社保系统--社会保险法-医疗保险PPT课件
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《社保知识培训》PPT课件
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25
失业保险待遇
• 第十四条 具备下列条件的失业人员，可以 领取失业保险金： （一）按照规定参加失业保险，所在单位和 本人已按照规定履行缴费义务满1年的； （二）非因本人意愿中断就业的； （三）已办理失业登记，并有求职要求的。 失业人员在领取失业保险金期间，按照规定 同时享受其他失业保险待遇。
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6
• 社会保险经办机构收到申请后，应当书面告知其 转入新型农村社会养老保险或者城镇居民社会养 老保险的权利以及终止职工基本养老保险关系的 后果，经本人书面确认后，终止其职工基本养老 保险关系，并将个人账户储存额一次性支付给本 人。
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7
养老保险
8%
个人缴纳
20%
公司缴纳
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• 2、返回户籍所在地就业的；
•
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11
• 3、经县级以上组织部门、人力资源社会保障行政部门调 动的；
• 4、达到退休年龄时最后参保地缴纳不足10年，按规定将 基本养老保险关系转至上一个参保满10年的参保地，或没 有10年以上参保地转至户籍地的。
• 本省内转入：1、申请人携带身份证到社保局申请办理， 无需再到转出地开具证明或办理手续。
• 一个年度内长沙职工医疗保险最高支付限额为20万元，也 就是说住院费最高报销20万，超出部分需个人承担。
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23
失业保险
• 失业保险是指国家通过立法强制实行的， 由社会集中建立基金，对因失业而暂时中 断生活来源的劳动者提供物质帮助的制度 。它是社会保障体系的重要组成部分，是 社会保险的主要项目之一
30
工伤：
工伤保险
1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害 的； 2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备 性或者收尾性工作受到事故伤害的； 3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力 等意外伤害的； 4、在上下班途中，受到非本人主要责任交通意外事故伤 害的； 5、但是如果有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视 同工伤：因犯罪或者违反治安管理伤亡的；醉酒、吸毒、 自残或者自杀的。
社会保险(五险一金)基础知识培训介绍PPT
医疗保险
2% + 8%
个人缴纳 公司缴纳
累计交满25年， 退休后才能享受 医保！
医疗保险
医保 手册
每月只需要交2%元， 却有3%元划入卡内， 真是太划算了！
医保卡
XXXXX
XXXXXX
XXXXX
郑州的具体规定
• 郑州地区现在实行的是另外加公司给你缴 纳的其中1%, 也就是说每个月你的医保账户 上有你缴费基数的3%。如果你每个月按照 2000元的基数交社保,那么2000×3%=60 元，就是每个月打给你个人的钱,这个钱可 以积累起来直接刷卡买药或者看门诊,剩下 的7%国家就拿去算到医疗统筹基金里了， 即医保大库里。
• 发生工伤后——
工伤保险
1、立刻通知人力专员,并前往指定工伤治疗医院就诊；
2、在24小时内填写好《工伤事故申报表》，交人力专员 向医保中心备案；
3、提交工伤费用报销凭证： A 所有费用发票、门诊病历、3份身份证复印件； B 主治医生开具的“诊断证明书”（医院公章）； C “工伤过程说明”材料（附照片），由受工伤者
事例：
• 如果你从2010年1月开始缴纳医疗保险,缴纳医保后要至少 两个月时间左右才能办好医保卡，那么大概从2010年5月 起你就可以刷卡买药或者看门诊。
• 如果你住院了,住的是郑州市医保定点的三类医院（住院 期间用的是医保范围内的药,报销比例为80%），手术+住 院等费用一共花了5000元,那么报销的时候医保中心首先 扣除1000块,这是起步价,剩下的4000块医保中心可以报销 4000×80%=3200元,个人要付4000×20%=800元,加上 之前的1000元起步价,你花了5000块自己只要付1800元。 而且这1800元还可以从你的医保卡里扣(如果你平时不怎 么用那卡), 所以实际上你住院花不了多少钱。
