quan肠外营养
肠外营养治疗规范
肠外营养治疗规范宇文皓月肠外营养（parenteral nutrition，PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包含能量物质（碳水化合物、脂肪乳剂）、必须和非必须氨基酸、维生素、电解质及微量元素。
目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、使体重增加和创伤愈合，幼儿可维持生长、发育。
肠外营养分为完全肠外营养和部分弥补肠外营养。
全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（total parenteral nutrtion，TPN）。
肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。
一、肠外营养治疗适应症：肠外营养是临床营养治疗的重要组成部分，凡是需要营养治疗，但又不克不及或不宜接受肠内营养治疗的患者均为肠外营养治疗的适应症。
（一）基本适应症: 胃肠道功能障碍或衰竭患者1．肠功能衰竭：胃肠道梗阻（贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻）、胃肠道吸收面积缺乏（短肠综合征、肠瘘等）、小肠疾病（Crohn’s病、肠结核、小肠缺血性病变等）、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐等；2．重症胰腺炎3．高代谢状态危重病人：大面积烧伤、严重复合伤、感染等；4．蛋白质-能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者5．严重腹泻、顽固性呕吐>7天；6．大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人；7．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。
严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不克不及恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有50%的肠内营养或进食量；8．重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量缺乏易导致营养不良，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不克不及进食或接受肠内营养者缺乏50%者应给予完全或部分肠外营养。
②肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾功能不全、慢性肾功能不全透析病人合并营养不良，因不克不及进食或接受肠内营养缺乏时需行肠外营养。
tpn名词解释
tpn名词解释TPN是全称为全胃肠道外支持(即全外敷)营养治疗，它是一种通过肠道外的途径，将包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养物质直接输注入患者体内来满足其营养需要的治疗方法。
此方法通常用于无法食用或者吸收足够营养的患者。
TPN常用于以下情况：1. 消化系统疾病：如严重的克罗恩病、溃疡性结肠炎等，这些疾病会导致消化功能损伤，使患者无法摄入足够的营养物质。
2. 肠道短结肠综合征：这种情况通常是由手术切除部分肠道导致的，患者难以摄入足够数量的营养物质。
3. 严重胰腺炎：胰腺炎会导致肠道无法正常吸收营养物质，因此需要通过TPN来提供营养。
4. 横纹肌溶解综合征：这种疾病会导致肌肉组织破裂，让肌肉蛋白流出到尿液中，患者需要额外蛋白质来修复肌肉组织。
5. 严重胃或肠梗阻：患者因为胃或肠道的阻塞无法正常进食，需要通过TPN来满足营养需求。
TPN的治疗过程包括以下几个步骤：1. 计算营养需求：根据患者的年龄、性别、身高、体重、身体状况等因素，计算出患者每天所需的能量、蛋白质、脂肪、维生素等营养素的摄入量。
2. 开立医嘱：根据计算出的营养需求，医生会开立相应的TPN治疗的医嘱，包括输注速度、输注时间等。
3. 选择配方：根据患者的具体情况，选择合适的TPN配方，其中包括生长因子、矿物质、微量营养素等。
4. 混合配方：将配方中的各个成分按照指定比例混合在一起，通常在药房或医院的营养科完成。
5. 输注：将混合好的配方通过输液管或置管器插入体内的大血管中，通过输液泵控制输注速度。
输液通常需要20小时至24小时。
虽然TPN对于无法口服或肠道吸收营养的患者来说是非常重要的，但它也存在一些潜在的风险和并发症：1. 感染：因为TPN需要通过插管进入体内，所以存在感染的风险，例如插管口感染或者血流感染。
2. 肝脏损伤：长期使用TPN可能对肝脏造成损伤，因为脂肪乳中的脂肪会在肝脏中代谢，导致肝脏负担过重。
3. 电解质紊乱：TPN中的电解质浓度需要严格控制，以防止电解质紊乱，如钾、钙、镁等的异常浓度可能会对心脏和肌肉造成损伤。
