精神科入院记录一病史调查记录表
精神科入院记录范例
智力：远、近记忆无障碍，一般计算无困难，分析与综合能力正常，一般常识掌握尚佳。
定向力及自知力：时间、地点、人物及自身环境的辨认能力正常。对疾病过程竟毫无认识，自知力缺失。
辅助检查：⑴血常规、尿常规正常；⑵脑电地形图正常；⑶scl-90测试报告：躯体化1.3，强迫1.0，人际敏感1.8，抑郁1.5，焦虑1.7，敌对2.3，恐怖2.3，偏执2.8，精神病性2.8，其他1.7。
初步诊断
偏执型精神分裂症
医师签名：×××
专科情况：
一般表现：患者由母亲陪同步入病室，意识清晰，仪容不整，蓬头垢面，接触被动,注意力不能长时集中，东张西望，对周围环境存在戒心。
情感反应：淡漠，与思维内容及环境不协调，面带笑容地谈论丈夫有外遇，加害自己的过程，有时无故发笑。
精神运动：主动言语较少，无特殊姿态及怪异动作。
知觉：有言语性幼听，无错觉及感知综合障碍。
入院时间：2010年10月7日记录时间：2010年10月7日
病情陈述者：患者母亲
主诉：猜疑丈夫有外遇，并加害于她8个月。
现病史：患者自3月初始，无端猜疑丈夫有外遇，尾随其后跟踪监视，凡见其与异性交谈，即认为是“谈情说爱”，为此夫妻经常口角。6月10日上街，路遇女邻居带着12岁女儿在商店购物，丈含笑问好，患者当即认定该女孩乃他俩的“私生子”勃然大怒，动手抓打丈夫。此后，疑心更重，认为丈夫在饭内放毒，趁熟睡时用电麻死她，好另觅新欢。因此不敢吃饭、睡觉，并到处说她随时听到丈夫在骂她。认为领导装了窃听器，伙同丈夫监视她，常对空指骂，半夜殴打丈夫，拖到法院要求离婚。8月下旬后，情绪消沉，坐卧不宁。近月来生活疏懒被动，饮食不规则，有时彻夜不眠。9月30日经我院门诊诊断为“精神分裂症”，给以利培酮治疗，因患者抗拒服药，家庭管理困难，要求住院治疗。发病以来，睡眠差，食纳减少，大小便正常，无自杀外逃等现象。
精神科病历书写
（2）认识活动
1）知觉障碍： ）知觉障碍： ① 错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症状的关系及影响。 ② 幻觉：种类，出现时间及频度，性质，对病人情感、行为的影响；与其它精神症
状的关系及影响。 ③ 感知综合障碍：种类，出现时间与性质等。
2）注意力是否集中、涣散，可能的影响因素。 ） 3）思维障碍： ）思维障碍： ① 思潮及思维形式：语量和语速的异常，有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思
精神状况检查 检查—不合作病人的检查提纲 检查
（2）言语：对兴奋病人观察言语的联贯性及其内容 言语：
如何，有无模仿言语，吐字是否清晰，音调高低，是否用 手势或表情示意。缄默不语病人是否能用文字表达出来， 有无失语症表现。
（3）面部表情与情感反应：面部表情如呆板、
欣快、愉快、忧愁、焦虑等，有无变化，对工作人员及家 属亲友等有何反应。在无人时病人是闭眼、凝视、暗自流 泪或警惕周围事物的变动。当询问病人有关内容时，有无 情感流露。病人有否表现精神恍惚、茫然及伴有无目的动 作。
住院病历（入院记录）的格式与基本内容 住院病历（入院记录）
（1） 一般资料： （2）主诉： （3）现病史： （4）既往史： （5）个人史和月经史： （6）体格检查： （7）精神状态检查： （8）实验室检查： （9）诊断与鉴别诊断： （10）病例分型 （11）诊疗计划 （12）病历书写者签名和上级医师检查修改病历后签名与签 署检查的日期。 （13）确诊诊断、修改诊断与时间
精神科病历书写
汕头大学精神卫生中心
精神科病历书写
一、病史采集基本内容
1、病史采集 2、体格检查和神经系统检查 3 3、精神状况检查 4、辅助检查
精神科护理记录单首次记录内容
主题：精神科护理记录单首次记录内容1. 患者基本信息1.1 患者尊称：XXX1.2 性别：男/女1.3 芳龄：XX岁1.4 婚姻状况：已婚/未婚/离异/丧偶1.5 职业：XXXX1.6 家庭住宅区域：XXXXXX2. 入院情况2.1 入院日期：XXXX年XX月XX日2.2 入院原因：患者主诉XX，经过精神科医生/心理医生初步评估，诊断为XX疾病，需进行精神科护理观察和治疗。
2.3 既往病史：患者有XX疾病史，曾进行过XX治疗，服用过XX 药物，有无过敏史等。
3. 精神状态评估3.1 患者情绪：患者言语紧张/情绪低落/情绪波动/情绪稳定/情绪极度焦虑等情况。
3.2 思维内容：患者思维内容紊乱/思维联想正常/思维内容固守/思维速度明显减慢/思维速度明显加快等情况。
3.3 感知觉：患者存在幻觉/妄想/恐惧/幻听/视幻觉等情况。