《社会保险》幻灯片PPT
用人单位应当按时缴纳工伤保险费。从业人员个人不缴纳工 伤保险费。
工伤保险费根据以支定收、收支平衡的原那么，确定费率。 缴费基数：
用人单位缴纳工伤保险费的基数，按照本单位缴纳城镇养老 保险费或者小城镇社会保险费的基数确定。 费率：
用人单位缴纳工伤保险费实行根底费率，根底费率统一为缴 费基数的0.5%。
适用对象： 凡未参加本市城镇职工根本医疗保险、小城镇医
疗保险和新型农村合作医疗，且符合以下条件之一的 人员，可以参加城镇居民根本医疗保险〔以下简称 “居民医保〞〕。
〔一〕具有本市城镇户籍，年龄超过18周岁的人 员； 基金筹〔集二：〕具有本市户籍的中小学生和婴幼儿；
〔居三民〕医根保据基实金际由情个况人，缴可费以、参政照府适财用政本补方贴法、的职其工 他医人保员基。金划转和专项资金组成。 本市原居已民享医受保根基金本的医筹疗资保标障准待以遇及的个城人镇缴高费龄标老准人，、按职 工照老参年保遗人属 员、 的城 不镇 同重年残龄人分员段、确中定小，学暂生定和 为婴 ：幼儿、大 学生，〔纳一入〕城70周镇岁居以民上根人本员医，疗筹保资险标覆准盖每范人围每。年与1本50方0 法元的，具其体中衔 个接 人问 缴题 费2，4由0元市；医保局会同相关部门另行规 定。〔二〕60周岁以上、不满70周岁人员，筹资标准
用人单位按照市人力资源社会保障局的规定，向指定的社 会保险经办机构办理根本医疗保险登记手续；其中新设立的用 人单位，应当在设立之日起30日内办理根本医疗保险登记手续。
用人单位依法终止或者根本医疗保险登记事项发生变更的， 应当自有关情形发生之日起30日内，向原办理登记机构办理注 销或者变更登记手续。 根将源职年超据用和工度过在社市人社缴月局职人单会费平部会职力 位 保 基 均 不保工资的障数工计险的源登局的资入经缴社记。计超缴办费会、算过费机基保变方上基构数障更式一数在为局登及年；办本的记缴度低理人要或费本于本上求者比市上条一进注例在一前年展销：职年两度审登职度款月核记工本规平，情月市定均并况平在的工按告均职手照知资工职续规市资工。时定人月本3，00及力平人应％时资均上当的工一， 资60％的，以上一年度本市在职职工月平均工资的60％为缴费 基数。
工伤保险费根据以支定收、收支平衡的原那么，确定费率。 缴费基数：
用人单位缴纳工伤保险费的基数，按照本单位缴纳城镇养老 保险费或者小城镇社会保险费的基数确定。 费率：
用人单位缴纳工伤保险费实行根底费率，根底费率统一为缴 费基数的0.5%。
适用对象： 凡未参加本市城镇职工根本医疗保险、小城镇医
疗保险和新型农村合作医疗，且符合以下条件之一的 人员，可以参加城镇居民根本医疗保险〔以下简称 “居民医保〞〕。
〔一〕具有本市城镇户籍，年龄超过18周岁的人 员； 基金筹〔集二：〕具有本市户籍的中小学生和婴幼儿；
〔居三民〕医根保据基实金际由情个况人，缴可费以、参政照府适财用政本补方贴法、的职其工 他医人保员基。金划转和专项资金组成。 本市原居已民享医受保根基金本的医筹疗资保标障准待以遇及的个城人镇缴高费龄标老准人，、按职 工照老参年保遗人属 员、 的城 不镇 同重年残龄人分员段、确中定小，学暂生定和 为婴 ：幼儿、大 学生，〔纳一入〕城70周镇岁居以民上根人本员医，疗筹保资险标覆准盖每范人围每。年与1本50方0 法元的，具其体中衔 个接 人问 缴题 费2，4由0元市；医保局会同相关部门另行规 定。〔二〕60周岁以上、不满70周岁人员，筹资标准
用人单位按照市人力资源社会保障局的规定，向指定的社 会保险经办机构办理根本医疗保险登记手续；其中新设立的用 人单位，应当在设立之日起30日内办理根本医疗保险登记手续。
用人单位依法终止或者根本医疗保险登记事项发生变更的， 应当自有关情形发生之日起30日内，向原办理登记机构办理注 销或者变更登记手续。 根将源职年超据用和工度过在社市人社缴月局职人单会费平部会职力 位 保 基 均 不保工资的障数工计险的源登局的资入经缴社记。计超缴办费会、算过费机基保变方上基构数障更式一数在为局登及年；办本的记缴度低理人要或费本于本上求者比市上条一进注例在一前年展销：职年两度审登职度款月核记工本规平，情月市定均并况平在的工按告均职手照知资工职续规市资工。时定人月本3，00及力平人应％时资均上当的工一， 资60％的，以上一年度本市在职职工月平均工资的60％为缴费 基数。
社会保险基础知识培训PPT课件
养老保险的申领－一次性支取
我国《社会保险法》第十四条规定， 个人账户不得提前支取，记账利率不得低于银行定期存款利率，免征 利息税。个人死亡的，个人账户余额可以继承。