全肠外营养名词解释
全肠外营养名词解释全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）是一种通过静脉输入的方法，以满足患者全面营养需求的治疗手段。
1. 全肠外：指食物与药物等营养成分完全避开肠道，直接通过静脉输入体内，绕过胃肠道系统的方式。
2. 营养：指供给给患者所需的营养物质，包括碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、矿物质和水等，以满足身体正常功能和恢复所需的各种营养物质。
全肠外营养适用于以下情况：1. 胃肠道功能受损：如严重消化道出血、消化道梗阻、严重胃肠炎、病变引起的吞咽困难等。
2. 胃肠道手术后：如胃切除术、小肠切除术等手术后需要康复期的患者。
3. 营养吸收不良：如消化道吸收功能障碍、营养不良等。
4. 高代谢状态：如严重烧伤患者、器官移植术后患者、癌症等。
全肠外营养的组成：1. 脂肪：用于提供能量和脂溶性维生素，防止脂溶性维生素缺乏。
一般使用长链三酸甘油酯。
2. 碳水化合物：主要提供能量，常用葡萄糖或混合葡萄糖寡糖。
3. 蛋白质：提供氨基酸，用于合成组织和免疫细胞。
可用氨基酸的混合液体，也可以使用胰岛素或生长激素来促进蛋白质的吸收和利用。
4. 维生素和矿物质：保证全面的营养供给，避免维生素和矿物质的缺乏。
5. 电解质和水：维持水电解质平衡，保证机体正常功能的进行。
全肠外营养的监测和管理：1. 全肠外营养的输注速度和时间需要根据患者的具体情况进行调整，以达到患者的营养和代谢需求。
2. 每天进行体重、血糖、电解质、肝肾功能等指标的监测，以确保TPN治疗的安全性和效果。
3. 长时间使用全肠外营养需要注意避免并发症，如肝功能损害、感染等。
定期进行血液检查和相关检查，及时发现并处理潜在的问题。
总之，全肠外营养是一种通过静脉输入满足患者全面营养需求的治疗方法。
它应用于胃肠道功能受损、营养吸收不良、胃肠道手术后和高代谢状态等情况。
全肠外营养的组成包括脂肪、碳水化合物、蛋白质、维生素和矿物质、电解质和水。
全肠外营养护理操作注意事项
全肠外营养护理操作注意事项
1.前期準備：在操作前需要深入了解患者的病情、肠道状态、输液配
方等相关信息，严格根据医嘱进行操作。
2.配置液体：配置液体时必须使用无菌器具、无菌环境，防止交叉感染。
在搅拌和输注时，应注意搅拌和输注液体的温度及速度，以避免造成
过快的冷却事件而影响药物稳定性。
3.管路处置：输液管路应定期更换、清洗，防止细菌滋生与感染的风险。
每次操作时，要检查输液袋及输液管路是否完好、无泄漏等安全问题。
4.日常注意事项：在注入与输注补液合适的钾镁、电解质等可溶液体时，输入可以调配适量辅助药物。
同时，应密切监测患者的生命体征、水
平等变化，及时采取必要的处理和护理措施。
5.监测营养成分：全肠外营养需满足患者一天所需的全部营养物质，
如蛋白质、脂肪、糖类、维生素、无机盐等。
在实施全肠外营养过程中，
应严格监测血糖、肝酶、电解质等内容，避免出现耐药性、营养过载或代
谢性异常等不良后果。
6.营养教育：在全肠外营养护理操作中，需要对患者及家属进行营养
知识的教育，使其能够正确认识营养的重要性，以及能够在日常饮食上进
行合理的营养搭配，尽可能地减少手术后的病痛和身体的不适。
总之，全肠外营养护理给患者带来了极大的帮助，使其能够慢慢恢复
健康。
而且，全肠外营养护理操作时，我们需要非常专业地操作才行，要
非常谨慎小心，保证患者安全。
全胃肠外营养与全合一
全胃肠外营养与全合一(TPN & AIO)一、TPN的概况全胃肠外营养(Total Parenteral Nutrition, TPN) 是指通过胃肠外途径提供机体代谢过程所需全部营养的营养支持方法。
目前采用的主要途径是经静脉内输给，故又称静脉营养。
由于TPN 所供给的营养素不需要经过胃肠道即可直接被机体组织所利用，所以也称TPN为人工胃肠道。
自20世纪60年代末TPN在国际上广泛用于外科，并迅速发展，被公认为20 世纪近代外科的重大进展之一。
根据美国肠内肠外营养学会(ASPEN)统计，全美有60万人/年在使用营养支持治疗，并且TPN已经走出医院，进入家庭，每年约有7000人进行家庭TPN。
我国开展TPN也已有二十多年历史，并且创造了靠TPN维持妊娠全过程并获得分娩成功的首例世界记录。
随着医药事业的发展，TPN 在我国的临床应用也日益广泛，不但外科和儿科开展肠外营养，而且普及到内科、妇产科、肿瘤科等等。
TPN具有双重含义。
一是Pareteral即肠外之义，它是指当胃肠道不能用于供给营养或不能供给足够的营养，就必须从胃肠外供给，所以TPN 的概念在理论上包括从静脉、动静脉导管、肌肉、皮肤，甚至腹（膜）腔提供营养。
另一含义也许是更重要的，即Total（完全），要求输入的营养素的“质”和“量”能满足一个正常人或病人所需的“全部”营养。
不能低于正常而达不到营养支持的效果；也不能“过高”，“过高”反而给病人带来许多危害。
TPN对其适应症患者有显著效果，可降低死亡率，提高治愈率，加快康复，缩短住院时间。