具体表现为XXXXX。
3.4 认知功能：患者注意力集中不良/记忆力减退/认知功能障碍/定向力障碍等情况。
4. 行为表现4.1 患者自理能力：患者自理能力正常/自理能力受限/需要他人协助进行自理等情况。
4.2 社会适应能力：患者是否存在社交障碍/孤僻/退缩等情况。
4.3 患者言行举止：是否存在紧张、烦躁、易激惹、冲动、攻击性行为等情况。
5. 护理观察及干预5.1 睡眠情况：患者入院后睡眠是否正常，是否存在失眠、多梦等情况，是否需要辅助药物调节。
5.2 饮食情况：患者进食情况如何，是否存在饮食习惯改变、食欲不振等情况，是否需要监测饮食摄入量。
5.3 药物管理：根据医嘱给予患者服用相应的药物，包括剂量、频次等。
观察患者药物反应及不良反应。
6. 沟通及心理护理6.1 与患者的交流沟通情况，包括沟通方式、沟通内容等。
6.2 采用何种心理护理措施，如音乐疗法、认知行为疗法、情绪疏导等干预措施。
6.3 记录患者的反馈及情绪变化，评估心理护理的效果。
7. 医患关系7.1 与患者及家属的沟通情况，包括对患者及家属的解释、指导等。
精神科病历病程范文
精神科病历病程范文一、患者基本信息。
患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，职业：[职业]。
二、入院日期。
[具体日期]三、首次病程记录。
# （一）现病史。
今天见到这位患者，那可真是个故事。
患者说啊，自己最近感觉整个世界都像在坐过山车。
情绪就像六月的天，说变就变。
前一秒还能跟家人有说有笑，下一秒就因为一点小事，比如饭菜有点咸，就开始大哭大闹，感觉像是天要塌下来一样。
而且晚上睡眠也乱了套，躺在床上就像烙饼，翻来覆去，脑子里面像放电影，各种乱七八糟的念头乱窜。
白天呢，又像个没了魂的木偶，对啥都提不起劲，以前喜欢的种花种草，现在看都不想看一眼。
患者还说老是听到一些奇怪的声音，像是有人在耳边小声嘀咕，可仔细一听又啥都没有，这可把他吓得不轻，感觉自己是不是被啥不干净的东西缠上了。
# （二）既往史。
患者过去身体还算可以，就是小时候得过一场重感冒，差点把肺给烧着了。
不过那也是好多年前的事儿了。
没有什么重大的手术史，也没有药物过敏史。
就是家族里有点情况，他的叔叔据说也有过类似的情绪问题，时好时坏的，家里人都搞不懂为啥。
# （三）体格检查。
患者走进诊室的时候，整个人看起来有点萎靡不振，就像一朵被霜打了的花。
头发乱得像个鸟窝，眼睛也没什么神，黑眼圈重得像熊猫。
身上的衣服皱巴巴的，感觉像是从被窝里直接钻出来就来了医院。
给他量了血压，还算正常，心跳稍微有点快，就像一只受惊的小兔子在乱蹦。
身体其他部位也没发现啥明显的毛病，四肢健全，活动也还灵活，就是精神状态那叫一个差。
# （四）精神检查。
跟患者聊天的时候，那感觉就像在迷雾里摸索。
患者的注意力很难集中，你问他一个问题，他得反应好一会儿，眼睛呆呆地看着你，就像在想外星语一样。
情绪特别不稳定，一会儿皱着眉头，满脸的忧愁，像是欠了一屁股债；一会儿又突然笑起来，那笑声在安静的诊室里显得特别突兀，笑完了自己也不知道为啥笑。
思维也有点混乱，说话东一榔头西一棒子的，刚在说家里的猫，突然又跳到了外星生物。
精神科查房记录
精神科查房记录一、基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____住院号：＿____诊断：＿____二、现病史患者因_____（简要描述患者入院的原因和主要症状）入院，入院以来，患者的情绪、行为和认知状况有所变化。
三、精神状态检查1、意识状态患者意识清晰，定向力完整，对时间、地点和人物的认知准确。
2、认知功能注意力：患者在交谈过程中能够集中注意力，但持续时间较短，容易被外界干扰分散。
记忆力：近期记忆力稍有减退，对刚刚发生的事情回忆不完整；远期记忆力尚可，能清晰回忆过去的重要经历。
思维：思维逻辑基本正常，但存在思维迟缓的表现，回答问题时反应较慢，言语表达不够流畅。
3、情感状态患者表情淡漠，情绪低落，对周围事物缺乏兴趣。
交谈中偶尔流露出悲伤、绝望的情绪，但能够在适当引导下表达内心的感受。
4、意志行为活动减少，动作迟缓，日常生活需督促。
不愿主动参与病房内的活动，对治疗和康复训练的积极性不高。
四、体格检查生命体征平稳，心肺听诊未闻及明显异常，腹部触诊柔软，无压痛及反跳痛。
神经系统检查未见明显阳性体征。
五、辅助检查结果1、实验室检查血常规、生化指标、甲状腺功能等均在正常范围内。
2、影像学检查头颅 CT 未见明显异常。