所以，一次性支取包括以下两种情况：
1.达退休年龄后不愿意延长缴费至满15年，也不愿意转入新型农村社会养老保险或者城镇居民社会养老保险 的，可以申请将其个人账户储存额一次性支付给本人；
养老保险的中断
社会保险在在职人员社会保险和非在职人员社会保险中进行社保状态转换，原则上已参保人员的社会保险 应该是连续缴纳的。
如果出现公司不缴纳情况，社保机构会向企业每个月收取欠缴费用全额的10%作为滞纳金。 非在职人员社保需要转入企业缴纳的，首先需要核查非在职期间是否有欠费情况： 1.有欠费情况，个人可以选择补齐欠费后转入企业，也可以选择放弃缴纳后转入企业 放弃缴纳即所谓的社保中断。 个人办理社保中断需要本人携身份证原件及一张复印件至市内任一街道办事处进行办理。
所谓分段计算，是指参保人员以本人各年度缴费工资、缴费年限和待遇取得地对应的各年度在岗职工平均 工资计算其基本养老保险金。为方便参保人员领取基本养老金，本法规定了统一支付原则，即无论参保人员在 哪里退休，退休地社保经办机构应将各统筹地区的缴费年限和相应的养老保险待遇分段计算出来，将养老金统 一支付给参保人员。
养老保险的缴纳
社会保险法第十二条 用人单位应当按照国家规定的本单位职工工资总额的比例缴纳基本 养老保险费，记入基本养老保险统筹基金，缴纳周期是月。 职工应当按照国家规定的本人工资的比例缴纳基本养老保险费，记 入个人账户。 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本养老保险的非全日制 从业人员以及其他灵活就业人员参加基本养老保险的，应当按照国 家规定缴纳基本养老保险费，分别记入基本养老保险统筹基金(12%) 和个人账户(8%)，缴纳周期是年(当月7月份－次年6月份为一周期)。
医疗保险教学ppt课件
方式：扣除保险、共付保险、限额保险
2020/12/10
35
扣除保险
共付保险
限额保险
方 自付固定费用， 按比例共同支付， 封顶线
式 起付线
共付率
优 降低管理成本 点 控制浪费
分担风险
降低服务价格的 在社会经济 同时控制成本 发展水平较
低适用
缺 限制低收入者的 过高，制约作用 把大额医疗
点 利用；过度利用 小。
偿、疾病、分娩、死亡、对疾病预防、健康维 护给予一定经济支持
2020/12/10
3
提高抵御疾病风险能力 疾病风险
医疗保险理论基础
不可预测
每个人 一个人群
可预测
大数法则
医疗保险 社会共济
2020/12/10
4
医疗保险分类
. 社会医疗保险和商业医疗保险 . 共同点 . 标的：人的身体或生命 . 功能：互助共济、分担风险、保障
医 疗 保 险 需 求 量 ( Q) 随 着 医疗保险费(p)的下降而增加
D
o
2020/12/10
10-1
Q 12
(二)医疗保险需求分析的经济理论
1 消费者追求效用最大化
(1)自我保险
Eu=PiU1+(1-Pi)U3
用效总
Eu 预期效用
Pi 患病概率
U3
B
U1 患病造成经济损失
后效用
U1
A
U3 未患病时拥有财富效用
2020/12/10
17
(三)医疗保险需求的影响因素
1 疾病风险程度
①疾病发生的概率 接近于0或1时，对医疗保险的需求越小，对于确定事 件，更愿意选择疾病风险自担方式。概率接近于0.5 时需求越大，对于不确定事件，消费者支付意愿越高。
2020/12/10
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扣除保险
共付保险
限额保险
方 自付固定费用， 按比例共同支付， 封顶线
式 起付线
共付率
优 降低管理成本 点 控制浪费
分担风险
降低服务价格的 在社会经济 同时控制成本 发展水平较
低适用
缺 限制低收入者的 过高，制约作用 把大额医疗
点 利用；过度利用 小。
偿、疾病、分娩、死亡、对疾病预防、健康维 护给予一定经济支持
2020/12/10
3
提高抵御疾病风险能力 疾病风险
医疗保险理论基础
不可预测
每个人 一个人群
可预测
大数法则
医疗保险 社会共济
2020/12/10
4
医疗保险分类
. 社会医疗保险和商业医疗保险 . 共同点 . 标的：人的身体或生命 . 功能：互助共济、分担风险、保障
医 疗 保 险 需 求 量 ( Q) 随 着 医疗保险费(p)的下降而增加
D
o
2020/12/10
10-1
Q 12
(二)医疗保险需求分析的经济理论
1 消费者追求效用最大化
(1)自我保险
Eu=PiU1+(1-Pi)U3
用效总
Eu 预期效用
Pi 患病概率
U3
B
U1 患病造成经济损失
后效用
U1
A
U3 未患病时拥有财富效用
2020/12/10
17
(三)医疗保险需求的影响因素
1 疾病风险程度
