入院记录示例
住院病历书写模板范文
住院病历书写模板范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。
这得好好说说，就是我为啥来住院啦。
我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。
这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。
三、现病史。
（一）发病情况。
刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。
然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。
（二）病情发展。
过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。
而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。
这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。
（三）伴随症状。
这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。
也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。
（四）诊疗经过。
我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。
结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。
然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。
四、既往史。
普通入院记录示例
附件：入院记录示例（1）非手术科室入院记录示例1：姓名：×××出生地：××市××县××村性别：男现住址：××市××县××村年龄：65 工作单位：××市××县××村婚姻：已婚入院时间：2005年9月1日16:00时10分民族：汉族记录时间：2005年9月1日18:00时20分职业：农民病史陈述者：患者本人主诉：腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天.现病史：患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。
曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片”、“食生母”等药物治疗，腹胀症状时轻时重。
8个月前，腹胀加重，并伴腹部隐痛，已下腹明显，无腹泻，腹部较前肿大。
同时出现双下肢浮肿，无排尿困难。
就诊×××传染病院，化验乙肝五项呈“HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性”，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。
用“氨体舒通”等治疗。
腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。
此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近10天来，以上症状加重，饭后受凉出现腹痛、腹泻，每日3~4次，大便呈稀水样混有少量粘液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。
无发热。
无胸闷、心慌、气短。
口服“氟哌酸”3天，腹泻次数减少，但出现尿黄、尿量减少，遂腹部很快胀大伴持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。
患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻。
既往史：既往体健，无高血压、冠心病、糖尿病史。
否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史。
否认手术、外伤及输血史；否认药物、实物及其他过敏史；预防接种史不详，系统回顾无特殊。
个人史：生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。
标准版 入院
入 院 记 录 （一）姓名：陈明建 职业：职员性别：男性 民族：汉族年龄：69岁 出生地：湖南长沙婚姻：已婚 住址：岳麓区梅溪湖中塘村入院时间：2011年3月29日10：30 步行入院 记录时间：2011年3月29日 12：00病史叙述者：患者本人，认为可靠主诉：反复头昏4年、胸闷、气促1年，加重半月。
现病史：患者4年前开始出现头昏，持续数小时不等，无视物模糊、视物旋转，无胸痛胸闷，无恶心呕吐，无颈肩部酸痛，多次测血压均高于正常，血压最高达160/95mmHg ，就诊于外院，诊断为“高血压病”，经降压和改善循环等治疗（具体不详）后，头昏可好转，此后间断服用降压药（具体不详），头昏仍反复出现。
