口渴，小 便短赤，或大便干结，舌红，黄腻，脉沉数或濡数。 治法：分利湿热。 方药：疏凿饮子加减。疏凿饮子为治湿热水肿实证之剂，具 上下表里分消之功。方中羌活、秦芜疏风解表，使在表之水 从汗外泄；以大腹皮、茯苓皮、生姜皮协同羌活、秦艽以去 肌肤之水；用泽泻、木通、椒目、赤小豆偕同商陆、槟榔通 利二便，使在里之水邪从下而夺。烦热、口渴，加桅子、黄 芩、黄柏；大便不通，加大黄，枳实，厚朴；尿血，加大蓟、 小蓟、白茅根；肿甚喘满，加桑白皮、杏仁、防己。
（一）辨证要点 1．辨阴水阳水：凡由风邪、水湿、湿毒、湿热诸邪 所致，发病较急，证见表、热、实证者，多属阳水；凡 饮食劳倦，房劳过度，损伤脾肾所致，或由阳水转来， 起病较缓，病程较长，证见里、虚、寒证者，多属阴水。 但阴水、阳水并非一成不变，是可以互相转化的。 2．辨病位：眼睑浮肿，继而四肢皆肿，伴恶寒发热、 咳嗽者，病位在肺；周身浮肿，肢体困重，院闷纳呆， 病位在脾；面浮肢肿，腰以下为甚，伴腰酸软，病位在 肾；面浮肢肿，心悸怔忡，病位在心；周身浮肿，胁肋 胀满，暖气不舒，病位在肝。
分证论治－阴水－ （三）分证论治－阴水－肾阳虚水泛
证候：面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起， 腰部冷痛酸重，尿少或反多，四肢逆冷，怯寒神 疲，甚则心悸，喘促难卧，面色灰暗或淡白，舌 质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。 治法：温肾助阳，化气行水。
分证论治－阴水－ （三）分证论治－阴水－脾阳虚水泛
与西医联系
本节是论述以水肿为 主要表现的一类疾病。西 医学中的急、慢性肾小球 肾炎，肾病综合征，继发 性肾小球疾病，内分泌失 调，心功能不全及营养不 良等疾患所出现的水肿， 可参考本节内容辨证论治。
病
因
病
机
风邪外袭 疮毒内侵
病 因
感受水湿 饮食所伤
感受水湿
病
机
人体水液的正常输布与排泄，主要依靠肺、 脾、肾的相互作用，并与三焦、膀胱的气化功能 有密切联系。 发病机理在于肺失通调，脾失转输，肾失 开合，水液潴留，而关键在肾。风寒或风热之邪， 由皮毛或口鼻而入，内侵于肺。肺失宣降，不能 通调水道，下输膀胱，风遏水阻，风水相搏发为 水肿。脾主运化水湿，但又恶湿，若水湿或湿热 之邪侵犯人体，则可困遏脾运；或饮食劳倦等伤 及脾阳，脾失转输而水湿内停，发为水肿。
病
机
1．基本病机：肺失通调，脾失转输，肾失 开阖，三焦气化不利。 2．病位：水肿的病位在肺、脾、肾三脏， 其中与肾的关系最为密切。因肾主一身之水，主 司气化，又为先天之本，故水肿以肾为本，以肺 为标，以脾为制水之脏。 3．病理性质水肿病理性质有阴水阳水之分。 阳水属实，是由风邪袭表，疮毒内侵，感受水湿 所致，病变脏腑以脾、肺为主；阴水多虚，由劳 欲体虚所致，病变脏腑以脾、肾为主。
（二）治疗原则
本病的治疗原则，《素问汤液醪醴论》早有 论述，即“开鬼门”（发汗）、“洁净府”（利小 便）、“去苑陈荃”（攻下逐水）三项治疗原则。 阳水以祛邪为主，或发汗，或利水，或攻逐，同时 配合清热解毒，理气化湿等法；阴水当以扶正为主， 同时，配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。对于虚 实夹杂者，则当兼顾，或先攻后补，或攻补兼施。
分证论治－阳水－ （三）分证论治－阳水－风水泛滥
证候：初起眼睑浮肿，继则四肢及全身皆 肿，来势迅速，多有恶寒发热，无汗，肢 节酸楚，小便不利等。偏于风寒者，舌淡 红，苔薄白，脉浮滑或浮紧；偏于风热者， 伴咽红肿，舌质红，苔薄黄，脉浮滑数。 治法：疏风解表，宣肺行水。
分证论治－阳水－ （三）分证论治－阳水－风水泛滥
诊断