①疾病发生的概率 接近于0或1时，对医疗保险的需求越小，对于确定事 件，更愿意选择疾病风险自担方式。概率接近于0.5 时需求越大，对于不确定事件，消费者支付意愿越高。
《医疗保险》PPT课件
6.1 医疗保险的内涵
2、医疗保险的特点 现收现付性
一般当年收进，当年或第二年支出
保险的服务性
保险需要医院的参与，也就是说，该项社会保 险除了对享受该保险保险人补偿医疗费用以外， 其保障的核心在于医疗服务，因此，既存在补 需方，也存在补供方
给付频率高，费用难以控制
给付频率远高于工伤、生育保险，还必须依赖 于医疗机构，患者与医疗机构易合谋
6.3 医疗保险的缴纳
1、单位缴纳义务 医疗期：
企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作 医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单 位工作年限，给予3个月到24个月的医疗期：
实际工作年限十年以下的，在本单位工作年 限五年以下的为3个月；五年以上的为6个月。 实际工作年限十年以上的，在本单位工作年 限五年以下的为6个月，五年以上十年以下的 为9个月；十年以上十五年以下为12个月；十 五年以上二十年以下的为18个月；二十年以 上的为24个月。
Байду номын сангаас
6.3 医疗保险的缴纳
2、缴费比例和基数 缴费比例：
国家： 在职职工：单位：6%；个人：2% 退休人员：不缴纳 上海： 在职职工：单位：12%；个人：2%
单位的12%，其中，10%为基本医保费，2% 为地方附加医保费
退休人员：不缴纳
6.3 医疗保险的缴纳
2、缴费比例和基数
缴费基数
6.1 医疗保险的内涵
3、参加医疗保险的好处 病有所医
修复自身身体障碍，恢复健康
医有所保
劳动者一旦患病，直接导致其不能正常进行工 作劳动，医有所保，就能使其不会“贫困交加 ”、“因病致贫”
降低费用
参加医疗保险，进入互济程序，生病后费用有 所降低
有病也可参保
《社保知识培训》课件
• 社保待遇发放：解答关于社保待遇发放的疑问， 确保参保人员及时、准确地享受社保待遇。
社保咨询的内容与流程
确定咨询需求
参保人员明确自己需要咨询的问题和业务类 型。
选择咨询方式
根据个人实际情况选择现场咨询、电话咨询 或在线咨询。
社保咨询的内容与流程
要点一
提交咨询问题
通过相应的咨询渠道提交自己的问题，并留下联系方式以 便后续沟通。
社保关系转移的方式与程序
跨省转移
适用于在不同省份之间更换工作或退休的情况。
省内转移
适用于在同一省份内不同城市间更换工作的情况。
社保关系转移的方式与程序
社保关系转移程序
准备相关材料：包括原参保地出具的参保缴费凭证、身份证复印件等。
向新参保地社保机构提出转移申请，填写《社会保险关系转移接续申请 表》。
要点二
等待回复
等待社保工作人员的回复，按照回复内容进行后续操作。
社保服务的评价与改进
在此添加您的文本17字
评价方式
在此添加您的文本16字
服务质量评价：通过设立服务质量评价表，让参保人员对 社保服务进行评价，包括服务态度、专业水平和服务效率 等方面。
在此添加您的文本16字
满意度调查：定期开展满意度调查，了解参保人员对社保 服务的满意程度和需求。
微信公众号
发布社保动态、政策解读 和互动交流。
社区服务站
为社区居民提供便捷的社 保业务咨询和办理服务。
社保咨询的内容与流程
社保政策解读
对各项社保政策进行详细解读，帮助参 保人员了解自己的权益和义务。
VS
业务办理流程
提供各类社保业务的办理流程和注意事项 ，方便参保人员顺利完成业务办理。
社保咨询的内容与流程
社保咨询的内容与流程
确定咨询需求
参保人员明确自己需要咨询的问题和业务类 型。
选择咨询方式
根据个人实际情况选择现场咨询、电话咨询 或在线咨询。
社保咨询的内容与流程
要点一
提交咨询问题
通过相应的咨询渠道提交自己的问题，并留下联系方式以 便后续沟通。
社保关系转移的方式与程序
跨省转移
适用于在不同省份之间更换工作或退休的情况。
省内转移
适用于在同一省份内不同城市间更换工作的情况。
社保关系转移的方式与程序
社保关系转移程序
准备相关材料：包括原参保地出具的参保缴费凭证、身份证复印件等。
向新参保地社保机构提出转移申请，填写《社会保险关系转移接续申请 表》。
要点二
等待回复
等待社保工作人员的回复，按照回复内容进行后续操作。
社保服务的评价与改进
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评价方式
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服务质量评价：通过设立服务质量评价表，让参保人员对 社保服务进行评价，包括服务态度、专业水平和服务效率 等方面。