但在应用过程中，尤其行中心静脉输入的TPN从中心导管的插入和维护，营养液的配制，液体输入速度的控制，到代谢方面的监测，不良反应的防治等都必须严格按操作规程执行，一个环节上的失误就可能发生严重的并发症，甚至危及病人的生命。
所以有必要系统学习和掌握TPN这一门现代技术。
二、TPN的营养成份（一）碳水化合物是供能的基本物质，每克能提供16.72 kj (4 kcal) 能量。
肠内营养和肠外营养
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周围静脉营养举例
营养成分 6-8%复合氨基酸 10-20%脂肪乳剂 10%葡萄糖溶液 复合微量元素 肠外用维生素等 数量 800 ml 400-800ml 1500-2000ml 10ml 约 40ml
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2、感染性并发症： 局部感染、 导管性感染或败血症、 肠源性感染
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3、代谢性并发症： 高血糖性昏迷、 低血糖休克、 高脂血症、 氨基酸代谢异常、 电解质紊乱、 肝脏损害
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（九）临床试用配方
中心静脉营养举例
营养成分 10%复合氨基酸（如天津 18F， 11.2%Novamine） 20%脂肪乳剂 40%葡萄糖溶液 复合微量元素 10%葡萄糖溶液 肠外用维生素等 数量 550 ml 500ml 500ml 10ml 1000ml 约 40ml
高支链、低芳香族复方AA溶液--肝功障碍或肝 昏迷患者； 以EAA为主AA溶液--肾衰
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4、维生素和微量元素：
水溶性Vit：常规提供
脂溶性Vit、微量元素：体内有一定储备，短 期TPN者不致缺乏，但长期禁食者应提供。
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（五）输注方法
1.
全营养混合液 (total nutrition admixture，TNA)方式： 将所需营养物质，无菌条件下混合置入由聚合 材料制成的输液袋。 注意事项： 当天配当天用，暂不输注时，可保存于4℃冰箱 内，于输注前0.5～1小时取出待输。 输注时间一般需12--16小时以上。
3
（二）禁忌证：
麻痹性和机械性肠梗阻、 消化道活动性出血、 严重腹泻、 极度吸收不良等
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三、肠内营养制剂和选择
1、自然食品制剂： 牛奶、肉类、鱼类、水果和蔬菜等(匀浆 膳) 适合：经口或胃肠道功能完好者。
全胃肠外营养的配置与使用
举例说明TPN液计算方法
一般性禁食卧床患者（50kg，无特殊丢失，无特殊消耗、 无糖尿病肾病肝病的患者）TPN的一般配方
王晓波
步骤一：首先计算总热量
总热量：25-35Kcal/Kg/d 一般取最低：50×25=1250 Kcal
王晓波
步骤二：先计算氨基酸
有两种算法： ①按公斤体重：0.8-1.2g/kg/d 本患按第一种算法：0.8×50=40g ②按热氮比算：N：R=1:150，aa（g）=（Q/150）*6.25 第二种算法：1250/150=8.3，8.3×6.25=51.9g
众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良或营养风险
王晓波
静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证
TPN输入途径
1.经周围静脉(PVC) 2.经中心静脉(CVC) 3.经周围置中心静脉（PICC）
王晓波
王晓波
王晓波
王晓波
配制肠外营养液的环境和设备要求
肠外营养液可在医院药剂科大量配制后供院内各临床科室， 甚至院外的病人使用。在我国目前情况下多在病区中配制， 病人和（或）其家属经专门培训后在家中自行配制所需的 肠外营养液。
30~35
1.5~2.0
90~120:1
烧伤面积 ＞ 40％ 35~40
2.0~2.5
90~120:1
NPC:N 非蛋白热卡与氮量比值
《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007
王晓波
总热量
总热量 25-35Kcal/Kg/d
轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的 Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并发
pediatric patients. 2007,JPEN
肠 外 营 养
TNA的优点:
1.比较佳的热氮比和多种营养素同
时进入体内,增加节氮效果; 2.简化输注过程,节省护理时间; 3.降低代谢性并发症的发生率; 4.减少污染机会.