1年前出现活动后胸闷，气促，夜间不能平卧入睡，无明显咳嗽、咳痰，无胸痛，无恶心，呕吐，无畏寒发热，无双下肢浮肿，为进一步诊治来我院门诊，以“高血压病、冠心病”收入我科治疗。
患者起病以来，精神、食欲欠佳，大小便正常。
体重无明显变化。
既往史：既往有“胃部分切除”病史，否认“结核、肝炎、伤寒”等传染病史，无外伤、输血史，无药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于长沙，平时饮食生活规律，吸烟40余年，20-40支每天，饮酒2-3两每周，无血吸虫疫水接触史，无毒物接触史。
无特殊不良嗜好。
婚育史：一生未婚。
家族史：无特殊家族遗传病史可询。
体 格 检 查T 36.2 ℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 150/70mmHg 发育正常，营养中等，神清，自动体位，查体合作。
全身皮肤巩膜无黄染、皮疹、出血点、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结不肿大。
头颅五官形态大小无异常，双瞳孔等大等圆，直径3mm ，直接、间接对光反射灵敏。
外耳道无流脓。
鼻翼无煽动，鼻腔无异常分泌物。
唇发绀，口角无歪斜，鼻唇沟无变浅，伸舌居中、咽无红肿，双侧扁桃体不大。
颈软，气管居中，颈静脉充盈，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。
胸廓对称无陈明建 125634入院记录（二）畸形，胸壁无压痛，双肺语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音可，双肺底可闻及细湿啰音，无胸膜摩擦音。
入院记录模板
竭诚为您提供优质文档/双击可除入院记录模板篇一：入院记录模板入院记录姓名：叶现文职业：居民性别：男住址：石堰普子3组年龄：39岁病史供述者：叶现文婚姻：已婚可靠程度：可靠民族：汉族入院时间：20xx年07月21日16时14分籍贯：重庆长寿记录时间：20xx年07月21日17时15分主诉：腹部饥饿不适20天现病史：入院前20天，患者无明显诱因出现腹部饥饿不适，饥饿感明显时伴有腹部隐痛、恶心，进食后症状缓解，伴消瘦、头昏，不伴反酸，不伴其他部位放射痛，不伴呃逆、呕吐，不伴全身乏力，不伴腹泻、黑便，无纳差、黄疸、发热，无咳嗽、心悸、水肿，无多饮、多尿、无汗多、易怒，无尿频、尿急、尿痛。
曾在我院作血糖及甲功检查均正常，做胃镜示：十二指肠球部多发性息肉非萎缩性胃炎，为进一步治疗，今日来我院求治，遂以"十二指肠球部多发性息肉，非萎缩性胃炎"收住我科。
病程中，患者精神、食欲可，小便正常，大便正常。
体重下降体格检查体温36.8℃,脉搏80次/分,呼吸18次/分,血压135/80mmhg。
发育正常，营养良好，表情自如;神志清楚，检查合作;步入病房，全身皮肤颜色正常，无黄染;全身皮肤未见皮疹及出血点,无肝掌、蜘蛛痣;无肿块、疤痕及溃疡。
颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结无肿大。
头颅无畸形;头发浓密，分布均匀。
双眼无倒睫，无脱眉;眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染;眼球无突出，运动自如;瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，无流涕、出血;鼻窦区无压痛。
口唇无发绀;无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿;舌苔正常;咽不充血，扁桃体无肿大。
颈部两侧对称;无颈强直;无颈静脉怒张;气管居中;甲状腺无肿大。
胸廓无畸形;乳房两侧对称，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。
呼吸运动两侧相等。
双肺叩呈清音;肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩胛线第十肋间，移动度3cm。
两肺呼吸音清晰;无病理性呼吸音;双肺未闻及干、湿罗音;未闻及胸膜摩擦音。
入院记录模板_共10篇.doc
★入院记录模板_共10篇范文一：入院记录(模板)姓名病区(科)肝胆内科床号ID号住院号入院记录姓名：性别：年龄：婚姻：民族：男、女性岁未、已婚汉族出生地：职业：入院日期：病史记录时间：病史陈述者：主诉：反复右上腹痛1月余。
促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
高度概括，简明扼要，不超过20个字。
个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。
现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。
内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。
缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。