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满意度调查：定期开展满意度调查，了解参保人员对社保 服务的满意程度和需求。
微信公众号
发布社保动态、政策解读 和互动交流。
社区服务站
为社区居民提供便捷的社 保业务咨询和办理服务。
社保咨询的内容与流程
社保政策解读
对各项社保政策进行详细解读，帮助参 保人员了解自己的权益和义务。
VS
业务办理流程
提供各类社保业务的办理流程和注意事项 ，方便参保人员顺利完成业务办理。
社保咨询的内容与流程
社保知识培训PPT
2024/9/10
02 医疗保险
医保待遇
1.市内三级医院住院报销比例和特殊病种门诊报销比例： 三档均为75%，一、二档均为85%，相比差距10个百分点。 2.年住院（含特殊病种门诊）最高报销限额：三档为20万元，一、二档为30万元，相比差 距10万元。 3.普通门诊年最高报销限额：三档为1500元，一、二档为3000元，相比差距1500元，达1倍。 4.慢性病种门诊报销比例及年最高报销限额：三档报销比例为60%，年最高报销限额为2000元；一、 二档报销比例为80%，年最高报销限额5000元；报销比例相比差距20个百分点，年最高报销限额差 距3000元，达1.5倍。
2024/9/10
01 养老保险
中断缴费人员补缴养老保险费如何处理？
根据新人社发[2014]85号文件《关于贯彻实施<社会保险法>补 缴基本养老保险费有关问题的通知规定： 已参加基本养老保险社会统筹的职工中断缴费和未按规定缴费， 要求补缴其养老保险费的，可按同期养老保险缴费政策进行补 费，并按规定加收利息。
2024/9/10
01 养老保险
大家知道，女干部年满55周岁退休，女职工年满50周岁退休。女干部和女职工如何 区分？按身份还是岗位？
王小玉1966年4月4日出生，1989年8月从电力学校毕业分配至山西某供电公司，先后在校表工、自动化工、 计量资产岗位工作。
1995年5月1日《中华人民共和国劳动法》颁布实施，明确企业实行劳动合同制。《山西省人民政府办公厅转 发关于山西省企业全面实行劳动合同制实施办法的通知》（晋政办发〔1994〕100号，下称100号文件）规定， 无论干部还是工人，一律取消原来的职工身份，打破干部与工人身份界限，统称"企业职工"。
第一个，是公司办理了解聘的报备； 第二个，是公司向社保局递交解聘通知书以及失业证明档案材料、失业、登 记表等材料； 第三个，失业人员被解雇之后进行失业登记； 第四个，市社保局审查之后通过，领取失业金。
02 医疗保险
医保待遇
1.市内三级医院住院报销比例和特殊病种门诊报销比例： 三档均为75%，一、二档均为85%，相比差距10个百分点。 2.年住院（含特殊病种门诊）最高报销限额：三档为20万元，一、二档为30万元，相比差 距10万元。 3.普通门诊年最高报销限额：三档为1500元，一、二档为3000元，相比差距1500元，达1倍。 4.慢性病种门诊报销比例及年最高报销限额：三档报销比例为60%，年最高报销限额为2000元；一、 二档报销比例为80%，年最高报销限额5000元；报销比例相比差距20个百分点，年最高报销限额差 距3000元，达1.5倍。
2024/9/10
01 养老保险
中断缴费人员补缴养老保险费如何处理？
根据新人社发[2014]85号文件《关于贯彻实施<社会保险法>补 缴基本养老保险费有关问题的通知规定： 已参加基本养老保险社会统筹的职工中断缴费和未按规定缴费， 要求补缴其养老保险费的，可按同期养老保险缴费政策进行补 费，并按规定加收利息。
2024/9/10
01 养老保险
大家知道，女干部年满55周岁退休，女职工年满50周岁退休。女干部和女职工如何 区分？按身份还是岗位？
王小玉1966年4月4日出生，1989年8月从电力学校毕业分配至山西某供电公司，先后在校表工、自动化工、 计量资产岗位工作。
1995年5月1日《中华人民共和国劳动法》颁布实施，明确企业实行劳动合同制。《山西省人民政府办公厅转 发关于山西省企业全面实行劳动合同制实施办法的通知》（晋政办发〔1994〕100号，下称100号文件）规定， 无论干部还是工人，一律取消原来的职工身份，打破干部与工人身份界限，统称"企业职工"。
第一个，是公司办理了解聘的报备； 第二个，是公司向社保局递交解聘通知书以及失业证明档案材料、失业、登 记表等材料； 第三个，失业人员被解雇之后进行失业登记； 第四个，市社保局审查之后通过，领取失业金。
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