2.单瓶输注:
在无条件TNA方式输注时,可以 单瓶输注,但由于各营养素非同步 输入可造成某些营养素的浪费.此 外,若单瓶输注葡萄糖和脂肪乳剂, 可因单位时间内进入体内的葡萄糖 和脂肪乳剂量较多而增加代谢负荷, 甚至并发与此相关的代谢性并发症. 故单瓶输注时氨基酸与非蛋白质能 量溶液应合理间隔输注.
另外要注意各营养素的混合: ①安达美 中含有多种微量元素,不得与维生素C、 磷酸氢钾相混合;(AA) ②水乐维他、维 他利匹特(FAT)不得与安达美直接混合; ③钙与磷酸盐可形成沉淀,应将钙剂加 入葡萄糖内,磷酸盐加入氨基酸内,分别 稀释后,再将氨基酸和葡萄糖混合,肉眼 检查袋内无沉淀产生,然后才能加入脂 肪乳剂,并且要边加边摇动使其充分混 合,以预防微粒的产生。
7.生长激素:基因重组的人生
长激素具有明显的促合成代 谢作用,对于特殊病人(高分 解代谢状态,肠瘘等)同时应 用生长激素能增强肠外营养 的效果.但应严格掌握指征和 疗程.
•输注方法:
• 1.全营养混合液(total nutrient admixture,TNA)
方式,即将每天所需的营养物质在无菌 条件下按次序混合如聚合材料制成的 输液袋或玻璃容器后再输注.TNA有称” 全和一”溶液,也就是我们应用于临床 的3L塑料袋内.这样同时进入人体内的 各种营养素各司其职,对合成代谢有利, 从而强调了所供物质的完全性和有效 性.
肠外营养的输入途径:
由于全营养混合液的渗透压不 高,故经周围静脉输注并无困难,适 宜用量少,PN支持不超过2周者,对 于需长期PN支持者,则中心静脉导 管输入为宜(如颈内静脉或锁骨下 静脉等等).全营养混合液需12～16 小时内输完,也可以24小时连续输 注.
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院内肠外营养弱的适应征
营养良好的病人于轻度应激或创伤 情况下，消化道功能10天内可恢复 肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未 恢复期间
院内肠外营养支持的禁忌症
无治疗价值而继续盲目治疗者 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间 需要控制或纠正者 胃肠道功能正常或能肠内营养者 短期肠外营养预计时间小于5天者 原发病需急诊手术者 肠外营养并发症的危险性大于益处者
并发症—肝脏胆道
胆汁淤积（直接胆红素>34.2μmol/L 或以总胆酸为诊断标准）可用熊去氧 胆酸治疗。 胆囊炎，胆泥，胆结石形成
危重病人糖代谢特点
胰岛素↓ 胰高血糖素↑ 糖原分解及糖异生↑ 血糖↑ 若葡萄糖输注过多易造成肝脏负 担增加。
营养代谢---基本概念
基础能量代谢 (BEE) 静息能量消耗 (REE) 代谢能量消耗 (BEE+AME(活动能耗)+SDA（食物特殊 动力作用）
BEE的计算—估算
体重50Kg---1300Kcal/d 体重60Kg---1500Kcal/d 体重70Kg---1700Kcal/d 体重80Kg---1900Kcal/d
营养代谢-REE的计算方法
REE=BEE*应激系数
应激因素
应激系数
无并发症的大手术
1.0-1.1
中等创伤：中等腹膜炎
1.25
1.糖尿病昏迷 2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒 3.急性肝坏死 4.急性重症肝炎 5.任何类型的休克
并发症—代谢方面
电解质代谢异常
代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱， 维生素D，激素有关，注意钙磷 监测，补充。
并发症—肝脏胆道
肝脏酶谱升高：4-20天开始，一般6天。 达峰后4-10天恢复恢复基值。 原因可能： 1.热卡过高 2.热氮比过高 3.必需脂肪酸缺乏 4.防腐剂的肝毒性 5.胆汁淤积
BEE的计算-Harris-Benedict 多元回归公式
男性BEE（kcal/d） =66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A 女性BEE（kcal/d） =655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A
W-体重（kg，以理想体重计算合理） H-身高（cm）；A-年龄（岁） 举例：男，60岁，60kg，170cm， BEE=1333.47kcal
院内肠外营养强适应征
胃肠道梗阻 胃肠道吸收功能障碍 大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人中 重急性胰腺炎 严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可 恢复者无须PN） 严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无 法利用者）