无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。
就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。
1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。
今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。
发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。
既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。
平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。
日间病房入院及首次病程记录
日间病房入院及首次病程记录患者信息：患者姓名：张三性别：男年龄：60岁入院日期：2022年1月1日入院科室：日间病房入院记录：患者张三于2022年1月1日入住我院日间病房，患者主诉胸闷、呼吸难点，持续1周。
查体发现患者呼吸急促，心率加快，血压正常。
患者无明显全身症状，无发热、咳嗽、咳痰等症状。
患者有高血压病史，长期口服降压药物控制血压稳定，无其他明显疾病史。
既往史：患者有高血压病史10年，长期口服降压药物控制血压稳定。
无其他明显疾病史，无手术史，无药物过敏史。
家族史：患者家族中无明显遗传病史，无高血压、糖尿病等家族病史。
实验室检查：入院时患者进行了常规实验室检查，结果如下：1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。
2. 生化检查：血糖正常，肝功能正常，肾功能正常，血脂正常。
3. 心电图：窦性心律，心率加快，无明显异常波形。
影像学检查：入院时患者进行了胸部X光检查，显示双肺纹理清晰，无明显异常阴影。
诊断：根据患者的主诉、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为稳定期高血压合并轻度心力衰竭。
治疗计划：1. 继续赋予患者口服降压药物，控制血压在正常范围。
2. 赋予患者利尿剂，促进尿液排出，减轻心力负担。
3. 观察患者病情变化，密切监测血压、心率、呼吸情况。
4. 赋予患者轻度运动，促进血液循环，改善心脏功能。
5. 赋予患者心理支持，缓解焦虑情绪。
营养与护理：1. 赋予患者低盐、低脂、低胆固醇饮食，控制体重。
2. 赋予患者充足的水分，保持水电解质平衡。
3. 定期测量患者体重，观察水肿情况。
病程记录：2022年1月1日：患者入住日间病房，开始赋予口服降压药物，观察血压、心率等生命体征。
2022年1月2日：患者血压稳定，心率正常，无明显不适症状，继续赋予降压药物和利尿剂，观察病情。
2022年1月3日：患者血压正常，心率正常，无明显不适症状，继续赋予降压药物和利尿剂，观察病情。
2022年1月4日：患者血压、心率正常，无不适症状，继续赋予降压药物和利尿剂，观察病情。
中医内科住院病历示例完全版
中医内科住院病历示例完全版一、患者基本信息1. 姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：35岁4. 民族：汉族5. 婚姻状况：已婚6. 职业：职员7. 住址：XX省XX市XX区XX路XX号8. 身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX二、入院记录1. 入院时间：2021年8月1日上午9:002. 入院途径：门诊3. 主诉：咳嗽、痰多、气短1周4. 现病史：患者1周前受凉后出现咳嗽，痰多，色白，质稠，不易咳出，伴有气短，乏力，食欲不振，大便稀溏。
5. 既往史：无重大疾病史6. 家族史：无明显家族遗传病史三、体格检查1. 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg2. 外貌：精神不振，面色萎黄3. 皮肤：色泽正常，弹性良好4. 神经系统：无异常5. 肺脏：呼吸音粗，双肺可闻及散在干啰音6. 心脏：心率80次/分，心律齐，心脏瓣膜听诊区无异常7. 腹部：无反跳痛，肝、脾、肾无肿大8. 四肢：无异常四、辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞比例略高2. 尿常规：正常3. 便常规：稀便，无红细胞、白细胞4. 胸部X线片：双肺纹理增多，肺野外带可见少量模糊影5. 心电图：正常五、中医诊断1. 疾病名称：咳嗽2. 证型：痰湿阻肺证3. 治法：燥湿化痰，宣肺止咳六、治疗方案1. 中医治疗：- 处方：二陈汤加味- 药物组成：陈皮、半夏、茯苓、甘草、桔梗、杏仁、苏子、白芥子、莱菔子- 用法：水煎服，每日1剂，分早晚两次温服2. 西医治疗：- 抗感染治疗：给予头孢类抗生素静脉滴注- 止咳化痰治疗：给予氨溴索静脉滴注- 支持治疗：给予维生素C、维生素B群等维生素补充七、护理措施1. 保持室内空气新鲜，温度适宜，避免刺激性气体2. 注意休息，保持良好的作息时间3. 饮食宜清淡，易消化，多吃新鲜蔬菜和水果，避免辛辣、油腻食物4. 遵医嘱用药，观察药物疗效和不良反应5. 观察患者病情变化，如出现高热、呼吸困难等异常情况，立即报告医生八、出院记录1. 出院时间：2021年8月10日上午9:002. 出院诊断：咳嗽（痰湿阻肺证）3. 出院医嘱：- 继续遵医嘱用药，完成规定疗程- 注意饮食卫生，保持良好的生活习惯- 定期复查，如有病情变化，及时就诊以上为中医内科住院病历示例完全版，供您参考。