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到2010年底，全市城镇职工参保人数60.94万人 城镇居民参保人数102.83万人
12
灵活就业人员参保2.69万人
保障水平从低到高
▪ 从住院——门诊（门诊统筹） ▪ 从大病——常见病
一般特殊病种
13
门诊医疗
普通门诊 保户通 人资过 员金个 自或人 付参帐
门诊特殊病种
化恶移尿
疾 病
疗 等 重
性 肿 瘤
▪ 标志着从公费劳保医疗向社会医疗保险转型。
6
医疗保险改革取得的成绩
概括为 “三从三到”：
▪ 制度从无到有 ▪ 覆盖面从小到大 ▪ 保障水平从低到高
7
制度从无到有
“三纵三横”多层次医疗保障体系基本构建 “三纵”即城镇职工基本医疗保险制度、新型农
村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度，这 3个制度居于“三横”的中间一层，是基本医疗保 障体系的主体部分。
90.00%
80.00% 70.00%
78.43%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00% 0.00%
24.89%
2000年 2001年 2002年 2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年
政策内报销
个人自付
到2010年底，全市职工医保住院政策内报销比例达到78.43%，
个人自付比例达到24.89%。
19
保障水平从低到高
▪ 给付范围的扩大（药品、诊疗范围等）
2000年：《国家基本医疗保险药品目录》
--- 适用范围：城镇职工基本医疗保险
--- 西药、中成药、民族药共计1535个品种
--- 中药饮片目录采用排除法制订，单方不予支付有99种， 单方及复方均不予支付有28种和1个类别
2009年，新医改提出将职工医保、居民医 保统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工年 平均工资、居民可支配收入的6倍左右。 市本级职工基本医疗保险统筹基金封顶线从起 初的2.6万元，提高到了5.5万元，大病医疗互助 费支付限额从起初的10万元，提高到了15万元 。
16
市本级职工医保历次待遇调标情况
慢性活动性肝炎 侵润型肺结核
肝硬化 风心病
类风湿性关节炎 中风瘫痪康复治疗
糖尿病 冠心病
帕金森病 慢性血小板减少性紫癜
精神分裂症 高血压
市直城镇居民医疗保险特殊门诊补助的病种共计4种
恶性肿瘤门诊放化疗
尿毒症
器官移植术后抗排异
脑部疾病全瘫痪 康复治疗
15
保障水平从低到高
▪ 封顶线逐步提高
1998年，国发[1998]44号规定，职工医保 封顶线控制在当地职工年平均工资的4倍左右。
医疗救助制度
5
▪ 1996年医疗保险制度改革扩大试点范围，全国参与试 点的城市有40多个，其中包括我省的湘潭和益阳。
▪ 根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的 决定》（国发[1998]44号）精神，1999年，湖南省人 民政府印发《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度 实施意见》（湘政发[1999]15号），我省从2000年4 月全面启动医疗保险制度。
时间
2000 2001 2008 2009 2010
统筹基金封顶线
26000元 29000元 32000元 38000元 55000元
大病医疗互助最高支付
100000元 100000元 150000元 150000元 150000元
17
保障水平从低到高
▪ 基金给付水平逐步提高
历年全省职工医保参保人员住院个人自付比例
覆盖面从小到大
（单位：万人）
到2010年底，全国参加城镇基本医疗保险43260万人，参加新农合83100万人，
基本医疗保障的总覆盖人数达到12.6亿人，超过全国总人口的90% ，基本实现了制
度上的全覆盖。
10
历年全省职工医保参保情况 单位：万人
800
746
700
600
500
400
300
200
100
2004年： 《国家基本医疗保险、工伤保险保险药品目录》
— 适用范围扩大到工伤保险
— 共计1901个品种，西药品种1031个（其中甲类315个）、
“底横”主要针对困难群众，通过城乡医疗救助 和社会慈善捐助进行补充。
“顶横”针对群众更高的医疗需求，通过补充医 疗保险和商业健康保险来满足。
8
公务员 企业补充
特殊
商业
补助
保险
人群
保险
城镇 职工 基本 医疗 保险
城镇 居民 基本 医疗 保险
新型
农村
合作 医疗
城乡社会医疗救助体系
补 充
主 体 托 底
9
0பைடு நூலகம்