六、治疗方案及效果评估1、治疗方案目前给予患者_____（具体药物名称及剂量）药物治疗，并结合心理治疗和康复训练。
2、效果评估经过一段时间的治疗，患者的情绪有所改善，睡眠质量提高，但仍存在活动减少、思维迟缓等问题。
需要进一步调整治疗方案，加强心理支持和康复训练。
七、护理情况1、饮食护理患者饮食规律，食欲一般，无明显挑食或拒食情况。
2、睡眠护理睡眠状况有所改善，但仍存在入睡困难和多梦的情况，已给予相应的护理措施，如保持病房安静、舒适的睡眠环境。
3、安全护理加强病房巡视，防止患者出现自伤、自杀等意外事件。
目前患者未发生任何安全问题。
八、心理治疗进展心理治疗师与患者进行了多次会谈，帮助患者了解自己的情绪和行为问题，引导其积极面对疾病。
精神病专科医院住院病历质量检查评分表
2、治疗效果和药物不良反应的观察、分析记录（1分）
3、上级医生的医疗指示记录（1分）
4、重要化验、特殊检查记录和分析（1分）
5、心理量表评定：评定疾病相应的症状、疗效、药物不良反应及功能状态等心理量表。（1分）
6、病程记录及时：病危、抢救病人应根据病情随时记录，记录时间具体到分钟；新入院3天、病重病人每天记录；病情稳定的病人至少3天记录1次（2分）
7、危重病人抢救记录详细，病危通知的合理性及记录（1分）
8、其他：疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、会诊记录、有创检查（治疗）操作记录等符合规范（1分）
1.按要求内容每项记分；
2.缺一项内容扣分（其中无个性倾向记录扣1分，不具体扣分）。
家族史
2
1、是否近亲婚配（分）
2、与本病相关的遗传病史，两系三代有否精神疾病患者（分）
3、家族史阳性者的病情及诊治情况描述，并绘制家系图谱（1分）
1.家族史阳性者，情况未记录或不具体扣分，家系图谱未绘制或不规范扣分；
2.家族史阴性者可不绘家系图谱；入院时确实无法了解家系的，注明后可暂时不绘制家系图谱，待明确后补绘；
3.缺遗传病史或近亲婚配记录，扣分。
体格检查
4
项目填写完整、正确，阳性体征描写全面、准确（4分）
1.头、颈、胸、腹、四肢及神经系统检查缺一项扣分，阳性体征描写不规范每项扣分；
2、需鉴别诊断的专科检查不全面、不准确酌情扣1-2分。
4、各种有诊断意见的检查报告符合规范（分）
1．诊断编码按ICD-10标准书写，诊断如使用不通用的中文与英文简称或缩写均扣1分；
2．主要诊断的依据不充分，扣1分；
入院记录 (精神科)
姓名：姓名出生地：地址性别：性别职业：工人年龄：年龄入院时间：入院日期民族：汉族记录时间：记录时间婚姻：已婚病史陈述：患者本人主诉：耳闻人语，被迫害妄想25d,总病程3年。
现病史：[现病史]既往史：[既往史]个人史：[个人史]婚育史：[婚育史]家族史：[家族史]体格检查体温: 体温℃脉搏: 脉搏次/分呼吸: 呼吸次/分血压: 血压mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，呼吸正常，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射、调节反射及辐辏反射存在。
耳无脓性分泌物。
鼻通气良好，口唇轻度发绀，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，伸舌居中。
颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称无畸形，双侧触觉语颤对称，肋间隙正常，呼吸运动两侧对称，节律规整，未触及胸膜摩擦感及握雪感，两肺叩诊呈清音，呼吸音低，未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于心尖搏动位于左侧锁骨中经第五肋间外1cm处，无心包摩擦感，心界叩诊正常，心率95/min,心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，肝、脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
肛门、直肠、外生殖器无异常。
脊柱及四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。
腹壁反射，二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
专科情况：1、一般表现（1）意识定向：患者自行步入病室，意识清，时间、地点、人物定向力好。
（2）仪态服饰：仪态整洁，能适应病室环境。
（3）注意：交谈时注意力集中（4）言语动作：言语较多。