入院记录内容
入院记录内容
以下是 7 条入院记录内容：
1. 哎呀呀，你知道吗，我的入院记录得从那头晕目眩的一天说起。
那天我就像被一阵风刮倒了一样，天旋地转啊！就好比站在旋转木马上，根本停不下来。
例子：我跟家人说我难受，他们还不相信，说“你怎么啦，别装啦！”我真的是有苦说不出呀！
2. 入院的时候，那心情简直复杂得没法说。
既紧张又害怕，这不就跟第一次上台表演似的嘛！例子：医生问我各种问题，我都紧张得脑子一片空白，心想这可咋办呀！
3. 我的入院记录里绝对少不了那疼痛的感觉，就像有人拿着小锤子在敲我的骨头一样。
哎哟喂，真的好痛啊！例子：我疼得直哼哼，护士还安慰我说“忍一忍，会好的啦。
”
4. 进医院那刻，感觉自己就像一只迷失的小羊羔，茫然无助呀！这和在陌生城市迷路有啥区别？例子：我到处找病房，走来走去找不到，急得我呀！
5. 入院后的各种检查，那真是一项接着一项，好像永远也做不完。
这难道不像跑马拉松，累得气喘吁吁还不能停？例子：我问医生“还要检查多久呀？”医生总是说“快了快了。
”
6. 躺在病床上的时候，我就开始胡思乱想啦，万一治不好咋办呢？这感觉跟等待考试成绩公布一样忐忑不安啊！例子：我跟邻床的病友聊天，互相安慰鼓励。
7. 出院的时候那心情呀，别提多高兴了，像飞出笼子的小鸟一样欢快！例子：我兴奋地对医生说“谢谢啦，我终于可以回家咯！”我的观点是：入院的经历虽然有痛苦和不安，但最终能健康出院就是最棒的！。
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入院记录示例
姓名：李XX 出生地：长沙
性别：男职业：工人
年龄：52岁入院时间：2005年3月21日8时30分
民族：汉记录时间：2005年3月22 日10时30分
婚姻状况：已婚病史陈述者：患者本人
发病节气：春分前l天
问诊：
主诉：发热、恶寒、头痛2天。
现病史：患者自诉，2日前同学聚会，衣着较少，回家后感觉头痛、头晕乏力、恶寒发热无汗，咽痛，自以为是“感冒”而未治疗，第二天晨起后病情加重，自测体温39.1℃，畏寒，头痛连及项背，周身酸楚乏力，咽痛流涕，咳嗽频作，痰白而稀，不欲饮食，自服速效伤风胶囊2次无效，遂于今日来本院急诊。
查T 39.2℃，血常规示WBC 6×109／L，N 0.63，L 0.37，胸透正常，急诊以“感冒”收入我病区。
现症见：高热恶寒，无汗，头痛连及项背，周身酸楚乏力，咳嗽，少痰，咽痛，口渴，纳差，小便黄，大便可，夜寐欠安。
既往史；2年前体检时发现血压为160／90mmHg，近2年多次检查血压维持在160～140／90～80mmHg之间，一直未治疗。
否认肺结核、慢支、肝炎病史，无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病史，亦无外伤、手术、中毒、输血史，对磺胺药物过敏，未询及其他药物及食物过敏史。
个人史：出生地北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，无血吸虫疫水接触史，生活及工作条件尚可，喜食辛辣，抽烟，每日一包，不嗜酒，性情急躁。
婚育史：27岁年结婚，爱人体健。
育1女，体健。
家庭史：母亲年过八旬，尚健。
父亲因“脑出血”于1988年64岁时去世。
家族中未询及其他遗传病史。
中医望、闻、切诊：神识清楚，精神不振，表情痛苦；面色略红；发育正常，营养中等，形体适中；自动体位，行动自如；语声重浊，语言清晰，气促而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无呕恶、太息、呻吟、腹鸣之声。
未闻及异常气味。
舌尖红，舌苔黄白相兼，脉浮数。
体格检查．
T 39.2℃P 102次／分R 21次／分BP l30／80mmHg
神清合作，发育正常，营养中等，急性病容，呼吸稍急，表情痛苦，自动体位。
全身浅表淋巴结无肿大，咽部轻充血，腭垂居中，扁桃体无肿大、充血、假膜或分泌物。
颈软，无抵抗及强直。
双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心界不大，心率102次／分，律齐，未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛、反跳痛及异常包块，肝脾肋下未扪及。
脊柱四肢无畸形，脑膜刺激征阴性，病理反射未引出。
辅助检查
血常规(2005.3.21)：Hb 140g／L，WBC 6×109／L，N 0.67，L 0.33。
尿常规(2005.3.21)：正常。
大便常规(2005.3.21)：正常。
胸部正位片(2005.3.21)：正常。
初步诊断：
中医诊断：表寒里热证时行感冒
西医诊断：流行性感冒
医师：(签全名)。