到2010年底，全省城镇职工参保人数777.3万人（含灵活就业人员参保 28.2万人，农民工参保29.1万人）。
11
历年全市职工医保参保情况 单位：人
700000 600000 500000 400000 300000 200000 100000
0 2000年 2001年 2002年 2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年
40%
35% 30%
24.6% 25%
20% 15%
16.5% 10%
5%
0% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
个人自付
其中目录内
到2010年底，全省职工医保住院医疗实际报销比例达到76.5%。
18
历年全市职工医保参保人员住院
政策内报销与个人自付比例
3
基本医疗保险制度的发展
▪ 第一阶段：公费劳保医疗制度（1994年前）
▪ 第二阶段：探索建立社会共济的医疗保险制度
▪
（1994年-1998年）
▪ 第三阶段：逐步建立全民医保体系
▪
（1999年-2009年）
4
改革历程回顾
公费医疗 劳保医疗
自发改革
“两江” 试点
扩大试点
出台 《决定》
2005年建立城市
认真学习贯彻《社会保险法》
努力构建公正和谐的医疗保障体系
岳阳市医疗生育保险基金管理服务处 任掀春 2011年5月
1
内容提要
一、医疗保险立法背景 二、《社会保险法》关于医疗保险的主要内容 三、生育保险立法背景 四、《社会保险法》关于生育保险的主要内容 五、学习《社会保险法》的体会
2
一、医疗保险立法背景
植 术 后
毒 症 ，
大放，肾
一般特殊病种
经审批，特门可以纳入统筹基金支付
14
特殊门诊病种范围不断扩大。纳入市本级职工医疗保 险特殊门诊补助的病种共计21种，具体见下表。
恶性肿瘤门诊康复治疗 恶性肿瘤门诊放化疗 慢性再生障碍性贫血
系统性红斑狼疮
尿毒症 肾移植术后抗排异
肾病综合症 肺心病
慢性丙肝干扰素治疗
12
灵活就业人员参保2.69万人
保障水平从低到高
▪ 从住院——门诊（门诊统筹） ▪ 从大病——常见病
一般特殊病种
13
门诊医疗
普通门诊 保户通 人资过 员金个 自或人 付参帐
门诊特殊病种
化恶移尿
疾 病
疗 等 重
性 肿 瘤
▪ 标志着从公费劳保医疗向社会医疗保险转型。
6
医疗保险改革取得的成绩
概括为 “三从三到”：
▪ 制度从无到有 ▪ 覆盖面从小到大 ▪ 保障水平从低到高
7
制度从无到有
“三纵三横”多层次医疗保障体系基本构建 “三纵”即城镇职工基本医疗保险制度、新型农
村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度，这 3个制度居于“三横”的中间一层，是基本医疗保 障体系的主体部分。
90.00%
80.00% 70.00%
78.43%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00% 0.00%
24.89%
2000年 2001年 2002年 2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年
政策内报销
个人自付
到2010年底，全市职工医保住院政策内报销比例达到78.43%，
个人自付比例达到24.89%。
19
保障水平从低到高
▪ 给付范围的扩大（药品、诊疗范围等）
2000年：《国家基本医疗保险药品目录》
--- 适用范围：城镇职工基本医疗保险
--- 西药、中成药、民族药共计1535个品种
--- 中药饮片目录采用排除法制订，单方不予支付有99种， 单方及复方均不予支付有28种和1个类别
2009年，新医改提出将职工医保、居民医 保统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工年 平均工资、居民可支配收入的6倍左右。 市本级职工基本医疗保险统筹基金封顶线从起 初的2.6万元，提高到了5.5万元，大病医疗互助 费支付限额从起初的10万元，提高到了15万元 。
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市本级职工医保历次待遇调标情况
慢性活动性肝炎 侵润型肺结核
肝硬化 风心病
类风湿性关节炎 中风瘫痪康复治疗
糖尿病 冠心病
帕金森病 慢性血小板减少性紫癜
精神分裂症 高血压
市直城镇居民医疗保险特殊门诊补助的病种共计4种
恶性肿瘤门诊放化疗
尿毒症
器官移植术后抗排异
脑部疾病全瘫痪 康复治疗
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保障水平从低到高
▪ 封顶线逐步提高
1998年，国发[1998]44号规定，职工医保 封顶线控制在当地职工年平均工资的4倍左右。