院内肠外营养中适应征
大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者 于手术后48小时内开始） 中度应激状态 肠瘘 肠道炎性疾病 妊娠剧吐或神经性拒食 需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前 7-10天开始） 入院后7-10内不能建立充足的肠内营养 炎性粘连性肠梗阻
全胃肠道外营养
（Total Parenteral Nutrition，TPN）
肠内营养 (Enteral Nutrition ,EN) 目标：TPN到PN+EN最后EN PN到EN的过渡4阶段：
1.PN+管饲 2.单纯管饲 3.管饲+经口摄食 4.正常EN 营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生 素，矿物质
危重病人的代谢支持策略
底物由糖，脂肪，氨基酸混合组成 降低NPC中糖的热卡比，40%由脂肪供给 提高蛋白质供给量，2-3g/kg.d，降低热 氮比至100kcal：1gN
PN时的注意事项
降低脂肪量0.5-1g/kg.d，监测血脂，呼 吸商 多伴有糖代谢异常，亦应限制糖的使用， 不应过多强调氮平衡，仅需维持基本营 养状态，减轻分解代谢和负平衡的程度， 降低总能量和营养素的供给。 应用MCT/LCT脂乳，补充必需脂肪酸。
临床营养重要性
糖作为单一能量系统的缺点
高血糖 肝脏的脂肪浸润 产生大量的CO2 消耗大量的02--尤其是败血症患者 必需脂肪酸的缺乏
肠内营养的优点
改善门静脉系统循环，改进腹腔有关器 官，特别是肠道的血液灌注与氧的供给 增进肠蠕动 促进肠道激素与免疫球蛋白的释放 利于肠粘膜细胞的生长，改善肠粘膜的 渗透性，维护肠粘膜屏障功能，减少肠 道细菌内毒素移位
并发症-中心静脉置管
气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤， 动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞， 误入其它静脉，导管折断 中心静脉血栓形成（4-50%，锁骨下静脉 33%）经外周中心静脉插管（PICC）在PN 时更加安全有效。导管尖端在右房时血 栓形成率低于在上腔静脉时。预防可应 用肝素，1000IU/L（PN） 肺梗塞
1G=4Kcal 10%250ML=250Kcal 20%250ML=500Kcal 30%250ML=500Kcal 500ML=500Kcal 1G=4Kcal
过度营养（over feeding）
脂肪过量 肺内沉积及高血脂
糖过量 呼吸商增加，二氧化碳储留，脂肪
肝，血糖>300mg/dL时会抑制免疫功 能
并发症—蛋白质代谢异常
高血氨（与氨基酸输入速度有关） 高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯 高） 谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏 肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程
并发症—脂肪代谢异常
必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺 乏 脂肪超载综合征（脂肪最大用量 3g/kg·day，占总热量70%）
脂肪乳剂的禁忌症
应用脂肪乳剂的禁忌症---组织正常 氧运输得不到保障时不宜应用
并发症--感染
导管败血症 发生率3-27%（有感染症状应做
血培养，原则上中心静脉应拔除） 其发生与手术伤口是否感染关系不 明确 内源性败血症
并发症—糖代谢异常
高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年 人，血糖>33.3 mmol/L（600mg/dL）很 少<22.2 mmol/L（ 400mg/dL）血 Na>145 mmol/L,血BUN明显升高，渗透 压>350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素 效果好于大剂量间断给药。 低血糖
严重损伤/感染/器官衰竭 1.3-1.6
烧伤面积>=体表面积的40% 2.0
估算所需热量
所需热量=REE*（活动，发热等因子） 活动，发热等因子 1.肌肉做功活动（如下床、行走、搏 斗或躁动）热量增加10-25% 2.发热增加所需热量为每天每度5-10%
各种营养物质的热卡
葡萄糖 脂肪乳
能全力 蛋白质