2、感知连续20余天出现真性言语性幻听，为评论性，声音清晰，患者毫不怀疑，反应相对平淡。
未引出错觉和感知综合障碍。
3、情感患者虽感到正在遭受迫害，但缺乏相应的情感反应，显得很平淡。
4、思维思维连贯，语言通畅。
精神科病史采集和病历书写
动性，与其它精神活动的关系等。
5、自知力
缺如、有部分自知力及自知力基本完整。
精神状况检查（不合作病人）
（1）一般表现 （2）言语 （3）面部表情与情感反应 （4）动作和行为
（1）一般表现
1）意识状态：从病人的自发语言、面部表情、生活自理情
免因其他各科知识的不足导致诊断错误。
病史采集主要步骤
1、病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互 联系和影响。病史采集和病种检查有时需交叉和反复进行，才能得到 满意的结果。主要过程如下： 2、病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊 断意义的材料。
3、分析和整理：以 专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断
可能让患者自己提供病史。
4、对自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，应先 征得患者同意。 5、对本人不能提供病史者，应首先向法定监护人或近亲 属了解病史。 6、如他们不了解病史（如家在外地的学生，在校发病），
则可以先向有关知情人了解病史，但应将病史及了解过程
随后告知法定监护人或近亲属。
体格检查
按体格检查和神经系统检查要求进行系统检查。 一般体检如无阳性体征，记录从简。
精神状况检查（合作病人） （1）一般表现 （2）认识活动 （3）情感活动 （4）意志、动作和行为 （5）自知力
1.一般表现
1）病人的外貌、衣着、修饰、步态，有无奇装异服，特殊打扮，年貌是 否相符，是否整洁，姿势、手势有无异常，面部表情有何特点等。 2）意识状况：清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷。
弱症状。
（四）既往史
包括一般健康状况，此前发生的与本次就诊无直接关系的
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
9（有无）反社会行为，如有，具体行为记录为：
10病前人格：（内向中间外向），（有无）特殊人格，如有则记录：
11病前（有无）重大生活事件，如有，与疾病发生的关系（密切相关无关）
四家族史
1两系三代内血亲（有无）患精神疾病情况如有，患病：与患者的关系：
2童年发展，婴幼儿期语言及行为发育（有无）延迟:
3学校教育：岁启蒙，最后学历为：在学校成绩、人际关系与行为或品行（好一般差）
4（有无）宗教信仰，如有，信教。
5职业史：岁参加工作，对其工作能力、人际关系评价（好一般差）
6月经生育史：初潮岁，周期天LMP月日，（有无）痛经，初次生育年龄岁，孕流存
7婚姻史：岁初婚，现配偶文化程度：身体状况：性格：夫妻关系：婚内性生活：
6（有无）伤寒、结核、肝炎等传染病史，如有岁首次发现，目前（是否）治愈
7（有无）性传播疾病史（A梅毒、B淋病C其它：）疾病名称：目前（是否）治愈
8（有无）躯体疾病史，如有岁首次发生,疾病名称:
9（有无）过敏史，如有，对过敏
10（有无）按计划预防接种史。
三个人史
1第胎（顺产早产足月产过期产）出生过程（有无）异常，妊娠：（正常异常）:
2（有无）物质滥用者如有，则记录：
病史提供者声明：患者的上述病史资料系本人提供；如有隐瞒或失实而误导医师的诊断或治疗所出现一切不良后果概与医生及医院无关！认可签名：与患者的关系：
病史调查、记录医师签名：
2输血史（有无）血型为：（A B O AB型）如有年在医院输血毫升
3（有无）抽搐、昏迷史，（有无）鼻衄、皮肤紫癜、皮肤出血点、咯血、便血、尿血。如有首次发作于年月，目前（是否）仍然发作，以药物治疗，日用量：
4（有无）感染、高热史约岁发生，约过日治愈，（有无）后遗症
5（有无）其他重大手术史如有年进行，手术名称：
患者姓名
工作单位/目前住址
患者性别
病史提供者姓名
可靠程度
身份证号码
患者职业/工种
患者籍贯
Hale Waihona Puke 本次入院时间婚姻状况病史调查时间
主诉：
一、现病史
起病后，无畏寒发热、昏迷抽搐、尿频尿急、二便失禁，无咳嗽咯痰、心悸气短等表现，饮食如常，间断睡眠，体重无明显变化。
二既往史
1脑疾病史（有无）如有年发生,在医院治愈。（是否）进行脑部手术：