1．临床特征：水肿先从眼睑或下肢开始，继 及四肢和全身。轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全 身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。更严重 者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄 牙宣，头痛，抽搐，神昏，谵语等危象。 2．病史：患者可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜 以及久病体虚病史。 3．辅助检查：尿常规、24小时尿蛋白总量、 血常规、肝功能（包括血浆蛋白）、肾功能、体 液免疫以及心电图、心功能测定、肾B超等检查， 有助于明确诊断。
分，起病缓慢，病程较长，按之 没指，不易恢复，小便短小，肿势日盛，身体困重，胸闷 腹胀，纳呆泛恶，苔白腻，脉濡缓。 治法：健脾化湿，通阳利水。 方药：五皮饮合胃苓汤加减。前方五皮饮以桑白皮、陈皮、 大腹皮、茯苓皮、生姜皮理气化湿利水。后方胃苓汤由平 胃散与五苓散二方相合而成，方中苍术、白术、茯苓、陈 皮、厚朴燥湿运脾；猪苓、泽泻利水消肿；桂枝通阳化气 行水（方中甘草甘缓壅中可去）。若肿甚而喘，加麻黄、 杏仁、覃劳子宣肺泻水而平喘；院闷腹胀甚，中阳不运者， 可加川椒目、干姜温脾化湿。
预防与调护
证候：水肿日久不退，肿势轻重不一，小便短少，肌 肤或有紫红斑块，妇女月经不调或闭经，舌质暗红或 暗紫，或有瘀点，瘀斑，脉细涩。 治法：活血化瘀，化气行水。 方药：桃红四物汤合五苓散加减。前方重在活血化瘀， 方中桃红、红花、赤芍、川芎活血化瘀，当归、地黄 养血活血。后方重在通阳化气行水，方中桂枝通阳化 气，白术、茯苓、泽泻、猪苓健脾渗湿利水。可加益 母草，泽兰以增强化疲利水之功；气虚者，加黄芪、 党参益气行水；阳虚者，加附子温阳行水。
分证论治－阳水－ （三）分证论治－阳水－湿毒侵淫
证候：眼睑浮肿，迅及全身，尿少色黄，身发疮痰，甚者 溃烂，或伴恶风发热，，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。 治法：宣肺解毒，利湿消肿。 方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。前方是宣肺 清热，利水消肿之剂，方中麻黄、杏仁、桑白皮，宣肺行 水；连翘清热散结；赤小豆利水消肿（原方中生姜、大枣 可去）。后方以银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁，紫背 天葵清热解毒祛湿、消除疮痍。若湿盛而糜烂者，加苦参、 土茯苓；若风盛而瘙痒者，加白鲜皮、地肤子；若血热而 红肿，加丹皮、赤芍；若大便不通，加大黄、芒硝。
习题：
1．水肿的定义是什么？ 2．引发水肿的原因有哪些？ 3．水肿的发病机理与治疗原则。 4．水肿分几型，治法，方药各是什么？
方药：济生肾气丸合真武汤加减。两方合用，具 温阳补肾，化气行水之功。用六味地黄丸滋补肾 阴，以阴中求阳；配肉桂、附子温补肾阳，两相 配合，则能补水中之火，温肾中之阳气；用白术、 茯苓、泽泻、车前子健脾渗湿，通利小便；生姜 温散水寒之气；白芍调和营阴缓附子辛燥之性， 牛膝引药下行，直趋下焦，强壮腰膝。气短、神 疲，加人参、黄芪。
本病《内经》称为“水”，根据不同症状分为“风水”、 “石水”、“涌水”。至于治法，《素问汤液醪醴论》早已 指出“平治权衡，去苑陈……开鬼门，洁净府”等原则。 《金匮要略水气病脉证并治》则称为“水气”，从病因脉 症分风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型；又根据五脏 证候分为心水、肺水、脾水、肝水、肾水。在治疗上提出发 汗利尿两大原则。 《丹溪心法水肿》将本病分为阴水、阳水两大类，指出 “若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水”；“若 遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水”。
分证论治－阴水－ （三）分证论治－阴水－脾阳虚水泛