医疗救助制度
5
▪ 1996年医疗保险制度改革扩大试点范围，全国参与试 点的城市有40多个，其中包括我省的湘潭和益阳。
▪ 根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的 决定》（国发[1998]44号）精神，1999年，湖南省人 民政府印发《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度 实施意见》（湘政发[1999]15号），我省从2000年4 月全面启动医疗保险制度。
时间
2000 2001 2008 2009 2010
统筹基金封顶线
26000元 29000元 32000元 38000元 55000元
大病医疗互助最高支付
100000元 100000元 150000元 150000元 150000元
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保障水平从低到高
▪ 基金给付水平逐步提高
历年全省职工医保参保人员住院个人自付比例
覆盖面从小到大
（单位：万人）
到2010年底，全国参加城镇基本医疗保险43260万人，参加新农合83100万人，
基本医疗保障的总覆盖人数达到12.6亿人，超过全国总人口的90% ，基本实现了制
度上的全覆盖。
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历年全省职工医保参保情况 单位：万人
800
746
700
600
500
400
300
200
100
2004年： 《国家基本医疗保险、工伤保险保险药品目录》
— 适用范围扩大到工伤保险
— 共计1901个品种，西药品种1031个（其中甲类315个）、
“底横”主要针对困难群众，通过城乡医疗救助 和社会慈善捐助进行补充。
“顶横”针对群众更高的医疗需求，通过补充医 疗保险和商业健康保险来满足。
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公务员 企业补充
特殊
商业
补助
保险
人群
保险
城镇 职工 基本 医疗 保险
城镇 居民 基本 医疗 保险
新型
农村
合作 医疗
城乡社会医疗救助体系
补 充
主 体 托 底
9
0பைடு நூலகம்
到2010年底，全省城镇职工参保人数777.3万人（含灵活就业人员参保 28.2万人，农民工参保29.1万人）。
11
历年全市职工医保参保情况 单位：人
700000 600000 500000 400000 300000 200000 100000
0 2000年 2001年 2002年 2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年
40%
35% 30%
24.6% 25%
20% 15%
16.5% 10%
5%
0% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
个人自付
其中目录内
到2010年底，全省职工医保住院医疗实际报销比例达到76.5%。
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历年全市职工医保参保人员住院
政策内报销与个人自付比例
3
基本医疗保险制度的发展
▪ 第一阶段：公费劳保医疗制度（1994年前）
▪ 第二阶段：探索建立社会共济的医疗保险制度
▪
（1994年-1998年）
▪ 第三阶段：逐步建立全民医保体系
▪
（1999年-2009年）
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改革历程回顾
公费医疗 劳保医疗
自发改革
“两江” 试点
扩大试点
出台 《决定》
2005年建立城市
认真学习贯彻《社会保险法》
努力构建公正和谐的医疗保障体系
岳阳市医疗生育保险基金管理服务处 任掀春 2011年5月
1
内容提要
一、医疗保险立法背景 二、《社会保险法》关于医疗保险的主要内容 三、生育保险立法背景 四、《社会保险法》关于生育保险的主要内容 五、学习《社会保险法》的体会
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一、医疗保险立法背景
植 术 后
毒 症 ，
大放，肾
一般特殊病种
经审批，特门可以纳入统筹基金支付
14
特殊门诊病种范围不断扩大。纳入市本级职工医疗保 险特殊门诊补助的病种共计21种，具体见下表。
恶性肿瘤门诊康复治疗 恶性肿瘤门诊放化疗 慢性再生障碍性贫血
系统性红斑狼疮
尿毒症 肾移植术后抗排异
肾病综合症 肺心病
慢性丙肝干扰素治疗